Аутоиммунный панкреатит, этиология, патогенез, диагностика

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕФЕРАТ

на тему: «Аутоиммунный панкреатит»

Санкт-Петербург 2015

1. Аутоиммунный панкреатит

Аутоиммунный панкреатит (АИП) -- достаточно редкое системное заболевание соединительной ткани, при котором поражается не только поджелудочная железа (ПЖ), но и другие органы -- билиарный тракт, слюнные железы, кишечник, лимфатические узлы, забрюшинное пространство и т.д. Эта форма панкреатита значительно отличается от всех других аутоиммунными механизмами патогенеза, патоморфологией, клиническими проявлениями со стороны как ПЖ, так и других органов (наличие внепанкреатических проявлений), диагностическими критериями и фармакотерапией. АИП был признан Японским панкреатологическим обществом подтипом хронического панкреатита в 1995 г., а после разработки этиологической классификации TIGAR-O стал рассматриваться как самостоятельная этиологическая форма заболевания. До этого для описания отдельных форм панкреатита с аутоиммунными механизмами патогенеза и специфическими гистологическими характеристиками использовались такие термины, как «неалкогольный деструктивный панкреатит», «лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит», «гранулематозный хронический панкреатит», «склерозирующий панкреатохолангит».

Точная распространенность АИП неизвестна. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Японии, частота АИП в популяции составляет 0,71 на 100 000 населения и с каждым годом неуклонно увеличивается. Клиническая картина АИП проявляется у больных на 10-20 лет позже по сравнению с другими этиологическими формами хронического панкреатита. Также следует отметить, что, по данным большинства исследований, заболевание регистрируется чаще у мужчин, чем у женщин (по разным данным, соотношение мужчин и женщин колеблется в довольно широких пределах -- от 2 : 1 до 5 : 1). Несмотря на редкую встречаемость АИП, количество публикаций по данной проблеме, описаний отдельных клинических случаев, а также результатов крупных исследований, включающих как малые, так и большие выборки, увеличивается с каждым годом. Это дает основание сомневаться в редкости данной патологии, скорее, говорит о гиподиагностике заболевания, что может быть связано как с недостаточностью знаний и зачастую отсутствием общих представлений об АИП среди практикующих врачей, так и с определенными трудностями в распознавании и интерпретации клинической картины и лабораторно-инструментальных признаков заболевания.

Формы заболевания

Традиционно «золотым стандартом» для диагностики аутоиммунного панкреатита является гистология. Исходя из этого исследования под микроскопом выделяют:

• Панкреатит лимфоплазмоцитарный склерозирующий. Эта форма чаще развивается у пожилых мужчин. Появляется желтушность слизистых и кожи, поражается поджелудочная железа. Хорошо лечится стероидными препаратами.

• Панкреатит идиопатический протоково-концентрический с гранулоцитарным эпителиальным повреждением. Проявляется у более молодых мужчин и женщин.

Две эти формы отличить друг от друга возможно только при проведении исследования под микроскопом.

Исходя из сопутствующих аутоиммунных заболеваний, которые развиваются при повреждении других органов:

• Панкреатит аутоиммунный изолированный. Поражается только поджелудочная железа.

• Синдром аутоиммунного панкреатита. Помимо поджелудочной железы есть и другие органы с аутоиммунным заболеванием.

Исходя из расположения поражения определена:

• Диффузная форма, при которой поражена практически вся поджелудочная железа.

• Очаговая форма. Чаще поражение локализуется в головке поджелудочной железы.

Этиология и механизмы патогенеза АИП до настоящего времени не изучены полностью. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что взаимосвязь АИП с другими аутоиммунными заболеваниями предполагает существование общих антигенов (углеродистой ангидразы II типа, лактоферрина) в ПЖ и других экзокринных органах (печень, билиарный тракт, кишечник, слюнные железы и т.д.), и именно антигенное повреждение панкреатических протоков и ацинарных клеток, индуцирующее в последующем процессы апоптоза, персистирование и накопление активированных лимфоцитов рассматривают в качестве ключевых звеньев патогенеза заболевания.

2. Клиническая картина

аутоиммунный панкреатит патоморфология диагностика

Поражение ПЖ. Клиническая картина АИП несколько отличается от таковой при других этиологических формах заболевания и характеризуется умеренной выраженностью проявлений панкреатита либо их отсутствием. Так, болевой абдоминальный синдром присутствует лишь у половины пациентов, при этом отмечается крайне низкая его интенсивность. У 30-79 % больных в результате сужения интрапанкреатической части общего желчного протока и стриктур желчевыводящих путей развивается механическая желтуха (появляется желтушное окрашивание склер и кожных покровов, кожный зуд, обесцвеченный кал, биохимические признаки холестаза). Небольшая часть пациентов (до 10 %) указывает симптомы неспецифической функциональной диспепсии. В результате выраженной воспалительной инфильтрации панкреатических островков и ацинусов быстро прогрессирует экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ. Как следствие мальдигестии и мальабсорбции, плохо контролируемого сахарного диабета и/или анорексии, отмечаются значительное снижение массы тела и астенический синдром. При лабораторном обследовании выявляют гипергаммаглобулинемию (увеличение IgG и IgG4), наличие различных аутоантител (антинуклеарные антитела, антитела к цитоплазме нейтрофилов, лактоферрину и карбоангидразе I, II и IV типов, ревматоидный фактор, антигладкомышечные и антимитохондриальные антитела), повышение уровней панкреатических ферментов в сыворотке крови, гипербилирубинемию и синдром холестаза, повышение уровня СА 19-9, а также снижение активности фракций комплемента. Золотым стандартом диагностики АИП по-прежнему остается гистологическое исследование. Информативный материал может быть получен только широким оперативным доступом, что крайне ограничивает применение метода на практике. Характерным для АИП является выраженная лимфоцитарная инфильтрация (преимущественно Т-лимфоцитами), топографически расположенная вокруг главного панкреатического протока и протоков второго порядка, с локальной или распространенной их деструкцией, прогрессирующим фиброзом паренхимы. Возможно распространение воспалительной клеточной инфильтрации на ацинусы, сосуды и нервы ПЖ. При использовании методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии) определяются диффузное увеличение всей ПЖ (при диффузной форме) или очаговое образование в ней (при очаговой форме), имитирующее опухоль; чередование участков сужения и дилатации главного панкреатического протока; расширение внепеченочных и стриктуры внутрипеченочных желчных протоков. Следует отметить быструю положительную динамику как клинических, так и биохимических, радиологических и гистологических признаков на фоне терапии глюкокортикостероидами.

3. Внепанкреатические проявления

Склерозирующий холангит. Существование таких терминов, как «лимфоплазматический склерозирующий панкреатит с холангитом» и «склерозирующий панкреатохолангит», обусловлено схожестью склеротических изменений билиарных протоков при первичном склерозирующем холангите (ПСХ) и АИП. В последние годы широко распространяется мнение, что поражение билиарного тракта при АИП характеризуется не только развитием классического ПСХ, но иногда может лишь перекрещиваться с этим заболеванием. Поражение билиарного тракта при АИП заключается в развитии единичных или множественных стриктур желчных протоков, что может быть проявлениями двух различных состояний -- ПСХ (как самостоятельного, так и ассоциированного с АИП заболевания) и вторичного по отношению к АИП склерозирующего холангита. Однако имеются серьезные клинические отличия холангита, ассоциированного с АИП, и классического ПСХ. У пациентов с АИП наиболее часто отмечается поражение внепеченочных желчных протоков -- сужение интрапанкреатической части холедоха с одновременным расширением проксимально расположенных отделов билиарного тракта, тогда как при ПСХ поражаются мелкие внутрипеченочные протоки билиарного тракта. При АИП наблюдается выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в стенке холедоха, которая может приводить к неравномерному ее утолщению в зоне сужения, в то время как при ПСХ в протоках преобладают склеротические изменения. При АИП в отличие от ПСХ отмечается циркулярная инфильтрация участков общего желчного и внутрипеченочных протоков IgG4-положительными плазмоцитами. Но, пожалуй, самым достоверным дифференциально-диагностическим отличием холангита при АИП и ПСХ является обратное развитие или значительное уменьшение выраженности воспалительной инфильтрации, стриктур желчных протоков и желчной гипертензии при назначении глюкокортикостероидов у пациентов с АИП, что не характерно для ПСХ.

Поражение желчного пузыря. Приблизительно в 1/4 части случаев АИП ассоциируется с диффузным лимфоплазмоцитарным бескаменным холециститом, который крайне редко наблюдается при ПСХ. Этот вариант холецистита характеризуется глубоким интрамуральным воспалением и выраженной инфильтрацией лимфоцитами и IgG4-позитивными плазматическими клетками. Иногда воспалительная инфильтрация в стенке желчного пузыря может быть значительно выраженной. При этом она может быть очаговой, а не распространяться на все стенки пузыря, что может имитировать опухолевый процесс. В результате длительного воспалительного процесса стенки желчного пузыря склеротически изменяются, что приводит к нарушению его функции.

Воспалительная псевдоопухоль печени. По данным литературы, поражение печени в рамках АИП представлено лимфоплазмоцитарной инфильтрацией паренхимы вокруг портальных вен. Инфильтрация может быть диффузной и очаговой, достигать иногда достаточно крупных размеров, что послужило основанием для применения термина «воспалительная псевдоопухоль печени». Очаговая воспалительная инфильтрация печени (воспалительная псевдоопухоль) -- это редкое новообразование печени доброкачественного характера, которое характеризуется наличием поликлональных лимфоплазмоцитарных инфильтратов с пролиферацией миофибробластов, а также очагами фиброза и некроза, впервые описанное G. Pack et al. в 1953 г., чаще встречается у пациентов, имеющих АИП со склерозирующим холангитом. В настоящее время описания воспалительной псевдоопухоли печени достаточно часто встречаются в литературе. Тем не менее ее диагностика и дифференциальная диагностика со злокачественными образованиями по-прежнему вызывают трудности, так как специфических биохимических и радиологических маркеров нет, а установление диагноза возможно только по данным гистологического исследования. Также наличие очагового образования в печени у пациента с установленным диагнозом АИП требует проведения дифференциальной диагностики с раком ПЖ и метастазами в печень. Назначение пробной терапии глюкокортикостероидами при невозможности проведения инвазивных процедур и морфологической верификации диагноза в данной ситуации вполне оправданно.

Поражение слюнных желез в рамках АИП протекает по типу склерозирующего сиалоденита, ассоциированного с гиперэкспрессией IgG4 и инфильтрацией слюнных желез IgG4-позитивными плазмоцитами, что предполагает общий механизм поражения слюнных желез и ПЖ.

Сахарный диабет. Примерно у 43-68 % больных с АИП развивается сахарный диабет II типа, что вполне понятно, учитывая непосредственное поражение паренхимы ПЖ. Однако у некоторых пациентов с АИП имеются признаки аутоиммунного диабета (I типа): наличие аутоантител к декарбоксилазе глютаминовой кислоты, b-клеткам, инсулину или тирозинфосфатазе. Считается, что в развитии этого типа диабета важную роль играет клеточно-опосредованный иммунный ответ, индуцирующий апоптоз b-клеток, продуцирующих инсулин. Необходимо отметить, что терапия глюкокортикостероидами у больных с сахарным диабетом I типа, а также у большинства пациентов с сахарным диабетом II типа, несмотря на гипергликемический эффект гормонов, положительно влияет на уровни гликемии.

Поражение почек. В литературе описаны случаи развития тубулоинтерстициального нефрита у больных с АИП. Как правило, в моче определяется умеренная протеинурия без повышения количества эритроцитов и лейкоцитов. При биохимическом анализе крови выявляют гипергаммаглобулинемию и увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов (признаки воспаления аутоиммунного характера), а также повышение креатинина. Гистологическое исследование биоптатов почек показывает воспалительную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию паренхимы, участки фиброза с атрофией канальцев, умеренную мезангиальную пролиферацию клубочков, утолщение стенок капилляров и междольковых артерий. Иммуногистохимический анализ выявляет изменения, аналогичные изменениям в ПЖ. Как и в случае других внепанкреатических проявлений, данные изменения уменьшаются или исчезают после терапии стероидными гормонами.

Поражение легких. Иногда с АИП ассоциируется поражение легких, протекающее по типу интерстициальной пневмонии. Для диагностики этого внепанкреатического проявления АИП используются такие методы, как рентгенография легких (наличие стойких или мигрирующих теней, постоянных или спонтанно редуцирующихся, напоминающих рецидивирующую пневмонию или облитерирующий бронхиолит) и компьютерная томография грудной клетки (признаки идиопатического фиброза легких). При гистологическом исследовании выявляют изменения, характерные для других проявлений АИП: выраженный венулит с периваскулярной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией интерстиция и наличие большого количества IgG4-позитивных плазматических клеток. Как правило, терапия стероидами приводит к улучшению изменений в легких, тогда как лечение антибактериальными и противогрибковыми препаратами оказывается неэффективным.

4. Диагностика

Определение концентрации иммуноглобулина IgG4

При исследовании крови обращают внимание на такой показатель, как иммуноглобулин IgG4. Когда в организме все в норме, то его уровень не превышает 5% от общей сыворотки крови. Как только его уровень повышается, можно смело утверждать о наличии заболеваний, при которых происходит инфильтрация органов плазматическими клетками, которые производят IgG4.

То есть происходит тканевое воспаление - фиброз и рубцевание. Одна из форм системного заболевания - аутоиммунный панкреатит.

Высокая концентрация IgG4 наблюдается почти у 90% больных аутоиммунным панкреатитом, причем его повышение может быть в десятки раз.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови направлен на изучение скорости оседания эритроцитов и белка крови.

• Уровень глюкозы в крови. При нарушении секреторной функции поджелудочной железы показатель глюкозы выше.

• Липидограмма. Оценивают в крови количество жироподобных веществ.

• Биохимический анализ крови.

• Онкотест на маркеры злокачественной опухоли.

• Общий анализ мочи. Определяют наличие желчных пигментов. Результаты анализа необходимы для оценки состояния мочеполовой системы.

• Анализ крови на концентрацию иммуноглобулина G4, белка, который повышается при аутоиммунных реакциях.

• Анализ кала делают для выявления непереваренных остатков пищи и содержание жира. Уточняют процентное содержание эластазы и химотрипсина (ферменты поджелудочной железы, которые расщепляют белки).

Размещено на Allbest.ru