Комплексне лікування хворих на післяопікові стриктури стравоходу з використанням ендопротезування та балонної дилатації

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.149 - 007.271 - 089

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПІСЛЯОПІКОВІ СТРИКТУРИ СТРАВОХОДУ З ВИКОРИСТАННЯМ ендопротезування та балонної дилатації

Сизий Максим Юрійович

Харків 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України

Науковий керівник:

Лауреат державної премії України, доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор; Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Полінкевич Броніслав Станіславович, Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра хірургії та трансплантології, професор кафедри.

Доктор медичних наук, професор Хворостов Євгеній Дмитриєвич, Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна МОН України, завідувач кафедри хірургічних хвороб.

Провідна установа:

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, відділ хірургії стравоходу, шлунку та кишечнику

Захист відбудеться “22” червня 2006 р. о 13.30 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, Харків, проспект Леніна, 4; тел. 707-73-27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, Харків, проспект Леніна,4)

Автореферат розісланий “20” травня 2006 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

післяопіковий стравохід ендопротезування

Актуальність теми. Усі особливості лікування хворого з післяопіковою рубцевою стриктурою стравоходу (ПОСС) виходять з етіопатогенезу захворювання (Оскретков В.И., Шель А.И., Тротт В.Ф., 1998; Кривченя Д.Ю., Дубровин А.Г., Гуляева М.В., 2001). ПОСС, що виникає в стравоході після його хімічного ураження, слід розуміти не як захворювання, а як процес відновлення організму після хімічної травми, який перебігає за усіма законами запалення та регенерації в організмі людини. Він може закінчитись повною епітелізацією й зникненням наслідків опіку або привести до стійкого рубцювання стравоходу, при якому втрачаються його основні функції в організмі (Ксенофонтов С.С., 2002; Ionescu M., 2000).

Головною проблемою для пацієнта з ПОСС є звуження стравоходу, яке призводить до вибіркової неможливості приймати їжу чи навіть до повної дисфагії, що є не тільки фізичним, а й тяжким психологічним стражданням для хворого (Садов А.Ю. с соавт., 2002). Тому й лікування хворих з ПОСС, головним чином, спрямоване на розширення стравоходу, щоб відновити його прохідність для їжі (Абакумов М.М. с соавт., 2000; Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 2001). Часто лікування взагалі лише має за мету розширити стравохід у хворого. Але такий механотичний підхід щодо розширення стравоходу обумовлює застосування грубих маніпуляцій, які порушують процеси регенерації стравоходу, відновлюючи чи навіть посилюючи запалення в стравоході, що знов таки погіршує його стан, призводячи до нового витка рубцювання. Таке лікування потребує багатьох підтримуючих курсів, і кожен з них може стати причиною необхідності в новому курсі (Оскретков В.И., Шель А.И., Тротт В.Ф., 1998; Lan L.C., Wong K.K., Lin S.C., 2003).

З іншого боку, зрозуміло, що відмовитись від розширення стравоходу неможливо, але при цьому обов'язково повинна враховуватись стадійність процесу, стан хворого й місцеві патофізіологічні зміни в стравоході. Кожне втручання, розширюючи стравохід, повинно запобігати подальшому його звуженню та забезпечувати щадливий вплив на сам процес рубцювання. Тому перше місце займають щадливі засоби внутрішньопросвітного ендохірургічного лікування стравоходу - вібраційне бужування (ВБ) та балонна дилатація (БД), при необхідності доповнені ендопротезуванням (Майстренко Н.А., Човчун В.И., 1997; Леванчук Л.М. с соавт., 1998.; Скрипко В.А. с соавт., 2000).

У цілому стан хворого на післяопікову стриктуру стравоходу та складність його лікування залежать, головним чином, від трьох груп факторів: часу звертання хворого за допомогою, тобто на якій стадії рубцевого процесу розпочинається його лікування, ступеня непрохідності стравоходу та довжини стриктури (Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 2001).

Ефективність бужування та БД є високою при своєчасному звертанні хворого за спеціалізованою допомогою, тому що ці методи найбільш ефективні в перший місяць після опіку. Пізніше, коли наростає ступінь звуження, розвивається ригідність рубця, ефективність ендохірургічних способів лікування значно знижується, особливо при довгих хвилястих стриктурах (Черноусов А.Ф. с соавт., 2002 ; Han Y., Cheng Q.S., Li X.F., 2000). Отже, при запізнілому звертанні хворого за допомогою ендохірургічне лікування значно ускладнюється.

Окрім того, важливою проблемою всіх ендохірургічних способів розширення стриктури стравоходу після хімічного опіку є неможливість досягти стабільного результату за один курс лікування, тому що рубцева стриктура такої етіології формується протягом року-півтора. Кількість підтримуючих курсів може бути значною, і лікування взагалі може тривати роками (Федун Ар.А., Федун А.А., 1999; Черноусов А.Ф., Белопольский П.М., Курбанов Ф.С., 2000).

Оперативне лікування ПОСС є єдиним методом, на відміну від ендохірургічних способів, що забезпечує повне одужання хворого та відновлення його працездатності, але оперативне втручання є неможливим на ранніх етапах розвитку стриктури, коли невідомий кінцевий рівень рубцювання (Белозерцев А.М. с соавт., 2000).

На жаль, до останнього часу, незважаючи на удосконалення хірургічної техніки, анестезіологічної допомоги та підготовки хворих до операції, летальність після реконструктивних операцій при ПОСС залишається високою - 11,3 % (Зайцев В.Т., Бойко В.В., Далавурак В.П., 2000).

Отже, можна окреслити головні актуальні проблеми сучасного лікування хворих на ПОСС: зниження ефективності ендохірургічного лікування хворого при його запізнілому першому звертанні за допомогою; необхідність у значній кількості підтримуючих курсів терапії для всіх методів ендохірургічного лікування ПОСС; неможливість виконувати реконструктивні операції на ранніх етапах розвитку ПОСС; необхідність харчування хворого на ранніх стадіях ПОСС при високому ступені стриктури та незначній ефективності ендохірургічних способів лікування; високі показники ускладнень і летальності при радикальному оперативному лікуванні.

Наведений перелік невирішених і суперечливих питань лікування хворих на ПОСС свідчить про актуальність теми й необхідність подальших досліджень та розробок у цьому напряму.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з науковою тематикою Інституту загальної та невідкладної хірургії Академії медичних наук України під час роботи відділення патології стравоходу та шлунково-кишкового тракту в межах науково-дослідної роботи ВН 2.2002: ”Розробка профілактики та лікування поліорганної недостатності в умовах травматичної хвороби на підставі вивчення шлунково-кишкових дисфункцій і імунних зрушень”(№ державної реєстрації 0102 U 003237).

Мета дослідження. Поліпшення результатів лікування хворих на післяопікові стриктури стравоходу на підставі комплексної розробки індивідуалізованої хірургічної тактики, яка передбачає розширення показань для використання сучасних методів балонної дилатації та ендопротезування.

Задачі дослідження :

1. Розробити методику прогнозування результатів лікування хворих на ПОСС на основі вивчення патоморфологічних та клініко-лабораторних змін в організмі хворого на ПОСС і їх впливу на подальший розвиток стриктури.

2. Удосконалити показання до використання методу вібраційного бужування.

3. Розширити показання до методу балонної дилатації у хворих на ПОСС, особливо завдяки вивченню можливості його використання у хворих зі стриктурами значної довжини.

4. Розробити особисту методику балонної дилатації стриктур стравоходу.

5. Вивчити особливості методу ендопротезування стравоходу у хворих на ПОСС та удосконалити методику його використання.

6. На підставі вивчення результатів оперативного та ендохірургічного лікування визначити показання до реконструктивної пластики стравоходу у хворих на ПОСС та покращити підготовку до неї.

7. На основі даних особистих досліджень розробити діагностично-лікувальний алгоритм у хворих на ПОСС та методом порівняльного аналізу вивчити доцільність та ефективність запропонованої тактики.

Об'єкт дослідження - захворювання на післяопікову стриктуру стравоходу.

Предмет дослідження - індивідуальна тактика лікування післяопікових стриктур стравоходу, ендохірургічні та оперативні методи лікування.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, морфологічні, відеоендоскопія з проведенням біопсії; рентгенконтрастне дослідження стравоходу всіх хворих та рентгентелевізійне під час балонної дилатації та ендопротезування; манометрія стравоходу.

Наукова новизна отриманих результатів. Під час роботи було проведено математичний статистичний аналіз початкового стану хворих при звертанні до стаціонару та вперше встановлено статистичний зв'язок між показниками стану хворих та результатами їх лікування різними ендохірургічними методами.

Вивчено в динаміці патоморфологічну картину змін у стравоході та навколишній клітковині після хімічного опіку за допомогою світлової мікроскопії, що в комплексі з вивченням макроструктурних перетворень дозволяє прогнозувати подальший розвиток рубцевого ураження.

Проведено вивчення змін білково-електролітних та деяких інших показників гомеостазу організму хворого в процесі розвитку післяопікової стриктури. Вироблено методику вивчення неоднорідності стриктури стравоходу, дані якої визначають вибір певного методу лікування. Удосконалено методику ендопротезування стравоходу та досліджено її вплив на загальний стан організму хворого й місцеві зміни в оточуючих стравохід тканинах.

Практичне значення результатів дослідження. Розроблені формули, які дають змогу спрогнозувати результати лікування хворого з ПОСС методами бужування або БД на підставі даних його стану при зверненні до клініки.

Удосконалена методика та розроблений власний пристрій для ендопротезування стравоходу дозволяють ефективно відновити стан харчування хворого та забезпечити компенсацію водно-електролітного та білкового обміну (Деклараційний патент України № 10957, від 15.12.2005 р.).

Доведено можливість використання у хворих з довгими стриктурами стравоходу удосконаленої методики балонної дилатації, що дозволяє підвищити якість ендохірургічного лікування хворих зі значними ступенями стенозів. Розроблено метод та пристрій для пролонгованої дилатації стравоходу, за допомогою якого досягається зменшення кількості курсів підтримуючого лікування (позитивне рішення за заявкою на винахід № 200506631, 05.10.2005).

Вивчення результатів лікування хворого ендохірургічними та оперативним методами дозволило розробити діагностично-лікувальний алгоритм для хворих на ПОСС. Використання цього алгоритму сприяло покращенню загальних результатів лікування хворих та зменшенню кількості тих, кому потрібна реконструктивна пластика стравоходу, а при наявності показань до неї - підвищенню рівня підготовки до операції.

Рекомендації за результатами дослідження впроваджені в роботу відділення захворювань стравоходу та шлунково-кишкового тракту ІЗНХ АМН України, у практику хірургічних відділень Харківської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. О.Є.Мєщанінова й Міської клінічної лікарні № 26 м. Харкова. Результати роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем було проведено науково-патентний пошук за темою, а також узагальнення даних літератури, особисто визначено мету й задачі дослідження. Автор самостійно провів набір клінічного матеріалу, аналіз історій хвороб, статистичну обробку отриманих результатів лікування.

Здобувач самостійно та разом зі спеціалістами рентгенопераційного відділення проводив балонні дилатації та ендопротезування стравоходу; обґрунтував показання до застосування методів внутрішньопросвітної ендохірургії в клініці. Значну частину хірургічних та ендохірургічних утручань (до 60%) здобувачем виконано самостійно або за його особистою участю. Разом зі спеціалістами ендоскопічної та ренгенологічної діагностики здобувач виконував інструментальні обстеження хворих; разом з патоморфологами провів морфологічні дослідження.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації було представлено та обговорено на засіданнях вченої ради Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (2003-2005), а також викладено в доповідях на засіданнях наукового хірургічного товариства м. Харкова (2004), конференціях молодих учених ІЗНХ АМНУ (2003, 2004, 2005), представлено на ХХІ з'їзді хірургів України (м. Запоріжжя, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 статті - у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 3 тези, отриманий 1 деклараційний патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 182 сторінках комп'ютерного набору й складається зі вступу, огляду літератури, особистих досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 42 рисунками й 44 таблицями. Список використаної літератури містить 204 джерела, з яких 104 - вітчизняних та 100 - іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проведено аналіз лікування 136 хворих на ПОСС, серед них ендохірургічне лікування отримали 116 хворих, які знаходились в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України у період з 1998 по 2005 рік, оперативне лікування - 20 пацієнтів.

Вік хворих був досить різним - від 15 до 81 року, у середньому близько 43 років. Група хворих віком від 31 до 50 років була найбільшою, складала 57 % усіх хворих, таким чином, переважали особи працездатного віку. Значно переважали за кількістю чоловіки - 98, жінок було 37.

Найчастішою причиною опіку стравоходу були луги, здебільшого акумуляторна рідина. Узагалі опік стравоходу лужними речовинами було спричинено в 93 (68,4 %) хворих, кислотами - у 24 (17,6 %), іншими речовинами - у 19 (14 %).

Серед хворих, які отримали ендохірургічне лікування, більшість згідно з класифікацією Ратнера Г.Л. і Бєлоконєва В.І. (1982) складали хворі з III та IV ступенями ураження стравоходу - 86 (74,1 %) осіб. Діагноз післяопікової стриктури V ступеня було поставлено лише двом. Хворих з ІІ ступенем ураження було - 4 ( 3,4 %), з ІІІ ступенем - 23 (19,8 %), IV ступенем - 26 (22,4 %), з V ступенем - 2, декілька хворих зі стриктурами І ступеня було госпіталізовано з різних інших причин (наприклад, із стороннім тілом стравоходу), їм також було проведене профілактичне лікування ПОСС. Окрім того, через недоліки загальноприйнятої класифікації в деяких хворих нечітко визначено ступінь ураження, їх було розподілено таким чином: ІІ-ІІІ ступінь - 12 (10,3%) пацієнтів, ІІІ-ІV ступінь - у 37 (31,8 %) , IV-V ступінь - у 8 хворих (6,9 %).

Для уточнення ступеня ураження додатково використовувалась оцінка його за ступенем дисфагії, який визначався також за класифікацією Ратнера Г.Л. і Бєлоконєва В.І. (1982) і в більшості випадків збігався зі ступенем ПОСС, а в деяких випадках вказував на перехідний ступінь ураження.

Ендохірургічне лікування 61 хворого, проведено в період з 1998 по 2001 рік, полягало у вібраційному бужуванні, і було вивчено ретроспективно. Ці хворі склали групу порівняння. Лікування основної групи (55 осіб) проводилось з використанням комплексного підходу в період з 2002 по 2005 рік.

Хворі з реконструктивною пластикою стравоходу склали окрему групу з 20 осіб. Лікування 16 пацієнтів, яке проводилось з 1991 по 2001 рік, вивчено ретроспективно, лікування 4-х у період з 2002 по 2005 рік вивчалося проспективно (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл хворих за групами та за методами лікування

№	Методи лікування	Кількість хворих
		1998-2001рр (група порівняння)	2002-2005рр (основна група)
1	Вібраційне бужування	61	26
2	Балонна дилатація	-	15
3	Балонна дилатація та пролонгована балонна дилатація	-	7
4	Балонна дилатація та ендопротезування	-	3
5	Ретроградне бужування та ендопротезування	-	4
6	Оперативне лікування	16	4
7	Усього	77	59

Усім хворим проводилось комплексне лабораторне обстеження за уніфікованими загальноприйнятими лабораторними методами. Загальний білок у плазмі крові визначали за біуретовою реакцією, рівень глюкози крові - за глюкозоксидантним методом. Гемоглобін крові визначався фотоколориметричним методом, кількість еритроцитів та лейкоцитів - камерами Горяєва. Гематокрит, середній об'єм еритроциту(С.Об.Е.), середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (С.К.Е.) були обчислені за допомогою нормографічних методів (Зайцев В.Т., Губский В.И., 1985).

Рентгенівське дослідження хворих здійснювалося на рентгенологічному стаціонарному діагностичному апараті РУД-145-250-1. Рентгентелевізійне спостереження під час ендохірургічних утручань виконувалось з використанням агіографічного апарата “Tridoras - Optimas - 1000 ” фірми Simens. Відеоендоскопія проводилась на обладнанні фірми Fujinon - відеоендоскопі Fujinon EVE WG - 88FP. Біопсія слизової оболонки стравоходу в зоні стриктури гістологічно досліджувалась за допомогою світової мікроскопії. Матеріал фарбували гематоксиліном-еозином та за методом Ван-Гізона (пікрофуксином).

Манометрія стравоходу проводилась за допомогою балонного методу та стандартних манометрів під час дилатацій і дозволила встановлювати ступені ригідності стравоходу в зоні стриктури за модифікованою класифікацією Кривчені Д.Ю. зі співавт. (1992).

Серед ендохірургічних методів лікування використовувались: вібраційне бужування за методом Зайцева В.Т. зі співавт. (1995); метод балонної дилатації (БД) під ренгентелевізійним контролем, за допомогою балонних судинних катетерів фірм “Cook” та “Meditech”, Германія; пролонгована балонна дилатація (ПБД), яка полягає у проведенні зонду із системою балонів через стриктуру стравоходу, зонд залишався у стравоході протягом 1-10 діб, у цей період 2-3 рази на добу проводили процедури дилатації стравоходу; ендопротезування (Оскретков В.И., Шель А.И., Тротт В.Ф., 1998; Дубровин О.Г., 2000), яке застосовувалось для закріплення результатів розширення стравоходу іншими методами. У 4 хворих було використано силоксанові ендопротези виробництва Київської фірми „Ендомед”, та ще в 3 - особисто розроблений стент-ендопротез (рис. 3).

Для вивчення віддалених наслідків лікування хворим було розіслано анкети власної розробки, які включали запитання про загальний стан хворого, наявність дисфагії та інших залишкових явищ ПОСС.

Статистична обробка результатів та кореляційний аналіз проводились у математичному пакеті Mathcad 2000 та за допомогою таблиць Генеса В.С (1967).

Результати досліджень та їх обговорення. Загально клінічне обстеження виявило в більшості хворих значні порушення окремих ланок гомеостазу організму, що, по-перше, пов'язано з порушенням постачання необхідних речовин через звужений стравохід, по-друге - із запаленням у стравоході. Одним з головних проявів ПОСС є значний дефіцит маси тіла - у 75 % хворих він досягав понад 20%.

Значна загальна втрата маси тіла хворих обумовлена кількома причинами. Від початкового рівня звуження стравоходу, згідно з використаною класифікацією, відбувається зниження харчової цінності їжі, зменшення її загальної кількості, при поєднанні з активізацією процесів катаболізму це призводить до значних утрат білка у хворих. Про порушення білкового обміну в організмі свідчила значна гіпо- та диспротеїнемія, при цьому альбумін крові знижувався менше норми в абсолютної більшості хворих (71±6%). Помітні порушення водно-електролітного обміну відбувалися через втрату води, що відображалося в більшості лабораторних показників стану організму хворого: підвищенні концентрації гемоглобіну крові (у 17±5% хворих вище норми, та близько до верхньої межі норми ще у 31±6%), підвищенні середнього об'єму еритроциту (56±6%) при їх незмінній кількості (в межах норми у 83±6%), підвищенні середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті вище норми у 22±3% хворих. Значні загальні порушення призводять до місцевого погіршення репаративних процесів у стравоході хворого та чітко корелюють зі ступенем звуження останнього.

Проведене гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки не давало повного уявлення про стан усіх шарів стінки ураженого стравоходу. Для цього необхідно було мати гістологічний матеріал з усіх шарів стінки стравоходу, що є неможливим у постійній клінічній практиці обстеження хворого. Біопсійний матеріал давав здебільшого інформацію лише про поверхневі зміни в стравоході. Але зіставлення даних патоморфології та клінічних даних виявило, що картина змін у стравоході, яку відображає мікроскопічне дослідження біоптатів, повністю відповідала морфогенезу стриктури стравоходу після хімічного опіку та ступеню ураження. Посилена епітелізація у 13 (22±5%) хворих при цьому вказувала на найбільш повноцінну регенерацію та найменший - І, ІІ ступінь ПОСС у подальшому. Значний розвиток грануляційної тканини призводив до більш грубого рубцювання та значних ступенів ПОСС (ІІІ, ІV- у 24 (41±6%) випадках).

У значної частини - 25 (42±6%) хворих - при звертанні за лікуванням спостерігалися залишкові, або нові прояви запалення в стравоході, які мали бути обов'язково коригуватися. Для корекції використовувались сучасні консервативні засоби з груп антацидів, блокаторів протонної помпи, H₂-блокаторів, прокінетиків, протизапальних ліків, обліпихова олія.

Кореляційний аналіз виявив найважливіші показники стану хворих на ПОСС, що впливають на результати їх лікування, було визначено коефіцієнт кореляції для кожного з них. При цьому встановлено, що для бужування та БД (основних ендохірургічних методів розширення стравоходу) вплив цих показників був різним. Отримані дані наведено в табл.2.

Таблиця 2. Коефіцієнт кореляції між показниками стану хворого до лікування та результатами прирощення діаметру стравоходу в результаті балонної дилатації та вібраційного бужування

Показники стану хворого	Коефіцієнт кореляції з прирощенням діаметру стравоходу хворого в результаті його лікування методами:
	балонної дилатації	вібраційного бужування
Вік хворого	0,022	-0,022
Ступень ПОСС	0,133	-0,238
Терміни від опіку	-0,491	-0,434
Діаметр стриктури	-0,205	-0,236
Довжина стриктури	-0,031	-0,037
Ригідність стриктури	-0,571	-
Кількість еритроцитів	-0,303	-0,297
Кількість лейкоцитів	-0,049	-0,375
Гемоглобін крові	-0,197	-0,274
Гематокрит крові	-0,313	-0,288
Загальний білок крові	-0,577	-0,152

Коефіцієнт кореляції менше 0,1 вказує на незначний вплив показника на результати розширення стравоходу, знак „-” - на негативний напрямок впливу. З даних таблиці видно, що вік хворого та довжина стриктури практично не впливали на результати розширення стравоходу.

На основі отриманих коефіцієнтів кореляції за допомогою методу найменших квадратів були розроблені математичні моделі прогнозу результату розширення стравоходу для БД та ВБ, які представлені у вигляді формул для розрахунку прогнозованого кінцевого діаметра при обох методах лікування (формули 1, 2):

Размещено на http://www.allbest.ru/

(1)

Размещено на http://www.allbest.ru/

(2)

де Ht - гематокрит (%), St - ступінь ПОСС, R - ступінь ригідності стриктури, dm - діаметр стриктури (мм), dt - терміни від опіку (місяці), er - кількість еритроцитів (•10¹²/л),Hb -гемоглобін (г/л), Ob - загальний білок крові (г/л), L - кількість лейкоцитів (•10⁹/л).

Ці формули свідчать, що при додатковій корекції показників гомеостазу за допомогою ентерального та парентерального харчування, інфузійної терапії та інших заходів можна покращити результати лікування хворого ендохірургічними методами. Отже, консервативна терапія є важливим доповненням у лікуванні ПОСС.

Особливістю лікування хворих в основній групі було не різноманітніття використаних способів лікування, а індивідуалізація підходу до кожного пацієнта та вибір лікувального комплексу відповідно до його стану. Це стало можливим при наявності широкого арсеналу лікувальних заходів. Проведений аналіз ендохірургічних методів лікування, використаних в основній групі, установив відмінності та особливості кожного з них.

Для оцінки результату лікування було використано сполучення двох показників: першого - об'єктивного - найменшого діаметра звуженої частини стриктури стравоходу та другого - суб'єктивного - ступеня залишкової дисфагії. У результаті було отримано таку шкалу: відмінний результат - діаметр стравоходу понад 1 см, у хворого немає дисфагії; добрий результат - діаметр стравоходу 0,7-1,0 см або більше, у хворого є залишкова вибірна дисфагія 0-І ступеня; задовільний результат - діаметр стравоходу понад 0,5 см, дисфагія - І-ІІ ступеня; незадовільний результат - діаметр стравоходу менше 0,5 см, дисфагія більше ІІ ступеня.

При вивченні результатів використання вібраційного бужування у хворих на післяопікові стриктури стравоходу було з'ясовано, що воно дозволяє досягти добрих результатів з розширення стравоходу, головним чином, у пацієнтів з ІІІ ступенем ПОСС та суміжними з ним (рис. 1). Найгірші ж результати у хворих зі стриктурами IV, IV-V ступенів та, крім того, саме в останніх вони найменш стійкі й потребують багатьох курсів підтримуючого лікування.

Загальні результати після курсу вібраційного бужування було розподілено таким чином: у 2 (8±5%) хворих досягнуто діаметр стравоходу понад 1 см, без залишкової дисфагії, у 15 (58±10%) хворих діаметр - від 7 до 10 мм, або навіть більше, але залишалися явища вибірної дисфагії, у 8 (31±9%) хворих діаметр був меншим 7 мм, спостерігалися явища дисфагії І та частково ІІ ступеня, у 1 (4±4%) хворого не вдалося взагалі провести буж через стриктуру, у нього залишалася значна дисфагія.

Саме в 9 хворих із задовільними та незадовільними результатами ступінь ПОСС був найбільшим - IV, IV-V.

Альтернативним методом розширення стравоходу, особливо для хворих зі значними ступенями ПОСС, виявився метод балонної дилатації. В ізольованому вигляді цей метод був використаний у 15 хворих, при цьому вдалося досягти відмінних результатів у 3 (20±11%), добрих - у 10 (67±13%), задовільних - у 2 (13±9%) пацієнтів.

Доведена можливість використання балонної дилатації у хворих зі стриктурами будь-якої довжини. Цей висновок ґрунтується на тому, що стриктура є неоднорідним утворенням з ділянками різної ригідності й довжина основних найбільш щільних ділянок, як правило, незначна (не перевищує 3-х см, а частіше 1,0-1,5 см). Отже, можна проводити дилатацію кожної щільної ділянки стриктури прицільно й окремо від інших, поступово досягаючи потрібного результату по всій довжині стриктури. У більшості (80±11%) хворих основна ригідна ділянка одна й не сягає більше третини довжини стриктури.

Стало можливим провести балонну дилатацію всім хворим, серед яких було 4 (27±12%) з IV ступенем ПОСС, та досягти значного розширення стравоходу вже під час першої маніпуляції. Головним недоліком БД, при цьому, виявилась нестійкість результатів, особливо у хворих з ригідними стриктурами значного ступеня звуження та на ранніх стадіях формування рубця. Це потребувало розробки методів закріплення результату балонної дилатації. Для цього були використані два методи: пролонгована балонна дилатація та ендопротезування.

Метод ПБД оснований на використанні пристрою (рис.2), який містить у собі зонд для ентерального харчування із системою балонів для процедур дилатації стриктури в період фіксації зонда в стравоході. Це дозволило значно збільшити кількість можливих процедур дилатації в одного хворого (до 15-18 за курс лікування) і досягти більш стійкого результату. Метод ПБД показав найкращі результати при лікуванні хворих із вже сформованими стриктурами й був використаний з добрими результатами для лікування 7 хворих.

Для більш стійкого закріплення результату лікування, особливо при високих ступенях ПОСС та для підготовки хворого до можливої операції, був застосований метод ендопротезування (рис. 3). Останній також не є самостійним методом лікування у більшості пацієнтів, бо практично всім хворим на ПОСС потрібна реканалізація для проведення ендопротезу. Ендопротезування, на відміну від ПБД, використовувалось на етапах формування рубця. Реканалізація стриктури для ендопротезування проводилась за допомогою балонної дилатації (3 хворих) та ретроградного бужування (4 хворих) під час оперативного лікування хворих із супровідними стриктурами стравоходу та шлунка.

У цілому ендопротезування було проведено 7 хворим з такими результатами: відмінними - у 2 хворих, добрими - у 2 хворих, задовільними - у 2, незадовільними - в 1 хворого (якого довелося повторно оперувати у зв'язку з міграцією протезу). Ендопротези встановлювали терміном до двох місяців. Саме у 4 хворих, у яких вдалося досягти необхідного терміну перебування ендопротезу, і був найкращий результат лікування.

Усього було прооперовано 20 хворих на ПОСС за період з 1991 по 2005 рік, четверо хворих (з основної групи) - в період з 2002 по 2005 рік, одна з хворих - двічі. Серед хворих було 13 чоловіків та 7 жінок віком від 23 до 68 років. Середній вік складав близько 43,4 року.

Хворим були використані: загрудинна екстраплевральна пластика стравоходу товстою кишкою (ЗЕПСТК) - 13 випадків, внутрішньоплевральна пластика стравоходу товстою кишкою (ВППСТК) - 3 випадки та резекція стравоходу за методом Льюїса - 4 випадки.

Оперативне лікування ПОСС дозволило досягти повного позбавлення дисфагії у 57±11% хворих на цю патологію. Воно залишається єдиним методом з такою великою кількістю відмінних результатів. Але загальна кількість ускладнень (38±11%) та летальність (14±8%) залишились досить високими. Тому показання до пластики стравоходу мають бути суворо індивідуалізовані, і якщо є можливість забезпечити хворому достатню якість життя ендохірургічними методами лікування, то слід використовувати їх, особливо при високому операційному ризику.

Серед прооперованих гіпоальбумінемія була в 11 (52±11%) хворих, при цьому гастростома була в 9 (82±12%) з них. Отже, гастростомії недостатньо для корекції білкового обміну у хворих на ПОСС. Кількість ускладнень у хворих з диспротеїнемією сягала 55±16%, а у хворих з нормальними показниками - 20±13%. Тому, показники білкового обміну мусять бути відкоригованими під час передопераційної підготовки за допомогою сполучення всіх можливих для цього способів (ентерального чи парентерального харчування, ендохірургічних - БД, бужування та оперативних методів - гастростомії), однієї гастростомії для цього замало.

Було проведено вивчення віддалених наслідків лікування хворих на ПОСС для порівняння віддалених результатів після застосування різних методів. Анкети було розіслано хворим, у яких минуло не менше року після останнього лікування, і до 10 років - у деяких з них. Усього було розіслано 65 анкет, отримано лише близько 50% відповідей. Хворі розподілилися таким чином: з лікувальним бужуванням - 15; з балонною дилатацією та пролонгованою балонною дилатацією - 10; з ендопротезуванням - 2; прооперованих - 8 (усього - 35).

За даними анкет дисфагія не перевищувала І ступінь, тобто такий, який виникає при прийомі лише грубої їжі, у 62,8% пацієнтів слід розцінювати такі результати як добрі. Але 32 (92±5%) хворі підкреслили, що мають залишкові скарги на перенесену хворобу, лише три з прооперованих хворих відчувають себе відмінно, що підтверджує переваги цього методу лікування. Віддалені наслідки бужування та БД не мали значної різниці.

Отримані дані клінічного та лабораторного обстеження хворих та результатів їх лікування різними методами дозволили сформувати алгоритм лі кування хворих на ПОСС (рис 4).

Рис. 4. Алгоритм комплексної індивідуалізованої тактики при ПОСС

При зіставленні результатів лікування хворих з основної групи та групи порівняння ми встановили, що вже на етапах формування комплексного підходу до хворих з ПОСС нам вдалося досягти значного поліпшення результатів їх лікування (рис 5).

Рис 5. Результати лікування хворих на ПОСС в основній групі та групі порівняння

Таким чином, використання розробленої нами тактики дозволило збільшити кількість відмінних та добрих результатів ендохірургічного лікування хворих на ПОСС з 57±5 до 73±6% та знизити кількість незадовільних результатів з 15±5 до 4±3%, що привело, у свою чергу, до зниження кількості вимушеної тимчасової гастростомії, та тяжких реконструктивних пластик стравоходу з 9 % до 3,5%.

ВИСНОВКИ

У роботі на підставі клініко-лабораторного обстеження хворих, статистичного аналізу впливу факторів початкового стану хворого на результати його лікування та вивчення результатів використання різних методів лікування, у тому числі балонної дилатації та ендопротезування відпрацьовано комплексний діагностично-лікувальний підхід до хірургічного лікування хворих на ПОСС, який містить наукову новизну й дозволяє поліпшити результати лікування даної категорії хворих.

1. Методика прогнозування результатів лікування хворих на ПОСС за факторами їх стану при надходженні до стаціонару на основі вивчення клініко-лабораторної, інструментальної та патоморфологічної картини змін в організмі при розвитку ПОСС відображена у вигляді математичних моделей - формул, які дозволяють надати рекомендації щодо вибору кращого з ендохірургічних методів лікування. Вона може коригуватись у мірою накопичення статистичного матеріалу.

2. Вібраційне бужування є ефективним ендохірургічним методом лікування зі значною кількістю відмінних та добрих результатів - у 65±10% хворих, у тому числі у 79±9% з ІІІ та ІІІ-IV ступенями ПОСС, які є найбільшою репрезентативною групою (73±10%) серед хворих на цю патологію. Отже, вібраційне бужування може бути головним методом лікування для цієї категорії. Найгірші результати бужування у хворих зі значними (IV та IV-V) ступенями ПОСС, тому бужування у них має бути замінено іншими методами лікування.

3. Балонна дилатація стравоходу може використовуватись для лікування як коротких, так і довгих ПОСС на усіх етапах рубцювання стравоходу, та ступенях ПОСС від I до IV включно. Вона дозволяє досягти відмінних та добрих результатів лікування приблизно у 87% хворих. Але головним недоліком балонної дилатації є нестійкість її результатів, особливо у хворих з високим ступенем ПОСС та високою ригідністю рубця, що потребує частих повторних курсів підтримуючого лікування (від 3 до 7 ), особливо у хворих на ранніх стадіях рубцювання.

4. Методика пролонгованої балонної дилатації дозволяє досягати досить відчутного розширення стенозу та знизити кількість курсів підтримуючої терапії до 2-3 у майже у 100% хворих. Недоліком ПБД є необхідна попередня реканалізація стенозу для проведення зонда приладу через стриктуру. Отже, ПБД має використовуватись як доповнення балонної дилатації для покращення й закріплення її результатів або самостійно у хворих зі стриктурами І-ІІ ступеня.

5. Методика тимчасового ендопротезування післяопікових стриктур стравоходу дозволяє відновити прохідність стравоходу в значної кількості (57% ) пацієнтів без необхідності в тривалих підтримуючих курсах бужування або балонної дилатації, але є повністю несамостійною методикою й виконується після реканалізації стенозу. При ізольованому ураженні стравоходу краще використовувати ендопротезування стравоходу після балонної дилатації. А при супровідному ураженні шлунка та показаннях для оперативного втручання на ньому кращим методом реканалізації є інтраопераційне ретроградне бужування з ендопротезуванням. Ендопротезування має використовуватись у хворих з IV та IV-V ступенями ПОСС як метод лікування або тривалої передопераційної підготовки.

6. Оперативне лікування залишається єдиним радикальним засобом лікування хворих на ПОСС, має велику кількість відмінних результатів - повне позбавлення дисфагії було досягнуто в 57±11% хворих. Але показники ускладнень (38±11%) та летальності (14±8%) залишаються досить високими. Пластику стравоходу показано хворим з ПОСС V ступеня та з незадовільними й нестійкими задовільними результатами лікування іншими методами. Однією з головних методик пластики стравоходу при ПОСС є загрудинна екстраплевральна пластика стравоходу товстою кишкою.

7. Використання діагностично-лікувального алгоритму при ПОСС дозволило збільшити кількість відмінних та добрих результатів ендохірургічного лікування хворих з 57±5 до 73±6% та знизити кількость незадовільних результатів з 15±5 до 4±3%, що привело, у свою чергу, до зниження кількості вимушеної тимчасової гастростомії та тяжких реконструктивних пластик стравоходу з 9 до 3,5%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Повноцінне обстеження хворого на ПОСС повинно включати методи рентгенконтрастного дослідження, відеоендоскопію з гістологічним дослідженням біоптатів, рентгентелевізійне обстеження та балонну манометрію. Усі ці дослідження дозволять встановити діаметр стенозу та ступінь звуження стравоходу, його морфологічні зміни та наявність запалення в ньому, кількість ригідних ділянок стриктури та ступінь ригідності кожної з них.

2. У виборі кращого методу лікування допоможуть розроблені математичні моделі прогнозу результатів лікування хворих за факторами їх стану при надходженні до стаціонару.

3. Для хворих з ІІІ ступенем ПОСС та суміжними ступенями (ІІ-ІІІ, ІІІ-IV) лікування повинно починатись з вібраційного бужування.

4. У хворих з повною дисфагією при ПОСС IV та IV-V ступенів лікування повинно починатись з балонної дилатації під рентгентелевізійним контролем та доповюватись ендопротезуванням чи пролонгованою балонною дилатацією.

5. Для хворих з І, ІІ ступенями ПОСС для лікування може бути ізольовано використано пролонговану балонну дилатацію на початкових стадіях захворювання або зроблено декілька сеансів балонної дилатації при вже сформованому стенозі.

6. На всіх етапах ендохірургічного лікування повинна враховуватись наявність езофагіту. Для його корекції використовуються сучасні консервативні засоби з груп антацидів, блокаторів протонної помпи, H₂-блокаторів, прокінетиків, протизапальних ліків, обліпихова олія .

7. При виявленому супровідному ураженні шлунка, операція на ньому має супроводжуватись ретроградним бужуванням стравоходу, обов'язково доповненим ендопротезуванням.

8. Гастростомія не є методом вибору при високих ступенях звуження стравоходу й повинна використовуватись лише при повній його облітерації, як метод підготовки хворого до реконструктивної пластики. В усіх інших випадках значних звужень стравоходу ендохірургічні технології дозволяють забезпечити достатню підготовку хворого до оперативного втручання, а у частини хворих - зовсім уникнути його.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ

1. Бойко В.В., Криворучко И.А., Далавурак В.П., Авдосьев Ю.В., Сизый М.Ю. Применение баллонной дилатации для лечения стриктур пищевода // Харківська хірургічна школа. - 2004. - №3. - С. 25-28.

2. Бойко В.В., Авдосьєв Ю.В., Сизий М.Ю. Лікувально-діагностична балонна дилатація протяженних післяопікових стриктур стравоходу // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна. - 2005. - №1.(658) - С. 80-82.

3. Сизый М.Ю. Опыт стентирования доброкачественных стриктур пищевода // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №3. - С. 18-20.

4. Патент № 10957, Україна, МКП7А61В 17/00. Пристрій для дренування та інтубації стравоходу /Бойко В.В., Далавурак В.П., Сизий М.Ю. (Україна) - № 200501086; Заявл.28.02.2005; Опубл.15.12.2005, Бюл. № 12.

5. Бойко В.В., Далавурак В.П., Сизый М.Ю., Савви С.А., Пономарев Л.А., Голобородько Н.Н. Стентирование доброкачественных стенозов пищевода // Матеріали ХХІ з'ізду хірургів України, Запоріжжя, 2005. - С.281-283.

6. Сизый М.Ю. Лечебно-диагностическая-баллонная дилатация стриктур пищевода // Матеріали ІІ науково-практичної конференції молодих вчених ІЗНХ АМН України, Харків, 2004. - С.5-7.

7. Сизий М.Ю. Статистичний аналіз даних обстеження хворого на післяопікові стриктури стравоходу // Матеріали ІІI науково-практичної конференції молодих вчених ІЗНХ АМН України, Харків, 2005. - С.40-43.

АНОТАЦІЯ

Сизий Максим Юрійович. Комплексне лікування хворих на післяопікові стриктури стравоходу з використанням ендопротезування та балонної дилатації. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 2006.

Дисертація присвячена розробці комплексної індивідуалізованої лікувальної тактики у хворих на післяопікову стриктуру стравоходу (ПОСС). Аналіз клінічного матеріалу показав, що при ПОСС відбуваються порушення білкового та водно-електролітного обміну, причому вони тим більш значні, чим вище ступінь звуження стравоходу. При цьому головною метою лікування стає відновлення харчування хворого, а основним напрямом ендохірургії - стабільне розширення стриктури до відповідного розміру, що дозволить це зробити повноцінно. Використовуються вже відомі (вібраційне бужування, реконструктивна пластика стравоходу), удосконалені та розроблені нові методи (балонна дилатація, пролонгована балонна дилатація, ендопротезування).

На основі аналізу особливостей та недоліків кожного з методів, визначення чітких показань для кожного з них, вироблено індивідуалізований алгоритм комплексного лікування хворих на ПОСС. Застосування запропонованого підходу дозволило збільшити кількість відмінних та добрих результатів ендохірургічного лікування хворих на ПОСС з 57±5 до 73±6% та зменшити кількість незадовільних результатів з 15±5 до 4±3%, що привело, у свою чергу, до зниження кількості вимушеної тимчасової гастростомії та тяжких реконструктивних пластик стравоходу з 9 до 3,5%.

Ключові слова: післяопікова стриктура стравоходу, вібраційне бужування, реконструктивна пластика стравоходу, балонна дилатація, ендопротезування.

АННОТАЦИЯ

Сизый Максим Юрьевич. Комплексное лечение больных с послеожоговыми стриктурами пищевода с использованием эндопротезирования и баллонной дилатации. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2006.

Диссертация посвящена разработке комплексной индивидуализированной лечебной тактики у больных с послеожоговыми стриктурами пищевода (ПОСП).

Изучены результаты лечения 136 больных с ПОСП, в том числе 77 пациентов группы сравнения и 59 - основной. Анализ клинического материала показал, что при ПОСП происходят нарушения белкового и водно-электролитного обмена, причем они тем значительнее, чем выше степень сужения пищевода. На основе корреляционного анализа выявлены основные показатели исходного состояния больных, влияющие на результаты их лечения. С помощью методов математической статистики были выработаны формулы прогнозирования результатов расширения пищевода больного способами вибрационного бужирования и баллонной дилатации.

Главной целью лечения становится восстановление питания больного, а основной задачей эндохирургии - стабильное расширение стриктуры до соответствующего размера, который позволит это сделать полноценно. Используются уже известные (вибрационное бужирование, реконструктивная пластика пищевода), и усовершенствованные и разработанные новые методы (баллонная дилатация, пролонгированная баллонная дилатация, эндопротезирование). Разработан метод пролонгированной баллонной дилатации, позволяющий производить 15 и более процедур дилатации за курс лечения и значительно улучшить ее результаты.

На основе анализа особенностей и недостатков каждого из методов, определения четких показаний для каждого из них, выработан индивидуализированный алгоритм комплексного лечения больных с ПОСП. Применение предложенного подхода позволило увеличить количество отличных и хороших результатов эндохирургического лечения больных с ПОСП с 57±5 до 73±6% и уменьшить количество неудовлетворительных результатов с 15±5 до 4±3%, что привело, в свою очередь, к уменьшению количества вынужденной временной гастростомии и, соответственно, снижению количества тяжелых реконструктивных пластик пищевода от 9% до 3,5%.

Ключевые слова: послеожоговая стриктура пищевода, вибрационное бужирование, реконструктивная пластика пищевода, баллонная дилатация, эндопротезирование.

ANNOTATION

Sizy Maxim Yurijovich. Complex treatment of patients with after burn strictures of esophagus with the use of endoprosthesis and balloon dilatation. - Manuscript.

Thesis for the degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.03 - Surgery. Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2006.

Dissertation is devoted to development of the complex individualized medical tactic in patients with after burn strictures of esophagus (ABSE).

The analysis of clinical material showed that at ABSE there are significant disturbances of protein and water-electrolyte metabolism depending of the degree of esophagostenosis. Thus, renewal of patient feeding becomes the primary aim of treatment, and main direction of endosurgery is stable dilatation of stricture that will allow to do it properly. Already known (oscillation bouging reconstructive esophagoplasty), improved and developed new methods (balloon dilatation, prolonged balloon dilatation, endoprosthesis) are used for this purpose.

On the basis of analysis of properties and drawbacks of each of methods, establishment of clear indications for each of them, individualized algorithm of complex treatment of patients with ABSE was worked out. Application of offered approach allowed to increase excellent and good results of endosurgical treatment of patients with ABSE from 57±5 to 73±6% and to reduce unsatisfactory results from 15±5 to 4±3%, that led, in the turn, to the decrease of rate of temporal gastrostomy and decline of severe reconstructive esophagoplasties from 9 to 3,5%.

Key words: after burn stricture of esophagus, oscillation bouging, reconstructive esophagoplasty, balloon dilatation, endoprosthesis.

Размещено на Allbest.ru

...