Гемолитические анемии у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

На тему: "Гемолитические анемии у детей"

Выполнила: студентка 5 курса

лечебного факультета

Макайда Ю.Г.



Введение

Анемии - это самая распространенная, разнообразная по этиологии и патогенезу группа заболеваний крови у детей. Гемопоэз отличается возрастной изменчивостью показателей гемограммы, иммунограммы, гемостаза и необычной реакцией на различные воздействия эндогенного и экзогенного характера. Дефицитные анемии являются самыми распространенными среди указанной нозологии. По данным экспертов ВОЗ у 20 % населения земного шара выявляют железодефицитную анемию ( ЖДА). Так, в Украине частота железодефицитных анемий (ЖДА) варьирует от 24 до 41,5%. Удельный вес гемолитических анемий составляет 11,5 % . Апластические анемии встречаются значительно реже, но являются наиболее злокачественными. Их частота у детей составляет 6-10 случаев на 1000000 детского населения в год. За последние годы накоплен богатый клинический опыт, уточнены вопросы патогенеза, разработаны приемлемые и доступные методы диагностики и схемы терапии детей с различными видами анемий.

Анемии - патологические состояния, характеризующееся снижением гемоглобина в единице объема крови (менее 110 г/л у детей до 6 лет и менее 120 г/л старше 6 лет ), чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов ( менее 4.0 Х10 12) и показателя гематокрита ( ниже 35%) в единице объема крови.

Эритроциты и находящийся в них гемоглобин выполняют важную функцию транспортировки кислорода к тканям. Уменьшение количества эритроцитов и Hb обуславливает недостаточное обеспечение тканей кислородом. При этом имеет значение не только степень тяжести анемии , но и быстрота ее развития, выраженность адаптации организма к изменившимся условиям.



1. Гемолитические анемии

Гемолитические анемии представляют собой группу заболеваний, наиболее характерным для которых является повышенное разрушение эритроцитов, обусловленное сокращением продолжительности их жизни. Физиологическая средняя продолжительность жизни эритроцитов равна 90 дням.

Все гемолитические анемии имеют в своем течение три периода: период гемолитического криза, период субкомпенсации гемолиза и период ремиссии. Гемолитический криз включает билирубиновую интоксикацию и анемический синдром.

При обследовании больных следует обращать внимание на клинические и лабораторные диагностические критерии наличия гемолиза

Клинические диагностические критерии наличия гемолиза

1.Семейный анамнез

2.Наличие у больных эпизодов слабости, ассоциированных с желтухой, темной мочой и нормальным ( до темного) стулом, возможно, болей, феномена Рейнауда, ознобов.

2. Лабораторные диагностические критерии наличия гемолиза

1. Анемия

2. Ретикулоцитоз.

3. Повышение уровня свободного гемоглобина в крови

4. Гипербилерубинемия за счет непрямой фракции

5. Наличие гемоглобинурии

6. Нормальное или повышенное количество стеркобилина в кале.

Наследственный микросфероцитоз ( болезнь Минковского -Шоффара)

Наиболее часто встречаемой мембранопатией у лиц славянской национальности является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского- Шоффара). Эта патология наследуется по аутосомно-доминантному типу, но имеет вариабельную степень экспрессии, поэтому родители больных детей могут не иметь признаков заболевания.

Этиология и патогенез

В основе микросфероцитоза лежит генетически обусловленный дефект структуры белка мембраны эритроцита (спектрина и анкирина). Дефект мембраны способствует повышению проницаемости для ионов натрия и воды, что вызывает набухание эритроцитов. В отличие от нормальных эритроцитов, сфероциты менее эластичны, что затрудняет их деконфигурацию при проникновении через узкие отверстия мембран пульпы селезенки. В конечном итоге часть мембраны эритроцита при прохождении через селезенку теряется. После нескольких кругооборотов эритроцит погибает, подвергаясь лизису и фагоцитозу. Селезенка является местом деформации и гибели эритроцитов. Фагоцитарная гиперактивность селезенки, вызывает прогрессирующую гиперплазию органа и дальнейшее повышение его фагоцитарной активности.

Клиника

Клинически, как и все наследственные гемолитические анемии, болезнь Минковского-Шоффара проявляется триадой: бледность, желтуха, спленомегалия. Наряду с этими симптомами, могут наблюдаться изменения скелета ( башенный череп, широко расставленные глазные яблоки, широкая переносица, "готическое" небо, нарушение зубного ряда). В период гемолитического криза: повышенная утомляемость, слабость, головные боли, боли в животе, желтуха, учащение стула. Выражены нарушения сердечно-сосудистой системы: тахикардия, систолический шум на верхушке. Отличительной чертой желтухи является ее ахолуричность, то есть отсутствие желчных пигментов в моче, но отмечается гемоглобинурия.

В зависимости от тяжести различают:

-легкую форму (анемия отсутствует, гемолиз и спленомегалия выражены незначительно);

-среднетяжелую форму (умеренная анемия с эпизодами желтух, выраженной спленомегалией);

-тяжелую форму ( выраженная анемия, частые кризы, замедление роста). Арегенераторный криз является тяжелым осложнением гемолитического, во время которого появляются симптомы гипоплазии костного мозга с избирательным поражением эритроидного ростка. Развитие арегенераторных кризов, чаще всего обусловлено присоединением вирусной инфекции.

Лабораторная диагностика

В гемограмме - нормохромная гиперрегенераторная анемия. При морфологическом исследовании мазка красной крови обнаруживаются - микросфероциты. Средний размер эритроцитов 7,2-7,5мкм. Кривая Прайс-Джонса смещена влево. Патогномоничным признаком является изменение осмотической резистентности эритроцитов, (нормальные показатели составляют: для минимальной резистентности - гемолиз в 0,44% растворе NaCl и для максимальной - в 0,32 -0,36% растворе NaСl). Типичным для заболевания является снижение минимальной резистентности эритроцитов, то есть гемолиз начинается в 0,6% растворе NaCl. Максимальная резистентность эритроцитов может быть повышена (в 0,2-0,25% растворе NaCl). Проба Кумбса - отрицательная.

Отмечается гипербилирубинемия, за непрямой фракции билирубина.

В миелограмме: гиперплазия эритроидного ростка кроветворения, лейко-эритробластическое соотношение 1:2 (в норме 3-4:1).

Лечение

Лечение во время криза направлено на ликвидацию анемии, гипоксии, гемодинамических нарушений, гипербилирубинемии.

Строгий постельный режим, оксигенотерапия, стол N 5.

В период острого гемолитического криза больному показано с заместительной целью отмытой эритроцитарной массы. Дезинтоксикация проводится глюкозо-солевыми растворами в соотношении 2:1 . С целью дегидратации используют диуретиками (: маннитол - 1 г/кг, лазикс - 3-5 мг/кг). При гипогликемии и ацидозе больному вводят раствор глюкозы и 4 % гидрокарбоната натрия .

Используют спазмолитики и желчегонные средства ( но-шпа, аллахол, холасас). С целью повышения билирубинконъюгации необходимо назначение фенобарбитала ( 10-15 мг/кг).

Показаны антиоксиданты ( витамин Е, эссенциале).

Методом выбора при лечении больных со среднетяжелым и тяжелым микросфероцитозом является спленэктомия (оптимальное проведение в возрасте 4-5 лет).

При арегенераторном кризе рекомендуют:

- ежедневное введение эритроцитарной массы 7-20 мл/кг;

-инфузия 5-10% раствор глюкозы 10 мг/кг с вит. С, кокарбоксилазой, цитохромом С;

-анаболитические стероиды ;

-преднизолон 1 мг/кг внутривенно;

-витамины В12, В6, Е - внутримышечно.

Дефицит глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы в эритроцитах

Среди энзимопатий наиболее распространенной является анемия в следствии дефицита активности Г-6-ФД, распространенная среди жителей европейских государств Средиземноморья, Африки, Латинской Америки, Средней Азии, Закавказья, и, особенно, Азербайджана.

В эритроцитах со сниженной активностью фермента Г-6-ФД уменьшается образование восстановленного никотинамидаденин - динуклеотидфосфата (НАДФ) и связывание кислорода, снижается скорость восстановления метгемоглобина и понижается устойчивость к воздействию различных потенциальных окислителей.

Известно более 40 медикаментов, не считая вакцин и вирусов, которые способны вызывать острый внутрисосудистый гемолиз у лиц с недостаточной активностью Г-6-ФД в эритроцитах.

Лекарств и растительных продуктов, потенциально опасных для лиц с недостаточностью активности Г-б-ФД в эритроцитах (Ю. Н. Токарев и др., 1983).

Противомалярийные препараты:

хинин, хинакрин, памахин (плазмохин) - + +*

примахин - + +

пентахин - + +

хингамин (хлорохин, делагил, резохин).

Сульфаниламидные препараты:

стрептоцид, сульфацетамид - ++

сульфазин (сульфадиазин) - + +

сульфапиридазин (сульфаметоксипиридазин), сульфацил-натрий, салазосульфапиридин, сульфамеразин, сульфатиазол, сульфазоксазол, сульфаметоксазол (бактрйм) - + +

Сульфоны:

диаминодифенилсульфон, солюсульфон, сульфоксон, тиазольфон (промизол) - + +

Нитрофураны:

фурацилин, фуразолидон, фурадонин, фурагин, фуразолин.

Туберкулостатические препараты:

натрия параами-носалицилат (ПАСК-натрий), гидразид изоникотиновой кислоты, его производные и аналоги (изониазид, римифон, фтивазид, тубазид).

Антибиотики:

левомицетин (хлорамфеникол), новобиоцина натриевая соль, амфотерицин В.

Анальгетики и антипиретики:

ацетилсалициловая кислота (аспирин), антипирин, ацетанилид - + +

фенацетин, фенилсемикарбазид (криогенин).

Другие лекарственныепрепараты и химические вещества:

нафтолы (нафталин) - + +

витамин С (аскорбиновая кислота), витамин К (водорастворимый, синкавит), фенилгидра-зин - + +

колхицин, тринитротолуол - + +

леводопа, неосальварсан, нитроглицерин, парааминобензойная кислота, кислота налидиксовая (невиграмон) - + +

ниридазол - + +

димеркапрол - + +

метиленовый синий - + +

толуидиновый синий - + +

Растительные продукты:

конские бобы (Vicia fava), вербена гибридная - +

горошек полевой - +

папоротник мужской - +

голубика - +

черника - +

*+ - способность вызывать гемолиз легкой и средней степени тяжести

++ - способность вызывать гемолиз тяжелой степени

Клиника

Острый гемолиз, возникающий на 2-5 день после употребления в пищу потенциально опасных продуктов питания или приема лекарственных препаратов, приводит к выраженной анемии, желтухе, появлению темной мочи. Наблюдаются повторная рвота с примесью желчи. При интенсивном гемолизе, возможно, развитие острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома, которые могут привести к летальному исходу. После отмены препаратов, вызывающих криз, гемолиз постепенно прекращается. Особой формой ферментативной недостаточности эритроцитов является фавизм, при котором гемолитические кризы возникают после употребления в пищу конских бобов или даже при вдыхании пыльцы этих растений. Фавизм характеризуется следующими: слабостью, бледностью, желтухой и гемоглобинурией.

Лабораторная диагностика

В гемограмме выявляют нормохромную гиперрегенераторную анемию различной степени тяжести. Отмечается анизопойкилоцитоз, полихромазия. После специальной окраски периферического мазка крови в эритроцитах можно обнаружить тельца Гейнца-Эрлиха. Биохимически наблюдается повышение концентрации билирубина за счет непрямой фракции. В костномозговом пунктате выявляется резкая гиперплазия эритроидного ростка. Для верификации недостаточности Г-6-ФД в эритроцитах используют методы прямого определения активности фермента в эритроците. Исследование проводят в периоде вне гемолитического криза.

Лечение

Отмена медикамента, вызвавшего гемолитический криз. Выведение из гемолитического криза проводится по стандартной схеме, описанной выше, за исключением введения кортикостероидов.

3. Гемоглобинопатии

Гемоглобинопатии - это наследственно обусловленные анемии, связанные с нарушением синтеза гемоглобинов человека. В клинической классификации гемоглобинопатий (Нb-патий) различают “количественные” или талассемии, с нарушением синтеза (уменьшением) либо отсутствием одной из глобиновых цепей с не измененной первичной структурой и “качественные”, зависящие от аномалий первичной структуры молекул гемоглобина(серповидно-клеточная анемия). Характер наследования Hb-патий аутосомно- кодоминантный, проявляющийся вариабельностью клинических симптомов (от бессимптомных форм до тяжелых , с постоянными признаками гемолитической анемии).

Талассемии

Талассемии обусловлены снижением синтеза или отсутствием либо б-цепей глобина( б-талассемии), либо в-цепей ( в-талассемии).

Клинически выделяют следующие варианты:

-малая талассемия (носительство признака, в-талассемия, гетерозиготная в-талассемия.)

-большая талассемия (болезнь Кули) возникает у гомозиготных носителей дефектного гена, определяющего синтез в-цепей.

Большая талассемия - проявляется клинически уже на первом году жизни .Родители отмечают, что ребенок бледен, вял, периодически немного желтушен, отстает в физическом и психомоторном развитии, плохо ест, имеет большой живот. Необходимы регулярные гемотрансфузии , так как они предупреждают прогрессирование слабости и декомпенсации сердечной деятельности. Без гемотрансфузий продолжительность жизни пациентов составляет всего несколько лет.

При осмотре обращают внимание на своеобразные изменения лицевого скелета (по типу “монголоидного”, “башенный череп”, “готическое” небо). Кости приобретают патологическую структуру. Селезенка и печень увеличены за счет экстрамедуллярного гемопоэза и гемосидероза. У детей старшего возраста селезенка настолько увеличивается, что может вызывать механическую декомпрессию и гиперспленизм . Сердце увеличено в поперечнике, выслушивается систолический шум. Жалобы больного на аритмии и симптомы хронической сердечной недостаточности вызваны миокардиальным сидерозом. Сахарный диабет может стать результатом сидероза поджелудочной железы.

Малая талассемия - характеризуется развитием легкой или, реже, средней тяжести микроцитарной, гипохромной анемии. Уровень железа в сыворотке крови не изменен или повышен.

Диагноз талассемии ставится на основании обнаружения мишеневидных эритроцитов в периферическом мазке крови, умеренного повышения уровня фетального гемоглобина и HbA2, ДНК- диагностики мутантного гена, выявления повышения синтеза б-цепей. Гемолитические кризы, как правило, отсутствуют.

Лабораторная диагностика

При анализах крови - микроцитарная, гипохромная прогрессирующая анемия со снижением Hb до 30-40 г/л. В мазке крови отмечают микроциты, мишеневидные эритроциты и пойкилоциты, высокий ретикулоцитоз до 50 %0. В крови повышен непрямой билирубин, высокая концентрация железа. Характерно резкое увеличение HbF в эритроцитах - превышает 70 % в первые годы жизни. По мере роста отмечается снижение фетального гемоглобина. Осмотическая стойкость эритроцитов в крови - высокая. В отдельных случаях гемолиз не наступает полностью даже в 0,1-0,2% растворе хлористого натрия. На рентгенограмме костей черепа обнаруживаются радиарная исчерченность, напоминающая щетку.

Лечение

Заместительная терапия в виде трансфузий отмытой эритроцитарной массы для поддержания гемоглобина на уровне до 100 г/л. Трансфузии отмытой эритроцитарной массы проводят из расчета 15 мл/кг каждые 4-5 недель. Следует учитывать, что в 200 мл крови содержится 200 мг железа. Это ведет к гемосидерозу. Для предупреждения развития последнего применяют десферал в дозе 10 мг/кг до 1,5-2 г препарата в течении 8-12 ч сна подкожно 5-6 ночей в течение недели. Необходимо иммунизировать таких больных пневмококковой вакциной и проводить пенициллинотерапию. Лечение во время криза проводится по стандартной схеме.

Вопрос о проведении трансплантации костного мозга является дискутабельным на современном этапе.

4. Серповидно-клеточная анемия или (гемоглобиноз S)

Носительство гена серповидно-клеточной анемии (СКА) в гетерозиготном состоянии не приводит к каким - либо клиническим расстройствам. У части носителей может быть спонтанная гематурия и гипостенурия. Гемолитических кризов не бывает.

СКА манифестирует у гомозиготных носителей HbS во втором полугодии жизни, когда из крови практически исчезает HbF, и его синтез сменяется на синтез HbS. Больные СКА имеют характерный вид: удлиненный нижний сегмент тела, дорсальный кифоз и люмбальный лордоз, “готическое” небо, выступающий лоб и “башенный” череп, значительное удлинение конечностей, задержка полового развития.

Различают 2 типа кризов у больных с СКА:

1. Клинические (болевые или вазоокклюзионные).

2.Гематологические (апластический, гипергемолитический, мегалобластный, секвестрационный.)

Кризы провоцируются интеркурентными заболеваниями, стрессами, климатическими условиями.

Болевой криз связан с возникновением инфарктов вследствие окклюзии серповидными эритроцитами сосудов. Основной признак-боль различной интенсивности и локализации, сопровождающаяся высокой температурой, отеком в области поражения, иногда воспалительной реакцией.

Апластический криз наиболее тяжелый. В результате временного прекращения образования эритроцитов резко падает Hb, исчезают ретикулоциты. Наступает парциальная аплазия эритроидного ростка.

Гемолитический криз - развивается в результате резкого гемолиза эритроцитов. Кроме бледности и лихорадки, характерно нарастание желтухи.

Мегалобластный криз - имеет много общего с апластическим, но кроме резкого снижения Hb и ретикулоцитов, в костном мозге - мегалобластная гиперплазия эритроидного ростка.

Секвестрационный криз - происходит при захвате серповидных эритроцитов селезеночными синусами. Быстрое увеличение селезенки, побледнение кожи и слизистых оболочек сопровождается рвотой, напряжением мышц живота из-за болезненности селезенки, симптомами сердечной недостаточности.

Лабораторная диагностика

В гемограмме выявляют нормохромную гиперрегенераторную анемию - концентрация гемоглобина 60-80 г/л; число ретикулоцитов 50-100 %0, в мазках периферической крови содержатся эритроциты, подвергшиеся необратимому “серплению” - cерповидные эритроциты, встречаются тельца Жолли. Число лейкоцитов 12-20*109 л, наблюдается нейтрофилез, число тромбоцитов повышено. Биохимическое исследование крови: гипербилирубинемия, повышение уровня сывороточного железа, повышение осматической стойкости эритроцитов. В миелограмме: гиперплазия эритроидного ростка. Простым тестом на присутствие HbS является метод определения серповидных эритроцитов, при их дезоксигенации или воздействии восстановителей (метабисульфата натрия). Применяя этот метод, можно индуцировать “серпление” 100 % эритроцитов как при СКА, так и носительстве. Окончательный вывод о принадлежности гемоглобина можно сделать при проведении электрофоретического исследования.

Лечение

Применяют комплексную фармакотерапию. Анальгетики и гидратационная терапия с целью уменьшения вязкости крови, повышения подвижности S-эритроцитов, вызывающих окклюзию капилляров. В тяжелых случаях - трансфузия отмытых эритроцитов. Назначают ингибиторы образования серповидных эритроцитов - препараты цинка ( цинк уменьшает число эритроцитов, имеющих необратимую серповидную форму, благодаря воздействию на мембранную проницаемость), новокаин.

Эффективен эритроцитоферез (замена эритроцитов больного на эритроциты донора, доводя уровень HbS до 30%). Для улучшения реологических свойств крови прибегают к назначению ноотропила, трентала, на фоне инфузионной терапии . Проводится корреция ацидоза.

При серповидно-клеточной анемии трансплантация гемопоэтических стволовых клеток костного мозга может привести к стабилизации состояния больного.

Показаниями к трансплантации являются:

1.Возраст больных моложе 16 лет.

2.Наличие HLA совместимого донора.

3.Инсульт.

4.Билатеральная пролиферативная ретинопатия.

5.Остеонекроз нескольких суставов.

Для повышения уровня HbF в настоящее время используют гидроксимочевину, которая назначается в стартовой дозе 15 мг/кг, каждые 8 недель доза повышается на 5 мг/кг до достижения 30 мг/кг.

5. Иммунные гемолитические анемии

гемолитический анемия заболевание

Иммунные гемолитические анемии характеризуются участием антител в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга. Различают аутоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные, изоимунные гемолитические анемии .

I. Аутоимунные анемии (АИГА)- выработка антител против собственных эритроцитов с неизмененной антигенной структурой. Имеют длительное хроническое течение.

Выделяют:

- АИГА с антителами к эритроцитам периферической крови;

- АИГА с антителами к эритрокариоцитам;

- АИГА с антителами к клеткам предшественникам миелопоэза.

Наиболее часто встречаются АИГА с неполными тепловыми антителами, с холодовыми антителами, с двухфазными гемолизинами.

Тепловые антитела, вызывающие АИГА относятся к иммуноглобулинам класса G, направлены против Rh-антигенов и проявляют максимальную активность при t - 370С, не требуют комплемента для гемолиза. Гемолиз происходит внесосудисто, в селезенке. Эти анемии могут быть идиопатическими или проявлениями иммунокомплексных заболеваний, диффузных болезней соединительной ткани. А также может возникать после профилактических прививок, при вирусных инфекциях ( цитомегалия, гепатит, корь, краснуха, ветряная оспа и др.),наследственных иммунодефицитах ,злокачественных опухолях, применении пенициллина, метилдопа.

Холодовые антитела (проявляют максимальную степень активности при температуре t 0-300С ) относятся к Ig класса М, направлены против антигенов , разрушают эритроциты с участием комплемента. Гемолиз происходит внутрисосудисто, преимущественно в печени. Они возникают при микоплазменной инфекции, инфекционном мононуклеозе, сифилисе.

Клинически типично для обоих видов АИГА - острое начало, с появления бледности, желтухи, темной мочи, болей в животе, спленомегалии и лихорадки.

Лабораторная диагностика

В крови выявляют анемию, сфероцитоз, ретикулоцитоз, ускоренную СОЭ. Имеет место гипергаммаглобулинемия, лейкоцитоз и иногда тромбоцитопения. Прямая проба Кумбса -положительная .Уровень комплемента в крови соответствует возрасту. Наблюдается положительный эффект на терапию глюкокортикоидами.

При АИГА с холодовыми антителами типичны все признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия, лихорадка, гепатоспленомегалия, ДВС-синдром, а в мазке крови - спонтанная агглютинация эритроцитов, образование “монетных столбиков”, фрагментированные шиповидные эритроциты.

Лечение

Лечение АИГА- гормонотерапия стероидами - преднизолон в дозе 60 мг/м2. Лечение преднизолоном отменяют при адекватном уровне гемоглобина, минимальном ретикулоцитозе. При резистентных к глюкокортикоидам случаях назначают иммунодепрессанты: циклофосфан 4-5 мг/кг или азатиаприн 2-4 мг/кг.

II. Гетероимунные ГА - выработка антител происходит к собственным эритроцитам с измененной антигенной структурой, точнее, против антигена, фиксированного на поверхности эритроцита. Таким антигеном могут быть вирусы, лекарственные вещества (гаптены), разные инфекционные факторы. После выведения из организма антигена такая гемолитическая анемия, как правило, проходит.

III. Изоиммунные ГА - антитела попадают в организм ребенка извне. При первом варианте изоммунных ГА гемолиз наблюдается при гемолитической болезни новорожденных (антитела матери против эритроцитарных антигенов плода, попадают в его организм через плаценту). Другой вариант изоммуной гемолитической анемии возникает при трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВ0, резус или другой системе, против которой у больного имеются антитела, вызывающие гемолитическую реакцию.

IV. Трансиммунные ГА - через кровь плода проникают антитела, вырабатываемые в организме матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, к собственному антигену матери, общему с антигеном ребенка.



Список литературы

1. Детские болезни //под ред. Л.А. Исаевой - М:, 1995. - с. 591.

2. Нисевич Н.И.Инфекционные болезни у детей / Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин, - Медицина. - М:,1990. - 624 с.

3. Пропедевтика детских болезней //Под ред. А.А. Баранова - М., 1998. - 336с.

4. Пропедевтика детских болезней // Под редакцией Н.А. Геппе, Н.С.Подчерняевой. - Учебник. - М, 2008. - Изд. "ГЭОТАР-Медиа". - 2008.- 462 с.

5. Шабалов Н.П. Детские болезни / Н.П. Шабалов -СПб: "Сотис" 1996. - 567с.

6. Маркова С.В. Воздушно-капельные инфекции / С.В. Маркова. - Методические указания для студентов 5 курса ЛФ и СТО.-Издательство ЯГУ. - Якутск:, 2006. - 33 с.

7. Саввина Н.В. К методике преподавания пропедевтики детских болезней / Н.В. Саввина. - Якутск:, 2000. - С. 28.

8. Ханды М.В. История болезни ребенка / М.В. Ханды, Н.В. Саввина. -. 2000.- С. 11.

Размещено на Allbest.ru

...