Гипертоническая болезнь, постановка диагноза

Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Рындина Антонина Михайловна

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь 2 стадии 3 степени. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск ССО 3.

Основной диагноз: гипертоническая болезнь 2 стадии 3 степени. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск ССО 3.

Осложнения: гипертонический криз.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, ожирение 3 степени

Куратор:

Паспортные данные

Ф.И.О. -

Возраст -

Место жительства - Рязанская область

Профессия - пенсионер

Жалобы при поступлении

На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст.

Жалобы на момент курации

На головную боль.

Anamnesis morbi:

В течение 7 лет гипертоническая болезнь сердца, максимальное АД 180-200/150, адаптирована - цифр не знает. Дома принимает препараты, названия не помнит.

Много лет ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда отрицает. Одышка и боль за грудиной при физической нагрузке. Ухудшение самочувствия в течении недели с колебаниями АД до цифр больше 200/150, головных болей, болей за грудиной. Самостоятельно обратилась в ПО ГКБ 29, госпитализирована с гипертоническим кризом.

Anamnesis vitae:

Росла и развивалась нормально. Окончила 3 класса. Работала в колхозе дояркой. Вышла замуж в 20 лет. 4 беременности, 2 родов (без осложнений в срок), 2 аборта. Менопауза с 50 лет. На данный момент находится на пенсии, инвалидность 2 группы. Вредных привычек нет.

Перенесенные и сопутствующие заболевания:

Детские инфекции, ОРЗ, сахарный диабет 2 типа (в течении 5-7 лет) принимает Амарил 2мг+500мг 2раза в день. Ожирение 3 степени.

Операции и травмы:

Аппендэктомия, травмы отрицает.

Аллергологический анамнез:

Отрицает.

Наследственность:

Отрицает.

Status praesens:

Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение гиперстеническое. Рост 158см., вес 93кг. Индекс массы тела 37. Температура 36,7 С. Кожные покровы - бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичность нормальная. Волосяной покров по женскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, отеки голеней и стоп.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Переферические лимфатические узлы не пальпируются.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

ЖАЛОБЫ

Жалоб не предъявляла.

ОСМОТР

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого, герпетических высыпаний нет. Носовых кровотечений нет.

Гортань: не деформирована, отечности нет, охриплость и афония отсутствуют.

Грудная клетка: нормостеническая; над/подключичные пространства выполнены; ход реберных дуг косонисходящий; ширина межреберных промежутков одинакова. Эпигастральный угол 90. Прилегание лопаток полное. Грудная клетка симметрична.

Искривлений позвоночника нет.

Дыхание: дыхание жесткое, дыхательные движения симметричны с обеих сторон. Число дыхательных движений: 18 в минуту. Дыхание умеренно глубокое, ритмичное.

ПАЛЬПАЦИЯ

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.

Голосовое дрожание: ослабленно в нижних отделах

ПЕРКУССИЯ

Сравнительная перкуссия: притупление в нижних отделах

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: Справа: Слева:

Высота стояния верхушек спереди 3,5 см над ключицей 3 см над ключицей

Высота стояния верхушек сзади на уровне остистых отростков С VII

Ширина полей Кренинга 6 см 6 см

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии VI межреберье

по среднеключичной линии VI ребро

по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

по лопаточной линии X ребро X ребро

по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков Th XI

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По задней подмышечной линии 6 см 6 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки вслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: нет

Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки бронхофония одинакова.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

ЖАЛОБЫ

Чувство сердцебиения.

ОСМОТР

Осмотр шеи: сосуды шеи не расширены. При осмотре наружных яремных вен пульсации и набухания не определяется. Видимые пульсации отсутствуют.

Осмотр области сердца: выпячиваний в области сердца и видимой пульсации: верхушечный толчок ослаблен; Тоны сердца приглушены. Сердечный толчок не видим: эпигастриальная пульсация не определяется; атипичной и парадоксальной пульсации в области сердца нет.

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок разлитой, смещен влево. Дрожания нет. Болезненности в области сердца нет.

ПЕРКУССИЯ

Границы относительной тупости сердца:

Правая: на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины IV межреберье

Левая: по левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Верхняя: на уровне III ребра слева от окологрудинной линии

Поперечник относительной тупости сердца - 14-15 см

Ширина сосудистого пучка - 6 см

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: вдоль левого края грудины на уровне IV межреберья

Левая: на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Верхняя: на уровне 4 ребра по левой окологрудинной линии.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характеристика тонов сердца во всех точках аускультации:

Тоны сердца: ритм правильный,приглушены,ЧСС-86 уд/мин.

I тон: сохранен, расщеплений и раздвоений нет.

II тон: сохранен, одинаково во II межреберье справа и слева, раздвоений и расщеплений нет.

Характеристика шумов во всех точках аускультации: систолический шум на верхушке.

Шум трения перикарда: отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: при осмотре и пальпации пульсации височных, сонных, лучевых, бедренных артерий тыла стопы сохранены. При выслушивании сонных и бедренных артерий шумов нет.

Артериальный пульс: на лучевых артериях одинаков на обоих руках ,полный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, без дефицита.

Артериальное давление: на момент курации - 120/80 мм.рт.ст.

Исследование вен: при осмотре шейных вен пульсации и набухания яремных вен не наблюдается. Вены грудной клетки, брюшной стенки, конечностей при осмотре без особенностей.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Желудочно-кишечный тракт

ОСМОТР

Полость рта: язык влажный, розовой окраски, с налетом, трещины, язвы отсутствуют. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, слизистая не повреждена, налетов, язв, эрозий нет. Небные миндалины: без налетов,не увеличены.

Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозных коллатералей нет.

ПЕРКУССИЯ

Над брюшной полостью - тимпанический перкуторный звук.

ПАЛЬПАЦИЯ

Ориентировочная поверхностная пальпация. Живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки нет. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Перитонеальные симптомы: симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции, размером 2 см. При пальпации урчание не определяется; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного безболезненного цилиндра с закругленным дном размером 3 см., поверхность гладкая, при её пальпации выявляется урчание; большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см. выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, безболезненна; восходящая ободочная, нисходящая ободочная, поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде безболезненных эластичных цилиндров размером 5 см., урчание не определяется.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Над всей поверхностью живота выслушиваются перистальтические шумы 1-2 в секунду, не усилены. Шума трения брюшины, сосудистых шумов нет.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ:

ОСМОТР

В области правого подреберья видимых изменений нет.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии-по краю реберной дуги;

по передней срединной линии-на 4 см ниже мечевидного отростка;

по левой реберной дуге-на уровне левой парастернальной линии.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: нижний край плотно-эластической консистенции, острый, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

1. По правой срединно-ключичной линии 11 см

2. По передней срединной линии 10 см

3. По левой реберной дуге 8 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

ОСМОТР

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничение этой области в дыхании нет.

ПЕРКУССИЯ

Продольный размер селезенки - 6 см

Поперечный размер селезенки - 4 см

ПАЛЬПАЦИЯ

Селезенка не пальпируется

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ПАЛЬПАЦИЯ

Болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Изменения в количестве мочи за сутки, затруднения мочеиспускания, непроизвольного, учащенного и ночного мочеиспускания нет; ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания нет. Цвет мочи соломенно - желтого цвета, без примесей крови в моче, прозрачная.

ОСМОТР

Поясничная область: припухлости, сглаживания контуров поясничной области, гиперемии кожных покровов нет.

Надлобковая область: ограниченного выбухания нет.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область: поколачивание поясничной области с обеих сторон безболезненно ( симптом Пастернацкого, отрицательный с обеих сторон).

Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: в положении стоя и лежа не пальпируются

Мочевой пузырь: не пальпируется

Болевые точки: при пальпации в реберно - позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалобы: отсутствуют.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

ОСМОТР

Рост, телосложение пропорциональное, ненормированных повышения и понижения массы тела, озноба, судорог не наблюдается.

Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей и стоп нет.

Пальпация щитовидной железы: не пальпируется

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

На память не жалуется, сон нормальный. Больная не раздражительна. Работоспособность немного снижена. Быстрая утомляемость. Зрачки нормальных размеров, реакция на свет прямая, содружественная. Тремора пальцев нет.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Гиперточеская болезнь IIIст, артериальная гипертензия IIст. Риск CCO 3.

Осложнение основного заболевания: Гипертонический криз.

Сопутствующие заболевания: СД II.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. RW,ВИЧ

4. Биохимические показатели крови (АлАт, АсАт, билирубин общий, мочевина, креатинин, глюкоза)

5. Маркеры вирусных гепатитов В и С

6. ЭКГ

7. Эхо-КГ

8. Рентгенография ОГК

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови от 20.12.15

Эритроциты (RBC) 4.59 10¹² клеток/л

Гемоглобин (HGB) 132 г/л

Гематокрит (HCT) 43.2 %

Средний объем эритроцита (MCV) 94.2 фл

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) 28.8 пг

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) 305 г/дл

Тромбоциты (PLT) 270 10⁹ клеток/л

Лейкоциты (WBC) 5.87 10⁹ клеток/л

Сегментоядерные нейтрофилы (NE%) 87 %

Лимфоциты (LYM%) 20.5 %

Моноциты (MON%) 5.3 %

Эозинофилы (EO% ) 2.0 %

Базофилы (BA% ) 0.8 %

Биохимический анализ крови от 20.12.15

Показатель	Результат	Норма	Единицы
Мочевина	6.0	2,8-8,2	ммоль/л
Креатинин	79.0	45.0 - 100.0	мкмоль/л
Билирубин общий	14	0-21	мкмоль/л
Билирубин прямой	2.0	0-5,5	мкмоль/л
АлАт	22.0	2.0 - 35.0	ед/л
АсАт	18.0	2.0- 34.0	ед/л
Глюкоза	10.70	3.5 - 5.9	ммоль/л

МНО - 1,92. RW,ВИЧ-отрицательны

гипертонический болезнь пациент диагноз

Анализ мочи от 20.12.15

Показатель	Результат	Норма	Единицы
Цвет	Темно-желтый	Желтый
Прозрачность	Полная	Полная
Удельный вес	1,022	1,015-1,026	г/мл
Реакция	Кислая	Слабо кислая
Белок	0,0	0-0,03	г/л
Глюкоза	0.9	Отрицательно	моль/л
Лейкоциты	Отрицательно	отрицательно	в поле

РГ ОГК от 20.12.15: На рентгенограмме легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, прозрачные. Легочный рисунок обогащён за счёт возрастных изменений. Корни лёгких структурны, не расширены. Латеральные синусы свободны. Диафрагма обычно расположена, контурирована. Положение и конфигурация сердечно-сосудистой тени не изменены. Сердце умеренно расширено влево за счёт увеличения левого желудочка. Аорта уплотнена.

Заключение: Органы грудной полости без видимой патологии.

ЭКГ: от 21.12.15 ЧСС-100 в минуту. Синусовый ритм. Горизонтальная ЭОС. Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии.

ЭхоКГ: от 22.12.15 Левое предсердие 3.5Ч4.0Ч5.3.

Левый желудочек:

Толщина МЖП в диастолу 1.2см

Толщина ЗСЛЖ в диастолу 1.2см

Конечно-систолический размер 3.2см

Конечно-диастолический размер 5.1см

Зон гипокинеза не выявлено.

Фракция выброса 65%

Правое предсердие 3.3-3.8см не расширено

Правый желудочек 2.2см не увеличен

Аортальный клапан- трёхстворчатый, створки уплотнены. Открытие полное -1.7см.

Регургитации не выявлено.

Митральный клапан. Раскрытие достаточное. Регургитация I ст.

Трикуспидальный клапан: Движение разнонаправленное.

Регургитация I степени.

Полость перикарда: без изменений.

Заключесние: Небольшая гипертрофия миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу. Полости сердца не увеличены. Недостаточность МК, ТК 1 степени.

Обоснование диагноза:

Клинический диагноз поставен на основании:

- Жалоб: на головную боль, слабость, боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст.

- Осмотр: общее состояние средней тяжести. Выраженная общая слабость во всем теле, снижение работоспособности. АД на момент курации составляло 120/80, При пальпации и перкуссии сердца было выявлено расширение границ сердца, при аускультации ритм правильный, тоны приглушены,ЧСС-86 уд/мин.

- Анамнез: В течение 7 лет у пациентки наблюдается периодическое повышение артериального давления. У больной гипертоническая болезнь, с максимальными значениями 160\100 мм.рт.ст.

- Данные лабораторных, инструментальных методов обследования, консультации специалистов:

- На ЭКГ: Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии.

- На РГ ОГК: На рентгенограмме легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, прозрачные. Легочный рисунок обогащён за счёт возрастных изменений. Корни лёгких структурны, не расширены. Латеральные синусы свободны. Диафрагма обычно расположена, контурирована. Положение и конфигурация сердечно-сосудистой тени не изменены. Сердце умеренно расширено влево за счёт увеличения левого желудочка. Аорта уплотнена.

Заключение: Органы грудной полости без видимой патологии.

- По данным ЭхоКГ: Небольшая гипертрофия миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу. Полости сердца не увеличены. Недостаточность МК, ТК 1 степени

Все данные позволяют сказать о том, что у больной гиперточеская болезнь IIIст, артериальная гипертензия IIст. Риск CCO 3.

Ранее у больного наблюдалось повышение давления до 160/100 мм.рт.ст. Давление выше 160/100 свидетельствует о II степени артериальной гипертензии. Факторы риска: длительная артериальная гипертензия, пожилой возраст.

Размещено на Allbest.ru

...