Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 616.517-039.76-08:615.838

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Реабілітаційно-відновлювальна терапія хворих на псоріаз з урахуванням співвідношення показників якості життя пацієнтів

- шкірні та венеричні хвороби

Миронюк Іван Святославович

Київ -2007

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти і науки України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Андрашко Юрій Володимирович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсами ВІЛ-інфекції, патоморфології і туберкульозу

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент Федоренко Олександр Євгенович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, доцент кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу

кандидат медичних наук Хара Олександр Іванович, головний лікар Тернопільського обласного клінічного шкірно-венерологічного диспансеру

Захист відбудеться 03.04. 2008р. о __13³⁰_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02. у Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01023, м. Київ-23, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 93.03.2008р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Свирид С.Г.

псоріаз акцентуація стривожений дерматоз

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними різних авторів на псоріаз страждає від 0,4% до 2,0% населення планети [Зарзар Кетинг 2001; Ющишин М.І.2000]. Такі значні коливання розповсюдженості псоріазу зумовлені, на наш погляд, неоднаковим рівнем захворюваності в різних географічних зонах. Найбільша ж кількість хворих на псоріаз в Україні, за даними Центру медичної статистики МОЗ, реєструється в регіонах Карпат та Закарпатті. Ці дані відповідають повідомленню про наявність високої захворюваності на псоріаз серед населення гірських районів Кавказу, де вона сягає 2,1% - 3,7% [Довжанский С.І. 1990]. Таким чином, на захворюваність впливає переважно температурний фактор, вірніше, різкі перепади сезонної та добової температури та вологість повітря [Щадей І.Д. 1988].

Наведені дані свідчать, що проблема псоріазу для Закарпатського регіону є актуальною, так як принаймні два моменти - клімат і геотериторіальні особливості Закарпаття можуть обумовлювати як підвищену захворюваність на псоріаз чи частоту його рецидивів, так і певну резистентність дерматозу до загальновідомих методів його лікування.

По одностайній думці переважної більшості як вітчизняних, так і зарубіжних вчених [Lever D.,1992; Скрипкин Ю.К.,1995; Глухенький Б.Т. 1998], псоріаз зараз розглядається як первиннохронічний дерматоз мультифакторної природи, що розвивається внаслідок взаємодії ряду генетичних та надпорогових негативних внутрішніх і зовнішніх чинників. При цьому порушуються імунорегуляторні механізми епідермальної проліферації [Коляденко В.Г.1992; Беклемишев Н.Д.1995; Ломакин М.С.1999]; мають місце вегетосудинні порушення; надмірна психоемоційна напруженість, патологічний стан якої може бути пов'язаний як із особливостями преморбідної акцентуації характеру, так і з особливостями психологічного реагування хворої особи на наявні у неї папульозні висипання [Суворова К.Н., 1996; Федоров С.М., 2001], що зумовлюють значну реактивну стривоженість [Мошколова И.А. 1999].

Неврогенна теорія як виникнення, так і загострень псоріазу вперше описувалася ще у 1886 році А.Г.Полотебновим, але не втратила актуальності і на сьогоднішній день. Так, стрес як причину виникнення захворювання відмічають 23-43% хворих на псоріаз, а як причину рецидивів захворювання - 80% [Айзатулов Р.Ф., Юхименко В.В. 1996]. Існує думка [Маринина Г.Н., Маринина С.В. 2000], що функціональні порушення зі сторони нервової системи є вторинними і розвиваються як наслідок існування косметичного дефекту - висипки на шкірі. Зворотній взаємозв'язок стану психоемоційної сфери та шкірного захворювання (коли косметичний дефект психогенно впливає на особистість, а повторні психотравми погіршують динаміку дерматозу) є закономірним. На думку A.Rook та D.Wilkinson [1979], якщо не враховувати емоційний фактор при дерматозі, то у 40% хворих терапевтична допомога неефективна.

Тому, подальша розробка терапевтичних засобів впливу, що корегують терморегуляційні патогенетичні механізми псоріазу та позитивно впливають на психоемоційну сферу пацієнтів є надзвичайно актуальною та перспективною.

Відома безліч запропонованих та апробованих медикаментозних, фізіотерапевтичних, курортних, дієтичних та інших методів і засобів лікування хворих на псоріаз. Але все більшою популярністю користуються природні кліматичні фактори, що призначаються у вигляді дозованих процедур: сонячні і повітряні ванни, талассотерапія (морські купання), сольові ванни і т.д.

Багаторічні спостереження свідчать про те, що перебування хворих на псоріаз в санаторіях поза межами зон постійного проживання, не супроводжується стійким позитивним ефектом [Милевская С.Г., Суколін Г.І. 1988; Глухенький Б.Т.1991]. З метою запобігання рецидивам рекомендується поглиблювати позитивний терапевтичний вплив в місцевих лікувальних закладах [Глухенький Б.Т. 1999].

При визначенні можливостей використання курортних факторів для лікування хворих на псоріаз і профілактики рецидивів захворювання, звернуто увагу на лікувальні властивості озера Кунігунда, яке розташоване в селищі Солотвино Закарпатської області України. Наявні дані свідчать про цілющу дію його природних чинників на шкіру та організм в цілому [Андрашко Ю.В., 2001].

Тому, подальше дослідження впливу лікувальних факторів озера Кунігунда та психокорегуючих зусиль на хворих в залежності від клінічного перебігу псоріазу видається вельми перспективним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана за тематикою науково-дослідної роботи курсу шкірних та венеричних захворювань медичного факультету Ужгородського національного університету і є фрагментом комплексної теми „Фізико-технологічні основи одержання біореактивних неорганічних та біоорганічних матеріалів із заданими властивостями" (державний реєстраційний № 0198U003104).

Мета роботи - підвищення ефективності лікування хворих на псоріаз шляхом комплексного застосування природних факторів озера Кунігунда та психокорегуючого впливу на пацієнтів.

Для досягнення поставленої мети визначені такі завдання:

1. Провести комплексне клініко-патопсихологічне обстеження хворих на псоріаз, що мешкають на Закарпатті.

2. Встановити у хворих на псоріаз розподіл типів психологічного реагування на дерматологічну патологію.

3. Оцінити стан преморбідної акцентуації характеру у хворих на псоріаз.

4. Дослідити залежність стану емоційно-стривоженої сфери від клінічного перебігу дерматозу.

5. Оцінити клінічну та психокорегуючу ефективність застосування комплексного методу реабілітаційно-відновлювальної терапії хворих на псоріаз.

Об'єкт дослідження - 214 хворих на псоріаз, в тому числі 56 людей, що постраждали від повені на р.Тиса (Закарпаття) в 2001 році.

Предмет дослідження - особливості клінічного перебігу псоріатичного процесу, психоемоційних показників (рівнів особистісної та реактивної стривоженості, преморбідної акцентуації характеру, емоційності та типу психологічного реагування на дерматологічну патологію) та природні фактори озера Кунігунда.

Методи дослідження:

1. Клінічні - встановлення діагнозу, визначення форми та стадії захворювання, PASI.

2. Психологічні - анонімне анкетне визначення в динаміці клінічного перебігу та лікування базальних індивідуально-психологічних типів психологічного реагування пацієнтів; визначення в динаміці рівнів особистісної та реактивної стривоженості в умовах наявної дерматологічної патології; вивчення кількісного рівня та якісного змісту соматичних, соціальних та психологічних складових стривоженості.

3. Статистичні - оцінка достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше обгрунтована доцільність визначення стану психоемоційної сфери у хворих на псоріаз. Вперше встановлений розподіл типів психологічного реагування та досліджена виразність преморбідної акцентуації характеру при наявності псоріазу. Співставлені критерії оцінки клінічного перебігу дерматозу та психоемоційного стану хворих. З'ясовані основні параметри та характерні риси особистісного реагування на ситуацію наявності хронічно-рецидивуючого патологічного процесу, охоплюючого шкіру та суглоби. Обгрунтована доцільність застосування психокорегуючого впливу в реабілітаційно-відновлювальній терапії хворих на псоріаз.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтований, розроблений і впроваджений в клінічну практику комплексний метод терапії хворих на псоріаз з використанням природних факторів озера Кунігунда та психокорегуючого впливу, який покращує якість життя пацієнтів. Його застосування дозволяє досягти повного чи часткового регресу елементів висипки та корекції особливостей їх особистісного психологічного реагування під час загострення дерматозу.

Доведена необхідність розгляду хворих на псоріаз як контингенту досить значного ризику розвитку неврозоподібних станів.

Основні результати дисертаційного дослідження впроваджено у лікувальну практику дерматологічних відділень Закарпатського ОШВД, водолікувального відділення НПО “Реабілітація”, курсу шкірних та венеричних захворювань кафедри акушерства та гінекології медичного факультету УжНУ, курсу дерматовенерології кафедри терапії, загальної практики - сімейної медицини факультету післядипломної освіти УжНУ.

Пріоритетність отриманих результатів підтверджена 2 патентами України:

1. Спосіб лікування псоріазу (Патент 35675А України, А61М16102)

2.Фотосенсибілізатор для лікування захворювань шкіри (Патент 39025А України, А61К35/66).

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи було представлено й обговорено на: Конгресі Європейської академії алергології та клінічної імунології (Брюсель,1998); Ювілейній науково-практичній конференції “Сексуальне та репродуктивне здоров'я”, присвяченій 10-річчю Київського центру планування сім'ї та 10-річчю Євро-азіатської асоціації сексологів та сексопатологів (Київ, 1998); VІІ Українському з'їзді дерматовенерологів (7-9 вересня 1999 р., Київ); Slovac Dermatological Conference, (Strebske Pleso, Slovac Republic, 2000); ІІ Українському конгресі дерматокосметології (16-17 лютого 2001 року, Донецьк); науково-методичній конференції “Інноваційні технології підготовки спеціалістів в умовах класичного університету” (20-21 березня 2001 р., Ужгород); науково-практичній конференції „Сучасні аспекти діагностики та лікування в практиці лікарів-дерматовенерологів та акушер-гінекологів” (05 квітня 2006 р., Ужгород); науково-практичній конференції „Стандарти діагностики та лікування в дерматовенерології як етап впровадження формулярної системи в медичну практику” (19-20 жовтня 2006 р., Херсон); науково-практичній конференції „Досягнення молодих вчених дерматовенерологів” (07-08 грудня 2006р., Київ).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, у тому числі 7 статтей у наукових фахових виданнях, визнаних ВАК України (з яких 3 - одноосібні роботи), 2 деклараційних патенти на винаходи (Патент 35675А України, А61М16102. Спосіб лікування псоріазу та Патент 39025А України, А61К35/66. Фотосенсибілізатор для лікування захворювань шкіри), 2 статті й 3 тези доповідей у збірниках матеріалів науково-практичних конференцій, конгресів та з'їздів, а також інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом складено та виконано програму досліджень, обґрунтовано мету та задачі роботи, проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури по темі. Здобувачем проведено клінічне обстеження, патопсихологічні дослідження, а також комплексне лікування 214 хворих на псоріаз. Самостійно проведено статистичну обробку та інтерпретацію і узагальнення отриманих результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки й практичні рекомендації та підготовлено до друку публікації.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація побудована за загальноприйнятою схемою і складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел наукової літератури, який включає 137 українсько- і російськомовних та іноземних джерел. Основний текст дисертації викладено на 101 сторінці машинописного тексту та ілюстровано 29 таблицями, 4 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилось 214 хворих на псоріаз. Групу контролю утворили 20 здорових осіб.

Проводили дослідження показників якості життя. Визначали: індекс якості життя дерматологічних хворих - ДІЯЖ-DLQI [Finlay A.Y.,1997], типи акцентуації характеру за допомогою відповідних коефіцієнтів, котрі дозволяли їх ідентифікувати (методика Шмишека, адаптована В.М.Блейхером) [Личко А.Е.,1983; Лакосина Н.Д., Сергеев Н.И., Панкова О.Ф.,2005], ТВХ (розробка лабораторії клінічної психології Санкт-Петербурзького психоневрологічного інституту ім.В.М.Бехтерєва) [Конечный Р., Боухал М.,1974], шкалу Спілбергера-Ханіна [Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В., 1976], тест Айзенка [Eysenk C.1964; Чопей І.В., Товт-Коршинська М.І., Дью М.А.,2000], ОШПТ [Failok A., 1957].

З метою об'єктивізації клінічного перебігу псоріазу визначався індекс площі ураження шкіри і тяжкості псоріатичного процесу PASI [Rilly D.M., Parslew R., Sharpe I.R., et al.,2000; Zzbaker H.,1994].

Статистичне опрацювання результатів дослідження проводили з використанням комп'ютерної програми Microsoft Excel 2000 [Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н., 2001].

Результати роботи та їх обговорення. Під нашим спостереженням знаходилися 214 хворих на псоріаз (170 чоловіків і 44 жінки) у віці від 11 до 73 років. Тривалість захворювання коливалась від 2 місяців до 23 років. Серед причин, обумовлюючих виникнення псоріазу та розвиток рецидивів, пацієнти найбільш часто вказували на нервово-психічні фактори та вплив різноманітних хімічних чинників, відповідно, 159 (72,9%) і 26 (12,1%) осіб. Звертає на себе увагу наявність декількох провокуючих розвиток дерматозу причин у 13 (6,1%) хворих.

Серед перенесеної патології виділялися гострі респіраторно-вірусні інфекції, часті ангіни та пневмонії, котрі спостерігалися, відповідно, у 193 (90,1%), 63 (29,4%) і 57 (26,6%) пацієнтів.

Серед супутніх захворювань домінували карієс (116 - 54,2% осіб), ураження шлунково-кишкового тракту (104 - 48,6% осіб) та серцево-судинної системи (81 - 37,9% осіб).

Рецидиви псоріазу найбільш часто виникали в осінньо-зимовий період року - 128 (59,8%) пацієнтів, у 9 (4,2%) - весняно-літній. У 77 (36,0%) осіб загострення дерматозу не зазнавали сезонного впливу.

Розповсюджена форма псоріазу без ускладнених явищ діагностована у 170 (79,4%) хворих, дисемінована з артропатією - у 15 (7,0%), обмежена - 29 (13,6%).

У переважної більшості пацієнтів (170 - 79,4%) спостерігалася стаціонарна стадія дерматозу, у 44 (20,6%) - прогресуюча.

198 (92,5%) хворих в минулому лікувалися в спеціалізованих медичних закладах або самостійно, як з використанням традиційних методів і препаратів, так і засобів “народної медицини”. Але досягнуті ремісії мали нестійкій короткочасний характер. Це свідчить про певну торпідність клінічного перебігу псоріазу у пацієнтів, що знаходилися під спостереженням.

Специфічна оніхопатія встановлена у 138 (64,4%) хворих і відзначалася поліморфністю проявів.

PASI коливався від 1,2 до 33 балів.

Таким чином, розподіл пацієнтів, що знаходилися під спостереженням, за статтю, віком, клінічним перебігом псоріазу відповідає популяційним особливостям захворювання.

Визначення ТВХ засвідчило наявність їх “чистоти” лише у 88 (41,5%) обстежених хворих. У цій групі найбільш часто (29 - 13,7% осіб) зустрічався гармонійний тип психологічного реагування при коливаннях його значень у діапазоні від 17 до 56 балів. Характеризувався він тверезою оцінкою пацієнтом свого становища без нахилів як до перебільшення його важкості, так і без явної недооцінки характеру та впливу псоріазу на якість власного життя.

Другу позицію у цій групі по питомій вазі займав анозогнозичний тип (11 осіб з наявністю лише “чергових” бляшок - 5,1%). Він характеризувався активним “відкиданням” думок про захворювання.

Третє місце посідав ергопатичний тип (9 - 4,2% пацієнтів). Клінічні прояви при ньому мали обмежений характер і у хворих домінувала така своєрідна психологічна форма захисту як “заглиблення у роботу”.

Серед варіантів типоблоків особистісного реагування на хворобу найбільш часто зустрічався блок дифузного реагування (97 - 45,3% хворих), при якому в діагностичну зону потрапляло більше трьох окремих шкал протилежних за своїми внутрішніми значеннями і змістом. Ці особи і склали основний контингент пацієнтів з неадекватним психологічним реагуванням в умовах появи та періодичного рецидивування у них елементів висипки на шкірі. Цьому блоку були притаманні низькі цифрові значення шкальних оцінок і їх менший розкид (від 8 до 32 балів) і досить простий - одногорбий профіль.

Дослідження взаємозв'язку психологічних особливостей характеру з типом психологічного реагування особистості в ситуації наявності псоріазу дозволило встановити, що у неакцентуйованих осіб найбільш виразними є риси гармонійного відношення (13,2 балів). Другу сходинку по шкальній значущості (9,3 бала) займали риси ергопатичності, тобто психологічне прагнення “заглибитися у роботу”. Дещо менш виразними були риси сенситивності (9,2 бали) - прояви заклопотаності хворого можливим негативним враженням оточуючих щодо наявних у нього висипань.

Проте, усі три типи (гармонійний, сенситивний та ергопатичний) перебували в межах однієї семибальної зони (13,2 - 9,3 - 9,2), що дало можливість у неакцентуйованих пацієнтів ідентифікувати тип їх психологічного відношення до своєї патології як дифузний з явною перевагою у 4 бали адекватного відношення до захворювання над помірно вираженими рисами інтерпсихологічного реагування.

Мінімальна акцентуація рис апатичності (4,3 бала), дисфоричності (4,9 бала), егоцентричності (5,8 бала) та паранойальності (5,9 бала) цілком узгоджувалась з наявною перевагою у переважно адаптивному паттерні психологічних відносин.

При визначенні взаємозв'язку паттернів психологічних відношень з рівнями загальної преморбідної акцентуйованості характеру з'ясувалося, що у міру зростання останніх відбувалося пригнічення гармонійних (з 13,2 до 10,8 балів), ергопатичних (з 9,3 до 8,8 балів) і анозогнозичних (з 8,0 до 6,1 балу) рис, тобто мало місце помітне зменшення виразності рис адаптивного типу психологічного реагування.

Зворотня тенденція (підсилення) торкалась рис тривожності (з 7,4 до 11,9 балів), іпохондричності (з 3,6 до 7,5 балів), неврастенічності (з 7,7 до 8,8 балів), меланхолійності (з 5,3 до 6,0 балів), сенситивності (з 9,2 до 13,1 бала), егоцентричності (з 5,8 до 7,8 балів), паранойальності (з 5,9 до 7,8 балів).

Отже, зростання виразності загальної преморбідної акцентуації характеру супроводжується підсиленням рис неадекватних варіантів психологічного реагування в ситуації хвороби. Найбільш рельєфно ця тенденція простежувалася у пацієнтів з розповсюдженим псоріазом і явищами артропатії.

Дослідження рівнів ОТ і РТ дозволило констатувати їх підвищення, яке залежало від клінічного перебігу дерматозу. Так, найбільш вагомо ця тенденція верифікувалась у хворих на розповсюджений псоріаз з явищами артропатії, відповідно, 59,4+1,5 балів (у здорових осіб - 47,3+1,9 балів; р<0,05) і 57,1+2,4 бали (у здорових осіб 43,5+1,9 балів; р<0,05). Дещо меншим, але вірогідним було зростання показників у пацієнтів з дисемінованою неускладненою формою захворювання, відповідно, 56,3+0,9 балів (р<0,05) і 53,5+1,3 бали (р<0,05) і обмеженим перебігом дерматозу, відповідно, 52,8+1,2 бали (р<0,05) і 49,4+0,7 бали (р<0,05).

Аналогічна залежність простежувалася при визначенні рівнів емоційності, які сягали найбільших значень у хворих на розповсюджений псоріаз, ускладнений артропатією. Зокрема емоційна стабільність у таких осіб зростала до 45,8+1,8 балів (у здорових осіб - 37,1+0,8 балів; р<0,05), емоційна нестійкість - до 52,7+2,1 бали (у здорових осіб - 39,4+1,2 балів; р<0,05), емоційна нестабільність - до 55,3+1,1 бали (у здорових осіб 42,5+0,9 балів; р<0,05).

Дослідження за допомогою ОШПТ і DLQI дозволило оцінити особливості стану внутрішньої стривоженості хворих і пов'язаної з ним самооцінки ЯВЖ. Остання коливалася від 8,2+1,1 бали (у пацієнтів з обмеженим псоріазом) до 21,9+1,8 бали (у хворих на розповсюджену з явищами артропатії форму дерматозу).

Таким чином, отримані результати засвідчили тісний взаємозв'язок між клінічним перебігом псоріазу та психологічним станом хворих, що стало підгрунтям для розробки та впровадження комплексного методу реабілітаційно-відновлювального лікування таких пацієнтів природними факторами озера Кунігунда та психокорегуючим впливом.

Оскільки матеріально-технічна база для лікування хворих на псоріаз природними факторами озера Кунігунда в селищі Солотвино Закарпатської області дозволяє організовувати лікувально-оздоровчу та реабілітаційну роботу лише в теплі літні місяці, разом з співробітниками курсу дерматології та венерології Ужгородського національного університету нами були здійсненні необхідні організаційні заходи для використання ропи і мулу озера Кунігунда протягом усього року на базі водолікувального комплексу НПО “Реабілітація” в м. Ужгород.

Відповідно нами була розроблена та впроваджена медична технологія лікування хворих псоріазом в умовах водолікувального відділення НПО “Реабілітація”, суть якої полягала в наступному:

Хворі знаходилися на лікуванні протягом 21 дня. При цьому кількість процедурних днів коливалась від 12 до 16 в залежності від режиму інтенсивності, тривалості комплексу процедур (від 20 до 80 хвилин). Лікування проводилося в трьох фіксованих режимах інтенсивності, які визначалися в залежності від форми та стадії псоріазу та загального соматичного стану того чи іншого конкретного хворого:

I. Оберігаючий - процедури проводилися через день;

II. Оберігаюче-тренуючий - процедури проводилися 2 дні підряд з послідуючою одноденною перервою на відпочинок;

III. Тренуючий - процедури проводилися 4 дні підряд з наступним одноденним відпочинком.

Власне сам лікувальний комплекс складався з наступних заходів:

Вдихання сольових аерозолів в камері штучного мікроклімату тривалістю від 15 до 60 хвилин з подвійним напиленням для підтримання в приміщенні оптимальної концентрації при постійному температурному режимі та вологості (зона комфорту).

Ропні ванни з концентрацією солей в залежності від стану шкірного процесу від 60 до 120 г/л, при температурі розчину + 38 + 2⁰С, тривалістю по наростаючій від 10 до 30 хвилин на кожну.

Мулові аплікації на елементи висипки та на уражені суглоби при температурі грязі + 50 + 5⁰С, тривалістю від 10 до 30 хвилин по наростаючій.

Сеанси загального УФО спектру А + В в дозі від 1,5 до 2 біодоз.

Охоронний режим стаціонарного лікування, що включав в себе індивідуалізовану психокорекцію, побудовану на попередньому тестовому патопсихологічному обстеженні кожного пацієнта.

Лікувальне харчування.

Медикаментозне лікування по показанням, в залежності від супутньої соматичної патології, виявленої при обстеженні конкретного хворого.

За вищезазначеною технологією проводилося лікування пацієнтів з прогресуючою стадією псоріазу (при непорушеному загальному соматичному стані) та при відсутності відхилень у загальних аналізах крові та сечі, а також при усіх клінічних формах псоріазу при стаціонарному перебігу дерматозу.

Лікування хворих проводилось за загальною схемою, що включала три періоди, тривалість яких залежала від режиму інтенсивності:

І - період - адаптації - 2-4 дні;

ІІ - період - максимального навантаження - 14-16 днів;

ІІІ - період - реадаптації - 2-3 дні.

І період - адаптації:

В перший процедурний день хворі знаходились в камері штучного мікроклімату 15 хвилин. Потім приймали ропні ванни (t = +38,0 + 2⁰С) протягом 10 хвилин з концентрацією солей в залежності від стадії процесу:

-при прогресуючій стадії псоріазу концентрація солей складала 60 г/л;

-при стаціонарній стадії - 80 г/л;

-при регресивній - 100-120 г/л.

Тобто, сольова концентрація підвищувалась в залежності від характеру клінічного перебігу хвороби на фоні такого лікування. Після ропної ванни хворі приймали теплий душ без миючих засобів.

Під час 2-го процедурного дня хворі знаходилися в камері штучного мікроклімату до 30 хвилин, потім приймали ропну ванну протягом 20 хвилин, УФО за показанням (душ перед УФО не призначався).

Під час 3-го процедурного дня хворі знаходились в камері штучного мікроклімату 30 хвилин, потім приймали мулові аплікації 10 хвилин, а потім теплий душ. В інших випадках призначалася ропна ванна протягом 30 хвилин, УФО (за показанням).

ІІ - період - максимального навантаження

В наступні дні хворі отримували мулову аплікацію на 30 хвилин, ропну ванну ще протягом 30 хвилин і УФО.

При розповсюдженому псоріазі без ураження суглобів хворим призначалася камера штучного мікроклімату до 45 хвилин, ропна ванна на 30 хвилин, УФО (за показаннями).

Власне самі ропні ванни проводились за двома варіантами:

1- концентрація ропної ванни не змінювалась на протязі усього періоду лікування.

2- концентрація ропи у ванні підвищувалась в залежності від клінічної динаміки перебігу дерматозу на фоні бальнеопроцедур, тривалість яких складала 10 хвилин при температурі +38 + 2⁰С протягом усього курсу лікування.

ІІІ - період - реадаптації

В ці дні хворі отримували мулову аплікацію на 10 хвилин, ропну ванну на 20 хвилин та УФО.

Останній процедурний день закінчувався призначенням лише однієї ропної ванни на 10 хвилин та наступного гігієнічного душа.

Строга регламентація отримання лікувальних процедур, їх послідовність відповідали загальним вимогам щодо проведення санаторно-курортного лікування хворих на псоріаз.

Одночасно з призначенням наведених лікувальних факторів реалізувався поетапний психокорегуючий вплив.

Розпочинали його з підготовчого етапу /2-3 дні/, метою якого було встановлення позитивного психологічного контакту з хворим, у входженні до нього в довіру. Допомагали у цьому як об'єктивні дані психологічного тестування з метою визначення особливостей внутрішньої картини хвороби, так і різноманітні допоміжні засоби вербального впливу - рекомендації, поради.

Перед седативно-мобілізуючим етапом, який, як правило, займав 2 тижні, хворого з прогресуючим перебігом дерматозу заспокоювали, створювали у нього адекватне психологічне відношення до наявного соматичного стану, допомогали виробити активну життєву позицію у ситуації, що склалася в період появи нових елементів висипки. Одним з досить ефективних різновидів такого психотерапевтичного впливу було стандартне аутогенне тренування. Однак слід зазначити, що такі сеанси індивідуальної психокорекції ефективні лише у випадку абсолютного психотерапевтичного контакту і при повній довірі хворого.

Наступний етап психокорекції полягав в активній психо-соціальній реадаптації особистості хворого. При цьому головною метою була корекція особистісних позицій, оптимізація особистісних сімейних відносин, формування адекватних психо-соціальних установок. На цьому етапі успішно застосовували методи і прийоми раціональної психотерапії в залежності від особистісних конкретних обставин психологічної дестабілізації хворого.

На заключному етапі психо-корекційної роботи ми намагалися адекватно вирішувати психо-корекційні завдання по формуванню лікувальної перспективи разом цілеспрямованим вибором потрібної життєвої позиції, шляхом постійної і послідовної корекції негативних сторін особистості /нерішучість, збудливість, конфліктність, тривожність/, деонтологічно вивіреного позбавлення хворого дефіциту інформації про його лікування, характер і значущість призначених процедур-маніпуляцій.

Застосований метод лікування дав змогу простежити динаміку змін як маніфестних проявів дерматозу, так і психологічного стану хворих. Отримані результати засвідчили його значну ефективність. Зокрема, діапазон коливань PASI звузився до 0 - 16,2 балів. Клінічна ремісія досягнута у 19 з 29 пацієнтів з обмеженою формою захворювання, у 6 із 15 хворих на розповсюджений з артропатією псоріаз і у 118 з 170 осіб з дисемінованим неускладненим перебігом дерматозу. Значне покращення констатовано, відповідно, у 10, 8 і 47 пацієнтів. Стан “без змін” зафіксований у 6 хворих, що, вірогідно, обумовлено наявністю у них супутньої поліморбідності. Погіршення стану не спостерігалося у жодному з клінічних випадків.

Значно поліпшувався і психологічний стан пацієнтів. Так, відбувалося пригнічення виразності загальної преморбідної акцентуації характеру. Суттєво зменшувалися рівні ОТ і РТ: у хворих на розповсюджений псоріаз і явищами артропатії, відповідно, до 53,2+1,8 балів (до лікування 59,4+1,5 балів; р<0,05) і до 51,7+1,9 балів (до лікування - 57,1+2,4 бали; р<0,05); у пацієнтів з дисемінованим неускладненим перебігом, відповідно, до 50,9+0,8 балів (до лікування 56,3+0,9 балів; р<0,05) і до 49,2+1,0 бали (до лікування - 53,5+1,3 бали; р<0,05). У хворих на обмежену форму захворювання показники сягали діапазону фізіологічних коливань, відповідно, 47,5+0,5 балів (у здорових осіб 47,3+1,7 балів; р>0,05) і 43,2+1,5 балів (у здорових осіб 43,5+1,9 балів; р>0,05). Аналогічній корекції піддавалися показники емоційності і самооцінки ЯЖВ.

Таким чином, доведена клінічна та психоемоційна ефективність запропонованого методу реабілітаційно-відновлювальної терапії хворих на псоріаз дозволяє рекомендувати його до застосування в якості альтернативного уже існуючим засобам.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі - підвищення ефективності лікування хворих на псоріаз з урахуванням встановлених змін психоемоційної сфери шляхом розробки та застосування реабілітаційно-відновлювальної терапії.

1. Комплексне обстеження 214 хворих на псоріаз засвідчило наявність тісного взаємозв'язку між клінічним перебігом захворювання та психологічним станом пацієнтів.

2. Встановлено, що у хворих на псоріаз найбільш часто зустрічається дифузний блок психологічного реагування (97 - 45,3% осіб) зі значною емоційною нестабільністю і нестійкістю та помітною негативною зміною самооцінки ЯВЖ. Лише у 29 (13,7%) пацієнтів констатований гармонійний ТВХ.

3. Доведено, що зростання виразності загальної преморбідної акцентуації характеру супроводжується підсиленням рис неадекватних варіантів психологічного реагування на псоріаз. Найбільш активним цей процес верифікується у хворих на розповсюджену форму дерматозу з явищами артропатії..

4. Констатовано підвищення рівнів ОТ і РТ, яке залежить від клінічного перебігу захворювання. Так, найбільших значень показники сягають при дисемінованій формі захворювання, котра супроводжується специфічним ураженням суглобів, відповідно, 59,4+1,5 балів (р<0,05) і 57,1+2,4 бали (р<0,05).

5. Встановлено, що зростання рівнів емоційності найбільш виразне при розповсюдженій формі дерматозу, асоційованій з артропатією. Так, емоційна стабільність у таких осіб сягає 45,8+1,8 балів (р<0,05), емоційна нестійкість - 52,7+2,1 балів (р<0,05), емоційна нестабільність - 55,3+1,1 бали (р<0,05).

6. Констатовано, що комплексне застосування у хворих на псоріаз природніх факторів озера Кунігунда та психокорегуючого впливу дозволяє досягти вагомої позитивної клінічної динаміки та значно покращити самооцінку якості власного життя пацієнтів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на псоріаз доцільно проводити визначення показників якості життя: ДІЯЖ-DLQI, ТВХ, рівнів акцентуації характеру, шкали Спілбергера-Ханіна, тесту Айзенка, ОШПТ, котрі відображають психоемоційний стан пацієнтів.

2. Комплексне застосування природніх факторів озера Кунігунда та психокорегуючого впливу дає можливість суттєво підвищити ефективність лікування хворих на псоріаз.

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Андрашко Ю.В., Миронюк І.С., Батюк А.В. Індекс PASI, як показник реабілітаційного лікування хворих на псоріаз//Український бальнеологічний журнал. - 2001. - №4. - C.15-18. (дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, оцінка результатів лікування, участь у узагальнені одержаних результатів досліджень).

Миронюк І.С., Андрашко Ю.В. Перспективи реабілітаційного лікування дерматологічних хворих на Закарпатті// Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - 2001. - Випуск 16. - С.54-57.(дисертантом проведено набір хворих, динамічний контроль лікування, оцінка результатів лікування, прийняв участь у узагальненні одержаних результатів досліджень).

Рогач І.М., Андрашко Ю.В., Миронюк І.С. Організація реабілітаційного лікування хворих на псоріаз, що постраждали від стихійного лиха (повінь-2001), на озері Кунігунда та НПО”Реабілітації”//Медичні перспективи. - 2002. - Т.VII. №1. - С.148-151.(дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, оцінка результатів лікування, прийняв участь у узагальненні одержаних результатів досліджень).

Андрашко Ю.В., Миронюк І.С., Парлаг О.О. Результати вивчення окремих показників екологічної чистоти лікувальних факторів озера Кунігунда селища Солотвино Закарпатської області// Український бальнеологічний журнал. - 2002. - №1. - С.24-27.(дисертант прийняв участь у відборі матеріалів для досліджень, оцінці отриманих результатів, узагальненні та обгрунтуванні одержаних результатів досліджень).

Андрашко Ю.В., Миронюк І.С. Вплив лікування у камерах штучного мікроклімату на психоемоційний статус хворих на псоріаз та атопічний дерматит// Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2002. - Випуск11, книга1. - С.22-28.(дисертантом проведено набір хворих, динамічний контроль лікування, оцінка результатів лікування, прийняв участь у узагальненні одержаних результатів досліджень).

Миронюк І.С. Психотерапевтичний вплив при лікуванні та проведенні реабілітаційно-відновлювальної терапії при псоріазі// Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - 2006. - Випуск 28. - С.77-79.

Миронюк І.С. Реактивна психологічна тривожність з приводу дерматологічної патології при псоріазі// Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2006. - №2(21). - С.33-35.

Миронюк І.С. Етіопатогенез і мінливість форм псоріазу// Науковий вісник Ужгородського університету. Серія”Медицина”. - 2007. - Випуск30. - С.69-77.

Андрашко Ю.В., Миронюк І.С. Вплив водогрязелікування на стан вегетативної нервової системи у хворих на хронічні дерматози//Тези допов.наук.-прак.конф.”Сучасні проблеми дермато-венерології”. - Чернівці,1999. - С.20-21(дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, оцінка змін стану вегетативної нервової системи, участь у узагальнені одержаних результатів досліджень).

Миронюк І.С., Андрашко Ю.В. Досвід використання камер штучного мікроклімату у комплексному лікуванні хворих на псоріаз//Тези допов.VІІ Українського з'їзду дерматовенерологів (7-9 вересня 1999 р.). - Київ, 1999. - С.38-39(дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, оцінка результатів лікування, участь у узагальнені одержаних результатів досліджень).

Yr.V.Andrashko, I.S.Myroniuk, V.O.Herzanich The Treatment of Children Ill With Atopic Dermatitis in the Chambers with Artificial Microclimate//Abs. of Slovac Dermatological Conference. - Strebske Pleso (Slovac Republic). - 2000.- P.23-24

Миронюк І.С., Андрашко Ю.В.Зміни окремих показників якості життя хворих на псоріаз у процесі реабілітаційно-відновлювальної терапії природними факторами озера Кунігунда// Матер. наук.-прак. конф. “Досягнення молодих вчених дерматовенерологів” (7-8 грудня 2006 р.). - Київ,2006. - С.79-80. (дисертантом проведено клінічне і психологічне обстеження та лікування хворих, участь у аналізі результатів дослідження і підготовці публікації).

Пат. 35675А України, А61М16102. Спосіб лікування псоріазу/ Лемко І.С., Миронюк І.С., Андрашко Ю.В., Лемко О.І., Казанкевич В.П., Вайнагі В.М., Коляденко В.Г. (Україна). - Заявл. 13.06.97; Опубл. 16.04.01, Т.2, бюл.№3. - с.1.58.

Пат. 39025А України, А61К35/66. Фотосенсибілізатор для лікування захворювань шкіри/ Андрашко Ю.В., Миронюк І.С., Лемко І.С., Коляденко В.Г., Шаркань Й.П. (Україна). - Заявл. 03.01.01; Опубл. 15.05.01, Т.2, бюл.№4. - с.1.65.

Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я. Нове в реабілітації хворих на псоріаз та деякі інші хронічні дерматози/ Андрашко Ю.В., Миронюк І.С., Лемко І.С. - 2002. - Випуск 5 з проблеми “Дерматологія та венерологія”.- № 215-2002

АНОТАЦІЯ

Миронюк І.С. Реабілітаційно-відновлювальна терапія хворих на псоріаз з урахуванням показників якості життя. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. - Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена з'ясуванню впливу та значення деяких показників якості життя хворих псоріазом на ефективність реабілітаційно-відновлювальної терапії в ході їх лікування природними факторами озера Кунігунда. На підставі одержаних даних розроблено комплексний метод лікування, адекватний тяжкості захворювання з урахуванням особливостей клінічного перебігу псоріазу, патопсихологічних порушень, наявності надлишкової стривоженості та неадекватного психологічного реагування, який включає комплекс заходів, спрямованих на нормалізацію як дерматологічного статусу, так і поліпшення якості життя з використанням природних факторів озера Кунігунда.

Ключові слова: псоріаз, якість життя, тип психологічного реагування, особистісна та реактивна стривоженість, немедикаментозна терапія.

АННОТАЦИЯ

Миронюк И.С. - Реабилитационно-восстановительная терапия больных псориазом с учетом показателей качества жизни. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. - Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертационное исследование доказывает, что такой первично хронический дерматоз мультифакторной природы как псориаз, для Закарпатья, является особо актуальной проблемой, так как климат и геотерриториальные особенности этого региона могут обуславливать, как повышенную заболеваемость и значительную частоту его рецидивов, а также и определенную резистентность этого дерматоза к общеизвестным методам его лечения. Именно поэтому, целью работы было повышение эффективности лечения больных псориазом путем комплексного использования природных факторов озера Кунигунда и психокоррегирующего влияния на пациентов. При этом исходно-базовой была мысль о том, что в состоянии появления и последующего клинического течения хронического дерматологического заболевания у любого человека неминуемо психологически формируется та или иная стратегия поведения. Она в значительной степени обусловлена изменением самооценки качества собственной жизни таким лицом. И принципиально важным при этом есть как можно более раннее амбулаторное определение врачом-дерматологом типа психологического реагирования такого лица на имеющуюся дерматологическую патологию. Особенно это актуально в тех случаях, когда есть реальная опасность относительно формирования именно дезадаптивного психологического реагирования, в основе которого лежит заметное личностное занижение оценки качества собственной жизни заболевшим. Научная новизна полученных результатов диссертационной работы обусловлена дифференцированным изучением особенностей эффективности использования в условиях КВД стандартных тестовых психологических методик (уровней акцентуаций характера, Спилбергера-Ханина, Айзенка, ТПР и других) в ходе комплексного амбулаторного лечения больных псориазом. Описаны и сопоставлены также показатели клинического течения псориаза и психо-эмоционального состояния больных. Выяснены основные параметры и характерные черты внутренней картины болезни, а также наиболее типичные особенности личностного психологического реагирования на ситуацию такого хронически рецидивирующего дерматоза, как псориаз. Впервые определено психологическое влияние соматического статуса и его отдельных клинических параметров на количественный уровень реактивной встревоженности у больных. Установлено, что в ситуации появления и последующего развития специфического папулезного поражения кожи, имело место не просто снижение качества жизни у таких лиц, но и формирование достаточно неоднозначного и внутренне противоречивого паттерна психологического отношения к псориазу, который в значительной мере является зависимым от стадии и клинической формы. Наиболее характерным оказался диффузный тип психологического реагирования (97 - 45,3% лиц) со значительной эмоциональной нестабильностью и неустойчивостью и заметным негативным изменением дерматологического индекса качества жизни (DLQI). Лишь у 13,6% пациентов диагностировался гармоничный ТПР и соответствующие ему низкие бальные значения DLQI. Удельный вес всех трех адаптивных (гармоничного, анозогнозичного и ергопатичного) ТПР с минимальной социально психологической дезадаптацией и достаточно хорошей самооценкой качества жизни, составляет лишь немного больше трети (35,8%) от общего количества обследованных. Анализ результатов определения степени психологического напряжения с помощью опросника Спилбергера-Ханина, личностной шкалы проявлений тревоги-ОШПТ и дерматологического индекса качества жизни DLQI свидетельствует, что они являются пригодными для их использования в качестве скрининговых тестов при амбулаторном изучении особенностей психологического статуса, который непременно формируется у больных псориазом, как при появлении , так и при хроническом существовании на коже у них значительных папулёзных высыпаний. Личностная шкала проявлений тревоги и тест DLQI дали возможность не только отдельно определять уровни-индексы качества жизни и соматической, нервно психологической и социально психологической составляющих встревоженности у больных, но и установить у явного большинства лиц контрольной группы, наличие невротической степени встревоженности и ухудшения качества жизни, как на высоте развития псориаза, так и лишь незначительное уменьшение встревоженности и улучшение самооценки на исходе их лечения.

Опыт немедикаментозной терапии псориаза с использованием ропы и иловой грязи озера Кунигунда по оригинальным методикам доказал достаточно высокую его эффективность, особенно в сочетании с активным целеустремленным психотерапевтическим влиянием. Приоритетность полученных результатов подтверждена 2 патентами Украины.

Ключевые слова: псориаз, качество жизни, тип психологического реагирования, личностная и реактивная тревожность, немедикаментозная терапия.

SUMMАRY

I. Myronuk Rehabilitation therapy of the patients suffered from psoriasis with taking into account life quality indices. - Manuscript.

Thesis on obtaining of a scientific degree of the candidate of medical sciences in specialіty 14.01.20 - skin and venereal diseases. - O.O.Bohomolets National Medical University of Ukraine's MHP, Kyiv, 2008.

The thesis is devoted to clearing up the influence and value of some life quality indices of the patients suffered from psoriasis on efficiency of rehabilitation therapy in a course of their treatment by the natural factors of lake Кunigunda. On the basis of the obtained data the complex method of treatments was created which is adequate to difficulty of the disease with taking into account the features of a clinical course of a psoriasis, pathopsychological changes, availability of excessive anxiety and inadequate psychological reacting which includes the complex of measures, directional on normalization as dermatological status, so as the improvement of life quality with usage of the natural factors of lake Кunigunda.

Keywords: a psoriasis, life quality, type of psychological reacting, personal and reactive anxiety, not medicamental therapy.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВКХ - внутрішня картина хвороби

ДІЯЖ-DLQI - дерматологічний індекс якості життя

ОТ - особистісна тривога

ОШПТ - особистісна шкала проявів тривоги

РТ - реактивна тривога

ТВХ - тип відношення до хвороби

ТПР - тип психологічного реагування

УФО - ультрафіолетове опромінення

ЯВЖ - якість власного життя

PASI - Psoriasis area and severity index (індекс площі та важкості псоріатичного ураження шкіри).

Размещено на Allbest.ru

...