Лимфатико-гипопластический диатез у ребенка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМУ Минздрава России)

Кафедра детских болезней лечебного факультета

КУРАЦИОННЫЙ ЛИСТ

диатез гипопластический ребенок

Паспортная часть

Мать:

Ребенок:

Возраст ребенка: 4 мес. Дата рождения 09.2015 г.

Дата поступления : 15.12.15 г., самостоятельно.

Жалобы на момент поступления: на одышку, беспокойство, кашель с мокротой, повышение температуры тела до 38 С.

Жалобы на момент курации: на повышение температуры тела до субфебрильных цифр ( 37,5 С) ,небольшой влажный кашель .

Анамнез заболевания

Со слов матери ребенок заболел 14.12.15 г., постепенно, когда ребенок стал вялым, беспокойным, у ребенка появился кашель . Мать самостоятельно не лечила. Заболевание связывает с прогулкой на улице в течении 30 мин. Вечером повысилась температура тела до 38,1 С . Самостоятельно обратились в детскую городскую клиническую больницу №1 , где ребенок был госпитализирован с предварительным диагнозом ОРЗ, обструктивный бронхит. Ребенок заболел впервые.

Анамнез жизни

Ранний анамнез и перенесенные заболевания матери: Беременности у матери 3 , родов 3. Беременность планированная, желанная. Узнала, что беременна в 3-ех недельном сроке. Стояла на учете в женской консультации. Режим дня удовлетворительный был. Питалась хорошо, следовала всем рекомендациям акушера-гинеколога. Во время беременности принимала поливитамины «Витрум», препараты железа Феррум Лек .Беременность протекала благополучно. Гестоза не было, осложнений не было.

Роды в 39 недель, через естественные родовые пути, протекали хорошо, околоплодные воды прозрачные были, общая продолжительность от момента первых схваток и до рождения 6 часов. Стимуляций родов не было.

Период новорожденности: ребенок родился доношенный в 40 недель , оценка по шкале Абгар 8, вес 3050, рост 52 см. По словам матери, ребёнок закричал сразу. К груди был приложен сразу, грудь сосал хорошо . Выписаны на 5-ые сутки. Пуповинный остаток отпал на шестой день после родов. Пупочная ранка зажила без каких-либо особенностей и осложнений. Физиологическая убыль массы тела на пятые сутки после рождения составила около 280 грамм. Физиологическая желтуха появилась на второй день после рождения и самостоятельно исчезла к концу первой недели жизни. В родильном доме была проведена вакцинация против гепатита В и против туберкулёза.

Развитие ребенка на первом году жизни: Помесячные прибавки: 1-ый месяц 1 кг, 2-й месяц 1,250 к., 3-й мес. 1, 500 кг, 4-й мес. 1,250 кг. Вскармливание грудное, по потребности. Мать самостоятельно ввела прикорм, пюре фруктовое ( яблочное), аргументируя, что ребенок не наедается и беспокойный.

Голову ребёнок начал держать в 2,5 месяца . Возраст, когда появилась первая улыбка в 1 мес., комплекс оживления в ответ на разговор 3 мес., когда ребёнок начал фиксировать взгляд на блестящем предмете , следить глазами за движущимися игрушками, фиксировать взгляд на неподвижных предметах 2 мес., узнавать маму и отличать своих от чужих 3 мес. На данный момент поворачивается со спины на живот, прислушивается к звукам, поворачивает голову на звуки.

На данный момент масса тела 8 кг, длина 62 см.

Данные о профпрививках:

- первые сутки после рождения - прививка против вирусного гепатита В;

- 4 день после рождения - БЦЖ;

- 3 мес - АКДС, ОПВ;

- 4 мес - АКДС, ОПВ;

II. Наследственный анамнез отягощен по отцовской линии по заболеваниям ЖКТ: ЯБЖ у отца, по материнской линии: хронический бронхит у матери.

Аллергологический анамнез:

1. Индивидуальный. на смеси, на лекарственные препараты реакций не отмечают. Чрезмерных реакций на прививки не наблюдалось. На диспансерном учете ребенок не стоит, инвалидности не имеет.

2. Семейный: не отягощен .

3. Аллергодиагностика не проводилась.

IV. Эпидемиологический анамнез: С инфекционными больными контакта не было. Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.

V. Жилищно-бытовые условия. Мать ребенка оценивает жилищно-бытовые условия как удовлетворительные: на 3 человек (отец, мать, 1 ребенка) семья имеет 3-ех комнтную квартиру. Влажность, температура в комнате соответствует гигиеническим требованиям.

VI. Семейный анамнез:

Возраст родителей: отец - 30 лет, мать - 25 лет. У отца отмечается гастрит, ЯБЖ, у матери хронический бронхит. Злокачественных новообразований в семье нет. Вредных привычки: отец курит, мать нет.

Осмотр. Ребенок светловолосый, голубоглазый. При осмотре ребенок вялый, кожные покровы бледные, теплые на ощупь, рыхлые, пастозность наблюдается, умеренно влажные. Тургор кожи снижен. Сыпи, рубцов на коже нет. У ребенка короткая шея, выраженные щеки. На кистях и стопах с тыльной поверхности имеются подушечки. Красный дермографизм. Обращает на себя внимание диспропорция телосложения, крупное туловище, особенно живот, и более тонкие конечности. Подкожно - жировая клетчатка распределена не равномерно, во втором межреберье 1,5 см , на уровне пупка 1,8 см, на бедре 1 см. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Вилочковая железа не пальпируется. Тонус мышц снижен.

Физиологические рефлексы оживлены, патологических рефлексов нет. В легких жесткое дыхание, хрипы в нижних отделах, ЧДД 30 в мин. . Сердечные тоны пригулшены, ритмичные , ЧСС 100 уд.мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень умеренно выступает из под реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Предварительный диагноз: лимфатико-гипопластический диатез. ОРЗ, обструктивный бронхит.

Обоснование диагноза.

Учитывая данные анамнеза: ребенок заболел ОРЗ (инфекционное заболевания), что является одним из признаков лимфатико-гипопластического диатеза.

Наличие патогномонических симптомов. Хавитус: диспропорция телосложения ( крупное туловище, особенно живот, и относительно тонкие конечности), избыточная масса тела ( 8 кг- паратрофия 1 степени), неравномерное распределение подкожно-жировой клетчатки. Бледность кожи, пастозность, снижение турогора, мышечная гипотония, подушечки на стопах и кистях, брадикардия, приглушенность сердечных тонов.

Параклиничские и инструментальные данные. Нет. Для подтверждения диагноза нужно провести: ОАК, ОАМ, б/х крови ( АСТ, АЛТ , креатинин, мочевина, билирубин), анализ на гормоны ( надпочечников, щитовидной железы, паращитовидных желез). Рентгенографию тимуса, оценка ее размеров.

Размещено на Allbest.ru