Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.Сеченова

Клиника детских болезней

История болезни

Куратор:

Студентка Таратухина Анна Сергеевна

группа №4, лечебный факультет

Преподаватель: Малахов А.Б.

2015 г.



ЖАЛОБЫ

1. На момент поступления: не предъявляла (до поступления принимала лекарства).

2. На момент курации: активно не предъявляет (на лечении).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1)Антенатальный период.

Течение беременности без особенностей. 1 беременность - 1 роды. Через естественные родовые пути, без осложнений.

2) Характеристика новорожденного.

Родилась в срок, доношенной, рост и вес не знает.

3) Вскармливание.

Находилась на грудном вскармливании до года. Рахитом не болела. Питание в данный момент сбалансированное, аппетит хороший. Стул устойчивый, оформленный, 1 раз в день.

4) Показатели физического и психомоторного развития ребенка.

В старшем возрасте - в коллективе общительная, с родителями ладит. Отмечает за собой плаксивость, сентиментальность с ранних лет («слёзы рядом») - с заболеванием это не связывает. Учится хорошо. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

5) Перенесенные заболевания.

В новорожденном периоде - не знает. В раннем детстве - ветряная оспа.

Раз в год - ОРВИ. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты отрицает.

6) Семейный анамнез: мать - 38 лет, практически здорова; отец - 38 лет, имеются узлы щитовидной железы, со слов пациентки, никак себя не проявляют. У бабушки по линии матери - гипотиреоз, гипотония.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с ноября 2014 года, когда во время проведения школьной диспансеризации был выявлен пульс 140 уд/мин, в связи с чем была направлена к кардиологу.

Кардиолог со стороны сердечно-сосудистой системы нарушений не выявил и направил к эндокринологу.

Эндокринолог: на момент диспансеризации увеличения в размерах щитовидной железы еще не было. Направлена на сдачу крови на анализ гормонов щитовидной железы - выявлено значительное повышение Т3 и Т4 (на руках анализов нет, только со слов больной). Также эндокринолог направил пациентку к офтальмологу. Было исследовано глазное дно и выявлено: сужение артерий и расширение вен.

В тот же период стала отмечать появление головных болей, которые по характеристике были: интенсивные, сдавливающие, без иррадиации, продолжительностью несколько часов, без какого- либо провоцирующего фактора, не купировались лекарственными средствами. Во время головной боли не могла ничего делать, просто лежала и «пережидала» болевой приступ. Возникали периодически, несистематически (несколько раз в месяц, иногда реже). Предвестников, ауры не было. Во время приступов ощущала нарушение зрения - “появлялась пелена”, “не видела часть лица собеседника”. Пульс был стабильно высоким - 140 уд/мин. АД 140/80. Ощущала сердцебиение , иногда пульсацию в висках. Посещала невролога: наличие мигрени не было установлено. Была сделана рентгенография шейного отдела позвоночника, выявлен остеохондроз и защемление затылочного нерва (со слов пациентки). Происхождение головных болей связали именно с этим, поэтому был рекомендован массаж, после которого больная отметила некоторое улучшение - боли практически исчезли. Однако через некоторое время они снова возобновились.

Отмечала потливость ладоней, кожа лица, тремор пальцев рук. Ощущала жар при нормальных комнатных температурах (постоянно открывала окно даже в холодное время года). Возникали отеки лица (особенно по утрам), ног. тяжесть в ногах. Родители и сама пациентка заметили незначительный двусторонний симметричный экзофтальм.

Было сделано МРТ - отклонений не выявлено.

В связи с тахикардией был назначен: анаприлин (без указания дозировок) - эффекта не дал. Заменен на атенолол - пульс понизился до 86 уд./мин. Тирозол 7,5 мг в сутки - без эффекта.

Перед поступлением в клинику детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова вес изменился: за 10 дней снизился с 58 кг до 53 кг.

Незадолго до поступления в клинику детских болезней Первого МГМУ им. Сеченова было проведено УЗИ, которое показало увеличение щитовидной железы (размеры 34 см³ в объеме), несмотря на проводимое лечение.

Вследствие неэффективного лечения была помещена для планового обследования в эндокринологическое отделение Клиники детских болезней 20 ноября 2015 года.

22 ноября предъявляла жалобу на головную боль, которая была купирована лекарственными средствами (без уточнения)

На момент курации (24.11.2015) жалоб не предъявляет.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Дата 24.11.15 День болезни 4-й Назначения:

Т° 36,6 1) Режим общий

Пульс 88 в мин

АД 130/80 мм.рт.ст. 2) Стол ОВДД

ЧСС - 80 в минуту

ЧДД - 18 в минуту 3)Тирозол - 30мг/сут (10 мг-

Утро,10 мг-день, 10 мг- вечер)

4)Атенолол - 12,5 мг утро, 12,5

Мг день, 12,5 мг вечер)

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Состояние психики: не изменено.

Выражение лица: без болезненных проявлений

Положение: активное.

Нервная система

Сознание ясное, поведение соответствует возрасту, интеллектуальное развитие соответствует возрасту, внимание концентрирует, память хорошая, настроение ровное, мышление - логическое, речь правильная, сон спокойный. Рефлексы: сухожильные живые, симметричные, патологических нет, менингиальных симптомов - нет. Потливость - умеренная, влажные ладони.

Физическое развитие

Масса тела 58 кг, длина тела 165 см. Нормостенического телосложения.

По формуле рост ребенка в 16 лет должен быть 100 +6* (16-4)= 172см, реальный рост не достигает расчетного на 4% (в пределах 10%)

По формуле вес ребенка должен быть 10,5 + (2 х 16) = 42,5кг. Реальная масса тела больше расчетной на 27%.

ИМТ = 58/(1,65)² =21,3 (норма).

Окружность головы 55 см.

По формуле = 50 + (11*0,6) = 56,6см.Реальная окружность головы не достигает расчетной на 3% ( в пределах 10%)

Окружность грудной клетки 88 см.

По формуле = 63 +3*( 16-10) = 81 см. Реальная окружность грудной клетки не достигает расчетной на 8% ( в пределах 10%)

Заключение: физическое развитие среднее, дисгармоничное с избытком массы тела (27%).

Кожа и подкожно-жировая клетчатка

Кожные покровы загорелые, холодные, влажные, высыпаний нет.

Волосы, пальцы и ногти без патологии.

Подкожно-жировая клетчатка сформирована правильно, равномерно распределена. Толщина складки на передней брюшной стенке 2 см, тургор тканей сохранен.

Лимфатическая система

Пальпируются единичные затылочные, подчелюстные, тонзиллярные лимфатические узлы, при пальпации безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система

Мышцы развиты хорошо, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации. Уплотнения мышц нет.

Костная система

Грудная клетка цилиндрической формы, деформаций не отмечается.

Суставы: движения активные и пассивные безболезненны, в полном объеме, внешне не изменены.

Система дыхания

Носовое дыхание сохранено. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Тип дыхания грудной. Частота дыхания - 18/мин. Ритмичное, глубокое дыхание. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышка отсутствует. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

При пальпации грудной клетки ее болезненности не отмечается. Межреберные промежутки не изменены. Эластичность грудной клетки - нормальная. Голосовое дрожание не усилено.

Перкуссия: сравнительная - над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая:

Нижние границы легких.

Справа Слева

Среднеключичная линия VI ребро -

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. биохимический аллергический ринит ребенок

Подвижность легочных краев - 2 см.

Аускультация. Везикулярный характер дыхания. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не усилена.

Система кровообращения

При осмотре области сердца выпячиваний, сердечного толчка, сердечного горба не обнаружено. Верхушечный толчок нормальный по высоте и силе, определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии. “Кошачье мурлыканье” не выявлено. В яремной вырезке выявлена слабая пульсация.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости

Верхняя граница: III ребро

Правая граница: правый край грудины

Левая граница: по среднеключичной линии

Границы соответствуют возрастной норме.

Аускультация: определяются ритмичные, ясные, звучные сердечные тоны. Акцент второго тона над аортой. Патологические шумы, шум трения перикарда не выслушиваются.

Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчревной области не выявлена.

Пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, удовлетворительного наполнения, средней величины, форма и характер - нормальный. ЧСС = 88 уд/мин. АД 130/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Губы и слизистая оболочка рта бледно-розовая. Язык влажный, умеренно обложен у корня. Зубы санированы. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки влажная, поверхность ее гладкая.

Живот округлой формы, симметричный.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах, резистентность не выявлена.

Специальная пальпация: расхождение прямых мышц живота, грыжи, значительное увеличение органов брюшной полости не обнаружено. Аускультация: выявлены периодически возникающие звуки перистальтики кишечника (урчание и переливание жидкости).

Глубокая методическая скользящая пальпация: не удалось пропальпировать поперечную ободочную кишку, терминальный отдел подвздошной кишки; остальные отделы кишечника соответствуют норме: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см плотноластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, мягкоэластичной консистенции, диаметром 3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации.

Печень и желчный пузырь: видимого увеличения печени нет.

Перкуссия:

Верхняя граница: IV ребро по среднеключичной линии.

Нижняя граница: находится на уровне реберной дуги по среднеключичной линии; на 3 см ниже основания мечевидного отростка грудины по передней срединной линии. Болезненности при поколачивании и перкуссии не выявлено.

Определение размеров по Курлову:

- по правой среднеключичной линии - 9 см.

- по передней срединной линии - 8см.

- по краю левой реберной дуги - 7см.

Пальпация специальная: край слегка заостренный, мягкоэластичный, безболезненный.

Желчный пузырь: не пальпируется.

Пальпация по точкам:

Яновера - отрицательно.

Кера - отрицательно.

Дежардена - отрицательно.

Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси, Губерница - отрицательные.

Характер стула: 1 раз в сутки, оформленный, регулярный, коричневого цвета, без примесей слизи и крови.

.Селезенка:

Без видимого увеличения. Верхняя граница селезеночной тупости - на уровне 9 ребра. Нижняя граница - на уровне 11 ребра. Размеры селезенки перкуторно 8х4. Селезенка не пальпируется, болезненность не выявлена.

Зубы: санированы. Постоянные. Общее число зубов - 28. Прикус правильный.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без запаха, прозрачная. Наличие примесей крови в моче не отмечает.

Развитие половых органов по женскому типу. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.



ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Определение группы крови, резус-фактора

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ крови

4. Коагулограмма

5. Иммунологический анализ крови

6. Гормональный анализ крови

7. Общеклинический анализ мочи

8. ЭКГ, ЭхоКГ

9. УЗИ органов брюшной полости

10. УЗИ щитовидной железы

11. УЗДГ сосудов головы и шеи

12. ЭФГДС

13. Консультации специалистов (окулиста, невролога, гастроэнтеролога)

Биохимический анализ крови (20.11.2015)

№	Наименование	Результат	Норма	Ед	Откл.
1	Креатинин	0.53	0,5-1,3	мг/дл	- (о - - ) -
2	Белок общий	73.5	57-82	г/л	- (- о - ) -
3	IgA	2,35	0,7-4,0	г/л	- (- о - ) -
4	IgG	9,2	7-16	г/л	- (о - - ) -
5	IgM	1,05	0,4-2,3	г/л	- (- о - ) -
6	АЛТ	18	5-49	ед/л	- (о - - ) -
7	АСТ	33	0-34	ед/л	- (- - о ) -
8	Билирубин общий	21	3,0-21,0	мкмоль/л	- (- - о ) -

Общий анализ крови

Показатель	Результаты исследования	Норма
Гемоглобин	131	120 - 160 г/л
Гематокрит	40,7	36 - 54
Цветовой показатель	0,75	0,85 - 1,05
Эритроциты	5,25 х 1012	3,7-5,5 Ч 1012/л
Лейкоциты	6,1 x 109	4,0-9,0 Ч 109/л
Нейтрофилы	52	45-72%
Палочкоядерные	4	0,5-4,5%
Сегментоядерные	48	30-60%
Лимфоциты	38	18-40%
Эозинофилы	4	0,0-5,0%
Базофилы	0,5	0 - 1,5%
Моноциты	6	2 - 9%
СОЭ	6	4 - 12 мм/ч

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Химический анализ

Тест	Результат
Глюкоза	нет
Белок	-
Билирубин	-
Уробилиноген	Норма
pH	6,0
Кровь	-
Кетоны	-
Нитриты	-
Лейкоциты	1-3 в п.зр.
Прозрачность	неполная
Удельный вес	1,027
Цвет	Светло-желтый

Микроскопия

Тест	Результат
Эритроцитов	единичные
Лейкоцитов	1-3 в п/зр
Бактерий	умеренно
Плоскоэпителиальных	немного
Слизь	умеренно



Спирометрия: патологии не выявлено. После вентолина - без динамики

ЭКГ: синусовая брадиаритмия

Анализ на инфекции:

M. hominis - отр.

U.urealiticum - пол

M. pneumoniae - пол

M. arthridis - отр

M. fermentans - отр

Chl. trachomatis - отр

Chl. pneumoniae - пол

Pneumocystis - пол

РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА

Параметр	Значение	Норма
HBsAg	Отр.	Отр.
HCVAb	Отр.	Отр.
РПР (сифилис)	Отр.	Отр.
ИФА (сифилис)	Отр.	Отр.
ИФА ВИЧ - 1,2 антиген/антитела	Отр.	Отр.

Рентгенограмма органов грудной клетки:

Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Общее вздутие легочной ткани. Сосудистый рисунок усилен. Корни полнокровны. Определяется лобулярное вздутие. Тень средостения без особенностей. Определяется синостоз передних отрезков I - II ребер. II ребро справа деформировано

Заключение ЛОРа:

Аллергический ринит. Круглогодичное течение. Остаточные явления острого ринита.

Рекоммендации:

1. назонекс 2 впрыскивания 1 раз в день

2. тизин по требованию

3. ринофлуимуцил 2 впрыскивания 1 раз в день

Клинический диагноз: бронхиальная астма, аллергического генеза, легкое течение, в стадии ремиссии. Сопутствующее заболевание: аллергический ринит в стадии обострения, отечная форма.

Диагноз поставлен на основании следующих данных:

· характерные жалобы: сезонные приступы удушья, возникающие реже, чем 1 раз в день, отсутствие ночной симптоматики (характерно для легкой степени), проявление приступов при физической нагрузке, экспираторная одышка, приступы проходят сами в покое или после 1-кратного приема бронхолитика, сухой кашель без мокроты во время приступов

· данные анамнеза: наличие отягощенной наследственности: у матери поллиноз, псориаз, у старшей сестры фотодерматит, у брата-близнеца - ювенильный ревматоидный артрит; наличие характерного анамнеза заболевания: начало в раннем детстве, четкая связь с началом цветения растений, купируемость приступов бронхолитиками, проявление бронхообструкции во время ОРЗ.

· данные лабораторных исследований: увеличение IgE общий в анамнезе (2014 год), существенный прирост показателей при проведении пробы с венталином в анамнезе (от 19.12.2014г.)

Рекомендовано:

1. Режим труда и отдыха, лечебная физкультура

2. Диета: Стол ОВД

3. Лекарственная терапия:

- беродуал 20 капель через небулайзер 3 р/день.

- пульмикорт 20 мг 2р/день через небулайзер

- сингуляр 5 мг 1т 1р/день

- фликсотид 125 мкг/дозе, 1 ингаляция 2р/день

4. Санаторно-курортное лечение

Дата: 01.11.2015 Подпись

Размещено на Allbest.ru

...