Удосконалення діагностичних методів оцінки і терапевтичної підготовки твердих тканин опорних зубів під незнімні протези

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Івано-франківський державний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14. 01.22 - стоматологія

Удосконалення діагностичних методів оцінки і терапевтичної підготовки твердих тканин опорних зубів під незнімні протези

Мойсеєнко Ірина Миколаївна

Івано-Франківськ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті, МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України, Рожко Микола Михайлович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра стоматології факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Покровський Марко Михайлович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра стоматології дитячого віку, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Неспрядько Валерій Петрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра ортопедичної стоматології, завідувач кафедри

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01, доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова

Анотація

ортопедичний пломба адгезивний

Мойсеєнко І.М. Удосконалення діагностичних методів оцінки і терапевтичної підготовки твердих тканин опорних зубів під незнімні протези. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Івано-Франківський державний медичний університет, Івано-Франківськ, 2007.

Дисертацію присвячено вдосконаленню діагностичних критеріїв оцінки стану твердих тканин опорних зубів, експериментальному обґрунтуванню вибору пломбувального та фіксувального матеріалів та клінічній апробації результатів.

Проведено епідеміологічне дослідження дорослого населення м. Івано-Франківська (350 хворих) із метою вивчення стану опорних зубів після використання незнімних протезів в різні часові терміни. В експерименті на екстрагованих людських зубах визначені переваги та недоліки досліджуваних пломбувальних та фіксувальних матеріалів. Створено схему-алгоритм терапевтичної підготовки опорних зубів до незнімного протезування в залежності від клінічної ситуації.

Ключові слова: тверді тканини опорних зубів, щільність прилягання, адгезія, діагностичні критерії, незнімні протези.

Аннотация

Мойсеенко И.Н. Усовершенствование диагностических методов оценки и терапевтической подготовки твердых тканей опорных зубов под несъемные протезы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Ивано-Франковский государственный медицинский университет, Ивано-Франковск, 2007.

Диссертация посвящена усовершенствованию диагностических критериев оценки состояния твердых тканей опорных зубов, экспериментальному обоснованию выбора пломбировочного материала, а также материала для фиксации несъемной конструкции и клинической апробации результатов.

С целью изучения состояния опорных зубов после снятия несъемных протезов, используемых в различные периоды времени, нами было проведено эпидемиологическое исследование взрослого населения г. Ивано-Франковска (350 пациентов). По результатам этого исследования было установлено влияние на сохранность твердых тканей опорных зубов разных факторов (используемый пломбировочный материал, локализация пломбы; используемый материал для фиксации, тип конструкции несъемного протеза и т.д.).

Важным фактором предупреждения разрушения твердых тканей опорных зубов является адгезия пломбировочных материалов. С другой стороны слабым звеном системы протез/опорные зубы является материал, использованный для фиксации самой конструкции, а точнее его адгезионные свойства в отношении к твердым тканям зуба и внутренней поверхности элементов конструкции. С целью изучения данного вопроса нами был проведен технологический эксперимент. На удаленных зубах моделировалась ситуация заполнения созданного дефекта твердых тканей зубов композитными материалами разных поколений (представители композитов химического отвердения - Evicrol (Spofa dental), Charisma (Kulzer), представитель композита светового отвердения - Filtek Z-250 (3M)), препарирование зубов под НКЗП и дальнейшее фиксирование изготовленных искусственных коронок на разные цементы для фиксации (представитель стеклоиономеров - Meron (Voco), цинк-фосфатных - Унифас (Медполимер). После поперечного разреза были созданы образцы, которые подвергали дальнейшему исследованию с использованием растровой электронной микроскопии.

В эксперименте на экстирпированных человеческих зубах определены недостатки и преимущества исследуемых пломбировочных материалов и материалов для фиксации несъемных протезов. Продемонстрированы преимущества использования композита светового отвердения при локализации дефектов твердых тканей апроксимально, по сравнению с композитами химического отверждения. Изучено поведение представителей разных поколений композитов по отношению к тканям зуба и фиксируемому цементу. Соотношение стеклоиономерного цемента и композита оказалось более прочным, нежели в случае использования цинк-фосфатного цемента для фиксации протеза.

Впервые, на основании свойств лазерного излучения, адаптировано аппарат диагностики кариеса DIAGNOdent (KaVo) для определения плотности прилегания композитных реставраций к твердым тканям зубов.

Впервые при учете основных физических параметров, используемых стоматологических материалов, таких как модуль Юнга, объемная усадка, удалось рассчитать адгезионную способность материалов для фиксации несъемных протезов и, таким образом, обосновать выбор материала для фиксации несъемных протезов. Доказана более высокая физическая адгезия цинк-фосфатного цемента, по сравнению со стеклоиономерным цементом. Поскольку стеклоиономерный цемент имеет свойства химической адгезии и более плотно, по сравнению с цинк-фосфатным цементом, прилегает к композитным реставрациям, мы рекомендуем его использование при фиксации несъемных конструкций зубных протезов на витальные зубы и зубы с расположением пломб апроксимально. Цинк-фосфатный цемент, в свою очередь, благодаря более выраженной физической адгезии и меньшей объемной усадке рекомендуется использовать для фиксации несъемных протезов на девитализированные зубы, а также при локализации композитных реставраций окклюзионно.

Создана схема-алгоритм терапевтической подготовки опорных зубов к несъемному протезированию в зависимости от клинической ситуации, целью которой было улучшение качества несъемного протезирования, в том числе терапевтической подготовки опорных зубов.

Клинические наблюдения, проведенные по ходу подготовки твердых тканей зубов к первичному или повторному несъемному протезированию, доказали целесообразность использования предложенных новшеств.

Ключевые слова: твердые ткани опорных зубов, плотность прилегания, адгезия, диагностические критерии, несъемные протезы.

Summary

Moyseyenko I.M. The improvement of the way of diagnostic evaluation and therapeutically treatment of abutment teeth' hard tissues under the fixed dentures. - Manuscript.

Thesis for Candidate's Degree in Medicine in speciality 14.01.22 - stomatology. - Ivano-Frankivsk State medical university, Ivano-Frankivsk, 2007.

The thesis are focused on improvement of the way of diagnostic evaluation of abutment teeth' hard tissues, experimental ground of the plumbing and fixing materials' choice and clinical testing of new approaches.

There has been carried out an epidemiologic examination of adults dwelling in Ivano-Frankivsk (350 patients) for the purpose of studying the condition of abutment teeth' hard tissues after the use of fixed dentures in different periods of time. In experiment which deals with extracted human teeth the imperfections and advantages of investigating plumbing and fixing materials were determined. The algorithm of therapeutically preparation of abutment teeth to the fixed dentures in dependence from clinical situation was created.

Key words: abutment teeth' hard tissues, adhesion, diagnostic measurements, fixed dentures.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Одним із основних шляхів відновлення функціонування зубощелепної системи є використання незнімних протезів. Упродовж тривалого терміну вони стають частиною біологічного середовища і завдяки своїм властивостям проявляють позитивний чи негативний вплив на різні системи організму (Hubalkova H., 2005, Krainic I., 2002). У практиці сучасної стоматології використовується багато варіантів клінічної реалізації методу постійного незнімного протезування (Павленко В.М., 2003, Палков Т.А., 2003). Вибір конкретного методу лікування і конструкції протезу визначається багатьма факторами, у т. ч. деформацією зубних рядів, станом збереженості опорних зубів, віком пацієнта, рівнем гігієни та інші (Неспрядько В.П., Pожко М.М., 2003). У сукупності ці фактори визначають функціональність протезу і термін його використання (Арутюнов С.Д., Чумаченько Е.Н., Копейкин В.Н., 2004, Гожий А.Г., Сагателян Г.Р., 2001, Заблоцький Я.В., 2005). Тривалість використання постійного незнімного протезу може бути охарактеризована його зносостійкістю - терміном, протягом якого він повністю зберігає свою функціональну здатність при обробці їжі та фонетиці, а також зберігає свої естетичні якості (Покровський М.М., 2002).

Скороченню терміну використання незнімних зубних протезів сприяють багато факторів як на клінічних, так і на лабораторних етапах їх виготовлення. За даними Я.В. Заблоцького (2005), завдяки вдосконаленню технології виготовлення суцільнолитих зубних протезів із облицюванням, кількість ускладнень, пов'язаних із функціонуванням самого протеза, зменшилась до 1-2%. Для клінічного успіху протезування незнімними конструкціями, крім функціональних і естетичних показників дуже важливою є тривалість їх фіксації на опорних зубах. Значною мірою стабільність прилипання залежить від ретенції, яка повинна бути настільки сильною, щоб протез міг витримати вертикальні сили зміщення, що виникають при рухах (Крунич Н., 2003). Необхідним є саме диференційований підхід до вибору фіксувального матеріалу в залежності від стану опорних зубів (зуби зі збереженою пульпою, депульповані). Із урахуванням виду матеріалу може відрізнятись і методика підготовки твердих тканин опорних зубів до фіксації (Грицай І.Г., 2004).

З іншого боку, найбільш поширеною причиною заміни штучних коронок та мостоподібних протезів є карієс і його ускладнення. Передумови виникнення первинного чи вторинного каріозного процесу в опорних зубах закладаються на етапах підготовки до протезування. Часто помилки, які виникають при терапевтичній підготовці опорних зубів, є наслідком невідповідності обраної тактики лікування відносно певної клінічної ситуації, що в значній мірі залежить від достовірності діагностування, а саме від методів, які були використані.

Враховуючи значну кількість ускладнень, що виникають при використанні незнімних конструкцій зубних протезів та зростання потреби населення в них, вбачається доцільним розробити новий підхід до оцінки стану твердих тканин опорних зубів на етапах їх терапевтичної підготовки до протезування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках НДР МОЗ України, є частиною комплексної науково-дослідної роботи кафедри стоматології факультету післядипломної освіти Івано-Франківського державного медичного університету “Комплексні методи діагностики, профілактики та лікування стоматологічних захворювань населення Івано-Франківської області” (№ держреєстрації 0103U001013).

Мета дослідження: підвищити ефективність терапевтичної підготовки опорних зубів під незнімні ортопедичні конструкції на основі вдосконалення діагностичних критеріїв стану твердих тканин та крайового прилягання пломб.

Для досягнення поставленої мети було сформульовано наступні завдання:

Вивчити стан твердих тканин опорних зубів після зняття незнімних ортопедичних конструкцій, стан пломб та їх прилягання до твердих тканин зубів, помилки та ускладнення проведеного терапевтичного лікування опорних зубів.

Вивчити адгезивні властивості різних класів пломбувальних матеріалів in vivo та in vitro.

Вивчити адгезивні властивості фіксувальних матеріалів, зокрема їх адгезію до твердих тканин опорних зубів, та різних класів пломбувальних матеріалів.

Розробити алгоритм вибору фіксувального та пломбувального (при терапевтичній підготовці опорних зубів) матеріалів.

Дати клінічну оцінку ефективності запропонованих удосконалень діагностики стану твердих тканин опорних зубів та стану крайового прилягання пломб.

Об'єкт дослідження. Хворі (350 осіб) із потребою проведення протезування незнімними конструкціями зубних протезів.

Предмет дослідження. Удосконалені методи діагностики стану твердих тканин опорних зубів на етапах їх терапевтичної підготовки до протезування.

Методи дослідження. Клінічні, лабораторні, фізико-механічні, математичні, статистичні.

Наукова новизна роботи. Уперше адаптовано лазерний апарат діагностики карієсу DIAGNOdent (Kavo) для діагностики крайової адаптації реставрацій, проведених пломбувальними матеріалами. Продовжено вивчення актуального питання сучасної ортопедичної стоматології причин скорочення терміну використання незнімних конструкцій зубних протезів. Зокрема встановлено, що значною мірою стан опорних зубів, який є критичною ланкою, залежить від якості діагностики та терапевтичної підготовки їх до протезування. Експериментально було проведено вивчення порівняльної адгезивної здатності різних класів фіксувальних цементів та різних поколінь композитних пломбувальних матеріалів. Розроблено алгоритм вибору пломбувального та фіксувального матеріалів на етапі терапевтичної підготовки опорних зубів до незнімного протезування та власне завершальному етапі ортопедичного лікування. При тривалому клініко-статистичному спостереженні доведено ефективність запропонованого алгоритму лікування хворих незнімними ортопедичними конструкціями та вдосконалено методи діагностики стану опорних зубів на етапах їх терапевтичної підготовки до протезування.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено, апробовано та впроваджено вдосконалений спосіб діагностики твердих тканин зубів апаратом DIAGNOdent (Kavo), який базується на доповненні вказівок щодо використання та розширення можливостей використання приладу. Розроблено формулу для обчислення зміни вільної енергії адгезивної поверхні при заданих: модулі пружності, величині відносної усадки, товщині шару цементу, що робить можливим прогнозування адгезивної здатності різних класів фіксувальних цементів шляхом математичних обрахунків.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в лікувальний процес практичної охорони здоров'я м. Івано-Франківська та області: обласної стоматологічної поліклініки, міської стоматологічної поліклініки. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі стоматології факультету післядипломної освіти Івано-Франківського державного медичного університету, кафедрі післядипломної освіти лікарів-стоматологів-ортопедів Української медичної стоматологічної академії, кафедрі пропедевтики ортопедичної стоматології та матеріалознавства Української медичної стоматологічної академії, ортопедичному відділенні Інституту стоматології АМН України (м. Одеса).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною науковою працею здобувача. Автор особисто провела аналіз науково-медичної літератури, облік та аналіз первинного матеріалу, сформулювала мету, завдання, висновки та практичні рекомендації, оволоділа застосованими в роботі методами і методиками. Провідною є участь автора в розробці запропонованих нею удосконалених методик діагностування стану твердих тканин опорних зубів. Здобувачем самоcтійно обстежено, ліковано та проведено подальше клініко-статистичне обстеження 350 хворих, що звернулись у клініку ортопедичної стоматології з потребою первинного та повторного протезування. Участь здобувача в розробках, що висвітлені в статтях, опублікованих у співавторстві, є визначальною і полягає в здійсненні літературного пошуку, експериментальних, теоретичних, клінічних досліджень, статистичній обробці, аналізі та формулюванні висновків.

Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні положення дисертаційної роботи доповідались на науково-практичній конференції лікарів-інтернів (Івано-Франківськ, 2004), XXIV Міжнародній науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” (Ялта, 2004), науково-практичній конференції “Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии” (Харків, 2004), на Івано-Франківській обласній науковій конференції молодих вчених-медиків (Івано-Франківськ, 2005), міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених “Charite” (Берлін, Німеччина 2005), міжнародній науково-практичній стоматологічній конференції ім. М. Клопотовського (Лодзь, Польща, 2006), міжнародній науково-практичній конференції “Досягнення і перспективи розвитку ортопедичної стоматології та ортодонтії в Україні” (Полтава, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, із них 4 - у фахових журналах, що входять до переліку ВАК України, виконаних у співавторстві. Отримано два деклараційних патенти України, 1 інформаційний лист.

Структура і обсяг дисертації. Робота викладена на 132 сторінках основного друкованого тексту, складається зі вступу, розділу “Матеріали та методи дослідження”, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих даних та спостережень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 216 найменувань (128 кирилицею, 88 латиною), додатків. Робота ілюстрована 44 рисунками, 4 таблицями.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Наведені в роботі результати отримані в ході:

клінічних обстежень 350 осіб дорослого населення м. Івано-Франківська з метою визначення стану твердих тканин опорних зубів в різні терміни використання незнімних конструкцій зубних протезів та вивчення основних ускладнень незнімного протезування;

проведення експерименту на екстрагованих зубах із метою вивчення щільності прилягання різних поколінь композитних пломбувальних матеріалів та різних класів фіксувальних цементів із використанням растрового електронного мікроскопу SELMI 102.02;

проведення спектрального аналізу хімічного складу дентину, прилеглого до композитних матеріалів та фіксуючих цементів за допомогою рентгенівського спектрального мікроаналізу;

створення алгоритму вибору пломбувального та фіксувального матеріалів у залежності від клінічної ситуації;

розробки математичної моделі оцінки адгезивної здатності фіксувальних цементів;

використання приладу DIAGNOdent (KaVo) для діагностики різних форм карієсу та крайової адаптації виконаної реставрації опорного зуба;

клінічне спостереження 165 пацієнтів жіночої та чоловічої статі віком від 20 до 65 років із метою визначення результатів лікування з застосуванням розробленого алгоритму.

Із метою вивчення ускладнень незнімного протезування та для проведення клінічного спостереження нами було здійснено обстеження дорослого населення м. Івано-Франківська (350 осіб). Оглядались хворі різних вікових груп, що звертались в клініку з потребою незнімного протезування.

Задля отримання показників, аналіз яких дозволяв прослідкувати причинно-наслідковий характер ускладнень незнімного протезування, нами було створено спеціальну карту огляду. При проведенні клінічного огляду ротової порожнини пацієнтів, що користувались незнімними ортопедичними конструкціями всі дані обстеження заносились у розроблені карти.

При об'єктивному обстеженні ротової порожнини детальній оцінці піддавались зуби, що були використані в якості опор під незнімні ортопедичні конструкції. Зокрема увага зверталась на стан твердих тканин опорних зубів (інтактність, незначну зруйнованість чи повну руйнацію), клас пломбувального матеріалу, яким було відновлено анатомічну цілісність коронки опорного зуба, стан крайового прилягання пломб, наявність каріозного процесу, вітальність, стан періодонта. Важливим фактором, що впливає на тривалість використання незнімних конструкцій зубних протезів, є стан опорних зубів, зокрема стан твердих тканин. У багатьох випадках діагностування каріозного пошкодження зубів складає труднощі внаслідок відсутності клінічних ознак ураження, недоступності досліджуваної поверхні, похибки відомих і широковживаних методів діагностики. Використання апарату лазерної діагностики DIAGNOdent (Kavo) дозволяє подолати приведені вище проблеми та діагностувати такі форми карієсу як вторинний, фісурний, прихований, а також при використанні в ході некротомії визначити необхідний об'єм висікання тканин задля запобігання як недостатнього, так і надмірного препарування. Апарат DIAGNOdent (Kavo) було вперше використано для визначення якості крайового прилягання наявних реставрацій опорних зубів після зняття незнімних конструкцій шляхом удосконалення існуючої методики. (патент № 10084, А61С19/04, № 20040907868).

Надійність фіксації ортопедичних конструкцій залежить від багатьох факторів і явищ, серед яких важлива роль належить адгезії, що виникає внаслідок міжмолекулярної взаємодії поверхневих шарів дентину, фіксувального цементу та коронки.

Адгезія вимірюється силою або роботою відриву, що припадає на одиницю площі контакту поверхонь або адгезивного шва. У процесі адгезії зменшується вільна поверхнева енергія речовин, що перебувають у контакті. Втрата вільної енергії адгезії, зменшення роботи і відповідно, сили адгезивного відриву буде відбуватись при використанні фіксувального цементу з більшим модулем Юнга, і особливо, із більшою об'ємною усадкою при його затвердіванні. Сила адгезивного відриву суттєво залежить від товщини шару фіксувального цементу, яка обумовлена об'ємом препарування твердих тканин зуба та якістю технічного виготовлення ортопедичної конструкції (Крунич Н., 2003). При збільшенні товщини шару цементу сила адгезивного відриву зменшується.

Для прогнозування адгезивної здатності різних класів фіксувальних цементів шляхом розрахунку зміни вільної енергії адгезії при заданому модулі пружності, величини об'ємної усадки, товщини цементу нами була розроблена методика математичних обрахунків.

Для здійснення обчислень необхідні задані величини модуля пружності і об'ємної усадки матеріалу. Отримана інформація надасть можливість прогнозувати поведінку матеріалу, використаного для фіксації незнімної конструкції зубних протезів після його кінцевої полімеризації.

Із метою порівняння адгезивних властивостей (щільності прилягання) різних класів пломбувальних та фіксувальних матеріалів нами було проведено технологічний експеримент, в якому на екстрагованих зубах моделювалась ситуація заповнення створеного дефекту твердих тканин зубів композитними матеріалами різних поколінь, препарування зубів під незнімні конструкції зубних протезів (НКЗП) та подальша фіксація на різні фіксувальні цементи. У ході проведення експерименту використано наступні композитні пломбувальні матеріали: Evicrol (Spofa dental), Charisma (Kulzer), Filtek Z-250 (3M). Після полімеризації та кінцевої обробки реставрацій здійснювалась препаровка зубів під суцільнолиті коронки за класичною методикою. На утворені кукси зубів було виготовлено суцільнолиті коронки, при фіксації яких використано два види фіксувальних цементів - склоіономерний та цинк-фосфатний. Представником склоіономерного цементу було обрано Meron (Voco), а представником цинк-фосфатного цементу - Уніфас (Медполімер). Зріз проходив через зафіксовану суцільнолиту коронку, прошарок фіксувального цементу, композитну реставрацію та тканини зуба. Готові взірці піддавались поперечному перерізу у відповідних лабораторних умовах таким чином, що поверхня поперечного розрізу містила фрагменти: штучної коронки, прошарку фіксувального цементу, композитної реставрації та дентину. Після нанесення на них провідникового напилення проводилось дослідження з використанням растрового електронного мікроскопу (РЭМА - 102.02 “SELMI”) та рентгенівського спектрального мікроаналізу хімічного складу контактуючих поверхонь.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед обстежених нами пацієнтів 82,0±2,1 % мали потребу в повторному протезуванні, 18,0±2,1 % - у первинному. Пацієнти, що потребували повторного протезування, зустрічались у кожній віковій групі, проте найбільша кількість випадків (95,5±1,1%) спостерігалась у віковій групі 55-60 рр. Потреба в первинному протезуванні найбільш яскраво була виражена (80,0±2,1%) в пацієнтів віком до 25 рр.

Серед причин звернення пацієнтів найчисельнішою була болючість опорних зубів.

Після зняття наявних НКЗП виявилось, що тільки 16,0±2,0% опорних зубів були інтактними. Решта (84,0±2,0%) випадків мала місце деструкція твердих тканин опорних зубів різного об'єму. Встановлено, що 28,0±2,4% уражень опорних зубів припадає на первинний каріозний процес, 72,0±2,4% - на вторинний відповідно.

Обстеження реставрацій опорних зубів, виконаних різними класами пломбувальних матеріалів, виявило наступне співвідношення: 2,0±0,7% реставрацій виконано з використанням пластмасових пломбувальних матеріалів, 43,0±2,6% - із використанням цементів та 55,0±2,7% - із використанням композитів. Найменшої об'ємної руйнації зазнали опорні зуби, реставровані цементними пломбувальними матеріалами. Використання композитних пломбувальних матеріалів також призводило до задовільної збереженості твердих тканин опорних зубів, але в більшості випадків було відмічено незначну їх деструкцію. Найбільший негативний вплив на тверді тканини опорних зубів, як виявилось, виникав після використання пластмасових пломбувальних матеріалів.

Збереженість твердих тканин опорних зубів була не однаковою і характеризувалась як: задовільний стан (33,0±2,5%), незначна деструкція (24,0±2,3%), руйнація 1/3 площі коронки зуба (25,0±2,3%), руйнація 2/3 (7,0±1,4%), руйнація більше 2/3(10,0±1,6%).

Як показують результати нашого обстеження, питання збереження вітальності опорних зубів у ході їх підготовки до незнімного протезування залишається дискусійним. Так, 50,0±2,7% обстежених опорних зубів після зняття НКЗП були девіталізованими, та 50,0±2,1% - вітальні. Збереженість життєдіяльності пульпи не взаємовиключає можливість виникнення ускладнень із боку періодонта при тривалому функціональному використанні незнімних протезів. Так у 58,0±2,6% випадків патологічні зміни в періодонті були відсутні, у той час, коли 42,0±2,6% мали деструкцію кортикальної пластинки різних розмірів, що відповідало різним клінічним діагнозам. Ускладнення з боку періодонта траплялись як у недепульпованих опорних зубах, так і в депульпованих, причому в більшій мірі в останніх. Така тенденція пояснюється як недостатньою якістю проведених ендодонтичних втручань, так і функціональним перевантаженням опорного зуба, що викликано неправильною конструкцією самого протезу. Не спостерігалось залежності між вибором конструкції та вітальністю обстежених опорних зубів. Адже при використанні всіх конструкцій зубних протезів зустрічались вітальні та девітальні опорні зуби.

Розподіл власне видів незнімних протезів виглядав таким чином: випадки використання штампованої коронки - 35,0±2,5%, штамповано-паяний мостоподібний протез - 28,0±2,4%, суцільнолитий мостоподібний протез із пластмасовим облицюванням - 32,0±2,5%, із керамічним облицюванням - 5,0±1,2%. При такому розподілі незнімних конструкцій не можна говорити про певні тенденції у використанні якогось конкретного виду незнімної конструкції зубних протезів. По-перше, дані конструкції були виготовлені в різні терміни. Так, використання конструкцій впродовж 10 років і більше спостерігалось у 39,0±2,6% випадків, 5-10 років - у 23,0±2,2% випадків, 1-5 років - 33,0±2,5%, 1 рік та менше - 5,0±1,2% випадків. Із плином часу змінюється і загальна думка лікарів щодо доцільності використання тієї чи іншої НКЗП відповідно до клінічної ситуації. По-друге, вибір конструкції є результатом об'єму зруйнованості опорних тканин та величини дефекту зубного ряду. По-третє, вибір виду НКЗП є питанням фінансової спроможності пацієнта.

При аналізі факторів впливу на тривалість використання НКЗП у кожному прослідкованому нами випадку зрозумілим постає необхідність покращення терапевтичної підготовки опорних зубів. Подовжити збереженість твердих тканин опорних зубів у процесі використання НКЗП можливо шляхом розв'язання питань пошуку нових та покращення існуючих об'єктивних діагностичних критеріїв терапевтичного лікування, розробки алгоритму вибору матеріалів для пломбування дефекту твердих тканин опорних зубів та матеріалів для фіксації НКЗП.

Неоднаковість збереженості твердих тканин опорних зубів є безумовно поліетіологічним явищем. Основні засади функціонування опорних зубів у процесі їх використання під НКЗП закладаються на етапах діагностики їх стану.

Не менш важливим фактором у попередженні руйнації твердих тканин опорних зубів є якість адгезії обраних пломбувальних матеріалів.

З іншого боку слабкою ділянкою системи незнімний протез/опорні зуби є матеріал, використаний для фіксації самої конструкції, а точніше його адгезивна здатність до твердих тканин зуба та внутрішньої поверхні елементів конструкції.

Дослідження адгезивної здатності різних поколінь композитних пломбувальних матеріалів показало високу щільність та рівномірність прилягання матеріалів Evicrol (Spofa dental) та Filtek Z-250 (3M). У випадку використання останнього адгезія була особливо високою, що пояснюється здатністю фотополімерів, представником яких є зазначений матеріал, до хімічної адгезії. Виявлену характеристику Filtek Z-250 (3M) використано в рекомендації використання матеріалу для заповнення дефектів твердих тканин опорних зубів, локалізованих апроксимально.

Застосування композитного пломбувального матеріалу Charisma (Kulzer) також дає щільне прилягання до дентину, проте нерівномірність прилягання матеріалу до стінок порожнини на всьому протязі, спричинене його густою консистенцією, спонукає проявляти особливу обережність і увагу при роботі з ним.

Дослідження адгезивної здатності різних класів фіксувальних цементів виявило рівномірність прилягання обох представників до внутрішньої поверхні НКЗП, дентину та композитної реставрації. Якщо у випадку використання склоіономерного цементу (СІЦ) (Meron, “Voco”) спостерігалась більш висока адгезія до композитної реставрації, ніж у цинк-фосфатних цементів (Унифас, “Медполимер”), то щільність прилягання обох матеріалів до дентину практично не відрізнялась.

Для можливості прогнозування якості та терміну фіксації НКЗП, обумовленого адгезією матеріалів, використаних для фіксації, нами було розроблено математичну модель оцінки зменшення енергії адгезивного відриву, що припадає на 1 см² контактної поверхні, за рахунок усадки фіксувального цементу.

Адгезивна здатність цинк-фосфатного цементу “Уніфас” (Медполимер) становить 8,15-9,25 Кг*с/смІ. Величина вказаного параметру для склоіономерного цементу Meron (Voco) складає 5-6 Кг*с/смІ. Зазначені дані є характеристиками здатності матеріалів до фізичної адгезії. Тобто цинк-фосфатний цемент, адгезивна здатність якого виражена вищими цифровими показниками, здатний до кращої фізичної адгезії в порівнянні зі склоіономерним цементом. З іншого боку менша фізична адгезія СІЦ компенсується його вищою, у порівнянні з цинк-фосфатним цементом, хімічною адгезією та карієсстатичною дією за рахунок його складових компонентів.

Тобто використання цинк-фосфатного цементу є більш виправданим у випадках, коли фіксація конструкції буде базуватись на фізичній адгезії. Крім того даний цемент має меншу постполімеризаційну усадку в порівнянні з СІЦ.

Вища хімічна адгезія склоіономерного цементу, про що свідчить виявлена нами активна дифузія елементів складових цементу в дентин, більш щільне його прилягання до композитних реставрацій, у порівнянні з цинк-фосфатним представником, його карієсстатична дія є передумовою створення бар'єру щодо проникнення мікроорганізмів при використанні вказаного цементу для фіксації НКЗП на вітальні зуби, у т.ч. реставровані композитними матеріалами з локалізацією пломб апроксимально.

Менша об'ємна полімеризаційна усадка, вища фізична адгезія цинк-фосфатного цементу до твердих тканин опорного зуба лежить в основі створення надійного бар'єру до мікробної інвазії у випадку використання даного матеріалу для фіксації незнімної конструкції зубних протезів на девіталізовані зуби.

Проведені нами дослідження in vitro за допомогою растрової електронної мікроскопії дали можливість вивчити адгезивну здатність різних поколінь композитних пломбувальних матеріалів та різних класів фіксувальних цементів. Також вдалось обґрунтувати необхідність диференційованого підходу до вибору стоматологічних матеріалів відповідно до клінічної ситуації на різних етапах лікування, на основі чого складено поетапний алгоритм вибору пломбувального та фіксувального матеріалів.

Для впровадження запропонованих нами методик було проліковано 165 хворих, що були розділені на три клінічні групи. До першої групи ввійшли 65 пацієнтів, повторне протезування яких включало терапевтичну підготовку раніше депульпованих опорних зубів (підгрупа a - 30 пацієнтів, опорні зуби яких не потребували повторного лікування при їх підготовці до протезування; підгрупа б - 35 чоловік, що потребували повторної терапевтичної підготовки опорних зубів). Другу групу склали 70 пацієнтів, повторне протезування яких включало терапевтичну підготовку недепульпованих, раніше пломбованих опорних зубів. До контрольної третьої групи ввійшли 30 пацієнтів, яким проводилося первинне протезування.

Хворим 1-ї групи а підгрупи, з метою визначення стану періодонта, проводилось рентгенологічне обстеження опорних зубів після зняття незнімної конструкції, яке підтвердило можливість їх повторного використання в якості опорних елементів.

При проведенні рентгенологічного обстеження опорних зубів в осіб, що належали до 1б підгрупи встановлено: у 73,3±2,4% випадків наявність деструктивних змін різного характеру в ділянці верхівки кореня опорного зуба. У 26,7±2,1% випадків патологічних змін у ділянці верхівки не виявлено. Після проведеного комплексу ендодонтичних втручань опорні зуби готували до реставрації композитними пломбувальними матеріалами, згідно схеми-алгоритму, за якою вибір пломбувального матеріалу залежав від локалізації порожнини.

Після обстеження хворих 2-ї групи встановлено, що в у 57,14%±2,6 існували покази до депульпуванням опорних зубів, у решті випадків терапевтична підготовка проводилась із збереженням вітальності опорних зубів.

Тверді тканини зубів у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп, у випадку виявлення каріозного процесу, піддавались лазерній флуоресценції для контролю некротомії і задля попередження надлишкового висікання з принципу біологічної доцільності. Спостерігалась наступна динаміка коливань показів приладу: до препарування - 80±15 відносних одиниць, що, у різних випадках, було свідченням гострого глибокого карієсу чи порушення крайового прилягання наявної реставрації до стінок порожнини; після проведення некротомії, яка об'єктивно характеризувалась як достатня (з огляду попередження надмірного висікання) - показники становили 20±8 відносних одиниць і були свідченням потреби більш об'ємного препарування твердих тканин; кінцева некротомія характеризувалась показники приладу 2±2, що означає відсутність демінералізованих тканин.

Рис. 1. Результати обстеження апаратом DIAGNOdent дефектів твердих тканин опорних зубів у ході їх підготовки до пломбування.

Завершальним етапом проведеного нами лікування була фіксація виготовлених незнімних конструкцій. Вибір матеріалу для фіксації відбувався згідно розробленого нами алгоритму (рис. 2).

Тобто наявність навиків і володіння сучасними методами, поряд із традиційними і загальноприйнятими методиками, істотно збільшує можливості лікаря при проведенні протезування незнімними конструкціями. Диференційований підхід щодо вибору пломбувальних та фіксувальних матеріалів є тією критичною ланкою, яка в значній мірі забезпечує успіх проведеного лікування.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Алгоритм вибору пломбувального та фіксувального матеріалів при терапевтичній підготовці опорних зубів

Висновки

У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання щодо клінічного обґрунтування вдосконалення діагностичних критеріїв оцінки стану опорних зубів, їх терапевтичної підготовки до незнімного протезування на підставі клінічних та експериментальних досліджень.

1. Вивчення стану опорних зубів після зняття незнімних конструкцій зубних протезів показало: у 33,0±2,5 % випадків - задовільний стан твердих тканин, незначну деструкцію - у 24,0±2,4 %, руйнацію 1/3 площі коронки зуба - у 25,0±2,3 %, руйнацію 2/3 - у 7,0±1,4 % та руйнацію більш як 2/3 площі коронки зуба - у 10,0±1,6 %; відсутність патологічних змін периапікальних тканин - у 58,0±2,6 % випадків, розширення періодонтальної щілини - у 27,0±2,4 %, хронічний гранульоматозний періодонтит у 5,0±1,2 % - випадків, хронічний гранулюючий періодонтит - у 10,0±1,6 %. Вивчення ускладнень незнімного протезування, що призвели до скорочення терміну використання незнімних конструкцій, дало можливість виділити найхарактерніші з них: у 31,0±2,5 % випадків - болючість опорних зубів, що пов'язана з виникненням каріозного процесу та його ускладнень, 15,0±1,9 % - поломка конструкції в порожнині рота, у 9,0±1,5 % - порушення фіксації конструкції на опорних зубах.

2. Вивчення адгезивних властивостей різних класів пломбувальних матеріалів іn vivo встановило: найщільніше маргінальне прилягання до твердих тканин зубів дає використання композитних пломбувальних матеріалів, найменш щільне - представники пластмас. Вивчення адгезивної здатності представників різних поколінь композитних пломбувальних матеріалів до дентину in vitro виявило, що рівномірне та щільне прилягання досліджуваних матеріалів Evicrol (Spofa dental) (перехідний прошарок, утворений між дентином і матеріалом становить 0,3±0,1 мкм), Filtek Z-250 (3M) (перехідний прошарок рівний нулю), щільне, але не рівномірне прилягання матеріалу Charisma (Kulzer) (утворений перехідний прошарок, становить 1,25±0,6 мкм).

3. Вивчення адгезивної здатності фіксувальних цементів встановило: більш щільне прилягання цинк-фосфатного цементу до тканин зуба (перехідний прошарок становить 9,3±2,2 мкм) у порівнянні зі склоіономерними цементами (величина перехідного прошарку становить 11,3±4,1 мкм), практично однакову щільність прилягання обох фіксувальних цементів до внутрішньої поверхні штучної коронки (у випадку використання склоіономерного цементу перехідний прошарок між цементом та коронкою становить 5,2±1,1 мкм, у випадку використання цинк-фосфатного цементу - 5,8±0,3 мкм), щільніше прилягання склоіономерного цементу до композитної реставрації (0,2±0,09 мкм) у порівнянні з цинк-фосфатним цементом (3,4±0,8 мкм).

4. Запропоновано алгоритм вибору фіксувального та пломбувального матеріалів на етапах проведення терапевтичної підготовки опорних зубів до протезування базується на використанні приладу DIAGNOdent (Kavo) для діагностування стану твердих тканин опорних зубів та на етапах некротомії каріозної порожнини з метою визначення необхідного об'єму препарування; застосування для діагностування маргінального прилягання реставрацій. При локалізації порожнини апроксимально - використання реставраційного композитного матеріалу світлового твердіння (Filtek Z-250 (3M)), при локалізації порожнини оклюзійно - матеріалу хімічного твердіння (Evicrol (Spofa dental),Charisma (Kulzer)). При наявності девітальних опорних зубів і локалізації композитної реставрації оклюзійно - використовувати цинк-фосфатний цемент для фіксації незнімної конструкції; при вітальності опорних зубів і локалізації композитних реставрацій апроксимально - використовувати склоіономерний цемент для фіксації.

5. Запропонована удосконалена методика діагностики стану твердих тканин опорних зубів та стану крайового прилягання пломб за допомогою приладу DIAGNOdent (Kavo) дозволяє в клінічних умовах виявляти приховані форми карієсу, порушення щільності прилягання композитних реставрацій, визначати необхідний об'єм препарування твердих тканин у ході проведення некротомії.

Практичні рекомендації

При плануванні ортопедичного лікування з використанням незнімних конструкцій зубних протезів рекомендується ретельне обстеження опорних зубів за запропонованою нами методикою з використанням приладу DIAGNOdent (KaVo), яка передбачає сканування твердих тканих опорних зубів на предмет виявлення прихованих форм карієсу, а також у процесі некротомії для визначення оптимального об'єму препарування.

При виготовленні реставрацій коронкової частини опорних зубів композитними матеріалами використовувати диференційований підхід до вибору матеріалу, а саме: застосування композиту світлової полімеризації при локалізації дефектів твердих тканин апроксимально, застосування композитів хімічного твердіння при локалізації дефектів оклюзійно.

При терапевтичній підготовці опорних зубів до незнімного протезування проводити ретельну оцінку маргінальної адаптації виконаних реставрацій з використанням приладу DIAGNOdent (KaVo), що полягає у скануванні ділянок прилягання твердих тканин зуба та пломби на всьому протязі їх контакту.

При виборі матеріалу для фіксації незнімних конструкцій зубних протезів використовувати диференційований підхід: застосування склоіономерного цементу при фіксації протезу на вітальні зуби, зуби з локалізацією композитних реставрацій апроксимально; застосування цинк-фосфатного цементу для фіксації протезу на девіталізовані зуби, зуби з локалізацією пломб оклюзійно.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Мойсеєнко І.М., Рожко М.М. Діагностика стану твердих тканин опорних зубів під незнімні ортопедичні конструкції // Галицький лікарський вісник. - 2005. - № 2. - С. 42-44. (Здобувач провела дослідження, обробку його результатів, підготувала матеріали до друку; проф. Рожко М.М. надав консультації при оформленні статті до друку).

2. Мойсеєнко І.М., Рожко М.М. Вивчення щільності прилягання фіксуючих цементів в постполімеризаційний період методом растрової електронної мікроскопії та мікроаналіз контактуючих тканин // Архів клінічної медицини. - 2006. - № 2. - С. 48-51. (Здобувач провела дослідження, обробку його результатів, підготувала матеріали до друку; проф. Рожко М.М. надав консультації при оформленні статті до друку).

3. Мойсеєнко І.М., Рожко М.М. Вплив усадки фіксувальних цементів на тривалість використання незнімних конструкцій // Галицький лікарський вісник. - 2006. - № 4. - С. 56-58. (Здобувач провела дослідження, обробку його результатів, підготувала матеріали до друку; проф. Рожко М.М. надав консультації при оформленні статті до друку).

4. Мойсеєнко І.М., Рожко М.М. Порівняльна характеристика композитних пломбувальних матеріалів при їх використанні на етапах підготовки опорних зубів під незнімні протези // Експериментальна клінічна патологія. - 2006. - Т. 5, № 4. - С. 59-62. (Здобувач провела дослідження, обробку його результатів, підготувала матеріали до друку; проф. Рожко М.М. надав консультації при оформленні статті до друку).

5. Мойсеєнко І.М., Рожко М.М., Дрогомирецький В.В., Михайленко Т.М., Вербовська Р.І. Спосіб діагностики стану твердих тканин зубів за допомогою лазерного апарату DIAGNOdent // Деклараційний патент 10084, А61С19/04, № 20040907868, Заявл. 29.09.2004, Опубл. 15.11.2005. Бюл. № 11. (Здобувачу належить провідна роль у розробці, оформленні деклараційного патенту на корисну модель; проф. Рожко М.М. надав консультації при оформленні матеріалів до друку; лікар Дрогомирецький В.В. брав участь в оформлені деклараційного патенту; к.м.н. Михайленко Т.М. брала участь у розробці деклараційного патенту; лікар-інтерн Вербовська Р.І. надала допомогу при описі матеріалів деклараційного патенту на корисну модель).

6. Мойсеєнко І.М., Рожко М.М. Метод оцінки адгезивної здатності фіксувальних цементів за допомогою проведення розрахунку величини зміни поверхневої енергії під час їх полімеризації // Деклараційний патент 23305, № u200608726, Заявл. 04.08.2006, Опубл. 25.05.2007. Бюл. № 7. (Здобувачу належить провідна роль у розробці, оформлені деклараційного патенту на корисну модель; проф. Рожко М.М. надав консультації при оформленні матеріалів до друку).

7. Спосіб діагностики стану твердих тканин зубів за допомогою лазерного апарату DIAGNOdent. - № 18-2006 //Інформаційний лист. - Протокол № 17 від 11.11.2005.

8. Мойсеєнко І.М., Рожко М.М., Гольонко Н.Б. Заходи терапевтичної підготовки опорних зубів під ортопедичні конструкції // Матеріали науково-пракичної конференції / Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. - Харків. - 2004. - С. 71-72. (Здобувач провела дослідження, обробку його результатів, підготувала матеріали до друку; проф. Рожко М.М. надав консультації при оформленні матеріалів до друку; клінічний ординатор Гольонко Н.Б. надавала допомогу при підготовці матеріалів до друку).

9. Мойсеєнко І.М., Залежність стану твердих тканин опорних зубів від якості їх терапевтичної підготовки // Тези доповідей міжнародної науково-практичної конференції / Досягнення і перспективи розвитку ортопедичної стоматології та ортодонтії в Україні. - Полтава. - 2006. - С. 5.

10. Мойсеєнко І.М., Рожко М.М. Лазерна діагностика твердих тканин зубів // Матеріали XXIII Міжнародної науково-практичної конференції / Применение лазеров в медицине и биологии.- Ялта. - 2005. - С. 47. (Здобувач провела дослідження, обробку його результатів, підготувала матеріали до друку; проф. Рожко М.М. надав консультації при оформленні матеріалів до друку).

11. Moyseyenko I.M., Rozhko M.M. The new aspects of diagnostics before and after treatment of abutment teeth. - XV Konferecja naukowa studentow stomatologii im. Michala Klopotowskiego. - Lodz, 2006. - P. 35. (Здобувач провела дослідження, обробку його результатів, підготувала матеріали до друку; проф. Рожко М.М. надав консультації при оформленні матеріалів до друку).

Размещено на Allbest.ru