Хронический тонзиллит, декомпрессированная форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО <<КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ>> Минздрава РФ

КАФЕДРА ЛОР БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Хронический тонзиллит, декомпрессированная форма (рецидивы ангин).

Куратор студентка 16 группы

4 курса лечебного факультета Бифова Б.Р.

Время курации с 1.12.15 по 11.12.15



Паспортные данные

1. Пол: мужской

2. Возраст: (03.05.1989) 26 лет

3. Адрес регистрации:

4. Адрес проживания:

5. Место работы: не работает

6. Кем направлен больной:

7. Дата обращения к ЛОР врачу: 07.12.15

Жалобы

Больной жалуется на частые ангины (2-3 р/г), отхождение гнойных пробок, неприятный запах изо рта.

Общий анамнез

1. Перенесенные заболевания:

1. детские инфекции: ветряная оспа

2. Желтуха: нет

2. Операции, травмы: нет

3. Туберкулез, венерические заболевания: нет

4. Аллергический анамнез: не отягощен (со слов)

5. Профессиональные вредности: нет

6. Вредные привычки: курение



Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 5-ти лет, после появления вышеуказанных жалоб. Госпитализирован в ГБУЗ ККБ №3 для оперативного лечения

Общее исследование

Общее состояние удовлетворительное.

Питание удовлетворительное.

Кожные покровы обычной окраски.

В легких дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.

Границы относительной сердечной тупости нормальные.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 76 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень не увеличена, селезенка не увеличена, стул со слов нормальный

Дизурия нет

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Больной уравновешен, спит хорошо, патологические рефлексы отсутствуют.

12 пар черепно-мозговых нервов без патологии

ЛОР-статус

Нос и придаточные пазухи носа:

Нос правильной формы

Пальпация безболезненна.

Носовое дыхание: безболезненна

Обоняние нормосмия

Передняя риноскопия:

Слизистая оболочка влажная, розовая.

Носовые раковины не увеличены

Носовые ходы свободные

Новообразований нет.

Носовая перегородка по средней линии

Носоглотка свободная

Полость рта, ротоглотка:

Слизистая оболочка влажная, чистая, розовая.

Зубы санированы.

Язык влажный, чистый.

Мягкое небо симметричное, подвижное.

Небные миндалины

сращение и спаянность миндалины с небно-язычной и нёбно-глоточной дужками.

небно-язычные дужки гиперемированны (положительный признак Гизе).

Небные миндалины увеличены, при легком надавливании, выделяются «пробки», рыхлые, лакуны расширены, разрыхлены

Региональные лимфоузлы не увеличены.

Гортаноглотка свободная.

Гортань:

Форма гортани не изменена.

Пальпация безболезненная.

Дыхание свободное.

Голос звучный.

Непрямая ларингоскопия: истинные голосовые складки серые, при фонации смыкаются полностью.

Уши:

Правое ухо

Ушная раковина правильной формы

Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный

Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет

Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты выражены

Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров

Левое ухо

Ушная раковина правильной формы

Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный

Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет

Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты выражены

Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров

Слуховой паспорт

Правое ухо

Шепотная речь 6,0

Разговорная речь > 6,0

Опыт Вебера по центру

Опыт Швабаха

Камертон С 128

Кость(норма)

Воздух(норма)

Камертон С2048

Воздух (норма)

Левое ухо

Шепотная речь 6,0

Разговорная речь > 6,0

Опыт Вебера по центру

Опыт Швабаха

Камертон С 128

Кость(норма)

Воздух(норма)

Камертон С2048

Воздух (норма)

Вестибулярный паспорт

Спонтанная субъективная и объективная вестибулярная симптоматика отсутствует.

Головокружение нет, равновесие удерживает, тошноты нет, рвоты нет.

Спонтанный нистагм: отсутствует.

Пальце-носовая проба: выполняет.

Пальце-пальцевая проба: выполняет

Поза Ромберга: устойчив.

Адиадохокинез: отсутствует.

Прессорная проба: отрицательная.

Дополнительные методы обследования

Лабораторные методы диагностики (ОАК, ОАМ, развернутый БХ анализ крови, RW-проба). Инструментальные методы диагностики (Rg-графия ППН)

Результаты обследования больного

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови

гемоглобин 136 г\л

эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 4.5 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1%

сегментоядерные 56%

лимфоциты 35%

моноциты 4%

СОЭ 7 мм\ч

Анализ мочи

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1.030

белок 0

сахар 0

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови

мочевина 6.27 ммоль на литр

креатинин 62.0 мкмоль на литр

холестерин 5.0 ммоль на литр

билирубин общий 11.9 мкмоль на литр

АЛТ - 0.38 ед/л.

RW-проба отрицательна.



Рентгеноскопия органов грудной клетки

патологий не обнаружено.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 68/мин, ЭОС нормальная

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (частые ангины(2-3 р/г), отхождение гнойных пробок, неприятный запах изо рта), клинического осмотра( Небные миндалины, при легком надавливании, выделяются «пробки», рыхлые, лакуны расширены, разрыхлены ), данных доп. методов исследования можно выставить диагноз: Хронический тонзиллит, декомпрессирована форма (рецидивы ангин)

Дифференциальный диагноз

Хронического тонзиллита от гипертрофии небных миндалин:

Хронический тонзиллит характеризуется частыми ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления, а гипертрофия небных миндалин таких признаков не имеет и возникает не по причине воспаления.

Хронический тонзиллит компенсированная форма от декомпрессированной:

При компенсированной форме можно обнаружить лишь местные признаки заболевания, барьерная функция миндалин и реактивность организма предотвращают общую реакцию организма. При декомпрессированной форме, помимо местных признаков воспаления, возникают рецидивы ангин, паратонзиллярных абсцессов

тонзиллит хронический миндалина диагностирование



Клинический диагноз

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и результатов оперативного вмешательства можно поставить диагноз:

Основной: Хронический тонзиллит, декомпрессирована форма ( рецидивы ангин).

Сопутствующие нет

Осложнения нет

План лечения

Двусторонняя тонзилэктомия под общим общей анестезией.

08,12,15 г. Предоперационный эпикриз

У больного диагноз: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма (рецидивы ангин)

Рекомендовано оперативное лечение: Двусторонняя тонзиллэктомия под общим общей анестезией.

Согласие на операцию получено

Операция

Дата 08.12.2015 г

Время начала 9.10

Время окончания 9.50

Наименование операции- двусторонняя тонзиллэктомия. Анестезия общая

Осложнений нет

Описание: под наркозом выполнена двусторонняя тонзиллэктомия: разрез скальпелем по передней небной дужке справа с переходом на заднюю. Миндалина выделена из тонзиллярной мышцы, отсечена у нижнего полюса. Гемостаз марлевыми шариками и электрокаутером. Разрез скальпелем по передней небной дужке слева с переходом на заднюю. Миндалина выделена из тонзиллярной ниши, отсечена у нижнего полюса. Гемостаз марлевыми шариками и электрокаутером. Кровотечения нет.

8,12,15 г. Осмотр в палате

АД = 120/80, ЧД 14

Состояние пациента соответствует тяжести оперативного вмешательства. Жалобы на боль в горле, слабость.

Объективно миндаликовые ниши покрыты фибринозным налетом, отечны, кровотечения нет

Лечение получает, переносит хорошо

Остается под наблюдением дежурного врача

9,12,15 г

АД = 120/80, ЧД 14

Состояние пациента соответствует средней степени тяжести. Жалобы на умеренную боль в горле.

Объективно миндаликовые ниши покрыты фибринозным налетом, отек спадает, кровотечения нет

Лечение получает, переносит хорошо

Остается под наблюдением дежурного врача



10,12,15 г

Осмотр совместно с зав. отделением Шакула В.А.

АД = 120/80, ЧД 14

Состояние удовлетворительное

Жалобы нет

Объективно: Миндаликовые ниши свободные, покрыты белым фибринозным налетом, дужки слегка гиперемированы. Кровотечения нет

Динамика положительная

Произведено полоскание ротоглотки раствором фурацилина

Выписывается для амбулаторного наблюдения, рекомендации даны.

Прогноз для жизни и здоровья

Прогноз благоприятный.

Выписной эпикриз

Пациент, 26 лет, находился на лечении в ГБУЗ КБ№3 с 07.12.2015 по 10.12.2015 с диагнозом: Хронический тонзиллит, декомпрессирована форма (рецидивы ангин).

Произведено: 08.12.2015 -двусторонняя тонзилэктомия под общей анестезией. Операция и послеоперационный период без осложнений. Миндаликовые ниши свободные, покрыты белым фибринозным налетом, дужки слегка гиперемированы. Кровотечения нет

Антибактериальное, симптоматическое лечение.

Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

1. Наблюдение Лор врача по месту жительства

2. Избегать физ. Нагрузок, перегреваний, переохлаждений 1 мес.

3. Щадящая диета 14 дней (избегать горячей, грубой, острой соленой пищи и газированных напитков)

4. Амоксиклав Квиктаб 875по 1 таб. 2 раза день - 7 дней

5. Полоскание полости рта раствором фурацилина, «фурасол»- растворить 1 пакетик в 0,5 л кипятка.

6. Стрепсилс плюс при болях в горле

7. Кетонал форте 100 мг при болях.

Размещено на Allbest.ru

...