Хроническая обструктивная болезнь легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский Государственный Медицинский Университет

имени И.М.Сеченова

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ № 2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка 4 курса 53 группы

Зоренко Анна Владимировна

Преподаватель: доцент Ишина Татьяна Ивановна

2015 год

Фамилия, имя, отчество: ХХХ

Возраст: 68 лет (19.01.1947)

Пол: женский

Дата и время поступления: 27.09.15 в 11:48

Профессия: пенсионер

Жалобы на момент осмотра: на выраженную одышку в покое и при минимальной физической нагрузке, удушье, кашель сухой приступообразный, слабость. Частые головные боли.

Anamnesis morbi: длительный стаж табакокурения (курила более 40 лет по 1 пачке сигарет в сутки). В течение последних 7 месяцев не курит. Страдает хроническим бронхитом в течение длительного времени. В течение 10 лет беспокоят приступы удушья, диагностирована бронхиальная астма с частыми обострениями на фоне переохлаждения, респираторных инфекций. В 2014 году перенесла спонтанный пневмоторакс. Атопические реакции отрицает. Последняя госпитализация - в августе 2015 года по поводу пневмонии и двустороннего плеврита. Базисная терапия: Спирива, Симбикорт. При проведении МСКТ грудной клетки выявляются бронхоэктазы. Последнее ухудшение в течение недели на фоне переохлаждения. Госпитализирована по каналу СМП. В анамнезе в течение года ИБС, гипертоническая болезнь с повышением АД до 150/100, принимает Верапамил. В анамнезе травма правой ноги, по поводу которой было проведено оперативное лечение.

Anamnesis vitae: родилась в срок, росла и развивалась нормально, в физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. Рахитом не болела.

Семейный анамнез: замужем, трое детей (дочка 1971 года рождения, сын 1973 года рождения, дочь 1983года рождения). Проживает с дочерью.

Перенесенные заболевания: в детстве - ветрянка, корь. Частые простудные заболевания (5 и более раз за год).

Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций отрицает.

Наследственность: не отягощена

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 16 лет, три беременности, закончившиеся родами. Роды протекали без осложнений. Несколько абортов в анамнезе. Менопауза с 1993 года.

Осмотр

Status Praesens

Общее состояние: тяжёлое. Сознание ясное Положение вынужденное: сидя, с опорой на кровать. Ориентирована в месте, времени, собственной личности. Температура тела 37,8..

Выражение лица: апатичное.

Нарушение осанки: выраженный сколиоз грудного отдела, походка не нарушена.

Телосложение: астеническое.

Кожные покровы: бледные, цианоз губ. Периферические отёки голеней и стоп.

Подкожная клетчатка: слабо развита.

Лимфатическая система.: лимфоузлы не увеличены.

Мышечная и костно-суставная система: костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Топографические Линии	Правое Легкое	Левое Легкое
Окологрудинная	VI ребро	-
Среднеключичная	VII ребро	-
Передняя подмышечная	VIIIребро	VIII
Средняя подмышечная	IX ребро	X
Задняя подмышечная	X ребро	X
Лопаточная	XI ребро	XI
Околопозвоночная	остистый отросток XII грудного позвонка	остистый отросток XII грудного позвонка

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений в минуту - 26. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек. Грудная клетка бочкообразной формы, деформаций и западаний нет.

Пальпация грудной клетки: безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая.

Голосовое дрожание: ослаблено, выражено одинаково над симметричными участками легких.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких определяется коробочный звук; определяется притупление перкуторного коробочного звука в нижних отделах правого и левого лёгких.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 4,5 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 4,5 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа - 8см, слева - 7,5см.

Нижние границы легких

Подвижность нижних краев легких (в см)

Топографические линии	Подвижность нижнего края в (см)
	Правого	Левого
	На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Среднеключичная	1,5 см	1,5 см	3 см	_	_	_
Средняя подмышечная	2,0 см	2,0 см	4,0 см	2,0 см	2,0 см	4,0 см
Лопаточная	1,5см	1,5 см	3 см	1,5см	1,5 см	3,0см

Заключение: поля Кренига расширены, подвижность нижних краёв обоих лёгких снижена.

Аускультация легких: - при аускультации над симметричными участками легочных полей справа и слева выслушивается жесткое, диффузно ослабленное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы. ST O2-89%.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр прекардиальной области.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Патологических пульсаций в прекардиальной области визуально не определяется.

Осмотр поверхностных сосудов: - Определяется пульсация поверхностных артерий шеи. Подкожные вены шеи и конечностей не изменены.

Пальпация прекардиальной области.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Других патологических пульсаций, систолическое и диастолическое дрожание при пальпации прекардиальной области не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

правая - на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье; (признак гипертрофии правых отделов)

левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, в V межреберье;

верхняя - на уровне III межреберья.

Поперечник относительной тупости сердца равен 17 см.

Границы абсолютной тупости сердца: точно определить невозможно из-за явлений эмфиземы легких.

Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца Тоны сердца значительно приглушены, ритм правильный. На верхушке I тон громче, чем II. Шумы над другими аускультативными точками не определяются. Число сердечных сокращений 100 минуту.

Исследование артериального давления и артериального пульса.

На момент исследования артериальное давление (АД) на правой руке 150/80, на левой 150/80 мм. рт. ст.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, ритмичный, число пульсовых ударов 100 в минуту.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранён. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Запах обычный. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка выражены хорошо. Зев бледно-розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Активно участвует в акте дыхания. Видимой на глаз патологической перистальтики не отмечается. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок обычной формы. Стул в норме, запоры и диспепсические расстройства отрицает.

Поверхностная пальпация живота.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации - передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация в точке Мак-Бурнея - безболезненная. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) - грыжевых выпячиваний не обнаружено.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко установлено:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и нижних третей l. umbilioiliaceae sinistra, на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки, легко смещающегося при пальпации в пределах 4-5 см; не урчащего.

Слепая кишка пальпации недоступна.

Терминальный отдел подвздошной кишки: пальпации недоступен.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правой и левой боковых областях (фланках) живота на уровне пупка в виде образований цилиндрической формы диаметром 2 см, подвижных, умеренно-плотных, безболезненных, с гладкой поверхностью, не урчащих.

Поперечная ободочная кишка - пальпируется в пупочной области, в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром приблизительно 2,5-3 см, с гладкой поверхностью, горизонтально расположенного, дугообразно изогнутого книзу, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз.

Тонкая кишка не пальпируется.

Желудок: - нижняя граница желудка определенная аускультативным методом (аскульто-фрикции) расположена на 3,5 см выше пупка. Шум плеска (методом сукуссии) над желудком не определяется.

Большая кривизна желудка пальпаторно определяется в виде мягкого, гладкого валика идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него, ограниченно подвижного, безболезненного, урчащего при пальпации. Малая кривизна не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зоне Шофара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. При аускультации живота - выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Гепато-билиарная система

Размеры печени по М.Г. Курлову:

первый прямой размер (l. media clavicularis) - 9 см.

второй прямой размер (l. mediana anterior) - 8 cм.

косой размер - 7 см.

В горизонтальном положении пациента - печень не пальпируется.

Желчный пузырь - не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

Селезенка

Селезенка не пальпируется. Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной, - линии; задний - за пределы левой лопаточной линии. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки - 11 см, поперечника - 4 см.

Система органов мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Дизурических явлений нет.

Эндокринная система

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Боковые доли щитовидной железы не пальпируются. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.

Органы чувств

Патологий не выявлено

Нервно-психическая сфера

Больная хорошо ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память значительно снижена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Очаговой неврологической симптоматики не определяется. Менингеальных симптмов нет.

Предварительный диагноз: ХОБЛ, эмфизема лёгких, бронхиальная астма (инфекционно-зависимая форма). Осложнения: дыхательная недостаточность.

хронический обструктивный болезнь легкие

План обследования

1. Клинический анализ крови.

2. Общий клинический анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, ЛДГ, общий билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, КФК, холестирин, С-реактивный белок, альбумин, натрий, калий)

4. Общий анализ мокроты

5. Реакция Вассермана

6. Реакция на HBs АГ

7. Реакция на анти - НС АГ

8. Реакция на антитела к ВИЧ

9. ЭКГ

10. МСКТ органов грудной клетки

11. ФВД.

12. ФБС

13. Консультация ЛОР - врача

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования

1. клинический анализ крови

Показатели	Результат	Норма	Единицы измерения
Гемоглобин	153	120-140	г/л
Эритроциты	4,66	3,9-4,7	*1012/л
СОЭ	10	2-15	мм/ч
Лейкоциты	12,5	4-9	*109/л
Палочкоядерные нейтрофилы	1	1-6	%
Сегментоядерные нейтрофилы	73	47-72	%
Эозинофилы	1	0,5 - 5	%
Лимфоциты	21	19-37	%
Моноциты	4	3-11	%
Тромбоциты	322	180-320	*109/л

Заключение: умеренный лейкоцитоз.

2. биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Норма	Единицы
Общий белок	59,1	64-83	г/л
Альбумин	34,1	33-50	г/л
Мочевина	7,1	2,8 - 7,2	ммоль/л
Креатинин	61	5 - 115	мкмоль/л
Холестерин	5,54	3,6 - 6,2	ммоль/л
Билирубин общий	6,8	1,7 - 21	мкмоль/л
Глюкоза	6,48	3,9-6,4	ммоль/л
Аланинаминотрансфераза (АЛТ)	19,9	0 - 41	Ед/л
Аспартатаминотрансфераза (АСТ)	20,4	0 - 37	Ед/л
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	204,3	225 - 480	Ед/л
Кретинфосфокиназа (КФК)	94	24 - 171	Ед/л
С-реактивный белок (CRP)	5,2	0 - 0,5	Мг/л
Натрий	144,7	135-145	Ммоль/л
Калий	4,67	3,5-5,5	Ммоль/л

Заключение: признаки воспаления (снижение содержания общего белка, повышение CRP), повышен уровень глюкозы.

3. общий анализ мочи от 28.09.15

Показатель	Результат
Цвет	тёмно-желтый
Прозрачность	Полная
Относительная плотность	1020
Реакция рН	6,0
Белок	следы
Глюкоза	1,4 ммоль/л
Кетоновые тела	Не обнаружено
Эритроциты	Не обнаружено
Лейкоциты	Не обнаружены
Билирубин	Не обнаружено
Ураты	0,2 E.U/dl

Заключение: глюкозурия (в норме уровень глюкозы в моче может достигать 0,8 ммоль/л), наличие уратов в моче (в норме отсутствуют).

4. Анализ мокроты от 28.09.15: немного плоского эпителия. Альвеолярные макрофаги- немного Цилиндры- не обнаружены. Лейкоциты-20-30 в п/з. Эритроциты- нет. Эозинофилы- 4-6 в п/з. Грибы- не обнаружено. Микобактерии туберкулёза- не обнаружено.

Заключение: отделяется гнойная мокрота (лейкоциты до 30 в п/з).

4. Реакция Вассермана Отрицательная.

5. Реакция на HBs АГ Отрицательная.

6. Реакция на анти - HC AT Отрицательная.

7. Реакция на антитела к ВИЧ Отрицательная.

8.ЭКГ: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 133 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. Перегрузка правых отделов сердца.

9. ФВД

	Результаты	Результаты (проба с сальбутамолом)	Нормы
ЖЕЛ	1,48 л (52%)	51%	3-5 л
ФЖЕЛ	1,48 л (52%)	54%	70-80%
ОФВ1	0,51 л (21%)	19%	Не менее 70%ФЖЕЛ
ИТ	34,5 (45%)	38%	70-75%
ПОС	0,62 (10%)	9%	85,9-102,3%
МОС75	0,22 (18%)	17%	58,3-77,5%
МОС50	0,34 (9%)	8%	74,3-96,7%
МОС25	0,49 (9%)	8%	80,8-99,2%

Заключение: резкие изменения по смешанному типу. Проба отрицательная. Синдром нарушения бронхиальной проходимости, необратимой бронхообструкции.

10. МСКТ органов грудной клетки (Д=1,15 мЗв): Эмфизема. Признаки бронхиолита, наличие бронхоэказов: мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные; хронический бронхит, лёгочная артериальная гипертензия. Аортокоронаросклероз. Киста печени.

11. ФБС: Хронический атрофический деформирующий трахеобронхит в стадии выраженного гнойного воспаления. Санация бронхов №2 с положительной динамикой.

12. Консультация ЛОР врача: хронический субатрофический ринит.

Клинический диагноз: Основной: Бронхоэктатическая болезнь с генерализованной локализацией бронхоэказов: мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные в стадии нагноения. ХОБЛ тяжёлого течения: хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит в стадии обострения. Бронхиальная астма (инфекционно-зависимая форма) тяжёлого персистирующего течения в стадии обострения. Буллёзная эмфизема лёгких. Пневмосклероз. Вторичная лёгочная гипертензия. Хроническое лёгочное сердце 4 ф.к.

Сочетанные: ИБС: стенокардия напряжения. Фон: гипертоническая болезнь 2 стадии, I степени, риск 3. Атеросклероз коронарных артерий, аорты.

Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени тяжести. Хроническая сердечная недостаточность IIА. Внебольничная очаговая сливная пневмония в нижних долях обоих лёгких.

Сопутствующие: Хронический гастродуоденит. Киста печени.

Обоснование диагноза: Диагноз бронхоэктатической болезни выставлен на основании данных МСКТ грудной клетки. Диагноз ХОБЛ установлен на основании данных анамнеза: длительный стаж табакокурения более 40 лет 1 п/ст. В течение длительного времени хронический бронхит. В течение последнего года ХОБЛ. В 2014 году перенесла спонтанный пневмоторакс. Наблюдается у пульмонолога по м/ж, неоднократно проходила лечение в стационаре.

Диагноз пневмонии установлен на основании данных МСКТ, клинических проявлений.

Диагноз дыхательной недостаточности установлен на основании данных StaO₂=89% и ЧД=26, что соответствует II степени.

Диагноз ХСН IIА установлен на основании клинических проявлений (отёки голеней) застоя по большому кругу и наличий ЭКГ признаков перегрузки правых отделов сердца.

Диагноз ИБС, стенокардия напряжения установлен на основании данных МСКТ и клинической картины.

Диагноз ГБ 2 стадии I степени риск 3 установлен из анамнеза (АД до 150/100, возраст больше 65 лет, наличие атеросклероза, без клинических проявлений поражений органов-мишеней).

Лечение

1. Избегать переохлаждения, респираторных инфекций. Полноценная диета. Двигательная реабилитация. Дыхательная гимнастика. Ежегодная вакцинация против гриппа и вакциной Пневмо23 1 раз в 3 года.

2. Базисная терапия ХОБЛ, бронхиальной астмы: Тиотропия бромид (Спирива) 18 мкг 1 доза в сутки или Спирива респимат 2.5 мг 1 доза 2 раза в день + Формотерол 4.5 мкг+ Будесонид180 мкг (Симбикорт 4.5/160, Форадил комби 12/400 по 1 капсуле каждого вида 2 раза в день)2 вдоха 2 раза в день ИЛИ Сальметерол 25 мкг+ флутикозон 250 мкг (Серетид 25/250, Тевакомб 25/250) 2 вдлха 2 р/д)- в течение 2-х месяцев с последующей коррекцией лечения пульмонологом по м/ж. При приступе удушья Сальбутамол 100 мкг (Вентолин), фенотерол 50 мкг+ипратропия бромид 25 мкг (Беродуал) 2 вдоха 3 раза в день (не более 8 вдохов). Небулайзернаятерапия: фенотерол 50 мкг+ ипратропия бромид (Беродуал) 20 капель 3 раза в день на 2.0 физ р-ра. При обострении добавлять Будесонид 0.5 мкг (Пульмикорт) 0.5мкг/мл 2 раза в день.

3. Нуждается в длительной малопоточной оксигенотерапии (кислородный концентратор) 4-55 л/мин, 10-16 ч/сут.

4. Программа снижения Преднизолона: таблетки Преднизолона 2 т утром-7 дней, затем 1т утром-14 дней, затем отменить.

5. Терапия с целью индукции ремиссии: таблетки Азитромицин 500 г по 1 т в день-3 дня в неделю (понедельник, четверг, суббота)-2 месяца. Таблетки Флуимуцил 600 мг 1 т в день-2 мес.

6. Терапия ИБС, Гипертонической болезни: таблетки Триметазидин 35 мг по1 т x 2 р/дн, таблетки Лозартан 50 мг Ѕ т на ночь, таблетки Верапамил 80 мг 1тx3 р/д, таблетки Кардитек 20 мг 1 тx 2 р/д- контроль АД и пульса. Таблетки Диувер 5мг 1 т утром через день-контроль отёков ног. Таблетки Кардиомагнил 75 мг 1т на ночь.

7. Гастропротективная терапия: Т.Омепразол 20 мг 1 т на ночь- 6 недель. Питание частое, дробное, щадящее, последний приём пищи за 3 часа до сна; сон с возвышенным головным концом.

8. Наблюдение пульмонолога, терапевта, кардиолога по м/ж.

9. Все рекомендуемые препараты могут быть заменены эквивалентными аналогами той же фармакологической группы.

Размещено на Allbest.ru

...