Профилактика и лечение прогрессирующей стенокардии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Образец оформления титульного листа учебной истории болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра факультетской терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диваковой В.В.

Заключительный клинический диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия (от 5.10.2005). ФК III, НIIА. с переходом в стабильную стенокардию напряжения ФК III, НIIА.

Основной: ИБС, прогрессирующая стенокардия (от 08.05.2014), ФК III, НIIА.

осложнения основного сопутствующий

Время курации: с 09.05.2014по 12.05.14

Куратор: студентка 4 курса 8 группы

Еремчук Мария Владимировна

Витебск 2014год

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф.И.О.: Дивакова Валентина Владимировна

2. Пол: женский

3. Возраст: 44 года (12.11.1970 г.р.)

4. Постоянное место жительства: г.Витебск, ул. Панковая 7

5. Место работы, профессия: СШ № 6, учитель

6. Дата и время поступления в стационар: 09.05.2014 в 8:00

7. Дата выписки из стационара или перевода в другое лечебное учреждение: на момент курации продолжает лечение

8. Кем направлена больная: была доставлена в стационар бригадой «скорой помощи»

9. Диагноз направившего учреждения: ИБС, прогрессирующая стенокардия (от 08.05.2014)

10 Диагноз при поступлении: ИБС, прогрессирующая стенокардия (от 08.05.2014), ФК III, НIIА.

2. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

На момент поступления: беспокоят боли за грудиной давящего, сжимающего характера и иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку (с онемением), возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя). Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больная чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа.

Продолжительность приступа - от 5 до 15 минут.

3. ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА (anamnesis communis)

Из основных жалоб следует отметить:

Со стороны органов дыхания на одышку при физической нагрузке. Со стороны ССС на боли за грудиной давящего, сжимающего характера и иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку ( с онемением), возникающие приступами.

4. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2003 года, когда после физической нагрузки (ходьба до 500 метров) стали возникать кратковременные интенсивные боли в левой половине грудной клетки жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо. Через несколько минут они самостоятельно проходили. Болям всегда предшествовало чувство онемения в левом плече. Никаких лекарственных препаратов больная при этом не принимала. Обратилась к участковому врачу в районной поликлинике. Там ей сделали электрокардиографическое исследование. Со слов больной на электрокардиограмме патологии выявлено не было. Там ей назначили ряд лекарственных препаратов (каких конкретно не помнит). Пациентка не выполняла рекомендации врача. Позже, в этом же году, выше описанные боли в области сердца участились и стали возникать также после отрицательных эмоций. Больная для купирования этих болей самостоятельно стала принимать нитроглицерин (в таблетках под язык). Если она успевала принять 1-2 таблетки нитроглицерина во время чувства онемения левого плеча, то боли не возникали. Если же болевой приступ всё- таки развивался, то купировать его удавалось приёмом уже большего количества нитроглицерина (4-8 таблеток под язык), в этом случае приступ проходил через несколько минут.

Так продолжалось до сентября 2005 года, когда приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала более интенсивной, сопровождалась тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой (вставание с постели, разговор). Для купирования боли больная принимала нитроглицерин, который снимал приступ на 2-3 часа.

С каждым днем состояние ухудшалось, приступы учащались и удлинялись, нитроглицерин перестал оказывать действие.

8 мая утром больная проснулась от боли за грудиной, приняла 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. Появилась головная боль, тошнота. В 7.30 больная вызвала бригаду «скорой помощи» и была доставлена в стационар.

5. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Родилась 12.11.1970 года в городе Витебске.

Социальный анамнез: в семье была единственным ребенком. У ее родителей проблем с сердечно-сосудистой системой не было. Сейчас замужем, имеет одного ребенка - сын ( 17 лет ). Материальное положение и жилищные условия считает удовлетворительными.

Детство: в развитии от сверстников не отставала, закончила 10 классов и педагогический институт.

Профессиональный анамнез: 20 лет работает учителем в коле. Условия работы оценивала как хорошие, вредностей не было.

Перенесенные заболевания: из перенесённых заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и онкологические заболевания отрицает. Операций не было. Абортов не было. Заболевания других систем органов отрицает.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно ( по праздникам ).

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными больными не было.

Аллергии: аллергоанамнез не отягощён.

6. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens)

Общий осмотр

Сознание ясное. Положение активное, общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое: эпигастральный угол приблизительно 90o. Рост 164 см, вес 55 кг. Окружность грудной клетки 92 см.

Индекс Кетле = вec/pост(м2) = 55/2,6896 =?20,4 (недостаточность массы тела N = 23-25)

Кожные покровы телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет.

Оволосение по женскому типу.

Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные.

Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 2 см.

Отечность нижних конечностей появляется к вечеру.

Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Частный осмотр

Голова обычной формы и размеров, рубцов на голове нет. Непроизвольного дрожания головы нет.

Лицо. Выражение лица живое.

Глаза. Глазная щель обычной формы и размеров, веки обычной окраски, не отечны, птоза нет.

Конъюктива розовой окраски, гладкая, без кровоизлияний.

Форма зрачков округлая, величина адекватна степени освещенности, реакция на свет содружественная, аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Косоглазия и дрожания глаз нет.

Нос обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Покраснения, изъязвлений у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа хорошее.

Губы. Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет.

Полость рта. Запаха из полости рта нет. Афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет.

Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.

Зубы не шатаются, кариеса нет.

Язык обычной формы и величины, влажный, не обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет.

Зев. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.

Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налетов и гнойных пробок.

Глотка. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Шея. На шее пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен нет.

Щитовидная железа. Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мыщцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.

Опорно-двигательный аппарат. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Движения в суставах выполняются в полном объёме.

Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограгичена. Симптомы “подбородок-грудина”, Шабера, Томайера, Отта, Фаристье отрицательные. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.

Система органов кровообращения

При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Пульсаций не видно.

При пальпации верхушечный толчек в V межреберье на 0.5см латеральнее левой медиоклавикулярной линии, не разлитой S=2см кв, резистентный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости: верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины; правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины; левая - в V межреберье на 1см латеральнее медио-клавикулярной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины; правая - в IV межреберье по правому краю грудины; левая - в V межреберье на 0.5 см латеральнее медио-клавикулярной линии. Ширина сосудистого пучка 6.5 см. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке не изменен. II тон на легочной артерии не изменен. II тон на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, шумов нет.

Пульс на левой руке симметричен пульсу на правой руке, равномерный. Хорошего наполнения и напряжения. На руках 72 в минуту. На ногах 71 в минуту. Частота сердечных сокращений стоя 72, лежа 68 ударов в минуту. Артериальное давление стоя - 120/80 мм рт.ст. Лежа - 110/60 мм рт.ст. одинаковое на обеих руках.

Система органов дыхания

При осмотре форма грудной клетки правильная. . Окружность грудной клетки на вдохе 95 см, на выдохе 91 см Экскурсия 4 см. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

При пальпации по ходу ребер, ключиц и лопаток болезненности нет. Голосовое дрожание не изменено. Грудная клетка эластична, ее целостность не нарушена.

При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук. Гамма звучности не изменена.

Топографическая перкуссия

Нижняя граница:
линии	правое легкое	левое легкое
парастернальная	V межреберье	-
медиоклавикулярная	VI ребро	-
передняя аксилярная	VII ребро	VII ребро
средняя аксилярная	VIII ребро	VIII ребро
задняя аксилярная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
паравертебральная	на уровне остистого	отростка XI гр. позв.

Верхняя граница:

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 6 см.

Подвижность нижних краев легких:
линии	правое легкое	левое легкое
медиоклавикулярная	+2,5 -2,5	-
средняя аксилярная	+1 -2	+1 -2
лопаточная	+1,5 -1	+2,5 -1

При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.

Система органов пищеварения

При осмотре форма живота правильная. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубцов, стрий нет, видимых объемных образований нет. Эпигастральной пульсации нет. Окружность живота стоя 69 см, лежа - 71 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящия и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 5 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Пилорантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Нижний край печени не выступает из под правгого подреберья, гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Селезенка не доступна пальпации. Поджелудочная железа не пальпируется, в месте проекции болезненности нет. Симптом Керте отрицательный. Желчный пузырь: не пальпируется, симптом Кера, симптом Захарина, симптом Василенко, симптом Образцова-Мерфи, симптом Ортнера, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный.

Перкуссия: При перкусси размеры по Курлову:

печень: 15/12-10-8 см (N = 12/10-9-8 см)

селезенка: 8/14 см (N = 8/15 см)

Система органов мочевыделения:

Пpипухлостей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 2-3 pаза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон. Дизурии нет.

7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании основных жалоб больной: : беспокоят боли за грудиной давящего, сжимающего характера и иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку ( с онемением), возникающие приступами, купирующиеся приемом нитроглицерина; данных истории болезни: считает себя больной с 2003 года, когда после физической нагрузки (ходьба до 500 метров) стали возникать кратковременные интенсивные боли в левой половине грудной клетки жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо можно предположить: ИБС, прогрессирующая стенокардия (от 08.05.2014), ФК III, НIIА.

8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

1. ОАК

2. ОАМ

3. БАК (общий белок, билирубин общий и прямой, сахар, мочевина, АЛТ, АСТ, креатинин, калий, ЛДГ)

4. ЭКГ

5. Коагулограмма

6. Рентгенограмма органов грудной клетки.

9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЭКГ (от 09.05.2014)

Ритм синусовый, правильный, ЧСС-77 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Во II, III, aVF отмечается подъём ST выше изолинии.

Общий анализ крови (от 09.05.2014)

Ээритроциты -- 4,4*1012, Hb -- 129 г/л, ЦП -- 0,89, лейкоциты -- 4,2*109, эозинофилы -- 1%, палочкоядерные -- 8%, сегментоядерные -- 71%, лимфоциты -- 56%, моноциты -- 2%, СОЭ -- 52 мм/ч, алкоголя нет.

Биохимический анализ крови (от 09.05.2014)

Общий белок - 89,6 гр/л

Билирубин общий - 10.2 ммоль/л, Билирубин прямой - 0.8 ммоль/л, Сахар -5.0 ммоль/л, Мочевина - 6.9 ммоль/л, АЛТ - 15 Е/л, АСТ - 27 Е/л,

Креатинин - 0,089 ммоль/л, Калий - 4.8 ммоль/л, ЛДГ - 325 Е/л

Общий анализ мочи (от 09.05.2014)

Кол-во -- 100 мл, цвет соломенно-желтый, прозрачная, отн. плотность -- 1036, белка, сахара и глюкозы нет, лейкоциты - 5-6.

Коагулограмма (от 09.05.2014)

I фаза - протромбиназообразование - 46 с

II фаза - тромбинообразование - 1.0 с

III фаза - фибринообразование - 16 с

Фибриноген А - 3.11 с

Фибриноген В - отр.

Рентгенограмма органов грудной клетки (от 09.05.2014)

На рентгенограмме органов гр. клетки свежих очаговых и инфильтра-

тивных изменений нет. Корни легких не расширены, синусы свободны.

Сердце расширено влево за счет гипертрофии левого желудочка.

10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Прогрессирующую стенокардию необходимо дифференцировать от:

а) других клинических форм ИБС;

б) других заболеваний сердечно-сосудистой системы;

в) любых патологических состояний, которые по клиническим признакам напоминают стенокардию.

Одной из самых важных задач является проведение дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом миокарда. Это является актуальным и в связи с тем, что любой приступ стенокардии может являться началом инфаркта миокарда. В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности: стенокардия сердечный медикаментозный терапия

* продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток;

* характерна более обширная локализация боли, часто она охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки, в эпигастральной области;

* иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки;

* боль, как правило (за редким исключением), - чрезвычайно сильная, подчас невыноси-мая, обычно давящая, сжимающая. Больные весьма образно описывают болевые ощущения, характеризуя их как "взяли в тиски», «на грудь положили плиту", реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру;

* при приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания;

* для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к на-значению наркотических анальгетиков.

Основным диффдиагностическим критерием являются прямые признаки некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографические и биохимические.

Достоверным ЭКГ признаком некроза сердечной мышцы является: появление на фоне бо-левого приступа патологического зубца Q(более 0,04с и глубже 1/3 зубца R) для крупноочаго-вого инфаркта и появление монофазной кривой (зубца QS) при трансмуральном поражении. Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерными являются признаки ишемического по-вреждения ( смещение сегмента ST выше или ниже изолинии) и тяжелой ишемии (появление высоких остроконечных, равнобедренных или отрицательных зубцов T)

Наряду с электрокардиографическими критериями большое значение имеют биохимиче-ские: повышение уровня в плазме крови аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), сердечных фракций лактатдегидрогеназы, МВ-фракции креатинфосфокиназы, миоглобина. Все указанные изменения, гиперферментэмия являются следствием высвобождения ферментов из некротизированных миокардиоцитов.

Диффдиагностика стенокардии с другими заболеваниями сердечно-сосудистой систе-мы.

ПЕРИКАРДИТЫ.

Боль является постоянным спутником перикардитов, но по сравнению со стенокардиче-ской она имеет свои особенности:

* при сухом перикардите боль локализуется в прекардиальной области, за нижней частью грудины, у верхушки сердца. Иррадиация мало характерна;

* по характеру ноющая, тупая, иногда режущая, постоянная, длящаяся несколько дней;

* усиливается на вдохе, при надавливании на мечевидный отросток и грудинно-ключичное сочленение, при изменении положения тела, что несвойственно стенокардии. Вы-раженность боли уменьшается в положении больного сидя. Нитраты не оказывают эффек-та.

Важным диагностическим критерием является шум трения перикарда - громкий скребущий шум, аускультируется на грудине или в области абсолютной сердечной тупости, лучше в положении сидя или коленно-локтевом, при надавливании стетоскопом на грудную клетку, синхронен сердечным сокращениям.

По мере накопления жидкости в полости перикарда болевые ощущения исчезают и нарас-тает одышка, тоны становятся глухими, исчезает шум трения перикарда.

На ЭКГ обнаруживается смещение сегмента ST выше изолинии, которое может держаться несколько недель. В отличие от инфаркта миокарда нет патологических зубцов Q и сниженных R, отсутствует ферментэмия.

Важную информацию можно получить при помощи ЭХО, при сухом перикардите лоцируются утолщенные листки перикарда, при экссудативном - перикардиальная щель и уровень жидкости.

МИОКАРДИТ.

Боли в области сердца являются наиболее частыми спутниками миокардитов. В отличие от стенокардии непрерывно длятся часами и сутками. - Боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагруз-кой.

Сложности бывают при диагностике легких форм миокардитов, так как при тяжелых фор-мах на первый план выступают нарушения ритма и кардиомегалия, часто сопровождающиеся сердечной недостаточностью.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

При миокардитах, как правило, после перенесенной ангины возникают указанные болевые ощущения в области сердца, отмечается наклонность к тахикардии, экстрасистолия, одышка, на верхушке выслушивается систолический шум, значительно снижена звучность I тона. т.е. клиническая картина не имеет ничего общего со стенокардией.

На ЭКГ - изменения конечной части желудочкового комплекса, которые могут удерживаться на протяжении нескольких недель и несвязанны с интенсивностью боли и физической нагрузкой.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ.

Боль в области сердца - характерный симптом аортальных пороков сердца. Ишемический вариант аортального стеноза был описан Василенко в 1963г. Причина ишемии заключается в том, что при стенозе возникает выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, значи-тельное увеличение его массы, сосудистые коллатерали не успевают развиваться и это приво-дит к относительной недостаточности коронарного кровообращения. В стадии компенсации аортального стеноза боли носят характер кардиалгий, но при прогрессировании порока они становятся настоящими стенокардических. Хотя и имеются некоторые особенности: стенокардия при аортальном стенозе не всегда достаточно четко связана с физическими нагрузками, не всегда помогают нитраты, приступы протекают более длительно, а интенсивность боли менее выражена.

Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума во II межреберье справа от грудины (на фонокардиограмме имеющего ромбовидную форму), выраженных физикальных, рентгенологических и ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка. Очень помогает Эхокардиография, при помощи которой можно определить площадь кольца аортального клапана и измерить толщину задней стенки левого желудочка. При сочетании аортального стеноза и стенокардии прогноз неблагоприятный.

При МИТРАЛЬНОМ ПОРОКЕ боли в области сердца, как правило, несвязанны с коронарной недостаточностью. Они обусловлены:

1. Растяжением левого предсердия.

2. Растяжением легочной артерии.

3. Диссоциацией между работой правого сердца и его кровоснабжением.

4. Сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

5. Нарушением оттока венозной крови в каротидном синусе в результате повышенного давления в правом предсердии, куда он впадает.

Некардиальные заболевания

ПЛЕВРИТЫ.

Поражение плевры почти всегда сопровождается болевыми ощущениями. Локализация боли в грудной клетки зависит от того, какой участок висцеральной плевры поражен. Поражение плевры верхних отделов легких вызывает боль в лопаточных и плечевых областях; при апикальном плеврите возможна иррадиация в руку вследствие раздражения плечевого сплетения; при диафрагмальном плеврите боль в области живота и реберной дуги.

Диагноз плеврита основывается на следующих признаках:

* Характерный болевой синдром: боль колющего характера, отчетливо связана с дыхательными движениями, усиливается на высоте вдоха и при кашле, при наклоне в здоровую сторону, при задержке дыхания исчезает, уменьшается при поверхностном дыхании.

* Шум трения плевры при аускультации, аускультативные и перкуторные признаки плев-рального выпота.

* Для уточнения этиологии плеврита необходимо провести плевральную пункцию с бак-териологическим и цитологическим исследованием.

Боль при заболевании легких и плевры, как правило, не является ведущим клиническим симптомом и сопровождается кашлем, выделением мокроты, цианозом, повышением темпе-ратуры, интоксикацией.

ОСТЕОХОНДРОЗ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

Сперва боль локализуется только в пораженном позвонке, и лишь со временем развивают-ся симптомы грудного радикулита, при котором боль по межреберным нервам распространя-ется на переднюю поверхность грудной клетки. Боль связана с движениями, возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усилива-ется при движениях левой рукой, кашлем. Иногда может появляться по ночам в постели. что может создать ошибочное мнение о стенокардии покоя. Боли могут быть острые, режущие, стреляющие, сопровождающиеся ощущением прохождения элект-рического тока.

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики стенокардии и остеохон-дроза грудного отдела позвоночника необходимо учитывать, что при последнем отмечается большая продолжительность болей, значительные болевые ощущения при пальпации позвон-ков и межреберных промежутков, уменьшение болей при назначении нестероидных противо-воспалительных препаратов и массажа, отсутствие эффекта от нитратов. Для остеохондроза характерны при рентгенологическом исследовании уменьшение высоты диска, субхондраль-ный склероз, краевые остеофиты, грыжа Шморля.

11. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб (на боли за грудиной давящего, сжимающего характера и иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку (с онемением), возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя). Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больная чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа, продолжительность приступа - от 5 до 15 минут), данных anamnesis morbi (считает себя больной с 2003 года, когда после физической нагрузки (ходьба до 500 метров) стали возникать кратковременные интенсивные боли в левой половине грудной клетки жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо. Через несколько минут они самостоятельно проходили. Болям всегда предшествовало чувство онемения в левом плече. Больная для купирования этих болей самостоятельно стала принимать нитроглицерин (в таблетках под язык). C сентября 2005 года приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала более интенсивной, сопровождалась тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой (вставание с постели, разговор). С каждым днем состояние ухудшалось, приступы учащались и удлинялись, нитроглицерин перестал оказывать действие), на основании данных объективного обследования (отечность нижних конечностей появляется к вечеру, при пальпации верхушечный толчек в V межреберье на 0.5см латеральнее левой медиоклавикулярной линии, при перкуссии границы относительной сердечной тупости слева - в V межреберье на 1см латеральнее медио-клавикулярной линии, а границы абсолютной сердечной тупости слева - в V межреберье на 0.5 см латеральнее медио-клавикулярной линии), на основании лабораторных и инструментальных данных (1.ЭКГ (от09.05.2014): электрическая ось сердца отклонена влево. Во II, III, aVF отмечается подъём ST выше изолинии; 2. рентгенограмма органов грудной клетки (от09.05.2014): cердце расширено влево за счет гипертрофии левого желу-

дочка ; 3. Биохимический анализ крови (от09.05.2014): АЛТ - 15 Е/л, АСТ - 27 Е/л, Креатинин - 0,089 ммоль/л, Калий - 4.8 ммоль/л, ЛДГ - 325 Е/л) можно поставить диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия (от 08.05.2014). ФК III, НIIА.

12. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

1.Режим постельный.

2. Диета: стол № 10.

3.Медикаментозная терапия:

При лечении прогрессирующей стенокардии напряжения используется та же схема лечения, что и для стабильной стенокардии 4 функционального класса: применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более антиангинальных препаратов с учетов возраста больного и сопутствующей патологии.

Для предупреждения приступов стенокардии больной назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.

В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует -адреноблокатор эгилок, назначенный по 25 мг 2 раза в день.

Больному дополнительно назначен аспаркам для улучшения переносимости миокардом гипоксии.

С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, для улучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистой коагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а также для устранения и предотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразно использовать антикоагулянты и дезагреганты. Из антикоагулянтов для терапии у данного больного выбран гепарин. Он назначен в минимальных дозах: по 5.000 ЕД подкожно 2 раза в день в течение 3 недель. При такой схеме назначения гепарина геморрагических осложнений практически не наблюдается и частый контроль состояния свертывающей системы крови не нужен.

Дезагрегационная терапия проводится аспирином, назначенным в дозе 0.25 мг 1 раз в день. Курс лечения длительный (несколько месяцев). Аспирин подавляет агрегационную способность тромбоцитов, уменьшает вязкость крови, предупреждая микротромбообразование.

Для лечения отёков нижних конечностей целесообразно использовать диуретик фуросемид в дозе 20 мг 2 раза в неделю.

13. ПРОГНОЗ

Пациентка после интенсивного курса терапии сможет продолжать работать, однако рекомендуется уменьшить нагрузки. При приеме антиангинальных препаратов, а также ежедневном контроле АГ прогноз относительно благоприятный.

14. ПРОФИЛАКТИКА

Основной профилактикой по снижению прогрессирования данной патологии является снижение физической и психоэмоциональной нагрузок, пребывание на свежем воздухе, а также мониторинг АГ и регулярный прием антиангинальных препаратов.

15. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ

9.05.2014

Состояние средней тяжести. Больная предъявляет жалобы на приступы загрудинной боли, которые беспокоили её накануне: было 3 приступа за 2 дня, продолжительностью 3-4 минуты, средней интенсивности. Один из этих приступов возник ночью. Объективно: пульс 68 уд/мин, ЧДД 18 в мин, АД 130/80 мм рт ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот без особенностей. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул диурез в норме.

12.05.29014

Состоояние удовлетворительное. Приступов загрудинной боли в прошедшие сутки не было. Объективно: пульс 66 уд/мин, ЧДД 16 в мин, АД 120/80 мм рт ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот без особенностей. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул диурез в норме.

16. ЭПИКРИЗ

1. Ф.И.О. больного: Дивакова Валентина Владимировна

2. Возраст: 44 года (12.11.1970 г.р.)

3. Дата выписки:

4.Выставленный клинический диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия (от 5.10.2005). ФК III, НIIА. с переходом в стабильную стенокардию напряжения ФК III, НIIА.

5. Проведенное лечение: нитросорбид, эгилок, аспаркам, гепарин, аспирин, фуросемид.

6. Результат лечения: после проведенной терапии состояние больной стабилизировалось.

7. Рекомендации: рекомендуется продолжать лечение комбинацией антиангинальных препаратов (их количество будет определено в зависимости от достигнутого функционального класса стабильной стенокардии).

Кроме того, больной необходимо продолжать наблюдение у участкового терапевта.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Внутренние болезни» - Литвяков А.М. 2004

2. «Внутренние болезни» - Малишевский М.В. 2004

Размещено на Allbest.ru

...