Патофизиология почек

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Патофизиология почек

Почки обеспечивают динамическое постоянство внутренней среды организма по многим жизненно важным показателям:

1. Почки выводят ненужные продукты обмена веществ и чужеродные вещества.

2. Почки поддерживают постоянный объем воды в кровеносном русле (соответственно во всем организме).

3. Почки отвечают за постоянство осмотической концентрации внеклеточной жидкости.

4. Контролируют электролитный состав плазмы.

5. Контролируют кислотно-основное равновесие.

6. Участвуют в регуляции АД, кроветворения, свертывания крови.

7. Участвуют в метаболизме (разрушают некоторые гормоны - инсулин, гастрин, ангиотензин, АДГ и др., участвуют в глюконеогенезе). Нетрудно понять, что повреждение почек отражается на многих важнейших функциях организма, а полное их выключение несовместимо с жизнью. Главной функционально-структурной единицей почки является нефрон, состоящий из клубочка и канальцевого аппарата. Повреждение этих структур приведет к появлению ряда мочевых симптомов.

Причины и механизмы нарушения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

В патологии наиболее серьезным нарушением со стороны почек является уменьшение или полное прекращение образования первичной мочи.

Причины уменьшения клубочковой фильтрации:

1. При уменьшении площади фильтрации - когда нефроны гибнут или временно выходят из строя.

2. При уменьшении гидростатического давления. Это может быть при снижении системного АД (шок, коллапс), или при нарушениях проходимости в почечных артериях (атеросклероз, спазм, тромбоз почечных сосудов).

3. При повышении онкотического давления в плазме. Например, при сгущении крови в силу обезвоживания.

4. При нарушении оттока мочи. Например, закупорка мочеточника камнем - происходит повышение давления в канальцах и, естественно в капсуле Шумлянского, что может вызвать уменьшение или полное прекращение мочеобразования - олигурию или анурию. Это наиболее серьёзные количественные нарушения со стороны мочи. Повреждения клубочкового фильтра вызывают и качественные изменения.

Причины наиболее часто встречающегося отклонения со стороны мочи - протеинурии - (появление белка в моче; у здорового человека белка в ней почти нет):

1. Повышение проницаемости клубочкового фильтра и, прежде всего, базальной мембраны, а также повреждение ножек подоцитов.

2. Снижение отрицательного заряда капиллярного фильтра под воздействием иммунного комплекса, что облегчает прохождение молекул белка, тоже имеющего отрицательный заряд.

В патогенезе протеинурии принимают участие не только повреждение клубочкового аппарата, но и другие причины:

3. Нарушение реабсорбции белка эпителием проксимального канальца.

4. Появление в плазме аномальных белков, которые способны проникать через неповрежденный фильтр.

5. Усиление продукции канальцами почечного белка (уромукоида).

Следствием повреждения клубочкового фильтра является также гематурия (эритроциты в моче) и лейкоцитурия (увеличение количества лейкоцитов в моче, в норме их не более 3-5 в поле зрения). Эти симптомы в основном связаны с патологией клубочкового аппарата.

Нарушения со стороны канальцевого аппарата тоже приводят к изменениям со стороны мочи. Необходимо вкратце вспомнить важнейшие функции почечных канальцев.

Проксимальный извитой каналец предназначен для активного возврата из первичной мочи жизненно необходимых составных элементов - белки, глюкоза, аминокислоты, электролиты и прочие компоненты. Так как эпителий этого сегмента свободно пропускает воду в интерстиций, то вода в эквивалентном количестве пассивно всасывается вслед за реабсорбцией необходимых компонентов. Все это приводит к тому, что в просвете канальца движется изотоническая жидкость. Эти особенности функции позволяют понять, почему повреждение проксимального канальца приводит к увеличению диуреза. Как только повреждается эпителий, он перестает всасывать вещества в прежнем количестве, следовательно, их больше остается в канальцах. В эквивалентном количестве уменьшается всасывание воды. Нагрузка на оставшуюся часть нефрона резко возрастает, а так как они обладают относительно низкой реабсорбционной способностью, это ведет к увеличению количества мочи - полиурии (а также к потере электролитов). Далее из проксимального канальца изоосмотичная жидкость поступает на обработку в петлю Генле, которая у юкстамедуллярных нефронов, в отличие от других, вся расположена в мозговом веществе. В нем, в отличие от коркового, очень высокая осмотическая концентрация, которая создается, прежде всего, за счет усиленного извлечения NaCl из содержимого восходящего колена петли Генле. Для воды эта часть петли Генле непроницаема. Это приводит к повышению осмоса в мозговом слое за счет чего создается сила, которая увлекает воду из нисходящего колена петли Генле, так что моча в восходящее колено поступает концентрированной. Из петли Генле гипотоничная жидкость переходит в дистальный сегмент нефрона. Здесь и далее всасывание воды регулируется АДГ (вазопрессином), всасывание NaCl - альдостероном. Далее жидкость следует в собирательные трубки, которые, пронизывая мозговой слой, попадают в условия с высокой осмотической концентрацией. Здесь, в случае необходимости, может быть извлечено максимальное количество воды, и моча будет очень концентрированной. Этот процесс также регулируется АДГ. В патологии или при избытке воды в организме, может уменьшиться выработка АДГ и вода не сможет проникнуть через стенку собирательной трубки. Мочи будет много - полиурия с низкой концентрацией (нормальный диурез - 25-30 мл/кг). Устойчивое повышение плотности мочи именуется гиперстенурия, устойчивое понижение - гипостенурия, когда плотность мочи не поднимается выше 1018 - 1020. Если плотность мочи приближается к плотности плазмы без белка и глюкозы, то есть станет равной 1010 - 12 и не меняется в течение длительного времени, такой симптом называется изостенурией. Это показатель неспособности почек концентрировать или разводить мочу, а это означает, что почка утратила способность регулировать водный обмен, т.е. является признаком недостаточности одной из главнейших функций почек. В этом случае говорят о почечной недостаточности.

Сочетание изостенурии с олигурией является одним из симптомов почечной недостаточности тяжелой степени. В данном случае говорят о тотальной почечной недостаточности.

Причины нарушения концентрационной способности почек.

1. Уменьшение гиперосмоса мозгового слоя почек. Это может произойти в двух случаях: а) поражение эпителия канальцев (хронический нефрит, хронический пиелонефрит), вследствие чего эпителий канальцев перестает реабсорбировать электролиты и они не поступают в мозговой слой; б) в силу усиленного вымывания осмотически активных веществ из мозгового слоя за счет возрастания кровотока в сосудах мозгового слоя, например, из-за сброса крови из коркового слоя в мозговой при острой почечной недостаточности.

2. Увеличение скорости движения мочи по канальцам в силу увеличения объема первичной мочи в каждом оставшемся нефроне. Это вызывает перегрузку канальцевого аппарата, эпителий которого не справляется с таким объемом работы. Подобный механизм отмечают при хроническом нефрите на стадии склерозирования почечной ткани, когда остается мало функционирующих нефронов.

3. Повышение осмотической концентрации первичной мочи ведет к уменьшению разницы между осмотической концентрацией мочи и мозгового слоя, что ограничивает реабсорбцию воды.

4. Снижение чувствительности канальцев к АДГ.

Этиология и патогенез гломерулонефритов.

Гломерулонефриты - это большая группа заболеваний почек, разных по этиологии, патогенезу, морфологии, клинике.

Гломерулонефрит - это воспаление почек, которое на первых этапах развивается преимущественно в клубочках в ответ на появление иммунных комплексов.

В случае постоянного воспроизводства иммунных комплексов, процесс в почках приобретает хроническое течение, вовлекая все новые почечные структуры, что постепенно ведет к развитию нефросклероза.

Говоря об этиологии, следует, прежде всего, остановиться на наиболее распространенных антигенах, которые играют роль причинных факторов.

Экзогенные антигены - антигены нефритогенных штаммов b-гемолитического стрептококка группы А (ангины, фарингит, отит, дерматит и др.), реже антигены стафилококков, вирусов и пр., а также некоторые лекарственные препараты (препараты, содержащие золото, противодиабетические, антибиотики типа цефалоспорина), чужеродные белки.

Эндогенные антигены - антиген базальной мембраны клубочка, антиген ядра клетки при системной красной волчанке, иммуноглобулин при ревматоидном артрите, опухолевые антигены (миеломная болезнь). Особенно подвержены возникновению гломерулонефритов лица, имеющие дефекты системы комплемента, в частности, таких его компонентов: C1q, C2r, C2, C7. И, наконец, нужно отметить, что охлаждение организма является одним из самых частых провоцирующих факторов.

После образования антител на соответствующий антиген изменения в клубочках могут разворачиваться тремя путями:

1) более распространенный - когда циркулирующие в крови иммунные комплексы, состоящие из антигена-антитела-комплемента, проходя через клубочек, там задерживаются;

2) иммунный комплекс может образоваться на месте в клубочке, когда циркулирующее антитело соединяется с антигеном, уже фиксированном в капиллярах клубочка (антиген стрептококка заряжен положительно, поэтому легко внедряется в отрицательно заряженную мембрану);

3) в качестве антигена выступает элемент базальной мембраны, к которому присоединяется антитело с привлечением комплемента (этот путь встречается у 5%). Такой вариант связан с тем, что в результате нарушения метаболизма вещества базальной мембраны накапливаются различные фрагменты базальной мембраны с измененной антигенной структурой. Этот механизм приводит, как правило, к развитию злокачественного (быстропрогрессирующего) нефрита.

Глубина проникновения иммунного комплекса будет зависеть от его размера, растворимости, электрического заряда, а также от особенностей самого организма.

Поскольку наибольшим отрицательным зарядом обладает внешний слой базальной мембраны, естественно, что даже отрицательно заряженные иммунные комплексы могут внедряться в толщу базальной мембраны, а нейтральные могут проходить через нее. Иммунный комплекс может располагаться субэндотелиально, интермембранозно, в мезангии или субэпителиально. В зависимости от глубины проникновения иммунного комплекса реакция может быть преимущественно или со стороны эндотелия, либо мезангия, либо подоцитов или эпителия париетальной оболочки капсулы Шумлянского. К тому же на характере этой реакции отражаются конституциональные особенности организма. В клубочках могут возникнуть изменения, затрагивающие все его структуры, тогда говорят о глобальном поражении клубочка: могут быть представлены изменения лишь отдельных его структур, тогда речь идет о сегментарном поражении. Все это, в конечном итоге, и определяет разнообразие клинических проявлений и форм нефритов, а также их течение: есть острые нефриты (заканчивающиеся, как правило, выздоровлением), есть такие, которые с самого начала будут протекать хронически и в большинстве случаев ведут к развитию ХПН, есть особо стоящие - злокачественные нефриты. Они начинаются остро и в течение нескольких месяцев (6-12мес.) ведут к развитию почечной недостаточности и гибели.

Сначала разберем, что же происходит в почках при появлении иммунных комплексов? И сделаем это на примере острого гломерулонефрита. Он чаще развивается в ответ на стрептококковый антиген, поэтому его так иногда и называют острый постстрептококковый гломерулонефрит. Иммунный комплекс появляется в почках уже к 6-10 дню после стрептококковой инфекции, а максимальное его количество - на 10-20 день.

Комплекс антиген-антитело активизирует систему комплемента, кининов, свертывающуюся систему.

С этого момента начинаются лавинообразные изменения в почках. Так называемый мембранный атакующий комплекс комплемента (С7,8,9),образующийся после активации комплемента, вызывает лизис клеток клубочков и повреждает базальную мембрану с образованием в ней "трещин".

Активизированные хемотаксические фрагменты комплемента (С3а и С5,6,7) притягивают моноциты, нейтрофилы, тромбоциты. Иммунный комплекс и комплемент активизируют нейтрофилы и моноциты и они начинают поглощать в несколько раз больше О2. В результате этого образуются свободные кислородные радикалы - токсические метаболиты - тоже повреждающие базальную мембрану и клетки клубочка как непосредственно, так и через активацию лейкоцитарных литических ферментов. Базальная мембрана повреждается также некоторыми простагландинами и лейкотриенами (метаболиты арахидоновой кислоты, освобождающееся из мембран лейкоцитов и клеток клубочка в основном под влиянием свободных радикалов).

Кинины, вызывая контракцию эндотелиальных клеток, обнажают базальную мембрану и увеличивают ее проницаемость. И, наконец, проницаемость базальной мембраны значительно нарастает под влиянием фактора, активирующего тромбоциты (ТАФ), который освобождается из тучных клеток, нейтрофилов и моноцитов под влиянием антител.

Итак, в ответ на появление в клубочке иммунного комплекса и в ответ на повреждение структур клубочка разворачивается воспалительный процесс.

Повреждение базальной мембраны и повышение ее проницаемости способствует протеинурии и гематурии.

Устремляющиеся сюда тромбоциты, для временного прикрытия поврежденных участков эндотелия капилляров и стимуляции пролиферации эндотелиальных клеток, в тоже время будут способствовать тромбообразованию. Все это нарушает микроциркуляцию, развивается гипоксия, что усугубляет повреждение. В ответ на повреждение базальной мембраны и присутствие иммунного комплекса начинают свою естественную реакцию подоциты и мезангиоциты, которые участвуют в поглощении иммунных комплексов и синтезе вещества для восстановления базальной мембраны.

При благоприятном течении острый воспалительный процесс заканчивается репарацией клубочковых структур и выздоровлением. Но так процесс развивается не всегда.

В случае злокачественного нефрита, когда антитела действуют против базальной мембраны: она вздувается, появляются очаговые разрывы, через которые в капсулу свободно проникают эритроциты, фибриноген, а также моноциты, которые обладают тканевым тромбопластином, т.е. способствуют выпадению нитей фибрина в капсуле Шумлянского. Фибрин, наряду с тромбоцитами, лейкотриеном С4, является мощным стимулом пролиферации клеток, выстилающих капсулу Шумлянского. Так формируются полулуния, которые сдавливают клубочек, что быстро приводит к его гибели.

Другие изменения в клубочках дают повод предполагать, что течение нефрита будет хроническим.

2. Патогенез хронического гломерулонефрита

Главным звеном, как и при остром нефрите, является иммунный механизм. Однако существуют и различия. Так, в некоторых случаях, реакция на иммунные комплексы со стороны клеток, в том числе способных к фагоцотозу мезангиоцитов, бывает ослабленной или отсутствует (в силу наследственного дефекта рецепторов, необходимых для фагоцитоза), в связи с чем, воспалительный процесс развивается с дефектом. На иммунный комплекс реагируют только подоциты повышенной продукцией вещества базальной мембраны - коллагена. Происходит отграничение и инкорпорация иммунных комплексов вновь образованным веществом базальной мембраны, что завершается склерозированием клубочка. В других случаях иммунный процесс вызывает пролиферацию мезангиоцитов с образованием большого количества межклеточного вещества, которое распространяется на периферическую часть капиллярных петель. Исходом может быть избыточная продукция коллагеновых фибрилл и тоже склероз клубочка. Другой особенностью является то, что иммунные комплексы образуются циклически или дольше циркулируют из-за разнообразных дефектов фагоцитов, дефектов иммунной системы и системы комплемента. Процесс в почках приобретает затяжное, хроническое течение. Возможно подключение аутоиммунного механизма. Длительное, периодически возобновляющееся воспаление в клубочках в ответ на иммунные комплексы ведет к гибели все новые клубочки. Капиллярные петли зарастают соединительной тканью, превращаясь в рубец. Это касается, прежде всего, нефронов, у которых клубочки располагаются в поверхностных слоях коры почек и являются одной из причин, вовлекающей в процесс и другие почечные структуры. Нефрон распадается на отдельные фрагменты, возникает клубочково-канальцевый дисбаланс (нефроны без клубочков, бездействующие канальцы). В этом случае говорят о сморщенной почке, как морфологической основе хронической почечной недостаточности (ХПН). Естественно страдает и выработка простагландина Е2, который помимо выполнения антигипертензивной функции тормозит синтез коллагена, таким образом в почках увеличивается продукция коллагена, ускоряющего склероз органа. При хроническом нефрите клиническая картина в начальный период может быть различной. Нередко у больных обнаруживают изменения только со стороны мочи, так называемый хронический нефрит с изолированным мочевым синдромом. У других больных доминируют симптомы, характерные для артериальной гипертензии. Иногда встречается хронический нефрит с нефритическим синдромом. Однако прибилизительно в 70% случаев он протекает с нефротическим синдромом.

Патогенез основных клинических синдромов в нефрологии.

Принято выделять следующие простые и сложные (или большие) синдромы поражения почек:

1) изолированный мочевой синдром,

2) гипертензивный,

3) отечный,

4) нефритический (или остронефритический),

5) нефротический,

6) синдром острой почечной недостаточности (ОПН),

7) синдром хронической почечной недостаточности (ХПН).

Патогенез клинических проявлений нефритического синдрома.

Чаще всего и более характерно его появление при остром нефрите. Нефритический синдром складывается из трех классических простых синдромов:

1) мочевой (гематурический вариант),

2) гипертензивный,

3) отечный (чаще умеренно выраженный)

Мочевой синдром складывается из:

1) гематурии, которая развивается из-за: а) повышения проницаемости клубочковых сосудов, что позволяет эритроцитам попадать в первичную мочу (при нефрите моноциты выделяют факторы, повышающие проницаемость сосудов); б) снижения отрицательного заряда эритроцитов под влиянием иммунного комплекса; в) уменьшения размера эритроцитов при нефритах.

2) протеинурия - (белка не более 3-3,5 г/сут) тоже связана с повреждением клубочкового фильтра (см. выше).

3) цилиндрурия - появление в моче различного рода цилиндров. При данном заболевании в основном гиалиновые, зернистые (могут быть эритроцитарные). Это результат свертывания белка в просвете канальцев.

4) небольшая лейкоцитурия (особенно у детей), но она, как правило, быстро исчезает (6-10, редко более в п/з).

5) олигурия с умеренной гиперстенурией, иногда возможна анурия (олигурия-мочи менее 300мл/м2/сутки или 10-12 мл/кг/сутки).

Это типичный мочевой синдром. Но у некоторых больных он может быть неполным, т.е. когда отсутствует тот или иной симптом (например, гематурия или лейкоцитурия, или др.)



3. Механизм олигурии

1. Из-за уменьшения количества первичной мочи в силу снижения гидростатического давления в капиллярах клубочков, т.к. их просвет суживается за счет тромбов, агрегатов тромбоцитов, лейкоцитов, пролиферации эндотелия, а также в силу сдавливания за счет пролиферации мезангиоцитов и увеличения количества мембраноподобного вещества в пространстве между основанием капиллярных петель и за счет полулуний. Канальцевый же аппарат не претерпевает больших изменений и продолжает реабсорбцию с прежней силой, но из меньшего количества первичной мочи.

2. В результате реакции антиген-антитело из привлеченных сюда форментных элементов выделяются биологически активные вещества, среди них серотонин, который вызывает спазм приводящих артериол клубочков. В ответ на это из юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) выделяется ренин, с образованием ангиотензина II ® альдостерон ® задержка NaCl ® АДГ ® задержка H2О ® уменьшение диуреза. Т.к. концентрационная способность не нарушена, относительная плотность мочи высокая.

Механизм артериальной гипертензии.

Главным в патогенезе является увеличенный объем циркулирующей крови из-за усиленной реабсорбции воды почками, а т.к. белковый обмен не страдает, то вода хорошо удерживается в кровеносном русле (чем обусловливается гиперволемия).

Кроме того, избыток NaCl повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающим влияниям (к катехоламинам и др.), далее избыток ангиотензина II, который является сильным вазопрессором. А также происходит угнетение антигипертензивной функции мозгового слоя почек (простагландин-кининовая система).



4. Механизм отеков

1. Увеличение объема внеклеточной жидкости, т.к. происходит усиленная задержка NaCl и Н2О почками, а также из-за неадекватного введения жидкости на этом фоне.

2. Повышение проницаемости капиллярной стенки под влиянием биологически активных веществ, выделяющихся в ходе реакции антиген-антитело. Это ведет к выходу белка в интерстиций и повышению там онкотического давления.

3. Повышение чувствительности почек к альдостерону и АДГ, снижение ответа на Na-уретический фактор. Артериальная гиперволемия может несколько снижать онкотическое давление из-за разведения, что также способствует отекам. Сочетание описанных простых синдромов нередко называют нефритическим или острым нефритическим синдромом, подчеркивая этим, что у больного вероятнее всего развивается острый диффузный гломерулонефрит, но такая же картина может быть и при других заболеваниях, например, при остром интерстициальном нефрите, при нефритах на почве системных заболеваний (или как их называют - нефропатиях), при сердечной астме, отеке легких, мозговой катастрофе, эклампсии, инфекциях, злокачественной артериальной гипертензии. Если этот синдром разовьется у больного с острым нефритом - тогда говорят о "развернутой" форме острого гломерулонефрита (или гематурический вариант гломерулонефрита). У некоторых больных обнаруживают изменения лишь со стороны мочи. В других случаях у больных имеются в основном симптомы, характерные для артериальной гипертензии. Иногда у больных формируется нефротический синдром.

Патогенез клинических проявлений нефротического синдрома.

Учитывая, что нефротический синдром чаще (в 70%) встречается у больных с хроническим нефритом, разберем такой вариант патогенеза, который более типичен для хронического нефрита. Хотя во всех случаях имеется много общих звеньев патогенеза нефротического синдрома, которые встречаются и при других заболеваниях.Нефротический синдром складывается из трех простых синдромов:

I. Мочевой синдром - протеинурический вариант,

II. Отечный (как правило, генерализованный),

III. Синдром нарушения белково-липидного обмена.

I. Мочевой синдром. Наиболее важным в диагностическом плане является:

1) протеинурия - массивная, белка теряется больше 3,5-4,5 г/сутки (иногда до 10-40 г/сутки). Нужно подчеркнуть, что патогенез этого синдрома не однороден. Разберем наиболее распространенную форму этого синдрома, в основе патогенеза которого принято считать деструкцию малых тонких отростков подоцитов с их ножками. Подоциты одними из первых реагируют на повреждение базальной мембраны в ходе иммунного процесса и, прежде всего, начинают усиливать продукцию вещества базальной мембраны для ее восстановления (т.к. это одна из важнейших функций подоцитов). Но в силу имеющегося у этих больных наследственно обусловленного дефекта подоцитов - ферментопатии - они быстро выходят из строя, теряя свои отростки. Понятно, что структура базальной мембраны в этих условиях полноценно восстановиться не может. Это одна из причин массивной протеинурии.

Помимо этого выраженная протеинурия объясняется снижением отрицательного заряда клубочкового фильтра, нарушением реабсорбции белка в канальцах и наличием в плазме аномальных белков при этой патологии.

2) цилиндрурия - появляются зернистые и, особенно типичные - восковидные.

3) липоидурия - в частности, появление в моче кристаллов холестерина, т.к. в крови содержание холестерина увеличено.

4) олигурия с гиперстенурией - механизм этих симптомов разбирается вместе с патогенезом отеков.

II. Отечный синдром. Выраженная протеинурия ведет к потере большого количества белка, что является причиной гипопротеинемии, т.е. причиной снижения онкотического давления в кровеносном русле. В силу этого больше жидкости перемещается в интерстиций (см. ВСО), и меньше ее возвращается в сосудистое русло - возникает артериалиьная гиповолемия. Это включает механизм, нормализующий объем жидкости: гиповолемия > ренин > ангиотензин II > альдостерон > задержка NaCl > АДГ > усиление реабсорбции воды в почках. Это, с одной стороны, означает накопление воды в организме, как один из факторов отеков, а с другой стороны, ведет к олигурии. А т.к. концентрационная способность почек какое-то время не нарушена, возникает гиперстенурия. Кроме того, отекам способствует гипоонкия в сосудистом русле, в силу чего много воды скапливается в интерстиции. Отеки при этом гинерализованные - с асцитом, гидротораксом, анасаркой. Так как при этом синдроме содержание белков в крови нередко очень низкое, у больных в любой момент может быть гиповолемический криз (например, при назначении мочегонных препаратов). Артериальная гиповолемия обнаруживается не у всех. На определённом этапе, когда отёки становятся выраженными и, соответственно, увеличивается тканевое давление в интерстиции, выход жидкости из кровеносного русла ограничивается. С этого момента объём циркулирующей крови может нормализоваться.

III. Синдром нарушения белково-липидного обмена. Кроме выше названных симптомов протеинурии, гипопротеинемии он включает диспротеинемию, гиперлипидемию (в частности, гиперхолестеринемию), т.к. белки в норме образуют комплексы с липидами, а при уменьшении количества белков повышается содержание свободных липоидов (гиперхолестеринемия) и снижается количество липопротеинов высокой плотности (антиатеросклеротические). Гиперхолестеринемии способствует усиленный синтез холестерина в печени в том случае, когда почки не могут всю мевалоновую кислоту метаболизировать до СО2 и она, поступая в печень, переходит в холестерин.

Гиперлипидемии способствует и низкий катаболизм липидов из-за снижения активности липазы (липопротеинлипазы), т.к. с мочой в избытке теряется активатор- гепарин.

Больные неустойчивы к инфекции, т.к. иммунные силы подавляются гиперхолестеринемией, снижается фагоцитарная активность лейкоцитов, теряется один из компонентов комплемента (фактор В).

Отмечается гиперкоагуляция - склонность к тромбоэмболиям, т.к. с мочой теряется антитромбин III, в почке уменьшен синтез урокиназы (активатор плазминогена). Это так называемый типичный или чистый нефротический синдром (он протекает без гематурии и гипертензии, в противном случае его называют смешанным нефротическим синдромом). Т.е. в этом случае у больного могут появиться гематурия или артериальная гипертензия. В других случаях у больного при нефротическом синдроме может отсутствовать какой-либо из симптомов, нередко отсутствует гиперхолестеринемия. Без выраженной протеинурии патология не причисляется к нефротическому синдрому.

5. Причины и патогенез основных проявлений хронической почечной недостаточности (ХПН)

гломерулонефрит хронический почечная недостаточность

Хронический нефрит, как и многие другие формы патологии почек (хрон. пиелонефрит, интерстициальный нефрит и др.), в конечном итоге, приводят к уменьшению функционирующей массы почек. Морфологическое своеобразие исходного заболевания постепенно сглаживается и начинают преобладать более или менее стереотипные склеротические процессы, приводящие к уменьшению количества действующих нефронов. На определенном этапе это приводит к тотальной ПН. Т.к. она формируется в течение длительного времени, ее называют ХПН. Оставшиеся нефроны гипертрофируются, в них нарастает фильтрация (иногда в 2-3 раза). Гиперфильтрация, с одной стороны, позволяет почкам и в этих условиях хоть как-то выполнять свои функции, но, с другой стороны, такая перегрузка разрушает нефроны и склерозирование продолжается, но уже по иной причине. Когда клубочковая фильтрация окажется ниже 25 мл/мин, неизбежно развивается уремия, даже если воспаление в почках удалось полностью ликвидировать.

ХПН - это необратимое нарушение гомеостатических функций почек, вследствие постепенной гибели нефронов в ходе любой прогрессирующей патологии почек. Как следствие уменьшения количества функционирующих нефронов и поражения интерстициальной ткани развивается ряд серьезных нарушений гомеостаза:

1) накопление продуктов метаболизма: мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др., подлежащих удалению из организма;

2) водно-электролитный дисбаланс;

3) расстройство кислотно-щелочного равновесия;

4) дефицит соединений, синтезируемых почкой;

5) накопление некоторых пептидных гормонов в норме метаболизируемых почкой и др.

Общепризнанного деления на стадии ХПН и критерия, с какого момента начинается ХПН, пока нет. Поэтому отметим лишь основные этапы ее развития, каждый из которых начинается с появления нового признака. Некоторые специалисты выделяют:

1. Латентную стадию ХПН. О ней говорят тогда, когда объем клубочковой фильтрации (КФ) уменьшен, но не более чем на 50%. Гомеостаз внутренней среды в обычных условиях жизни еще не страдает, однако, с помощью нагрузочных проб можно выявить сужение функционального резерва почек (содержание креатинина не выше 0,180 ммоль/л, норма - по одним авторам 0,088-0,176 ммоль/л, по другим - 0,044-0,110; для детей до 11 лет - 0,046-0,110ммоль/л).

2. Азотемическая стадия. При уменьшении объема КФ примерно на 50-75%, почка уже не справляется с экскреторной функцией в обычных условиях, что приводит к повышению содержания мочевины и креатинина в крови (креатинин выше 0,185-0,190 до 0,44 ммоль/л). На первых порах явные клинические проявления могут еще отсутствовать, поэтому 2-ую стадию ХПН по ее главному признаку - азотемии - называют азотемической. Концентрационная способность начинает снижаться, появляется никтурия. Суточный диурез в начале может быть еще в норме, но вскоре появляется полиурия, как показатель начинающихся нарушений водного обмена и продолжается она практически до финала ХПН.

Может быть выраженная нормохромная анемия. Она проявляется рано, особенно у детей. В конце этой стадии могут появиться и другие симптомы.

3. Стадия клинически выраженных проявлений. Когда объем КФ снижается примерно на 75-90%. Однако и в этот период может быть малосимптомная картина. Некоторые специалисты только с этого момента говорят о ХПН.

В каждом оставшемся нефроне фильтруется больше первичной мочи с большим содержанием в ней мочевины.

Естественно, что оставшиеся нефроны не справляются с увеличенным объемом первичной мочи, что ведет к полиурии. К ней же приводит и механизм осмотического диуреза, заключающегося в том, что увеличенное содержание мочевины в первичной моче ведет к ограничению всасывания воды в канальцах. Полиурии также способствует снижение осмотической концентрации в мозговом слое. Полиурия в этот период нарастает и становится стабильной. Прогрессирующее нарушение концентрационной способности ведет к появлению сначала гипостенурии, затем изостенурии.

В моче обнаруживают гематурию, протеинурию, лейкоцитурию, цилиндрурию. При полиурии на фоне изостенурии почки все в большей мере утрачивают способность регулировать обмен воды и электролитов, делая организм все более зависимым от их поступления. Поэтому, как недостаточное поступление воды и солей, так и их избыток может вызвать опасные дисгидрии и дизэлектролитемии. Человеку грозит или резкое обезвоживание, или гипергидратация, накопление одних электролитов, или потеря других. Жизнь может быть продлена только при применении гомеостатического принципа в образе жизни: строгое приспособление диеты к крайне ограниченной работе почек. Чем меньше функционирующих нефронов, тем больше азотемия, тем больше осмотическая нагрузка приходится на каждый нефрон. За счет осмотической перегрузки диурез удерживается длительное время на высоком уровне, но при одном условии - адекватном поступлении воды.

Когда объем КФ будет составлять менее 10% от нормы (по другим данным менее 5%) развивается олигурия. Появление этого нового качества позволяет выделить 4-ую стадию ХПН - терминальную или уремию.

Содержание креатинина 0,72-1,25 ммоль/л и выше.

Основные патогенетические звенья при ХПН.

1. Нарушение водного обмена. Суть этого звена разобрана выше.

2. Азотемия, как признано большинством, сама по себе к гибели не приводит, но в совокупности с другими факторами принимает участие в формировании ряда серьезных клинических симптомов, так со стороны ЦНС появляются неврологические изменения (о них см. ниже).

Выделяясь через слизистую желудочно-кишечного тракта, азотистые шлаки вызывают диспептические расстройства - анорексию (до полного отвращения к пище), рвоту, понос. Выделение шлаков через серозные оболочки - плеврит, перикардит. Выделение через кожу - зуд, расчесы, инфекции, уремическую пигментацию. Шлаки подавляют функцию костного мозга, функцию тромбоцитов, повреждают эндотелий сосудов, что способствует кровоточивости, кровоподтекам.

Азотистые шлаки подавляют фагоцитарную активность лейкоцитов, клеточный иммунитет: развиваются инфекции.

3. Нарушение электролитного баланса. В полиурическую фазу ХПН концентрация Nа может существенно не меняться, но всегда имеется тенденция к гипонатриемии. Неоправданно строгая бессолевая диета всегда ведет к гипонатриемии и лишь в терминальную стадию содержание Nа может быть неустойчивым: иногда может быть и гипернатриемия (это определяется в основном только диетой).

Содержание калия вплоть до олигурической фазы может быть нормальным или даже сниженным. Это объясняется тем, что при ХПН много калия теряется с калом. Поэтому иногда необходимо добавлять К+ (калий) к пище. Но т.к. при ХПН способность почек к удалению К+ все более ограничивается (в частности, и потому, что снижается чувствительность к альдостерону), поэтому любые перегрузки калием (избыток фруктов, овощей, внезапный ацидоз, усиление катаболизма, например, из-за инфекции) может привести к критическому уровню гиперкалиемии. Общее же содержание К+ может быть даже сниженным. Вот поэтому контроль за содержанием электролитов у этих больных должен быть обязательным и постоянным. Как только у больного возникает олигурия или анурия, отмечают, как правило, гиперкалиемию. Этому способствует и ацидоз, т.к. К+ выходит из клеток, куда с целью компенсации ацидоза перемещается протон. Таким образом, стабильная гиперкалиемия, как правило, позднее приобретение ХПН (в терминальную стадию). Нарастающее содержание Mg в крови усиливает токсическое действие гиперкалиемии на сердце. По мере уменьшения КФ (ниже 30%) нарастает содержание фосфатов в плазме, несмотря на снижение реабсорбции в канальцах. И это служит началом серьезных сдвигов в фосфорно-кальциевом обмене. Увеличение фосфатов в плазме ведет к увеличению их в пищеварительных соках, а это вызывает образование нерастворимых соединений с Са (фосфаты Са), которые удаляются с калом. Потеря пищевого Са усиливается потому, что в пораженных почках меньше образуется активных форм витамина Д, которые регулируют всасывание Са в кишечнике. Содержание Са в крови снижается не только потому, что Са плохо всасывается в кишечнике, но и потому, что из-за избытка фосфатов в крови тоже образуются нерастворимые соединения с Са, которые в виде микрокристаллов фосфата Са откладываются в тканях (сосуды, роговая оболочка, внутренние органы и т.д.). В ответ на уменьшение содержания ионизированного Са и гиперфосфатемию - усиливается выделение паратгормона (ПГ). ПГ хотя и подавляет реабсорбцию фосфатов в почках, но из-за малой КФ - это уже не может нормализовать его содержание в крови. За счет же мобилизации Са из костей под влиянием ПГ развивается остеодистрофия, проявляющаяся болями в костях и спонтанными переломами. Понижению Са в крови до критических величин противодействует ацидоз (т.к. Са из костей обменивается на Н+ для компенсации ацидоза), поэтому угрожающей симптоматики гипокальциемии не наступает до тех пор, пока не начинают коррекцию ацидоза. Попытка форсированного устранения ацидоза может вызвать приступ тетании за счет усиления гипокальциемии:

4. Ацидоз. При ХПН значительный негазовый ацидоз начинает развиваться при уменьшении объема КФ ниже 20% (от должной) и зависит от следующих причин:

а) ограничение выделения почками слабых органических кислот;

б) нарушение в канальцах ацидогенеза и аммониогенеза;

в) усиление потерь гидрокарбоната Nа из-за осмотического диуреза;

г) ограничение выделения с мочой фосфатов, которые служат в канальцах акцептором водорода. Самое яркое клиническое проявление ацидоза - шумное, глубокое дыхание Куссмауля.

5. Анемия развивается в силу:

а) снижения выработки эритропоэтина;

б) снижения чувствительности костного мозга к эритропоэтину под влиянием токсинов;

в) увеличения кол-ва ингибиторов эритропоэтина (плохо выводятся почками);

г) под влиянием токсинов укорачивается жизнь эритроцитов;

д) играет роль в развитии анемии и усиленная кровоточивость. Поврежденная паренхима почек утрачивает способность регулировать и другие функции организма. Так, нарушение выработки простагландинов, обладающих противогипертензитивным действием приводит к:

6. Дисбалансу вазоконстрикторов и вазодилятаторов и способствует развитию гипертензии.

Нарушения в почках катаболизма ряда гормонов (АДГ, СТГ, АКТГ, паратгормона, инсулина, гастрина и др.) могут привести к увеличению их содержания в крови, что тоже должно приниматься во внимание в оценке клинической картины больного ХПН. Так, при ХПН, повышается содержание инсулина, но в еще большей мере снижается чувствительность тканей к нему, т.е. нарушается утилизация глюкозы и развивается:

7. "Уремический азотемический псевдодиабет".

Итак, возникают следующие базисные тяжелые изменения в организме: азотемия, внеклеточная или общая гипергидратация, ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия, артериальная гипертензия, анемия, кровоточивость, остеодистрофия, ДВС, непереносимость углеводов, подавление иммунных сил и др. Эти изменения вызывают расстройства со стороны важнейших органов. Все это выливается в большой синдром терминальной стадии ХПН, который еще называется уремией. Это понятие нельзя приравнивать к азотемии и должно трактоваться шире. Уремия - это синдром, появляющийся в конечную стадию ПН и характеризующийся нарушением гомеостаза по тем показателям, за которые в основном отвечает почка с появлением на этой базе характерных клинических проявлений.

Причины и патогенез острой почечной недостаточности (ОПН).

Почечная недостаточность, развившаяся в результате быстрого нарушения функций почек называется ОПН. Она может возникнуть при ряде заболеваний:

1. Чаще всего (75%) к ней приводят такие заболевания, которые ведут к нарушению кровоснабжения почек, как из-за местных, так и из-за центральных причин. Это все виды шока: травматический, геморрагический, ожоговый, кардиогенный, дегидратационный, при коллапсе и др., а также заболевания, нарушающие кровоток только в почках: тромбоз, эмболия сосудов почек, обструкция капилляров клубочков при остром гломерулонефрите.Использование нестероидных противовоспалительных средств, которые способствуют ишемии почек, т.к. они подавляют сосудорасширяющее действие почечных простагландинов (или их синтез).

2. Повреждения ткани почек нефротоксинами - этиленгликоль, щавелевая кислота, соли тяжелых металлов, некоторые антибиотики, рентгенконтрастные вещества (обладают слабым нефротоксическим эффектом у здоровых людей, однако, у больных даже со скрытым заболеванием почек могут привести к ОПН в 10-40% случаев). Также повреждающим действием обладают гемоглобин (гемолиз) и миоглобин (рабдомиолиз). Последнему фактору сейчас придают большое значение, т.к. он присоединяется и к травматическому шоку и синдрому раздавливания, операционным травмам. Может быть, так называемый, нетравматический рабдомиолиз при длительном лежании больных на твердой поверхности, когда возникает ишемический некроз мышц. Рабдомиолиз возникает при интенсивных физических упражнениях, судорогах, воспалительных миопатиях и др. Нетравматический миолиз, по некоторым данным, принимает участие в развитии ОПН в 25% случаев.



6. Патогенез ОПН при травматическом шоке

Главное начальное звено в патогенезе ОПН при шоке - нарушение почечного кровотока. Высокая активность симпатико-адреналовой системы при шоке ведет к централизации кровотока и резкому ограничению кровоснабжения на периферии,в частности, в корковом слое почек, за счет вазоконстрикции. Этому же способствует и то, что ренин вырабатывается преимущественно ЮГА кортикальных нефронов и меньше или почти не вырабатывается ЮГА юкстамедуллярных нефронов. Кроме того, сосуды мозгового слоя в ответ на ишемию усиливают выработку мощных вазодилятаторов - ПГЕ2. Отводящие артериолы у юкстамедуллярных нефронов имеют такой же диаметр, а то и шире по сравнению с приводящими (в корковых нефронах они раза в два уже). Помимо этого, в корковых почечных артериях вблизи приносящих артериол имеются микрожомы, активно сокращающиеся и регулирующие приток крови в клубочки корковой зоны. Все это ведет к тому, что в экстремальных условиях кровь сбрасывается из коркового слоя, где возникает большое сопротивление в сосудах, в мозговой, где меньше препятствий для кровотока.

Причем, чем сильней действуют простагландины, тем меньше сопротивление в сосудах мозгового слоя, тем больше этот сброс, тем больше обкрадывается корковый слой, тем выраженней ишемия. Вазоконстрикция в корковом слое на фоне низкого АД приводит к выраженной избирательной ишемии корковой зоны вплоть до развития кортикальных некрозов. Ишемия коркового слоя, в первую очередь, ведет к резкому ограничению или полному прекращению КФ. Она прекращается при падении давления крови в клубочках ниже 50 мм.рт.ст. Для клубочковой фильтрации это давление критическое, однако жизнеспособность самих клубочков еще может быть поддержана на минимальном уровне. А т.к. проксимальные и дистальные канальцы получают кровь, прошедшую через клубочки, т.е. частично отработанную, естественно, что эти сегменты страдают, в большей мере от гипоксии, чем сами клубочки. В условиях гипоксии клетки проксимальных и дистальных канальцев уже не в состоянии противодействовать повреждающему влиянию токсичных продуктов кислой мочи, не говоря об экзогенных нефротоксинах. Поэтому, как правило, развивается острый тубулярный некроз. Канальцы в этом месте расширяются, заполняются слущенным эпителием, цилиндрами, развивается тампонада канальцев. В некоторых канальцах наблюдается разрыв стенки и переход содержимого канальцев в интерстиций, который склонен к набуханию и быстро отекает. Но главная ее причина - почти полное прекращение КФ.

Стадии острой почечной недостаточности:

I. Доолигурическая (или стадия действия фактора, вызывающего ОПН);

II. Стадия тяжелой олигурии или анурии;

III. Стадия восстановления диуреза (с развитием в дальнейшем полиурии), поэтому еще ее называют полиурической;

IV. Стадия восстановления функции почек или выздоровления.

В I-ой стадии клинические проявления полностью зависят от особенностей действия повреждающего фактора на организм.

II стадия олиго-анурическая - первые порции мочи еще имеют высокую относительную плотность, но затем, если диурез еще не прекратился, появляется изостенурия. Цвет мочи почти коричневый из-за пигментов. Отмечаются небольшие протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. В этот период появляются наиболее выраженные изменения гомеостаза - гиперазотемия (мочевины в 5-6 раз больше, креатинина в 3-5 раз и больше). Нарушается водно-электролитный обмен и кислотно-щелочное равновесие. Эти 3 главных процесса, как и при ХПН, обусловливают, в основном, клиническую картину ОПН. Причем, чем продолжительнее период олигоанурии, тем больше сходство с клиникой терминальной стадии ХПН.

Изменения гомеостаза при ОПН во II-ую стадию.

1. Азотемия - ее роль см. в ХПН.

2. Нарушения водно-электролитного обмена.

Нарушения водного обмена, как правило, очень серьезные, т.к. при резком ограничении диуреза (тем более при полном его прекращении) организм теряет способность регулировать водный обмен. Как правило, у больных уже имеются достаточно серьезные отклонения в водном обмене, что, в первую очередь, отражается на сроках возникновения тех расстройств водного баланса, которые наиболее типичны для II-ой стадии ОПН.

Итак,как уже как было сказано, при анурии больной не способен освобождаться от избытка воды, поэтому очень часто возникает гипергидратация, особенно если учесть, что нередко у таких больных с целью стимуляции диуреза применяют водную нагрузку в виде парентеральных вливаний или обильного питья.

Гипергидратации способствует и то, что у больных усилено образование оксидационной воды из-за интенсивных процессов катаболизма. В этих условиях осмотическая концентрация внеклеточной жидкости легко может понизиться и тогда возникает опасность общей гипергидратации, т.е. водного отравления, что чревато развитием отека - набухания клеток мозга с появлением ярких неврологических симптомов, сердечной недостаточности и других нарушений.

Если осмотическая концентрация не изменится, то возникает внеклеточная гипергидратация, а это означает появление отека легких, мозга, голосовых связок.

В случае повышения осмотической концентрации внеклеточной жидкости, больному угрожает возникновение ассоциированной дисгидрии, в частности, внеклеточной гипергидратации вместе с клеточной дегидратацией.

Такой вариант легко возникает тогда, когда больным, имевшим до развития анурии общую дегидратацию, коррекцию проводили вливанием изотонических солевых растворов. При этом высокая осмотическая концентрация внеклеточной жидкости, естественно, оставалась.

Итак, развитие разных форм дисгидрий, обусловливает разнообразие клинических проявлений и требует в каждом случае, соответствующей коррекции нарушений водного баланса. Обмен электролитов тоже существенно нарушен.

Это обусловлено, во-первых, тем, что почки перестают участвовать в регуляции электролитного обмена и, во-вторых, тем, что из-за массивного распада клеток во внеклеточную жидкость поступают электролиты преимущественно клеточной локализации - это К+, Mg, SO4 (сульфат), НРО4 (фосфат) и, в-третьих, погрешности в диете на этом фоне могут оказаться решающими в критическом состоянии больного.

В олиго-анурическую стадию всегда снижается содержание Cl- , НСО3- (гидрокарбонат) и Са; всегда много Мg, сульфатов, фосфатов, органических кислот; содержание Na и К+ может колебаться в обе стороны.

Концентрация Nа может быть нормальной, но чаще снижена, или из-за разведения оксидационной водой или водой, в избытке потребляемой больным, или из-за больших потерь Na через желудочно-кишечный тракт при поносе или рвоте.

Гипернатриемия встречается в эту стадию редко и связана лишь с неправильным лечением. Один из спутников Na - Cl- всегда снижен, т.к. он легко уходит при ацидозе в клетку.

Калий. Несмотря на ряд причин, ведущих к выходу большого количества калия из клеток при ОПН, гиперкалиемия наблюдается не у всех больных, как это можно было бы предположить (лишь у 50%). Как уже отмечалось, ее развитие связано с усилением процессов катаболизма, обширными травмами, ацидозом, переливанием старой крови, набуханием клеток, приемом большого количества овощей и фруктов.

Отсутствие гиперкалиемии у некоторых больных связано с тем, что эта патология нередко сопровождается поносом и рвотой, в ходе которых теряется много калия.

Лишь при синдроме раздавливания массивная гиперкалиемия появляется уже в первые сутки.

К причинам снижения содержания Са, сходным с таковыми при ХПН, можно добавить потерю Са через желудочно-кишечный тракт из-за поносов.

Увеличение содержания Mg наступает на 3-4 день анурии и является, как правило, постоянным признаком.

Уровень гипермагниемии, встречающийся при ОПН, считается неопасным для жизни. Но, поскольку, вместе с гипокальциемией, гипернатриемией и ацидозом избыток Мg может усиливать токсический эффект избытка калия на сердце, вплоть до его остановки, естественно, контроль и коррекция уровня Мg в крови должны быть обязательными.

Из анионов больше всего нарастает содержание сульфатов ( в 7 и более раз) из-за интенсивных процессов катаболизма в белковом обмене. Нарастание их идет параллельно с мочевиной.

Как и при ХПН появляется

3. Негазовый ацидоз (механизмы сходны с ХПН). Но он развивается не у всех больных, видимо из-за частой рвоты у этих больных.

Электролитные сдвиги, особенно касающиеся Nа, К+, Са, Mg, изменение рН среды, оказывают непосредственное влияние на потенциалы покоя, пороговый и потенциал действия нервных и мышечных клеток.

От этого будет меняться возбудимость нервных и мышечных клеток как в сторону снижения, так и в сторону повышения. Поэтому могут появиться симптомы со стороны нервной и мышечной систем противоположной направленности: немотивированная смена настроения, безразличие, чувство страха, сонливое состояние, слабость, утомляемость или, наоборот, приступы возбуждения, парестезии, психические нарушения, судороги, параличи, в том числе дыхательной мускулатуры, кома. Со стороны гладкой мускулатуры: атония желудка и кишечника с развитием нередко паралитической кишечной непроходимости. Со стороны сердечно-сосудистой системы: падение АД, различные аритмии, вплоть до фибрилляции желудочков и остановки сердца.

4. Анемия развиваются по тем же законам, что и при ХПН.

III. Стадия восстановления диуреза с развитием в дальнейшем полиурии.

Фактически эта стадия начинается с момента восстановления кровотока в корковом слое, т.е. с восстановления клубочковой фильтрации. Сначала диурез начинает достигать нормы, а затем довольно быстро увеличивается, нередко до 10 л и более.

Появление полиурии связано с тем, что восстановление количества первичной мочи происходит на фоне отсутствия концентрационной способности. Появлению полиурии способствует и механизм осмотического диуреза за счет высокой азотемии.

Естественно, что в III-ю стадию, с появлением полиурии, гипергидратация может быстро ликвидироваться, а значит исчезают отеки, водное отравление. Но, в случае недостаточного контроля за водным режимом, у больного может быстро наступить противоположная патология, а именно, обезвоживание, тем более, что во II стадию, у больного был строгий контроль за поступлением воды, направленный на ограничение ее поступления. У больного возникают иные, в сравнении со II стадией, сдвиги электролитного обмена: и прежде всего, теряется калий и Mg.

...