Закрытый перелом проксимальной фаланги I пальца левой стопы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра медицинской реабилитации и спортивной медицины с курсом медицинской реабилитации, лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии факультета усовершенствования врачей

Академическая история болезни

ФИО: Вихлянцев Евгений Петрович

Диагноз: Закрытый перелом проксимальной фаланги I пальца левой стопы

Курировал:

студент 4 курса, 2 группы

Клеев Александр Анатольевич

Волгоград 2015

Паспортная часть

ФИО: ---

Пол: мужской

Возраст: 62 года (дата рождения 18.05.1952)

Профессия и место работы: пенсионер

Дата поступления: 7.11.2015

Наименование лечебного учреждения и отделения: МУЗ КБСМП № 15, травматологическое отделение

Физическая подготовка: низкая; больной ранее не занимался спортом, не проводит утренней гимнастики, плохо переносит физические нагрузки в быту (пользуется лифтом, автотранспортом при небольших расстояниях, так как физические нагрузки вызывают ощущение дискомфорта).

Жалобы перелом топографический физический

Жалобы на момент поступления - боль и припухлость I пальца левой стопы, ограничение движений в нем из-за болей.

Больной на момент курации жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Больным себя считает с 7.11.2015 когда он ударился пальцем о межкомнатный порог. Больного стали беспокоить боль и припухлость I пальца левой стопы, ограничение движений в нем из-за болей. В тот же день обратился в травматологическое отделение МУЗ КБСМП № 15

Anamnesis vitae

Из перенесенных заболеваний отмечает краснуху, ветряную оспу. Перенесенные операции - аппендэктомия, холецистоэктамия.

Лекарственной непереносимости не выявлено. Гемотрансфузии не проводились. Группа крови А (I), Rh(+)

Наследственный анамнез не отягощен. Со слов больного, туберкулезом, кожно-венерическими заболеваниями, вирусным гепатитом не болел. Употребление алкоголя отрицает. Немедицинское употребление сильнодействующих, наркотических средств отрицает.

Эпидемиологический анамнез. Малярией не болел, в контакте с инфекционными больными не был. Укусам насекомых, животных не подвергался. За пределы Волгоградской области в течение последних трех месяцев не выезжал. В страны дальнего зарубежья за последние три года не выезжал. Больной донором не является.

Status praesens

Общее состояние больного в момент обследования - удовлетворительное. Положение в постели - активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Лицо соответствует полу и возрасту. Кожные покровы обычной окраски; высыпаний нет. Подкожно-жировой слой развит хорошо, распределен равномерно. Видимые слизистые оболочки - розово-красные. Склеры обычной окраски. Ногти розовые, не ломкие, не деформированные. Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты хорошо, тонус мышц сохранен. Суставы правильной формы, движение в суставах сохранены. Позвоночник без явных деформаций. Конечности симметричные.

На левой стопе - отек и гиперемия I пальца

Температура тела во время курации - 36,8 °C. Рост 177 см, вес 87 кг.

Система органов пищеварения

Язык обложен, влажный. Дёсны - розово-красные окраски, безболезненные. Миндалины - нормальной величины, розово-красные окраски. Запаха изо рта нет.

Живот не вздут, участвует в акте дыхания, симметричный, без выпячиваний. Расширений венозной сети нет. Пупок не изменен. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в правой боковой и правой подвздошной областях. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы. Стул не нарушен.

При глубокой пальпации кишечника (сигмовидной, нисходящей, восходящей и поперечной ободочных кишок) и большой кривизны желудка не обнаружено отклонений от нормы. Пальпаторно печень безболезненная, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью; край её слегка заостренный, легко подворачивающийся, не выступает из-под правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное. Зев чистый. Голос не изменен. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Эпигастральный угол близок к 90. Надключичные ямки выражены незначительно. Правая и левая половины грудной клетки симметричны; лопатки и ключицы на одном уровне. Дыхание равномерное, ЧДД = 18/мин; в акте дыхания грудная клетка участвует равномерно. Грудная клетка эластичная, болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание: в симметричных участках грудной клетки звукопроводность одинаковая, неизмененная.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный над всеми отделами легких.

Топографическая перкуссия легких

При аускультации дыхание нормальное везикулярное над всеми отделами легких; побочных дыхательных шумов нет.

Эндокринная система

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу согласно возрасту и полу.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре и пальпации сердечной области не обнаружено отклонений от нормы. Верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; положительный, ограниченный, нормальный по силе и высоте.

При аускультации сердца выслушиваются приглушенные ритмичные тоны; шумов нет.

Видимые пульсации артерий и шейных вен нет. Артериальный пульс на лучевых артериях - симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, полный; частота пульса 76 уд/мин. Пульс на артерии тыла стопы определяется. АД на момент курации - 120/80 мм рт. ст.

Мочевыделительная система

Почки достоверно не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Объем микции обычный. Диурез адекватный.

Нервная система

Умственное развитие не страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение, речь не нарушены. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Дермографизм быстрый, чёткий, красный.

Психическое состояние

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в пространстве и времени. Сон и память сохранены

Данные инструментальных исследований

- Рентгенография стоп в прямой и боковой проекции

· Заключение: закрытый перелом проксимальной фаланги I пальца левой стопы

- ЭКГ

· Синусовый ритм с ЧСС 66 уд в мин; очаговое (рубцовое) уменьшение задней стенки левого желудочка; отклоненное ЭОС влево.

Данные лабораторных исследований

- Общий анализ крови (от 8.11.2015)

· Эритроциты 4,8Ч1012 /л

· Гемоглобин 102 г/л

· Тромбоциты 340Ч109 /л

· Лейкоциты 5,7Ч109 /л

· Лейкоцитарная формула: эозинофилы 2%, нейтрофилы палочкоядерные 2%, нейтрофилы сегментоядерные 52%, лимфоциты 37%, моноциты 7%

· Время свертываемости 4 мин

· СОЭ 7 мм/ч

- Биохимическое исследование крови (от 8.11.2015)

· Билирубин общий 10,2 мкмоль/л

· Глюкоза 4,3 ммоль/л

· Мочевина 4,7 ммоль/л

· Креатинин 79 мколь/л

- Исследование гемостаза (от 8.11.2015)

· Протромбиновое время 14,2 с

· Протромбин по Квику 81 %

· МНО 1,12

· РФМК полож.

· Фибриноген 8,8 г/л

- Общий анализ мочи (от 8.11.2015)

· Количество 50 мл

· Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, с нейтральной реакцией

· Белок не обнаружен

· Эпителий плоский 1-2 в п/з

· Лейкоциты 1-2 в п/з

Клинический диагноз

На основании жалоб больного, данных анамнеза и объективного обследования, данных рентгенологического исследования можно поставить диагноз: Закрытый перелом проксимальной фаланги I пальца левой стопы

План лечения

· подошвенная гипсовая лангета

· ношение специальной обуви

· лечебный массаж стоп

· курс магнито-терапии №7

Задачи ЛФК при комплексном лечении

· Восстановление подвижности

· Увеличение выносливости мышц

· Улучшение кровообращения

Также важной задачей является изменение образа жизни, в которой адекватная двигательная нагрузка должна разумно сочетаться со строгим режимом; обучение пациента методикам ЛФК.

Назначение ЛФК

Больному показана ЛФК как метод реабилитационной терапии при переломе

· Средства ЛФК: физические упражнения, массаж, естественные факторы природы.

· Форма ЛФК: утренняя гимнастика, лечебная гимнастика, индивидуальные занятия

· Темп выполнения медленный и средний

· Максимальный пульс определяется по субъективным ощущениям (головокружение, повышение АД)

Дневники

18.11.15

Исходный уровень ЧСС 67 уд/мин. На начальном этапе ЧСС больной 70 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст.. В процессе прохождения процедур ЛГ в основном разделе ЧСС повысилось до 89 уд/ мин, а в заключительном разделе составляло 68 уд/мин. У пациента наблюдается нормализация пульса на заключительной стадии процедуры, величина ЧСС возвращалась к исходному положению по окончании процедуры. АД измерялось в начале и конце процедуры. В основном разделе занятия АД было повышено до 140/100 мм.рт.ст. В конце лечебного курса видим положительную динамику, заключающуюся в нормализации ЧСС по окончании процедуры, а также снижение уровня АД до 120/80 мм.рт.ст.

19.11.15

Исходный пульс 63 уд/мин. На начальном этапе ЧСС больной 72 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст.. В процессе прохождения процедур ЛГ в основном разделе ЧСС повысилось до 91 уд/ мин, а в заключительном разделе составляло 70 уд/мин. У пациента наблюдается нормализация пульса на заключительной стадии процедуры, величина ЧСС возвращалась к исходному положению по окончании процедуры. АД измерялось в начале и конце процедуры. В основном разделе процедуры АД было повышено до 135/90 мм.рт.ст. В конце лечебного курса видим положительную динамику, заключающуюся в нормализации ЧСС по окончании процедуры, а также снижение уровня АД до 120/80 мм.рт.ст.

Рекомендации

· Регулярное выполнение утренней гигиенической гимнастики

· Избегать переохлаждений, массаж стоп, используя естественные факторы среды (ходьба босиком по гальке и песку)

· При выполнении гимнастики соблюдать средний темп, сочетать периоды активности с периодами отдыха

· Массаж больного пальца: поглаживание и растирание.

· При выполнении бытовых нагрузок избегать переутомления.

Прогноз

Благоприятный для выздоровления, работоспособности и жизни.

Лечебно-физическая культура:

Вводная часть (продолжительность 5-6 минут).

В данном случае, мы прописываем пациенту: 1)ходьбу в активном и комфортном для пациента темпе с периодическими (раз в 2 минуты) остановками и 2)потягиваниями на месте. Число циклов: 3.

Основная часть (продолжительность 20-25 минут).

Т.к. подвижность у пациента ограничена, мы прописываем ему программу на растяжку в статике и в динамике на все группы мышц (кроме мышц на левой стопе) с легкой и средней интенсивностью.

Здесь можно приписать 1)наклоны к носкам и 2) в стороны из положения стоя (8-10 наклонов в каждую сторону), 3)вращательные движения в тазобедренном, 4)плечевых и 5)локтевых суставах (20 вращательных движений на каждую сторону), 6)приседание с опорой на устойчивую поверхность (по 5-10 приседаний на каждую ногу, на больную ногу, в щадящем режиме). 7) Разгибательные движения в спине из положения стоя (5-8 раз) на максимальной амплитуде.

Все упражнения повторять 3 цикла и в активном, но комфортном для пациента режиме.

Заключительная часть (продолжительность 4-5 минут). В содержание этой части входят упражнения в ходьбе, игры малой подвижности, хороводы, несложные игровые задания.

Пациенту советуется бросковая игра с нетяжелым мячиком с группой других пациентов. Когда группа пациентов становятся в круг и выборочно кидаю мяч друг в друга на выбор.

Размещено на Allbest.ru