Лечение острого и хронического панкреатита у пожилых людей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения ГАОУ СПО РТ

«Чистопольское медицинское училище (техникум)».

Реферат

по гериатрии на тему: «Лечение острого и хронического панкреатита у пожилых людей»

Выполнила:

Сергеева О.Г.

Проверила преподаватель:

Кабирова Э.М.

Чистополь 2015 г

1. Особенности лечения острого панкреатита в пожилом возрасте

Подходы к лечению ОП у пожилых больных такие же, как у больных других возрастных групп, но с учетом возрастных особенностей клинического течения заболевания и факмакокинетики лекарственных средств. Самый важный аспект лечения ОП у лиц пожилого возраста - это профилактика, лечение полиорганной недостаточности и местных осложнений. Необходимо устранить этиологический фактор (если он выявлен) и направить все усилия на поддержку жизненно важных систем организма, отрегулировать водно-электролитный и питательный баланс, провести аспирацию желудочного содержимого и дезинтоксикацию. Необходимо помнить, что объем инфузионной терапии у пожилых больных часто вынужденно ограничен из-за наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Специфическое лечение антипротеазами (апротинином) недостаточно эффективно и в последние годы почти не используется. При наличии гнойно-септических осложнений панкреонекроза назначают антибиотики (цефалоспорины или фторхинолоны последнего поколения). В возрасте после 75 лет дозу антибиотиков следует уменьшать. Если показана операция, возраст не является противопоказанием. У некоторых больных при наличии противопоказаний к общей анестезии проводят малоинвазивные дренирующие операции (эндоскопические или чрескожные).

Для купирования боли при ОП применяют препараты нескольких групп. Приоритетным считается назначение анальгетиков и мощных ингибиторов панкреатической секреции - аналогов соматостатина - октреотида (Сандостатина).

Широко используют Баралгин (метамизол натрия), трамадол, из наркотических анальгетиков применяют Промедол (тримеперидин), поскольку другие наркотики вызывают спазм сфинктера Одди и усиливают боль.

В последнее время в качестве обезболивания с достаточным успехом стал применяться парацетамол, есть данные об эффективности диклофенака.

В наиболее тяжелых случаях используют фентанил с дроперидолом, лидокаин. Дозы, кратность и длительность применения анальгетиков диктуются интенсивностью болевого синдрома и возрастом пациента.

Октреотид при ОП, особенно некротическом, является патогенетическим средством лечения, т. к. активно угнетает панкреатическую секрецию и ограничивает зону некроза. Кроме того, он угнетает желудочную секрецию, что обеспечивает профилактику кровотечений при ОП. Октреотид вводят по 100 мкг (0,1 мг) подкожно трижды в сутки в течение 5-7 дней .

Обычно в комплекс лечения больных ОП включают ингибиторы секреции соляной кислоты (Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы - ИПП) . Назначение этих средств обусловлено, с одной стороны, необходимостью профилактики желудочно-кишечных кровотечений , с другой - при их применении опосредованно ингибируется панкреатическая секреция, что способствует уменьшению болевого синдрома . По поводу последнего утверждения нет единого мнения, что объясняется отсутствием контролируемых исследований как в России, так и за рубежом.

В группе пожилых пациентов старше 70-75 лет, с нашей точки зрения, Н2-блокаторы 1-го и 2-го поколений (циметидин и ранитидин) применять не рекомендуется. С большой осторожностью нужно относиться и к препаратам 3-го поколения (фамотидину). Причина такой осторожности заключается в том, что Н2-блокаторы могут оказывать побочные эффекты на сердечно-сосудистую систему, вызвав аритмию, брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, гипотонию. Поскольку в пожилом возрасте меняются процессы абсорбции, метаболизма и выведения фармпрепаратов, а также увеличивается их биодоступность, указанные побочные эффекты у пожилого больного могут развиться более быстро и повлиять на исход заболевания, особенно в условиях полиорганного поражения при ОП [. Следует также помнить, что дозу фамотидина нужно уменьшать при развитии почечной недостаточности и снижении почечного клиренса, что вполне возможно при ОП. Применение ИПП более безопасно и целесообразно .

Холинергические механизмы (вагусные влияния) участвуют во всех фазах панкреатической секреции. Теоретически это определяет физиологическую и патогенетическую целесообразность применения холинолитиков при ОП. Однако многолетний клинический опыт использования холинолитиков группы атропина и гастроцепина (М2 и М1) не продемонстрировал эффективности этих средств при ОП при высокой частоте их хорошо известных побочных эффектов. Патогенетически более обоснованно применение М3-холиноблокаторов (гиосцина бутилбромида - Бускопана), поскольку действие ацетилхолина на синтез ферментов ПЖ опосредуется преимущественно через М3-холинорецепторы на мембранах ацинарных клеток .

Результаты наших собственных исследований свидетельствуют, что гиосцина бутилбромид в дозах 10 и 20 мг три раза/сут эффективно купирует боль при ХП и его применение может быть целесообразным в комплексном лечении ОП . Хотя указанный препарат считается холинолитиком направленного действия и вызывает минимум атропиноподобных побочных эффектов, у пожилых пациентов в связи с изменением фармакокинетики побочные эффекты холинолитиков более выражены . Кроме того, следует учитывать, что любые холинолитики могут усугублять нарушение мочеиспускания, обусловленное доброкачественной гипертрофией предстательной железы, усиливать проявления глаукомы. Эти факты ставят под сомнение целесообразность применения холинолитиков у пациентов пожилого возраста - даже таких, как гиосцина бутилбромид.

2. Особенности лечения хронического панкреатита в пожилом возрасте

Поскольку болевой синдром при ХП у пожилых больных встречается редко, не типичен или смазан, то особых проблем с купированием боли не возникает. Тем не менее, если необходимо, симптоматически применяют те же анальгетики, что и при ОП; дозы анальгетиков следует титровать с учетом возраста пациентов. Возможность оперативного лечения или эндоскопических операций с целью купирования боли обсуждается в каждом отдельном случае, равно как и возможности полноценной анестезии.

Аналоги соматостатина и аналоги энкефалинов (даларгин) - наиболее мощные ингибиторы секреции ПЖ, редко находят применение из-за малой выраженности боли. К ингибиторам протонной помпы, Н2-блокаторам и холинолитикам при ХП у лиц пожилого возраста следует относиться так же, как и при ОП. панкреатит купирование препарат ингибитор

Чтобы избежать истощения, плохого самочувствия и повысить качество жизни пожилых пациентов, все усилия должны быть направлены на устранение симптомов ЭНПЖ и коррекцию углеводного обмена . Важны также коррекция трофологического статуса и контроль выполнения рекомендаций, поскольку у большинства пациентов приверженность лечению низкая. При коррекции ЭНПЖ в качестве стандарта лечения используют лекарственные средства с высоким содержанием ферментов. Препаратами выбора являются ферменты в виде мини-микросфер (Креон - панкреатин), микросфер и микротаблеток.

Рассматривается возможность использования ферментных препаратов (ФП) для подавления панкреатической секреции и снижения протоковой гипертензии в качестве метода купирования боли при ХП. Еще пять лет назад считалось, что ФП используются при ХП только с целью заместительной терапии при явлениях экскреторной недостаточности. В настоящее время не менее важной целью применения этих препаратов стали считать их влияние на болевой синдром. Такой способ купирования боли наиболее физиологичен, т. к. при этом используется естественный механизм обратного торможения панкреатической секреции.

В основе применения ФП для анальгезии лежит представление о механизме развития боли при ХП по принципу обратной связи. Низкая концентрация протеаз в полости двенадцатиперстной кишки из-за протоковой обструкции по принципу обратной связи стимулирует импульсы, приводящие к усилению панкреатической секреции . Увеличение объема панкреатического сока усиливает протоковую гипертензию и боль, ФП этот механизм блокируют. При приеме ФП увеличивается интрадуоденальная концентрация трипсина и срабатывает механизм обратного торможения панкреатической секреции, т. е. происходит подавление импульсов, вызывающих панкреатическую секрецию, что в свою очередь приводит к уменьшению давления в протоках, уменьшению интенсивности боли и созданию функционального покоя ПЖ.

При ОП приведенный механизм обратного торможения панкреатической секреции способствует ограничению зоны некроза. Наиболее значимо торможение секреции реализуется при интрадуоденальном зондовом введении ФП, что с успехом используется в клинической практике для лечения острых послеоперационных панкреатитов . Пероральный прием ФП также может оказывать ингибирующий эффект на панкреатическую секрецию.

Наши исследования показали, что монотерапия Креоном (без анальгетиков и антисекреторных препаратов) у больных ХП (в т. ч. и пожилых) оправдала себя с точки зрения купирования боли. По скорости и степени уменьшения болевого синдрома наиболее эффективными оказались высокие дозы Креона с содержанием липазы 75000 и 105000 ЕД . В противоположность существующей точке зрения о том, что для коррекции ЭНПЖ необходимо принимать ФП строго во время еды, в нашем исследовании время приема препарата не влияло на результаты лечения: разницы в скорости исчезновения диспепсических симптомов при приеме Креона натощак или во время еды отмечено не было. Полученные результаты показали, что при использовании ФП реализуются естественные механизмы торможения секреции и выполняются две взаимозависимые цели: устранение ЭНПЖ и уменьшение боли, что особенно ценно у лиц старшей возрастной группы, т. к. позволяет избежать полипрагмазии при их лечении.

В число дополнительных препаратов, которые обычно рекомендуются при ХП, входят спазмолитики, поскольку в развитии заболевания часто присутствует спастический компонент (спазм сфинктера Одди, дуоденальная гипертензия) . Пожилым пациентам предпочтительно назначать селективные спазмолитики (Дюспаталин - мебеверин, Дицител - пиноверия бромид). Прямых противопоказаний к применению неселективных спазмолитиков (дротаверина) нет, но следует помнить об их возможном влиянии на сердечно-сосудистую систему. Необходимо также учитывать действие базисных препаратов, принимаемых пациентом при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Так, например, если больной получает блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), они будут снимать спастические сокращения и в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, у лиц пожилого возраста биодоступность нифедипина и его пресистемный метаболизм увеличиваются на 10 %, что требует соответствующей коррекции дозы. В этом случае в дополнительном назначении спазмолитиков нет необходимости.

Заключение

Диагностика и лечение панкреатита у лиц пожилого возраста представляют сложную проблему в связи с рядом дополнительных обстоятельств: полиморбидностью, изменением фармакокинетики лекарственных средств, атипичным течением заболевания, необходимостью избегать полипрагмазии и др. Знание этих особенностей пожилого пациента обеспечивает своевременность диагностики и адекватность лечения, позволяет избегать осложнений и улучшать качество жизни больных.

Размещено на Allbest.ru