Уретральный свищ и гипоспадия стволовая форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ, ОРТОПЕДИИ И АНЕСТЕЗИОЛОГИИ С КУРСОМ ИПО

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

УРЕТРАЛЬНЫЙ СВИЩ И ГИПОСПАДИЯ СТВОЛОВАЯ ФОРМА

Куратор: студент П505А группы

педиатрического факультета

Садретдинов Э.Ф.

Уфа

2015

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с рождения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

3 ребенок от 3 беременности, беременность протекала нормально. Роды срочные, без осложнений. Вес 3650, рост 56 см. Период новорожденности без особенностей. Рос и развивался нормально. Привит по возрасту. Среди родственников заболеваний почек нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Контакт с туберкулезом отрицает. Перенесенные заболевания(ветряная оспа, паротит, корь, дизентерия, скарлатина, пневмония): нет.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела 36,6°С. Положение в постели активное. Телосложение нормостенического типа. Рост 121 см, вес 20,5 кг.

Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита хорошо, сила мышц удовлетворительная.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Щитовидная железа не пальпируется.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформации, симметричная. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 20 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
О окологрудинная С среднеключичная П передняя подмышечная С средняя подмышечная передняя подмышечная Л лопаточная О околопозвоночная	V межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI груд. позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI груд. позвонка

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (площадь 1 смІ), низкий, умеренной силы, нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

правая - 1 см кнаружи от правого края грудины,

левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии,

верхняя - III межреберье.

Поперечник относительной тупости сердца: 3+9=12 см. Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - левый край грудины,

левая - 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии,

верхняя - IV ребро.

Поперечник абсолютной тупости сердца - 6 см.

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца звучные, ритмичные.

Исследование сосудов

Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст.

При исследовании вен - без особенностей.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины увеличены до I степени с обеих сторон. Десны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет.

Язык влажный, слегка обложен белым налетом.

Живот не увеличен в объеме, симметричен. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

При глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

Методами перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову 9-8-7 см.

Печень пальпируется по краю правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 6см, поперечный - 4 см.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Память, сон не нарушены. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.

Менингеальные симптомы отрицательные.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

1.Почки: пальпаторно не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

2.Мочевой пузырь: без изменений

3.Наружные половые органы: мошонка без изменений. Половой член: искривлен, на стволовой части имеется уретральный свищ. Крайняя плоть не расщеплена.

Мочеиспускание происходит через уретральный свищ.. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Свищевое отверстие уретры в стволовой части полового члена. Истечение мочи происходит из данного отверстия.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Уретральный свищ, Гипоспадия стволовая форма.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК + cвертываемость, длительность кровотечения

ОАМ

Кал на я/о, лямблии

Данные лабораторных и специальных методов ОАК

Er 4,24*10¹²/л

Leu 5,7*10⁹/л

Hb 126 г/л

СОЭ 3 мм/ч

Leu формула: п1, с50, э1, м8, л40

Свертываемость 4,30”

Заключение: норма.

ОАМ

сахар отр

белок отр

уд. вес 1030

leu 0-1 в п/з

er выщелоченные отр

эпителий плоский 0-1 в п/з

Заключение: норма.

Кал: я/остриц не обнаружены, цистопатогенные простейшие не обнаружены

Дифференциальный диагноз

Клинический диагноз

Обоснование клинического диагноза

Диагноз гипоспадия, стволовая форма был выставлен на основании:

Жалоб больного на искривление полового члена.

Анамнеза заболевания: болен с рождения.

Объективного осмотра: половой член неискривлен. Наружное отверстие уретры расположено под венечной бороздой. Проксимальнее меатуса кожа полового члена дисплазирована, представлена в виде «пленки» обще длиной около 0,5 см.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Показано оперативное лечение: ушивание уретрального свища

После операции:

Стол№0 в первые сутки после операции.

Стол№1 на вторые сутки.

Трамал - опиоидный анальгетик. Оказывает выраженное анальгезирующее действие.

Rp.: Sol. Tramali 1,0

D.t.d#3

S. По 0,5 мл внутримышечно 4 раза в день.

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1,0

D.t.d#5

S. По 0,3 мл внутримышечно 4 раза в день.

Медоцеф - цефалоспориновый антибиотик III поколения для парентерального введения. По 0,5 г 2 раза в день в/м.

Фурагин - антибактериальный препарат, производное нитрофурана. Уроантисептик. По 1/3 таблетки 3 раза в день.

Дицинон - гемостатический препарат. Активатор образования тромбопластина. По 1,0 внутримышечно 2 раза в день, 3 дня.

Метилурацил - препарат, активизирующий обмен веществ в тканях, улучшающий трофику и стимулирующий процесс регенерации. По 1/3 таблетки 3 раза в день. лимфатический перкуссия пальпация диагноз

Ксимедон - регенерирующее, ранозаживляющее, улучшающее местное кровообращение. По 1/3 таблетки 3 раза в день.

Повязку смачивать раствором вазелина 3-4 раза в день.

Мочевой пузырь промывать раствором фурациллина с введением канамицина 100 мг 4 раза в день.

Магниотерапия на область полового члена.

ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

13.01.2015 проведена операция ушивание уретрального свища. Под общим обезболиванием выполнен криволинейный разрез кожи на вентральной поверхности полового члена в форме петли с острым клювом на противоположной от свища вершине. Дугообразным разрезом иссечен кожный сегмент длиной 8 мм серповидной формы вместе со свищом (диаметр 3 мм). Уретральный дефект закрыт тремя инвертированными швами (викрил 6/00). Острым однозубым крючком смещен кожный лоскут на реципиентное место и фиксирован двумя подкожными швами (кетгут 5/00). По периметру раны наложен интрадермальный шов (викрил 6/00). Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекает без осложнений. Осмотр через месяц..

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

15.01.2015г.(1ый день курации, 3ий день после операции). Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы физиологической окраски. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Сердце и легкие в норме. ЧД 20, пульс 92 удара в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, симметричен, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Во время перевязки удален трансуретральный катетер. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Лечение продолжить.

16.01.2015г.(2ой день курации,4ый день после операции). Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы физиологической окраски. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Сердце и легкие в норме. ЧД 20, пульс 90 удара в минуту, АД 90/50 мм.рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, симметричен, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Готовиться к выписке.

Выписной эпикриз и рекомендации

Больной, Гильванов Азамат Уралович, 7 лет, был госпитализирован в урологическое отделение ДРКБ 12.01.2015г. с диагнозом уретральный свищ, гипоспадия стволовая форма. Ребенок с рождения наблюдается у уролога, поступил для планового хирургического лечения. Объективный осмотр при поступлении: наличие уретрального свищевого отверстия в стволовой части полового члена. Половой член неискривлен. Наружное отверстие уретры расположено под венечной бороздой. Проксимальнее меатуса кожа полового члена дисплазирована, представлена в виде «пленки» обще длиной около 0,5 см.Лабораторные данные: без особенностей. На основании жалоб больного, истории развития заболевания, данных объективных и лабораторных методов исследований был подтвержден диагноз уретральный свищ, гипоспадия стволовая форма. Было назначено оперативное лечение - ушивание уретрального свища.

Послеоперационный период без осложнений. Послеоперационные раны без признаков воспаления. Было назначено лечение: трамал, димедрол, медоцеф, фурагин, дицинон, метилурацил, ксимедон, смачивание повязки раствором вазелина, промывание мочевого пузыря раствором фурациллина с введением канамицина, магниотерапия на область полового члена.

Выписан домой под наблюдение участкового педиатра и уролога поликлиники.

Размещено на Allbest.ru

...