Лікування хворих на тяжкий флюороз зубів керамічними вінірами

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Вищий державний навчальний заклад України

"УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ"

УДК 616.314.13 - 76/.77

14.01.22 - стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТЯЖКИЙ ФЛЮОРОЗ ЗУБІВ КЕРАМІЧНИМИ ВІНІРАМИ

Ніколішин І.А.

Полтава - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Король Михайло Дмитрович, Вищий державний навчальний заклад України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава, завідувач кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Голік Віктор Павлович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології;

кандидат медичних наук, професор Макєєв Валентин Федорович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, Інститут стоматології, кафедра ортопедичної стоматології.

Захист відбудеться "_15_" _травня___ 2007 року о __10__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Вищому державному навчальному закладі України „Українська медична стоматологічна академія” (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

Автореферат розісланий "_12__" ___квітня______ 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 доктор медичних наук, професор Дев'яткіна Т.О.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Здоров'я людини - запорука високого рівня розвитку суспільства. Всесвітня організація охорони здоров`я визначає здоров`я як фізичне та психічне благополуччя (WHO, 1994). Зуби хворого з проявами флюорозу, які забарвлені в коричневий колір на фоні деструкції емалі, загалом виконують жувальну функцію (фізичне благополуччя), але хворий пригнічений, не може спілкуватися з людьми, посміхатися, радіти успіхам, тобто в нього наявна психологічна проблема (немає психічного благополуччя).

Сучасні технології в терапевтичній і ортопедичній стоматології дозволяють розв'язати цю проблему, що стало можливим завдяки розвитку хімії полімерів, адгезивних систем, застосування композитних матеріалів, металокераміки та безметалової кераміки в стоматологічній практиці (Х.А. Каламкаров, 1996; И.М. Макеева, 1997; А.В. Борисенко, В.П. Неспрядько, 2001; Марек Томанкевич, 2001; С.В. Радлинский, 2002).

Зміни зовнішнього вигляду зубів за тяжких проявів флюорозу, як і інших уражень твердих тканин зубів (гіпоплазії, незавершеному дентино- й енамелогенезі, ерозії, клиноподібному дефекті та ін.), можливо усунути за допомогою виготовлення прямих, непрямих чи комбінованих вінірів (О.А. Петрика, 1998; М. Вулфорд, 2000; Жан-Франсуа Руле, 2004).

У літературі описано декілька способів підготовки зубів під вінір, що свідчить про їхню недосконалість та постійний пошук нових, ефективніших методик препарування (Б. Гуати, 1997; О.А. Петрика, 1998; Г.И. Донский и соавт., 2001; В.Н. Чиликин, 2001; J.S. Rouse, 1998).

Особливого підходу в препаруванні твердих тканин потребують зуби зі зміненою структурою за тяжких проявів флюорозу, оскільки такі зуби крихкі, пористі, швидко руйнуються і забарвлюються (Л.А. Дмитриева и соавт., 1997; А.К. Ніколішин, 1999).

Чітких рекомендацій щодо методики препарування зубів, підготовки проксимальних поверхонь і різального краю під вініри за тяжких проявів флюорозу ми не знайшли. У літературі відсутні також рекомендації щодо особливостей препарування різних типів зубів (прямокутної, овоїдної і трикутної форм), кожний із яких має одонтогліфічні особливості будови (А.А. Зубов и соавт., 1989). Це потребує індивідуального підходу до препарування і відновлення їхньої форми (А.М. Ломиашвили и соавт., 2005). Під час підготовки зубів необхідно також ураховувати глибину їх препарування, однак даних про товщину емалі та дентину в зубах різних одонтологічних типів у літературі ми не знайшли.

Залишається відкритим також питання про фіксацію вінірів за допомогою композитних цементів до структурно змінених твердих тканин зубів із тяжкими проявами флюорозу. Фірми-виробники стоматологічних матеріалів наводять загалом дані про фізико-механічні властивості цементів, не звертаючи особливої уваги на якість їх фіксації до твердих тканин інтактного чи структурно зміненого зуба (В.П. Чуев и соавт., 1995; Х. Шу, 1996; Е. Йоффе, 2000; D.C. Smith, 1990; R. Zuellig-Singes et al., 1992; M. Kern et al., 1995). Відсутність цих даних у літературі обумовила мету і визначила вибір відповідних методів дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дисертаційна робота є фрагментом ініціативної науково-дослідної теми кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава) “Оптимізація, профілактика та лікування стоматологічних захворювань ортопедичними методами”, номер державної реєстрації 0102U001303.

Автор є безпосереднім виконавцем розділу ініціативної науково-дослідної теми.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було підвищення ефективності та якості лікування хворих із тяжкими проявами флюорозу шляхом використання керамічних вінірів.

Для досягнення провідної мети дослідження були поставлені такі завдання:

1. Визначити товщину емалі та дентину на вестибулярній, апроксимальній і лінгвальній поверхнях зубів у пришийковій, екваторіальній ділянках та на різальному краї верхніх центральних різців трьох одонтологічних типів.

2. Вивчити патоморфологічні зміни у твердих тканинах зубів за тяжких проявів флюорозу.

3. Провести порівняльну оцінку деяких фізико-механічних властивостей композитних цементів RelyX ARC та Bifix DC, вивчити якість їхньої адгезії і проникність барвника в зоні з'єднання з твердими тканинами зубів при флюорозі та розробити рекомендації щодо їх застосування.

4. Розробити в лабораторних умовах, обґрунтувати і впровадити в стоматологічну практику нову методику препарування зубів під вініри в різних одонтологічних варіантах зубів, уражених тяжким флюорозом.

5. Провести лікування хворих на тяжкий флюороз зубів із використанням керамічних вінірів за розробленою методикою, простежити результати в найближчі та віддалені терміни спостережень і розробити рекомендації для практичної стоматології.

Об'єкт дослідження. Виражені патоморфологічні та клінічні зміни твердих тканин зубів за тяжкої форми флюорозу.

Предмет дослідження. Ортопедичне відновлення керамічними вінірами зубів, уражених тяжким флюорозом.

Методи дослідження. Морфологічні та морфометричні дослідження твердих тканин зубів різних одонтологічних типів при тяжкому флюорозі та в нормі. Фізико-механічні дослідження властивостей цементів, які використовуються для фіксації вінірів. Методи препарування зубів під вініри, їх аналіз, розробка нового способу підготовки зубів під вініри у хворих на тяжкий флюороз. Клінічне обстеження пацієнтів і оцінка результатів лікування за розробленими критеріями якості реставрації керамічними вінірами в найближчі й віддалені строки спостережень за запропонованою методикою.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених клініко-лабораторних досліджень із використанням одонтогліфічних, морфометричних, морфологічних, фізико-механічних і клінічних методів досліджень:

уперше визначена товщина емалі та дентину на вестибулярній, апроксимальній і лінгвальній поверхнях зубів у пришийковій, екваторіальній ділянках та на різальному краї верхніх центральних різців різних одонтологічних типів;

уперше в однакових лабораторних умовах проведена порівняльна оцінка деяких фізико-механічних властивостей композитних цементів (RelyX ARC, Bifix DC) та вивчена якість їхньої адгезії і проникність барвника в зоні з'єднання з твердими тканинами зубів при флюорозі, розроблені рекомендації щодо їх застосування;

розроблена, науково обґрунтована і впроваджена в стоматологічну практику нова методика препарування зубів під керамічні вініри у хворих із різними одонтологічними типами зубів, уражених тяжким флюорозом;

запропоновані клінічні критерії оцінки якості протезування керамічними вінірами.

Висока ефективність лікування хворих на тяжкий флюороз із використанням керамічних вінірів за розробленою методикою підтверджена в найближчі та віддалені терміни спостережень.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених клініко-лабораторних досліджень запропонований новий "Спосіб препарування зубів, уражених тяжким флюорозом, під керамічні вініри" (Деклараційний патент на корисну модель за № 15880 від 17.07.2006 р.) та розроблені практичні рекомендації щодо лікування хворих із тяжкими проявами флюорозу зубів.

Результати досліджень упроваджені в практику ортопедичних відділень Полтавської та Харківської обласних стоматологічних поліклінік, стоматологічної поліклініки та кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, зібрана та проаналізована література з теми дисертації. За участі наукового керівника - доктора медичних наук, професора Короля М.Д. поставлені мета і завдання дослідження, оцінені отримані результати, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Безпосередньо автором виготовлені зразки і проведені одонтогліфічні та морфометричні дослідження зубів різного типу; фізико-механічні дослідження композитних цементів; розроблена методика препарування зубів під керамічні вініри (непрямі АО) при флюорозі; проведено лікування хворих на тяжкий флюороз зубів за розробленою методикою і простежено віддалені результати. Проведена математично-статистична обробка отриманих результатів за допомогою комп'ютерних програм і їх аналіз, сформульовані висновки та розроблені практичні рекомендації.

Фізико-механічні властивості композитних цементів вивчали на кафедрі біофізики, інформатики та медичної апаратури Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (завідувач кафедри - д. ф.-м. н., проф. Доценко В.І.) спільно з ЦНДЛ ВДНЗУ "Українська медична стоматологічна академія" (завідувач - д. мед. н., проф. Кайдашев І.П.).

Морфологічні дослідження проведені на базі кафедри патологічної анатомії, судової медицини і секційного курсу (завідувач кафедри - д. мед. н., проф. Гасюк А.П.); у патогістологічній лабораторії кафедри оперативної хірургії з топографічною анатомією (завідувач кафедри - д. мед. н., проф. Скрипніков М.С.) Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава).

Клінічні дослідження та лікування пацієнтів проводили на базі стоматологічної клініки "Nika Dent" (м. Полтава).

Автор самостійно виконував лабораторну і клінічну частини дослідження, оформляв необхідну документацію та готував до друку наукові статті про виконану роботу.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були предметом обговорення на підсумковій науковій конференції молодих учених "Медична наука - 2005" (м. Полтава, 2005 р.), на Міжнародній науково-практичній конференції "Досягнення і перспективи розвитку ортопедичної стоматології та ортодонтії в Україні" (м. Полтава, 2006 р.), на ХІ конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Полтава, 2006 р.), на Міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 85-річчю Української медичної стоматологічної академії, „Сучасні клінічні аспекти в стоматології” (м. Полтава, 2006 р.) та на засіданні апробаційної ради № 2 “Стоматологія” Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава, 2006 р.).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 7 наукових праць, із них 4 статті в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (усі - самостійно), 2 тез конференцій і 1 деклараційний патент на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках принтерного тексту і складається зі змісту, переліку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, розділу “Об'єкти і методи дослідження”, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, двох додатків.

Робота ілюстрована 38 рисунками, 18 таблицями. Додаток містить індивідуальну карту хворого на флюороз і деклараційний патент. Список літератури складається з 231 джерела, з яких 71 - латиницею.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань ми провели лабораторні та клінічні дослідження.

Товщину емалі та дентину визначали на поздовжніх і поперечних шліфах центральних різців прямокутної (10), трикутної (9) та овоїдної (7) форм. Розпилені зуби пришліфовували, фотографували і на фотографіях визначали товщину емалі та дентину в різальній, екваторіальній і пришийковій зонах за допомогою мікрометричної лінійки. Всього проведено 356 замірів.

Морфологічні зміни при тяжкому флюорозі вивчали на 10 шліфах зубів нативних та забарвлених ШИК+альціановим синім і фотографували під мікроскопом Olympus BX - 41.

Для дослідження фізико-механічних властивостей матеріалів для фіксації вінірів були вибрані два композитні цементи: цемент Relyx ARC фірми 3М/ ESPE (Німеччина) і цемент Bifix DС фірми VOCO (Німеччина). Обидва цементи належать до цементів подвійного затвердіння з хімічним і світловим типами активації. Фізико-механічні властивості цементів визначали в однакових лабораторних умовах відповідно до міжнародних стандартів (ISO).

Для визначення часу затвердіння використовували індентор та металеву форму розміром 6х75х100 мм. Усього досліджено по 5 зразків кожного цементу.

Для визначення товщини плівки цементу спочатку вимірювали товщину двох скляних пластин, складених разом без досліджуваного матеріалу. Потім цементи замішували, певну кількість готового матеріалу розміщували в центрі однієї з пластин і укладали на неї другу скляну пластину. За допомогою навантажувального пристрою обережно прикладали зусилля 147 Н (15 кг маси) перпендикулярно верхній скляній пластині. Різниця показань 2-х пластин без цементу і показання 2-х пластин із цементом відповідала товщині плівки досліджуваних цементів. Досліджували по 5 зразків кожного цементу. Середній показник товщини обчислювали з точністю до 0,1 мкм.

Стійкість матеріалу до розчинності оцінювали за втратою маси цементу від дії на нього дистильованої води протягом 24 год. при температурі 37 С у співвідношенні об'єму води до поверхні зразка. Кількість стоматологічного матеріалу, який перейшов у розчин, визначали методом випарювання утвореного розчину при температурі 120 С та 80 С.

Адгезію композитних цементів Relyx ARC і Bifix DС до зубів із тяжким ступенем флюорозу і поверхні вініра досліджували у двох варіантах: визначали міцність на відрив і міцність на зсув. Для першого варіанта виготовляли зразки у вигляді пластин довжиною 35 мм, шириною 5 мм і товщиною 2-3 мм із двосторонніми захватами лопатоподібної форми. Силу на розтягування прикладали горизонтально вздовж осі зразка в деформаційній машині МРК - 1 зі швидкістю деформації 0,2 мм/хв.

Для другого варіанта досліджень виготовляли зразки у вигляді пластин, у центрі яких розміщували шлікер вініра, до нього з двох боків за допомогою досліджуваних композитних цементів фіксували зуби у вигляді поперечних зрізів товщиною 1,5-2 мм. Силу прикладали таким чином, що середня частина зразка зсувалася відносно крайніх вертикально. Як і в першому варіанті, крива координат „зусилля - час” фіксувалася на самописці до моменту розриву зв'язку. Відношення зафіксованої сили відриву чи зсуву до площі адгезивного контакту і було показником адгезії.

Проникність цементів (Relyx ARC - 5 зубів та Bifix DС - 5 зразків) спочатку вивчали на 4 студентах-добровольцях, яким на зуби, що підлягали видаленню за ортодонтичними і хірургічними показаннями, були виготовлені та зафіксовані вініри. Після видалення зуби піддавали термоциклюванню та забарвленню 1% розчином метиленового синього протягом 2 тижнів. Після експозиції в барвнику зуби відмивали у воді, розпилювали на дві частини алмазним диском, пришліфовували і вивчали за допомогою мікроскопа МБС-9.

Об`єктом клінічних спостережень були 32 пацієнти з тяжким флюорозом. Ортопедичне лікування проводили за розробленою методикою. Усього зафіксовано 205 керамічних вінірів, виготовлених із керамічної маси In-Ceram фірми Vita. Якість протезування в двох групах хворих із різними цементами оцінювали відразу після фіксації вінірів, через тиждень, рік та два роки.

Якість протезування керамічними вінірами оцінювали за такими критеріями: анатомічна форма поверхні вініра, анатомічна форма краю вініра, крайове прилягання, крайове забарвлення, структура поверхні, кольоростабільність, оклюзія. Для кожного тесту було виділено 3 ступені оцінки: “А” - “відмінно”, “В” - “задовільно”, “С” - “незадовільно”, де показники “А” і “В” означали придатність вініра до експлуатації, а “С” - необхідність його заміни. Для визначення впливу препарування на пульпу зуба визначали її поріг збудженості, стан тканин пародонта оцінювали за допомогою проби Шіллера - Писарєва.

Результати досліджень та їх обговорення. Як показали результати морфометричних досліджень, товщина емалі та дентину в ділянці різального краю, в екваторіальній частині, пришийковій ділянці вестибулярної та лінгвальної поверхонь зуба, а також проксимальних поверхонь зубів різних одонтологічних типів практично не мала статистично вірогідної різниці (р>0,05). Це дозволило нам дійти висновку, що при препаруванні твердих тканин зубів різних одонтологічних типів під вініри при тяжкому флюорозі тип коронки зуба можна не враховувати.

Результати визначення часу затвердіння показали, що робочий час вивчених композитних цементів у середньому коливався в межах 3-7 хв. Такі показники відповідають груповій характеристиці цих матеріалів і цілком достатні для фіксації незнімної конструкції будь-якої складності.

Результати дослідження товщини плівки цементу Relyx ARC показали, що вона коливалася від 16 до 30 мкм. Середній показник товщини плівки складав 22,8±2,89 мкм. У цементу Bifix DС товщина плівки коливалася від 52,0 до 65,0 мкм. Середня товщина плівки становила 56,8±3,65 мкм. Для порівняння визначена товщина плівки склоіономерного цементу “Цемион Ф” (фірма “ВладМиВа”), яка дорівнювала 271,2±1,16 мкм. Відповідно до вимог міжнародного стандарту товщина плівки цементів для фіксації адгезивних конструкцій має становити не більше 20-40 мкм. Отже, найтоншу плівку утворює цемент RelyX ARC, показники цементу Bifix DС були вищими. Різницю показників, на наш погляд, можна пояснити помилкою в дозуванні кількості паст цементу Bifix DС. У цементу RelyX ARC каталітична і базисна пасти подаються строго дозовано завдяки клікерній системі. Цемент “Цемион Ф” для фіксації вінірів виявився непридатним.

Як показали результати дослідження розчинності та дезінтеграції, протягом першої доби обидва матеріали вивільняють розчинні складові, які є термолабільними. Кількість речовини, яка переходить у розчин, практично ідентична для двох матеріалів і становить 0, 363 % речовини, або 0, 437 мг/см у цементу Bifix DС, та 0, 417 %, або 0,410 мг/см, - у цементу Relyx ARC. Отримані нами показники розчинності та дезінтеграції цементів відповідали вимогам стандарту ISO і свідчили про їхні досить високі фізико-механічні характеристики.

Вивчення адгезивної міцності на відрив показало, що руйнування у всіх зразках відбувалося по твердих тканинах зуба, а не по поверхні з'єднання зуб/композитний цемент, що свідчило про слабкий зв'язок між власне твердими тканинами (когезія), а не між твердими тканинами і досліджуваними цементами (адгезія). Сила адгезії з емаллю становила 19,36±0,63 МПа в цементу Relyx ARC та 18,66±0,41 МПа - в цементу Bifix DС, а з дентином - 13,26±1,94 МПа і 12,92±1,49 МПа, відповідно (табл. 1).

Дослідження адгезивної міцності на зсув показало, що руйнування в усіх зразках відбувалося по поверхні з'єднання „зуб - композитний цемент - вінір”, а точніше - по лінії цемент/вінір. Адгезія до емалі становила 20,7±0,85 МПа для цементу Relyx ARC та 19,58±0,92 МПа - для цементу Bifix DС, а з дентином -15,24±0,86 МПа і 16,1±0,67 МПа відповідно, для кожного цементу (див.табл. 1).

За даними літератури (М.Томанкевич, 2001), сила адгезії матеріалу з твердими тканинами зуба має становити не менше 18-19 МПа, з протравленою емаллю - в середньому 20 Мпа. емаль зуб флюороз вінір

Таблиця 1 Міцність адгезії цементів Relyx ARC і Bifix DС до твердих тканин зуба при тяжкому флюорозі

	Адгезивна міцність на відрив, МПа	Адгезивна міцність на зсув, МПа
	Емаль	Дентин	Емаль	Дентин
Relyx ARC	19,36±0,63	13,26±1,94	20,7±0,85	15,24±0,86
Bifix DС	18,66±0,41	12,92±1,49	19,58±0,92	16,1±0,67

Отже, отримані нами результати і в першому, і в другому дослідженнях свідчать про високу адгезію між досліджуваними композитними цементами Relyx ARC та Bifix DС і твердими тканинами зубів із тяжкими проявами флюорозу.

Результати дослідження зони контакту „зуб - цемент - вінір” за допомогою оптичного світлового мікроскопа після термоциклювання і занурення в 1 % розчин метиленового синього показали, що обидва композитні цементи (Relyx ARC та Bifix DС) у заданих лабораторних умовах дослідження давали слабо виражене світло - блакитне забарвлення зони контакту, яке було помітне під мікроскопом. Найінтенсивніше забарвлення цементу Relyx ARC і цементу Bifix DС зафіксоване в місцях, де товщина фіксуючого цементу перевищувала 40-50 мкм. Отримані результати підтверджують високі групові характеристики цих композитних цементів, але в той же час наявність забарвлення свідчить, що в них зберігаються недоліки всіх цементів (розчинності та дезінтеграції), і тому за тривалого контакту з інтенсивним барвником та значної товщини зони з'єднання (понад 40 мкм) показники крайового забарвлення з часом можуть погіршуватися. Зважаючи на це, зона контакту „зуб - цемент - вінір” потребує підвищеної уваги не тільки під час фіксації вінірів, а починаючи з етапів препарування і лабораторного виготовлення.

Отже, результати проведених нами фізико-механічних досліджень дозволили дійти висновку про відповідність вивчених цементів RelyX ARC і Bifix DС груповим характеристикам та можливість їх використання для фіксації керамічних вінірів за тяжких проявів флюорозу, що ми врахували в розробці нового способу косметичного протезування цієї категорії хворих у клініці ортопедичної стоматології.

Провідною метою нашого винаходу стала розробка способу препарування зубів під керамічні вініри при тяжкому флюорозі шляхом удосконалення відомого методу та підвищення ступеня крайового прилягання між тканинами зуба і вініром, а також стійкості вініра на контактних поверхнях під час артикуляційних взаємовідношень антагоністів (рис. 1).

Напротивагу традиційному способу ми пропонуємо при препаруванні апроксимальних поверхонь зуба межу вініра виводити на оральну поверхню коронки. У пришийковій ділянці формувати уступ, а різальний край зуба препарувати з урахуванням зони центрального співвідношення та перекривати його на 2-3 мм, що буде запобігати руйнуванню вініра (рис. 2).

Отже, таким чином були підвищені міцність і ретенція вініра, унеможливлене відколювання тонкої емалі по апроксимальних поверхнях та шару кераміки під час її фіксації. Крім цього, така методика препарування дозволила контролювати зону контакту „зуб - вінір” і дала можливість за необхідності усувати недоліки крайової прилеглості та забарвлення твердих тканин зубів.

Рис. 1. Традиційний спосіб препарування під вінір:



Рис. 2. Запропонований спосіб препарування під вінір:

Усі 205 вінірів, виготовлених таким способом, відразу та через тиждень після фіксації за всіма критеріями відповідали оцінці “А” - „відмінно”. Поріг збудженості пульпи в пацієнтів першої та другої груп до лікування відповідав нормі і становив: центральних різців - 3,76 0,2 мкА, латеральних різців - 3,74 ± 0,2 мкА, іклів - 3,82 0,18 мкА. У пацієнтів другої групи поріг збудженості пульпи на первинному огляді становив: 3,4 ±0,19 мкА - центральних різців, 3,37 ± 0,24 мкА - латеральних різців і 3,27 ± 0,27 мкА - іклів.

Після препарування поріг збудженості пульпи в пацієнтів першої групи дорівнював 5,68±0,18 мкА - центральних різців, 5,67 ± 0,15 мкА - латеральних різців, 5,7 ±0,14 мкА - іклів та 5,6 ± 0,23 мкА, 5,3 ± 0,26 мкА, 5,7 ± 0,14 мкА відповідно, для зубів другої групи. Деяке підвищення показників порога збудженості пульпи після препарування відносно показників до лікування р>0,05 (установлена різниця недостовірна), на нашу думку, свідчить про незначний вплив проведених маніпуляцій на її стан. Отримані нами результати узгоджуються з даними проф. Неспрядька В.П. та співавт. (2000) і свідчать, що препарування на глибину від 0,5 до 0,9 мм вважається поверхневим, майже у всіх випадках проводиться в межах емалі й тому не призводить до ускладнень у вигляді травматичного пульпіту.

Через рік у першій групі хворих оцінці „відмінно” за всіма клінічними критеріями відповідали 103 (94,5%) вініри. Оцінка „В” - „задовільно” була в 6 (5,83%) вінірів за критерієм крайового забарвлення. У другій групі хворих оцінці „А” - „відмінно” відповідали 78 (92,86%) вінірів за всіма клінічними критеріями. Оцінку „В” - „задовільно” отримали 6 (7,14%) вінірів. Як і в першій групі хворих, недоліки були виявлені по лінії контакту зуб - цемент - вінір у вигляді світло-жовтого крайового забарвлення. Незадовільних результатів не було.

Через 2 роки в першій групі хворих оцінці „відмінно” за всіма клінічними критеріями відповідали 103 (94,5 %) вініри. Оцінку „В” - „задовільно” поставили 6 (5,5 %) вінірам за показником крайового забарвлення. За іншими критеріями ці вініри відповідали показнику „А” - „відмінно”.

У другій групі хворих через два роки оцінку „А” - „відмінно” отримали 84 (93,3%) вініри за всіма клінічними критеріями. Оцінка „В” - „задовільно” була поставлена 6 (6,67%) вінірам, як і в першій групі, за рахунок крайового забарвлення. Як показав аналіз результатів, задовільний показник „В” зафіксовано у двох хворих, які надмірно вживали каву та палили. Поріг збудженості пульпи відновлених зубів через рік і два роки після лікування не відрізнявся від даних до лікування (р>0,05).

Отже, керамічні вініри - це високоестетичний вид реставрації, щадний для тканин зуба і пародонта. За запропонованим нами способом проводиться препарування зубів, яке не викликає грубих порушень у пульпі та покращує якість протезування вінірами. Позитивний результат лікування хворих із проявами тяжкого флюорозу у віддалені строки спостережень (2 роки) був отриманий у 94,5% випадків у першій групі та в 93,3% - у другій групі хворих. Отримані дані свідчать про високу ефективність розробленого способу ортопедичного лікування хворих на тяжкий флюороз зубів із використанням вінірів, що є підставою для їх широкого застосування в клініці ортопедичної стоматології.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове клініко-лабораторне рішення наукового завдання, яке полягає в удосконаленні лікування хворих на тяжкий флюороз (із тотальною коричневою пігментацією та деструкцією емалі) шляхом використання нового способу препарування зубів під керамічні вініри на основі вивчення одонтогліфіки і морфометрії емалі та дентину верхніх центральних різців різних одонтологічних типів, патоморфологічного дослідження твердих тканин зубів при флюорозі, фізико-механічних досліджень композитних цементів для фіксації вінірів, а також клінічних досліджень використання керамічних вінірів, виготовлених за розробленою методикою, у віддалені строки.

1. Одонтогліфічні та морфометричні дослідження верхніх центральних різців, у яких найбільше виражені різні варіанти коронок зубів (прямокутний, трикутний, овоїдний), показали, що статистично значимої різниці товщини емалі та дентину в пришийковій, екваторіальній частинах і в ділянці різального краю не виявлено (р>0,05), тобто товщина твердих тканин зубів із різними формами коронок практично однакова, тому при препаруванні зубів під керамічні вініри цю різницю можна не брати до уваги.

2. Вивчення патоморфологічних змін у твердих тканинах зубів на шліфах показало коричневу пігментацію емалі в її поверхневому, середньому і навіть глибокому шарах за тяжких проявів флюорозу. Візуально під світловим мікроскопом на шліфах зубів із тяжкими проявами флюорозу виявляли руйнування ходу емалевих призм на фоні глибоких тріщин та ділянки повної деструкції емалі, що свідчило про її глибокі патоморфологічні та структурні зміни, які неможливо усунути консервативними методами, а лише за допомогою ортопедичного лікування. Найестетичніший і щадний сучасний метод естетичного відновлення зубів, уражених тяжким (деструктивним) флюорозом, - це виготовлення керамічних вінірів.

3. Вивчення фізико-механічних властивостей композитних цементів RelyX ARC та Bifix DC (стандартної консистенції, часу затвердіння, товщини плівки, розчинності та дезінтеграції, адгезивних властивостей на розтягування і зсув, а також зони контакту після термоциклювання і занурення в метиленовий синій) підтвердило високі фізико-механічні властивості цих композитних цементів, які добре утримують керамічні вініри на ураженій поверхні емалі та дентину і тому можуть з успіхом використовуватися за тяжких проявів флюорозу.

4. На підставі клініко-лабораторних даних розроблена методика щадного препарування зубів під керамічні вініри у хворих із тяжкими проявами флюорозу, згідно з якою контактну поверхню зуба препарують аж до виходу на піднебінну поверхню для запобігання ускладненню за ознаками крайової прилеглості; пришийкову зону препарують у межах ясенного краю за незначної пігментації емалі та дентину, а в разі значної пігментації твердих тканин зубів - у межах ясенної борозни.

5. Клінічна апробація розробленої методики лікування хворих із тяжкими проявами флюорозу шляхом використання щадного препарування зубів під керамічні вініри з використанням безметалової кераміки In - Ceram фірми Vita і композитних цементів RelyX ARC та Bifix DC для її фіксації свідчить про позитивні результати лікування у віддалені строки спостережень (2 роки) в 94,5% випадків у першій групі та в 93,3% - у другій групі хворих, і тому її можна рекомендувати для широкого впровадження в практичну стоматологію.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

За тяжких проявів флюорозу найраціональнішим зі щадних методів лікування слід вважати протезування із виготовленням керамічних вінірів.

Препаруючи зуби із проявами тяжкого флюорозу, доцільно межу вініра з апроксимальних боків зуба виводити на оральну поверхню коронки. У пришийковій ділянці формувати уступ, а різальний край зуба препарувати з урахуванням зони центрального співвідношення та перекривати його на 2-3 мм. Внутрішні кути при препаруванні під вінір мають бути заокругленими, а зовнішні - гострими і чіткими. Це забезпечить добре припасування вініра та дозволить зменшити товщину плівки фіксації.

Для виготовлення вінірів на зуби з тяжкими проявами флюорозу доцільно використовувати зміцнену кераміку на основі оксиду алюмінію, як, наприклад, In-Ceram фірми VITA. Використання опакової субструктури безметалової кераміки In-Ceram дозволить замаскувати забарвлення твердих тканин зубів, а нанесення облицювального шару забезпечить високі оптичні характеристики.

Для фіксації керамічних вінірів за тяжких проявів флюорозу доцільно використовувати композитні цементи подвійного затвердіння. Вибираючи фіксуючий цемент, перевагу слід віддавати матеріалам із дозованою системою подачі паст, що, наприклад, характерно для клікерної системи RelyX ARC (3M/ESPE). Це унеможливить дію людського фактора в дозуванні матеріалу і максимально збереже його робочі характеристики.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Николишин И.А. Современный взгляд на состояние твердых тканей зуба при различных степенях флюороза // Український стоматологічний альманах. - 2002. - №6. - С. 52 -54.

2. Николишин И.А. Сравнительная характеристика цементов RelyXTM ARC, Bifix DC и Цемион Ф для фиксации виниров // Український стоматологічний альманах. - 2005. - №4. - С. 36 -38.

3. Николишин И.А. Растворимость и дезинтеграция фиксирующих цементов Bifix DC фирмы Voco и Relyx ARC фирмы 3M/ESPE // Український стоматологічний альманах. - 2005. - №5. - С. 10 -11.

4. Пат. 15880 Україна, МПК А61С5/08. Спосіб препарування зубів, уражених тяжким флюорозом, під керамічні вініри: Деклараційний патент України на корисну модель 15880 Україна, МПК А61С5/08 /М.Д. Король, І.А. Ніколішин (UA). - № u200601071; Заявл. 06.02.2006; Опубл. 17.07.2006. - Бюл. № 7. Здобувач особисто провів патентно-інформаційний пошук, аналіз даних, розробку й апробацію способу препарування, підготував матеріали для патентування.

5. Николишин И. А. Фиксация виниров цементами RelyXTM, Bifix DC и Цемион Ф // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії/ Тези підсумкової наук. конф. молодих учених „Медична наука - 2005”. - Полтава, 2005. - Т.5. - Вип. 4 (12). - С. 64.

6. Ніколішин І.А. Морфометрія емалі та дентину центральних різців верхньої щелепи різної антропометричної форми // ХІ конгрес Світової федерації українських лікарських товариств/ Тези доп. - Полтава - Київ - Чикаго, 2006.

АНОТАЦІЯ

Ніколішин І.А. Лікування хворих на тяжкий флюороз зубів керамічними вінірами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22. - стоматологія. - Вищий державний навчальний заклад України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України. - Полтава, 2007.

Дисертація присвячена проблемі лікування тяжкого флюорозу. На підставі лабораторних досліджень розроблений новий спосіб препарування зубів, уражених флюорозом, під керамічні вініри. Уперше в однакових умовах вивчені деякі фізико-механічні властивості композитних цементів (RelyX ARC, Bifix DC) для фіксації адгезивних облицювань, якість їхньої адгезії та проникність барвника в зоні з'єднання з твердими тканинами зубів при флюорозі й розроблені рекомендації щодо їх застосування. Запропоновані клінічні критерії оцінки якості протезування керамічними вінірами. Проведено лікування 32 хворих із проявами тяжкого флюорозу, яким виготовлено 205 вінірів (115 вінірів зафіксовано цементом RelyX ARC - 1 група і 90 - на цемент Bifix DC - друга група хворих). Позитивний результат у віддалені строки спостережень установлений у 94,5% випадків у першій групі та в 93,3% - у другій групі. Основні результати роботи впроваджені в практичну стоматологію.

Ключові слова: зуби, флюороз, керамічні вініри.

Николишин И.А. Лечение больных с тяжелым флюорозом зубов керамическими винирами. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22. - стоматология. - Высшее государственное учебное заведение Украины “Украинская медицинская стоматологическая академия” МЗ Украины. -Полтава, 2007.

Диссертация посвящена проблеме лечения больных тяжелым флюорозом с использованием керамических виниров. В процессе лабораторных исследований установлено, что структура эмали при флюорозе изменяется. Часто наблюдается коричневое тотальное окрашивание эмали и даже дентина, которые невозможно устранить консервативными методами лечения. Морфометрическими исследованиями установлено, что глубина препарирования под винир не зависит от анатомической формы коронки (прямоугольная, треугольная, овоидная).

В лабораторных условиях оценены некоторые физико-механические свойства композитных цементов RelyX ARC и Bifix DC (стандартная консистенция, время затвердения, толщина пленки фиксации, растворимость и дезинтеграция). Также изучены сила адгезии на отрыв и сдвиг с измененными твердыми тканями при флюорозе и зона контакта “зуб - цемент - винир” после термоциклирования и погружения в 1% раствор метиленового синего.

Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой физико-механической характеристике изучаемых цементов и соответствуют стандартам ISO. Сила адгезии с эмалью составила 19,36±0,63 МПа для цемента Relyx ARC и 18,66±0,41 МПа - для цемента Bifix DС, а с дентином - 13,26±1,94 МПа и 12,92±1,49 МПа, соответственно. Результаты исследования зоны контакта “зуб - цемент - винир” показали, что при длительном контакте с интенсивным красителем и большой толщине цемента в зоне соединения (более 40 мкм) показатели краевого прилегания и краевого окрашивания ухудшаются.

Проведенные лабораторные исследования позволили разработать новый способ препарирования зубов, пораженных тяжелым флюорозом, под керамические виниры. В отличие от традиционного способа при препарировании апроксимальных поверхностей пораженного флюорозом зуба границу винира следует выводить на оральную поверхность коронки зуба. В пришеечной области необходимо формировать уступ, а режущий край зуба препарировать с учетом центрального соотношения зубов и перекрывать его на 2-3 мм. Такое препарирование позволит улучшить ретенцию винира, предотвратит откол тонкой эмали на апроксимальных поверхностях и слоя керамики. Предложенная методика препарирования позволила контролировать зону контакта “зуб - винир” и при необходимости устранять недостатки краевого прилегания.

Эффективность предложенного способа апробирована в клинике. Проведено лечение 32 пациентов с проявлениями тяжёлого флюороза, которым изготовлено и зафиксировано 205 виниров. Результаты клинических наблюдений оценены по разработанным критериям качества протезирования керамическими винирами (анатомическая форма поверхности винира, анатомическая форма края винира, краевое прилегание, краевое окрашивание, структура поверхности, цветостабильность, окклюзия). Через два года после проведенного лечения положительный результат установлен в 94,5% случаев в первой группе и в 93,3% - во второй группе наблюдений. Полученные результаты исследования позволили внедрить разработанный способ лечения тяжёлого флюороза зубов в практическую стоматологию.

Ключевые слова: зубы, флюороз, керамические виниры.

Nikolishyn I.A. Treatment of hard fluorosis with ceramic veneers. - Manuscript.

The dissertation for competition of a scientific degree as the candidate of medical sciences for speciality 14.01.22. - stomatology. - Higher State Educational Establishment of Ukraine „The Ukrainian Medical Stomatological Academy” MPH of Ukraine. - Poltava, 2007.

The dissertation work is devoted to the problem of hard stages of fluorosis treatment. On a laboratory investigation basis the new method of fluorised teeth preparation under ceramic veneers have been worked out. For the first time, in the same conditions some of physical-mechanical properties of composite luting cements for adhesive onlays (RelyX ARC, BiFix DC), it's adhesion quality, dye penetration in the contact area with hard tissues of fluorised teeth have been investigated, also the application recommendations have been worked out. The clinical estimation criteria for ceramic veneers treatment were proposed. There were treated 32 patients with hard fluorosis, and made 205 veneers (115 veneers fixed with RelyX ARC - 1 group and 90 fixed with Bifix DC - 2 patients group). Positive results in a far observation terms determined in a 94, 5% in first group and 93, 3% - in the second group. The principal results of dissertation work have been inculcated at practical dentistry.

Key words: teeth, fluorosis, ceramic veneers.

Размещено на Allbest.ru

...