Применение антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Читинская государственная медицинская академия

Реферат на тему:

«Применение антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий»

Выполнил: студент 403 группы

Аносов С.А.

Чита 2012г

Актуальность

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее часто встречающееся в клинической практике нарушение ритма сердца, влияющее на внутрисердечную гемодинамику, ассоциируемое с повышением смертности из-за рисков развития инсульта и системных тромбоэмболий, а также сердечной недостаточностью и ухудшением качества жизни пациентов. Ее распространенность в странах Евросоюза - 4,5 млн человек, в США - более 3 млн.

Учитывая тенденции к увеличению продолжительности жизни населения в развитых странах, приходится отмечать и возрастающую распространенность ФП и ,как следствие, увеличение тромбоэмболических осложнений . А это требует особого контроля и внимания, проведения мероприятий.

Выбор перорального антикоагулянта

Известно, что риск развития инсульта и ТЭО существенно не разлчается при пароксизмальной, персиструющей и постоянной форме. Основное влияние оказывают другие клинические факторы: возраст, наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, которые для удобства врачей представлены в различных оценочных шкалах для определения уровня риска развития ТЭО: от низкого (0-2 баллов) до высокого (максимально 6 баллов) по шкале CHADS ,от 0 до 9 баллов максимально по шкале СHA2DS2-VASс.

Эффективность антитромботической терапии для профилактики ишемического инсульта недолжна «перевешивать» безопасность данного вида лечения с учетом возможного риска т.н. больших кровотечений, особенно внутримозговых, нередко приводящих к смерти.

Многие из факторов, определяющих риск развития инсульта у больных с ФП, одновременно являются прогностическими и для риска геморрагических осложнений. Однако около 70% инсультов, связанных с ФП, приводят к смертельному исходу либо стойкому серьезному неврологическому дефициту, в то время как кровотечения реже приводят к смерти и с меньшей вероятностью оставляют необратимые последствия. Только при низком риске инсульта в сочетании с высоким риском кровотечения (например, у молодых пациентов с ФП без других факторов риска инсульта, но с высоким риском большого кровотечения из-за злокачественного новообразования, кровотечения в анамнезе, высокого риска травматизма) соотношение риск\польза не в пользу проведения антитромботической терапии. Кроме того, предпочтения пациента с ФП имеют большое значение в принятии решения о выборе способа терапии с целью профилактики ТЭО.

После принятия решения о том, что пациенту показана антикоагулянтная терапия, врач должен принять другое решение - о выборе препарата для проведения профилактики ТЭО. Среди основных препаратов, используемых врачами для ее проведения, до сих пор в ряде случаев остаются такие препараты, как ацетилсалициловая кислота и варфарин (антагонист витамина К). Наибольшие сомнения вызывает возможность применения ацетилсалициловой кислоты для профилактики ТЭО у больных с ФП. Напротив, варфарин признается высооэффективным препаратом для профилактики инсульта у пациентов с ФП, снижая риск осложнения на 68%, а общую смертность - на 26%.

Изменения МНО на фоне подобранной дозы варфарина порой непредсказуемы из-за многочисленных факторов, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препарата. Применение варфарина предполагает определение МНО с коррекцией дозы по крайней мере ежемесячно на этапе, когда установлена индивидуальная эффективная доза, чтобы с большей вероятностью поддерживать этот казатель в целевом диапазоне 2,0-3,0. В ежедневной клинической практике, особенно у пациентов, получающих терапию сопутствующих заболеваний либо страдающих сахарным диабетом, лечение которое предусматривает преимущественно растительную диету, потребность в контроле МНО значительно выше. Даже при тщательном контроле в хорошо организованных исследованиях терапевтический диапазон МНО выявляется примерно в 65% случаев, и у пациентов с ФП частота кровотечений составляет около 3% в год.

Однако более половины больных, которым показан варфарин, никогда его прежде не принимали, еще около 50% пациентов, получавших этот антикоагулянт, отказались от его приема, а у продолжающих лечение примерно лишь в половине случаев МНО находится в терапевтическом диапазоне.

Следовательно, только незначительная доля пациентов с ФП адекватно лечатся варфарином. Сегодня на российский фармрынок приходит новое поколение антикоагулянтов, лишенных части проблем,связанных с применением варфарина. Дабигатран (Прадакса, «Берингер Ингельхайм») и ривароксабан (Ксарелто, «Байер») оценивались в крупных клинических исследованиях и были признаны безопасными и эффективными. Они оказывают антикоагулянтный эффект, обратимо ингибируя тромбин (дабигатран) или фактор Ха (ривароксабан). Максимальные уровни концентрации в крови и антикоагулянтный эффект этих препаратов наблюдаются вскоре после приема внутрь (при отмене их действие быстро ослабевает, период полувыведения находится в пределах 12 часов). Дабигатран применяется дважды в сутки в 2 дозировках, выбираемых в зависимости от риска инсульта, кровотечения, возраста пациента, наличия у него почечной недостаточности. Ривароксабан применяется 1 раз в сутки, независимо от возраста, пола, веса, этнической принадлежности, снижение дозы от стандартной рекомендовано лишь для пациентов с тяжелым поражением функции почек. Важно, что применение новых ОАК не требует мониторинга антикоагулянтного эффекта. Но у них есть и 2 недостатка: лабораторный контроль их плазменной концентрации - сложная задача из-за небольшой распространенности диагностикумов, а средства быстрого устранения их потенциальной передозировки еще недоступны. Следует принять во внимание заключение о том, что каждый из новых антикоагулянтов значительно эффективнее варфарина при любом риске тромбоэмболии у больных с ФП, но их превосходство особенно заметно при более высоком количестве баллов СHA2DS2-VASc.

Все новые пероральные антикоагулянты вызывают меньше внутричерепных кровоизлияний по сравнению с варфарином. Отечественные и международные рекомендации профессиональных сообществ вероятными кандидатами для лечения дабигатраном и ривароксабаном называют паиентов, не желающих принимать варфарин, новых больных, не получающих пероральные антикоагулянты, а также лиц с лабильным МНО на фоне лечения варфарином либо перенесших кровотечение на фоне применения варфарина. Пациенты со стабильным МНО при терапии варфарином могут быть переведены на один из новых препаратов, но сегодня это-не основная цель. Самостоятельное определение МНО в домашних условиях самими больными, быстро набирающее популярность в Европе и США, является эффективным способом поддержания степени гипокоагуляции крови в терапевтическом диапазоне и должно привести к лучшим результатам лечения варфарином.

При выборе между доступными в настоящее время дабигатраном и ривароксабаном следует учитывать некоторые ограничения первого (проблемы применения при тяжелой хронической болезни почек и скорости клубочковой фильтрации < 30 мл в минуту, необходимость снижения дозы в пожилом возрасте) и определенное удобство второго (прием препарата однократно в сутки и универсальность дозировок).

Краткая характеристика препаратов

Варфарин

Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свертывания крови.

Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5-7-й день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течении 4-5 дней.

Способ применения и дозы: Внутрь. 1 раз в сутки, желательно в одно и то же время суток.

Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Контроль во время лечения. Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 нед.

Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу.

Пациенты, которые ранее не принимали варфарин: начальная доза -- 5 мг/сут (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата -- 2,5-7,5 мг/сут (1-3 табл. в день).

Дабигатран

Дабигатран является активным, конкурентным, обратимым прямым ингибитором тромбина и оказывает действие в основном в плазме.

Рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг (1 капс. по 150 мг 2 раза/сут). Терапия должна продолжаться пожизненно.

При длительном, в среднем около 20 месяцев, применении у пациентов с фибрилляцией предсердий и с умеренным или высоким риском инсульта или системных тромбоэмболии было показано, что дабигатрана этексилат в дозе 110 мг, назначенный 2 раза/сут, не уступал варфарину по эффективности предотвращения инсульта и системных тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий; так же в группе дабигатрана было отмечено снижение риска внутричерепных кровотечений и общей частоты кровотечений. Применение более высокой дозы препарата (150 мг 2 раза/сут) достоверно снижало риск ишемического и геморрагического инсультов, сердечно-сосудистой смерти, внутричерепных кровотечений и общей частоты кровотечений, по сравнению с варфарином. Меньшая доза дабигатрана характеризовалась существенно более низким риском больших кровотечений по сравнению с варфарином.

Ривароксабан

Высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, обладающий высокой биодоступностью при приеме внутрь.

Ривароксабан характеризуется быстрым началом действия с предсказуемым дозозависимым ответом и высокой биодоступностью, отсутствием необходимости в мониторинге параметров коагуляции, а также низким числом взаимодействий с пищевыми продуктами и другими лекарственными средствами

Рекомендованная доза составляет 20 мг 1 раз/сут.

С осторожностью использовать в лечении пациентов с повышенным риском кровотечения. При тяжелом кровотечении прием должен быть прекращен.

Заключение

Важным препятствием на пути расширения назначения НОА больным с ФП в нашей стране является их стоимость. Наличие на фармацевтическом рынке нескольких препаратов данной группы создает условия для ценовой конкуренции. В настоящее время недоступны антидоты, быстро устраняющие антикоагулянтный эффект НОА. Однако интенсивные исследования по их разработке близки к завершению. При лечении НОА от больного требуется строгая приверженность терапии, поскольку эти препараты имеют достаточно короткий период полувыведения. НОА хорошо переносятся, среди побочных эффектов, не связанных с антикоагулянтным действием, следует упомянуть диспепсию, возникавшую примерно у 10% пациентов, получавших дабигатран, но обычно устраняющуюся при приеме препарата во время еды.

Размещено на Allbest.ru