Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей правой височной области. Закрытый перелом правой ключицы со смещением

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра травматологии и ортопедии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

1. Общие сведения

Возраст: 15 лет

Образование: учащийся

Место жительства: г. Москва

Дата и час поступления в стационар: 17.05.08 г., вечер

Кем направлен больной: СМП

Клинический диагноз: Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей правой височной области. Закрытый перелом правой ключицы со смещением.

2. Жалобы

На день курации (на 6 день болезни): боль в правой ключичной области при движении.

3. Anamnesis morbi

17 мая около 6 часов вечера переходил ул. Алма-Атинскую впереди стоящего автобуса и был сбит проезжающим легковым автомобилем. Момент удара и место удара не помнит. Потерял сознание (на какое время не помнит), но вскоре очнулся. Проходившие мимо свидетели ДТП посадили больного на остановку и вызвали СМП и милицию. Тогда он почувствовал боль в правом надплечье и невозможность поднять руку из-за боли. Прибывшей СМП на каталке был отвезён в ГКБ № 7. Какие мероприятия проводила бригада скорой помощи, больной не помнит. В приёмном отделении больной почувствовал тошноту и многократную рвоту. Была произведена обезболивающая и противорвотная терапия. Рентгенография грудной клетки подтвердила диагноз: перелом правой ключицы со смещением. Там же была наложена гипсовая повязка Дезо, после чего больной был направлен в травматологическое отделение, где на протяжении последующих 6 дней проводилась обезболивающая и сосудистая терапия.

4. Anamnesis vitae

Родился в г. Москве. Рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Вредные привычки отрицает. Хронические заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Операций, гемотрансфузий не было. Аллергических реакций не отмечает.

5. Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное.

Кожа и видимые слизистые оболочки: окраска кожи бледно-розовая, отмечается гематома желтоватого цвета в правой височной и периорбитальной областях. Окраска конъюнктивы век и склер нормальная. Рубцов нет. Эластичность кожи нормальная. Волосы и ногти без изменений.

Подкожная клетчатка: развита нормально. Отёков нет.

Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные, подмышечные, паховые л/у эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

6. Органы дыхания

Жалоб со стороны дыхательной системы не предъявляет.

Дыхание через нос свободное. Патологического отделяемого нет. Обоняние без изменений. Грудная клетка цилиндрической формы. Ритм дыхания правильный, с частотой 17 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность в норме. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всеми полями лёгких.

Шум трения плевры не выслушивается.

7. Сердечно-сосудистая система

Жалобы на учащённое сердцебиение в покое.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок не пальпируется. Перкуссия сердца (определение границ относительной сердечной тупости):

-правая в 4 межреберье по правому краю грудины

-левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

-верхняя на уровне 3 межреберья слева по среднеключичной линии

При аускультации сердца тоны сердца ясные, частота сердечных сокращений 84 уд/мин. Шумов в сердце нет.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 84 уд/мин.

8. Органы пищеварения

Жалоб нет.

Язык розовой окраски, влажный, обложен беловатым налётом.

Живот при осмотре симметричный, участвует в акте дыхания.

При перкуссии живота отмечается тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени соответствуют физиологической норме.

Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки соответствуют физиологической норме.

9. Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре области почек патологические изменения не выявлены. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания отрицательные.

10. Нервно-психический статус

Сознание ясное, легко вступает в контакт.

11. Status localis

Положение больного активное, конечность иммобилизована гипсовой повязкой Дезо. Кожные покровы повреждённой конечности обычной окраски. Отмечается гематома желтоватого цвета в области правой ключицы. Так же отмечается сглаженность правой надключичной ямки. В правой ключичной области отмечается видимая и пальпируемая ступенеобразная деформация. Чувствительность в пальцах правой кисти сохранена. Конечность тёплая при пальпации. Отмечается отёчность правого луче-запястного сустава (окружность 17 см), окружность непораженной конечности в области лучезапястного сустава 16 см. Активные и пассивные движения в правом локтевом и луче-запястном суставах выполняются в полном объёме.

Абсолютные длины правой верхней конечности: от верхушки большого бугорка плечевой кости до наружного мыщелка плечевой кости 29 см; от верхушки локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости 27 см. Абсолютные длины левой верхней конечности: от верхушки большого бугорка плечевой кости до наружного мыщелка плечевой кости 29 см; от верхушки локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости 27 см.

12. Предварительный диагноз

Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей правой височной области.

Закрытый перелом правой ключицы со смещением.

13. План обследования

1. Рентгенография грудной клетки

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Исследование серологических реакций

5. ЭКГ

14. Проведённые исследования

Общий анализ крови (18.05.08 г.)

WBC7.1 *10⁹ /l (4.0*10⁹ /l -9.0*10⁹ /l)

RBC4.76 *10¹² /l(3.8*10¹² /l -5.8*10¹² /l)

HGB144 g/l(120 g/l -160 g/l)

HCT0.401 l/l(0.360 L l/l -0.480 L l/l)

PLT0.198 *10⁹ /l (150*10⁹ /l -400*10⁹ /l)

MCV84 fl(75 fl-95 fl)

MCHC358 g/l(300 g/l -380 g/l)

RDW12.9% (11.5- 14.5)

MPW8.1 fl (7.4 - 10.4)

PDW13.5 % (10.0- 20.0)

COЭ11 mm/H (4-12 mm/H)

LYM 19.4 % (19.0-37.0)

MON 7.7 % (3.0-11.0)

Общий анализ мочи (18.05.08 г.)

Цвет б/желтый (соломенно- желтый)

Прозрачность прозрачная (прозрачная)

Относительная плотность 1020(1018-1022)

Реакция нейтральная (нейтральная)

Белокотс (отсутствует)

Глюкозаотс (отсутствует)

Бактерии отс (отсутствуют)

Рентгенография грудной клетки (17.05.08 г.)

Исследование серологических реакций (18.05.08 г.)

ВИЧ-отр, RW-отр, HBs-Ag отр.

клинический предплечье больной

15. Клинический диагноз

Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей правой височной области.

Закрытый перелом правой ключицы со смещением.

16. План лечения

1. Обезболивание и репозиция отломков ключицы с приподниманием наружного отломка и отведением плеча назад, затем фиксация в таком положении рамкой Чижина на срок до 4 недель.

2. В 1 периоде применяют упражнения для кисти, пальцев, предплечья; в положении лежа на спине -- отведение руки. Эти движения сочетают с общеукрепляющими, упражнениями на расслабление и дыхательными. Во 2 периоде добавляют упражнения для мышц плечевого пояса. В 3 периоде включают упражнения с сопротивлением, отягощением, с предметами.

3. Обезболивающая терапия (баралгин, пенталгин)

4. Сосудистая терапия (кавинтон, трентал)

5. Седативные препараты (пустырник, валериана)

6. При невозможности полного сопоставления отломков показано оперативное лечение: остеосинтез при помощи пластины. В послеоперационном периоде фиксация повязкой Дезо на 4-5 недель.

Размещено на Allbest.ru