Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения российской федерации

кубанский государственный медицинский университет

кафедра ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

Куратор - студент 3 курса 4 группы

Бифова Б.Р.

1. Паспортные сведения

кровотечение новообразование кишка киста

1. Фамилия, имя, отчество больного ***

Пол жен.

Возраст 57 лет

Национальность русская

Семейное положение не замужем

Образование среднее

Профессия продавец

Место работы и занимаемая должность Сенной рынок, продавец

Домашний адрес Краснодарский край, ст-ца Воздвиженская, ул. Колхозная 19

Дата поступления в стационар 18.03.15 г.

Дата выписки

Кем направлен больной ГБУЗ НИИ ККБ № 1 им. пр. Очаповского (поликлиника ) ДЗ

Диагноз направившего учреждения С-ч нижнеампулярного отдела прямой кишки

Диагноз при поступлении С-ч нижнеампулярного отдела прямой кишки

Паспорт, серия и номер 0305 770934

Страховой полис, серия и номер 2351240895001132

Больничный лист с 18.03.15 г. по ____________________________

2. Жалобы

Основные жалобы: кровотечение из заднего прохода, боли режущего характера (не постоянные), понос, снижение массы тела на 2 кг, за 1 мес.

Сопутствующие жалобы: общая слабость, высокое АД (150/90).

3. История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi )

Считает себя больной с января 2015 года, когда впервые появились вышеуказанные жалобы (выделение крови и слизи со стулом, общая слабость, похудание, боли в прямой кишке, понос). В марте 2015 года была госпитализирована в отделение колопроктологии ККБ № 1 им. проф. Очаповского в связи с усилением кровотечения, причиной послужило поднятие тяжести. Было проведено консервативное лечение без эффекта.

В начале мая 2015 года в связи с повторным кровотечением при поднятии тяжести обратилась в поликлинику № 1 ст-цы Воздвиженской, оттуда была направлена в отделение колопроктологии ККБ № 1 им. проф. Очаповского. При обследовании ( RRS) выявлено новообразование прямой кишки-умеренно дифференцированная аденокарцинома. Госпитализирована для оперативного лечения.

4. Общий анамнез

1. Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы:

- давящие боли за грудиной, приступообразные.

- чувство перебоя в работе сердца.

- общая слабость.

- артериальная гипертензия 2 степени.

2. Жалобы со стороны органов чувств и нервной системы:

- бессонница, процесс засыпания нарушен.

3. Жалобы со стороны пищеварительной системы:

- боли в правом подреберье.

- понос

Со стороны дыхательной, системы мочеотделения, опорно-двигательной системы жалоб отсутствуют.

4. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные

Родилась в 1957 г. в Краснодарском крае, р-н Курганский, ст-ца Воздвиженская. В развитии от сверстников не отставала. Образование среднее, профессия - продавец.

Трудовой анамнез

Работает продавцом с 30 лет. Из профессиональных вредностей отмечает: поднятие тяжести, стоячее положение.

Семейно-половой анамнез

Менструации закончились, течение климакса нормальное. Не замужем. 3 детей.

Бытовой анамнез и характер питания

Удовлетворительные

Вредные привычки

Отсутствуют

Перенесенные заболевания

-пиелонефрит.

- детские инфекции-ветряная оспа. Все необходимы вакцинации проведены вовремя.

Аллергологический анамнез

Аллергии на пыль, пищевые продукты (крупа), резкие запахи, амброзию.

Наследственность

Мать - артериальная гипертензия.

Отец - варикозное расширение вен н.к.

Страховой анамнез

Страховой полис имеется

5. Результаты объективного обследования

1. ОБЩИЙ ОСМОТР

а)Общее состояние больного удовлетворительное.

б)Положение больного активное.

в)Телосложение гиперстеническое.

г)Рост 162 см, вес 72 кг

д)Температура тела 36, 7 С

е)Кожа, слизистые оболочки физиологической окраски, кожа эластична, расчесы, высыпания и геморрагии отсутствуют.

ж)Подкожная жировая клетчатка развита чрезвычайно, места наибольшего отложения жира-живот, шея, нижние конечности. Имеются отеки нижних конечностей.

2.Периферические лимфатические узлы.

Затылочные, сосцевидные, околоушные, задние и передние шейные, поднижнечелюстные, надключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

4.Периферические сосуды.

а)Артерии, доступные осмотру и пальпации: височная, сонная, подключичная, подмышечная, плечевая, лучевая, локтевая, подколенная, тыльная артерия стопы.

Стенки артерий эластичны.

Пульс ритмичный, полный, напряженный.

б)Вены, доступные осмотру и пальпации: лучевая и локтевая подкожные вены, большая и малая подкожные вены.

Уплотнения и болезненность по ходу вен отсутствуют. Цвет кожных покровов над венами не изменен.

5.Мышечная система.

Степень развития мускулатуры при осмотре и пальпации удовлетворительно выражена.

Атрофии мышц при осмотре не выявлена.

Определение мышечной силы:

- кисти 5 баллов

- предплечья 5 баллов

- плеча 5 баллов

- бедра 3 балла

- голени 3 балла

- стопы 3 балла

6.Костная система и суставы.

Исследование черепа и лица:

Череп симметричен, деформации отсутствуют, болезненность при пальпации отсутствует.

Исследование грудной клетки:

Форма грудной клетки: коническая, деформации отсутствуют, болезненность при пальпации не выявлена.

Исследование позвоночника:

Физиологические изгибы в шейном, грудном, поясничном отделах выражены, наличие патологических искривлений не выявлено. Остистые отростки доступны пальпации, движения в шейном отделе выражены в полном объеме, в поясничном отделе выражены слабо. Боль при движении отсутствует.

Исследование таза:

Деформаций не обнаружено, болезненности при боковом сжатии и сжатии в переднезаднем направлении костей таза отсутствуют.

Исследование верхних и нижних конечностей:

Деформаций конечностей не выявлено.

Абсолютная длина	Относительная длина
Плечо -- от большого бугра плечевой кости до наружного надмыщелка плеча. Справа__33_ Слева______33__	Верхняя конечность -- от акромиального отростка лопатки до кончика 3-го пальца. Справа___80__. Слева__80____.
Предплечье - от локтевого отростка до шиловидного отросткалоктевой кости. Справа__26___. Слева____26__.
Бедро -- от большого вертела до наружного надмыщелка бедра. Справа__47___. Слева__47___.	Нижняя конечность -- от передней верхней кости до внутренней лодыжки. Справа__86__. Слева____86_.
Голень -- от головки малоберцовой кости до наружной лодыжки. Справа___38__. Слева____38__.

окружности конечностей в сантиметрах:

Конечность	Справа	Слева
Верхняя: плечо в средней трети предплечье в верхней трети	43 38	43 38
Нижняя: бедро в проксимальной трети голень в медиальной трети	65 45	65 46

Исследование суставов:

Состояние кожных покровов и тканей над суставами в норме.Болезненность при пальпации отсутствует.Деформации суставов не выявлены.

Объем движений в суставах:

Наименование сустава	Слева	Справа
Плечевой: 1. Сгибание ( поднятие руки вперед ) 2. Разгибание (движение руки назад) 3. Отведение 4. Ротация (поворот плеча вокруг продольной оси): а) кнаружи; б) внутрь	180 45 180 90 90	180 45 180 90 90
Локтевой: 1. Сгибание 2. Разгибание 3. Супинация 4. Пронация	135 0 90 90	135 0 90 90
Лучезапястный: 1. Сгибание (в ладонную сторону) 2. Разгибание (в тыльную сторону) 3. Отклонение в лучевую сторону 4. Отклонение в локтевую сторону	90 90 45 45	90 90 45 45
Пальцы кисти: 1. Сочетанное сгибание пальцев кисти (до полного или неполного захвата кисти)	90	90
Тазобедренный: 1. Сгибание 2. Разгибание 3. Приведение 4. Отведение 5. Ротация ( поворот вокруг продольной оси): а) кнаружи, б) кнутри	120 45 45 80 30 40	120 45 45 80 30 40
Коленный: 1. Сгибание 2. Разгибание	120 0	120 0
Голеностопный: 1. Сгибание 2. Разгибание 3. Супинация 4. Пронация	90 45 40 30	90 45 40 30

Система органов дыхания

Форма носа не изменена. Дыхание через свободное.

Гортань не деформирована, не смещена, не отечна. Голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет.

Грудная клетка нормостеническая, конической формы. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межреберных промежутков умеренная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки 86 см. дыхательная экскурсия 6 см.

Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий - 16 в минуту в покое. Дыхание ритмичное.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичность не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	на 2, 5см выше ключицы	на 2, 5см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	VI межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	VI ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии	3+3=6 см	3+3=6 см

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Сердечно - сосудистая система

Вены шеи не набухают. Симптомы положительного венного пульса и "пляски каротид" не выявляются.

Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье 1, 5 см кнутри от срединно-ключичной линии, не усилен, площадь около 1, 5 см2.

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.

Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца: слева - на 1, 5 см кнутри от срединно-ключичной линии (в V межреберье), сверху - на уровне III ребра, справа - на 0, 5 см кнаружи от правого края грудины.

Поперечник относительной тупости сердца - 14 см, ширина сосудистого пучка - 5 см.

Границы абсолютной тупости сердца : слева- на 3, 5 см кнутри от срединно-ключичной линии, сверху- на уровне IV ребра, справа - по левому краю грудины. Конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений - 62 в минуту. I и II тоны в соответствующих точках нормальной громкости, расщепления, раздвоения нет. Акцент второго тона не выслушивается. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.

Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.

Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 62 мин. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на плечевых артериях - 150/90 мм рт.ст.

Подкожные вены ног в районе голеней не расширены. Варикозного расширения вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется. «Шум волчка» на ярёмных венах не выслушивается, их набухания, положительного венного пульса нет.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, отвращения к каким-либо продуктам нет. При осмотре: язык влажный, обложен темным налетом, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет. Запаха нет.

Живот не увеличен. Живот активно участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка - 96 см.

Над поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук, свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. Болезненности нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 2, 5 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

На всей поверхности живота выслушивается 1-2 перистальтических шума в 1 мин. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии - на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге - по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 10/0 см, по передней срединной линии - 9 см, по левой реберной дуге - 8 см. Нижний край печени пальпируется под правой реберной дугой, при пальпации безболезненный, эластичный, с закругленным краем.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, френикус-симптом, симптом Шофара, Грота, Ортнера - отрицательны.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 14 см, поперечный размер селезенки - 9 см. Селезенка не пальпируется.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки примерно 1 литр - мочеиспускание нормальное. Дизурических расстройств нет. Моча соломенно-желтого цвета.

Выбухание в надлобковой области нет. Симптомы поколачивания и Пастернацкого положительные.Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук с притуплением.

Почки в положении стоя и лежа почки не пальпируются. В левой почке киста, заполненная серозной жидкостью.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, акромегалии нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет.

При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы определяется в виде безболезненного подвижного эластичного тяжа шириной 0, 5 см. Правая и левая доли не пальпируются.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, изменения тонуса и асимметрии мышц нет.

Status localis: Перианальная область развита правильно, тонус сфинктера повышен, на 3 см от ампулы имеется опухоль до 4.0 см в диаметре, пальпация болезненная.

6. Предварительный диагноз

Основное заболевание - С-ч нижнеампулярного отдела прямой кишки

Осложнения основного заболевания - кровотечение, метастазирование в параректальные и парааортальные лимфоузлы.

Сопутствующие заболевания - Сахарный диабет 2 степени, артериальная гипертензия 2 степени, киста левой почки.

7. План дополнительных исследований и их обоснование

1.1 Общий анализ крови + формула

1.2 Бх крови (Билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза).

1.3 Общий анализ мочи

1.4 ЭКГ

6.5 Коагулограмма.

6.6 Ректороманоскопия

8. Клинический диагноз

На основании жалоб, анамнеза, осмотра, физикального исследования, пальцевого исследования, ректороманоскопии можно поставить диагноз: С-ч нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Дополнительные методы исследования

Общий анализ крови:

- СОЭ = 25мм/ч

- Эритроциты = 3*(10*12)/л

- Лейкоциты = 10.2*(10*9)/л

- Гемоглобин = 100г/л

- Тромбоциты= 320*10*9/л

Результат исследования крови на резус - принадлежность №

группа крови В(III), RH +

КСР на сифилис: отрицательный

Клинический анализ мочи:

Микроскоп.

Слизь 11

Z 1-2-4

Эр 1-2-2

Цвет: Светло-желтый

Реакция: Кислая

Белок: Отр.

ЭКГ

PQ = 0.18с Электрическая ось сердца: вертикальна.

QRS = 0.08с Заключение :ритм синусовый, нарушение внутрижелудочковой проводимости

QRST= 0.36с

RR= 0.03с

ЧСС= 67 в минуту

Биохимия крови :

Белок 73 г/л

Мочевина 3.8 ммоль/л

Креатинин 0.08 ммоль/л

Тимоловая проба 6.2

Глюкоза 4.6 ммоль/л

Билирубин общий 10.8 мкмоль/л

АЛТ 13 единиц

АСТ 17 единиц

Ректоромонаскопия

на 3 см от ампулы имеется опухоль до 4.0 см в диаметре.

Слизистая: умеренно гиперэмировна

Кровоточивость слизистой: контактный

Сосудистый рисунок: нечеткий

Просвет кишки: содержание кала

Поверхность: гладкая

Расправление кишечника воздухом: удовлетворительное

Внутренние геморройдальные узлы: не увеличены.

9. Окончательный клинический диагноз и его обоснование

Обоснование диагноза:

Диагноз С-ч нижнеампулярного отдела прямой кишки поставлен на основании:

- жалоб на боли в прямой кишке, кровотечение, снижение массы тела на 2 кг, за 1 мес, понос.

- осмотра области анального канала и перианальной области.

- результатов лабораторных и функциональных исследований( ректороманоскопия, общие анализы крови и мочи биохимические анализы )

10. Лечение

Дистанционная гамма-терапия в режиме мультифракционирования. Оперативное лечение через 2-3 недели после окончания курса ДГТ.

11. Дневник

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела N. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и склеры нормальной окраски. Дыхание везикулярное. При пальпации органов брюшной полости болезненности нет.. Диурез не изменен. АД.150/90 мм.рт.ст. ЧСС-62 в мин. ЧД-20 в мин.

12. Эпикриз

Больная поступила в отделение терапии 18.03.15 г., принята на курацию 24.03.15 г. В процессе курации удалось выделить основной клинический диагноз - С-ч нижнеампулярного отдела прямой кишки с помощью лабораторно-функциональных исследований(Общий анализ крови и мочи, Бх крови, ректороманоскопия, осмотр области анального канала и перианальной области).

В процессе курации самочувствие больной не изменилось, наблюдение за больной прекращено в связи с прекращением курации.

Список использованной литературы

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М: Медицина, 1989. - 512с.

2. Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов - М.: Медицина, 1981

Размещено на Allbest.ru

...