Лакунарная ангина

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации

История болезни

Лакунарная ангина среднетяжелой степени тяжести

Смоленск, 2015



Паспортная часть

1. Ф.И.О. ребенка:

2. Дата рождения: 24.08.2010г.

3. Возраст: 4,6 лет

4. Детское учреждение: детский сад «Колокольчик»

5. Дата поступления в стационар:

6. Дата курации студентом:

7. Диагноз при поступлении: ОРВИ. Инфекционный мононуклеоз ?

8. Клинический диагноз: Лакунарная ангина среднетяжелой степени тяжести.

Анамнез жизни

Ребенок от 2 беременности, 2 родов, протекавшей с токсикозом, угрозой невынашивания в 1 половине беременности. Родилась в срок, весом 3800 г, длиной 52 см. Выписана из роддома на 5-е сутки. Вскармливалась грудным молоком до 7 месяцев, прикорм был введен в срок. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставала. В ДДУ пошла с 2 лет. Наличие наследственных заболеваний в семье, аллергических реакций у ребенка мать отрицает. лакунарный ангина этиология

Перенесенные заболевания

Скарлатина, ОРВИ каждые 2-3 месяца.

Эпидемиологический анамнез

Со слов матери, девочка контактировала с детьми с признаками ОРЗ в детском саду. Поэтому можно предположить, что источником инфекции явились дети с признаками ОРЗ, находившиеся в тесном контакте между собой в ДДУ. Достоверных данных о прививках нет, но со слов матери все были сделаны, согласно возрасту.

Условия жизни ребенка

Семья включает обоих родителей и двоих детей, проживает в многоквартирном доме со всеми удобствами, ребенок имеет отдельную комнату, достаточно белья, одежды и игрушек. Ребенок желанный, обстановка спокойная, отношения между членами семьи доброжелательные, за ребенком ухаживают оба родителя. Материальное обеспечение семьи - достаточное. Питание ребенка регулярное, сбалансированное в количественном и качественном отношениях.

Семейный анамнез

Мать: 44 года, хр.гастрит, хр.сальпингоофарит, вредных привычек нет.

Отец: 37 лет, хр.гастрит, курит.

Наличие у членов семьи туберкулеза, герпетической и ВИЧ-инфекции мать отрицает.

Анамнез настоящего заболевания

Больна 7-е сутки. Заболела остро, когда 13.02.2015г. поднялась температура до 39С, появилась общая слабость, ребенок стал капризным, потерял аппетит, появилась боль в горле при глотании. В качестве лечения получала анаферон и жаропонижающее средство (точного названия мать указать не смогла). Вследствие приема жаропонищающего, температура снижалась на непродолжительный срок и вновь поднималась до 38,8-39,0С. Боль в горле усиливалась, были отмечены увеличение и гиперемия миндалин, белые налеты на них. В связи с безрезультатностью лечения поступила в детское инфекционное отделение №4 ОГБУЗ КБ №1.

Данные объективного обследования

На 7 день болезни, 2й день госпитализации, 1й день курации пациентка предъявляет жалобы повышение температуры тела до 38,7С, общую слабость, снижение аппетита, рвоту до 3 раз утром, боль в горле при глотании, наличие налетов на небных миндалинах. Общее состояние больной средней степени тяжести, за счет синдрома интоксикации, синдрома ангины.

Сознание ясное, положение свободное, поведение вялое, реакция на окружающих адекватная, физическое развитие соответствует полу и возрасту. Сон спокойный. Аппетит снижен.

Конституция нормостеническая. Телосложение правильное, поза свободная, походка правильная, объем движений полный, осанка правильная, физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно, искривления позвоночника отсутствуют. Тургор кожи сохранен. Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Кожные покровы бледные, чистые от сыпи, придатки кожи без особенностей. Отмечается периорбитальный цианоз.

Отмечается гиперемия задней стенки глотки, гиперплазия и гиперемия обеих небных миндалин, небольшие белые налеты в лакунах с двух сторон.

Язык чистый, влажный. Десны не кровоточат, зубы санированы. Слизистые губ, носа - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, отек, инфильтрация небных дужек - отсутствует, uvula не отечен, без наложений. Склеры не изменены, конъюнктивы не инъецированы, иктеричности не наблюдается.

Пальпируются подчелюстные единичные л/у, округлой формы, диаметром до 1 см, плотно-эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и между собой, безболезненные, кожа на ними не изменена. Затылочные, околоушные, подподбородочные, шейные, подключичные, над ключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, выбуханий или западений межреберных промежутков нет. ЧДД 28 в минуту, что выше возрастной нормы. Фазы вдоха и выдоха равны. Тип дыхания смешанный. Одышка отсутствует. Пальпаторно: грудная клетка эластична, резистентна, безболезненна. Перкуторно: на симметричных участках грудной клетки слышен ясный легочный звук. Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание.

Область сердца не изменена. Пульс синхронный, ритмичный, частотой 120 уд/мин (выше возрастной нормы), умеренного наполнения и напряжения. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца звучные, ясные, шумов нет.

Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, обе его половины участвуют в акте дыхания, визуально перистальтика не определяется, венозная сеть не выражена, нет изменений окраски кожи, грыжевых выпячиваний и расхождений прямых мышц живота нет. При пальпации мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Утром была рвота 3 раза. Стул обычный, без патологических примесей, регулярный.

Половые органы сформированы правильно, воспалительных изменений нет, поясничная область не изменена, видимых отёков не выявлено, почки не пальпируются, болезненности нет. Болезненности мочеточниковых точек не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с 2х сторон. Мочеиспускание не учащено, свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки.

Ориентирована правильно, речь свободная. Слух сохранен. Острота зрения сохранена. Явных признаков поражений нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительности и координация движений сохранены. Менингиальные знаки отсутствуют. Нарушения роста, пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Данные лабораторного и инструментального обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кровь на RW, HbS Ag,

4. Копрограмма

5. Кал на я\г

6. Соскоб на энтеробиоз

7. Мазок из зева и носа на флору

8. Мазок из зева и носа на BL 3х-кратно

9. Анализ крови на АСЛ-О

10. БХ крови (О.билирубин + фракции, о.белок, глюкоза, АЛТ, АСТ, ЩФ, мочевина, креатинин крови)

11. Анализ крови на Ат к ВЭБ в реакции Пауля-Бунелля

12. Консультация ЛОР

Общий анализ крови:

Дата	19.02.2015	Норма
Эритроциты	4,35	4,0-4,4
Гемоглобин	125	1120-134
Лейкоциты	10,1	6,0-9,8
Тромбоциты	205	196-344
СОЭ	35	6-12

Лейкоцитарная формула:

- сегментноядерные 50 (N-34-54)

- палочкоядерные 10 (N-2-4)

- лимфоциты 33 (N-33-53)

- моноциты 7 (N-4-8)

Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ).

Общий анализ мочи:

	05.02.2015	Норма
Цвет	с/ж	с/ж
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Удельный вес	1015	1010-1017
Белок	-	Не обнаруж.
Эпит плоский	-	Ед. в п/зр
Лейкоциты	1-2	1-3 в п/зр
Эритроциты	-	0-1 в п/зр
Кетоны	-	Не обнаруж.

Заключение: без патологии.

1. Кровь на RW, HbS Ag, HCV (20.02.2015): отрицательно.

2. Копрограмма: Неоформленный, кориченего цвета, с единичными мышечными волокнами и единичные клетки переваренной клетчатки. Заключение: без патологии.

3. Кал на я/г (19.02.2015): отрицательно.

4. Соскоб на энтеробиоз (19.02.2015): Отрицательно.

5. Мазок из зева и носа на флору (21.02.2015): отрицательно.

6. Мазок из зева и носа на BL 3х-кратно: отрицательно.

7. Анализ крови на АСЛ-О (19.02.2015): отрицательно.

Биохимический анализ крови:

Дата	18.02.2015	норма
Na	147.5	134-155
R	4.11	3,3-5,5
Cl	100,4	95-110
О. билирубин	6,5	0-20,5
Глюкоза	5,9	3,9-6,4
О. белок	71	65-85
АЛТ АСТ	12 20	0-40 0-40
Мочевина	2,6	2,5-8,3
Креатинин	45	44-115
ЩФ	395	98-286

Заключение: Увеличение ЩФ. (за счет умеренного холестаза)

8. Анализ крови на Ат к ВЭБ в реакции Пауля-Бунелля (22.02.2015): отрицательно.

9. Консультация ЛОР (19.02.2015): Глотка гиперемирована, миндалины увеличены в размерах, в лакунах белые налеты с обеих сторон. Заключение: Острый тонзиллит.

Диагноз и его обоснование

Диагноз Лакунарная ангина среднетяжелой степени тяжести выставлен на основании:

А) Острого начала заболевания (t тела поднялась до 39С, появилась боль в горле при глотании);

Б) Синдрома интоксикации (повышение t тела до фебрильных цифр в течение 8 дней, слабость, снижение аппетита, рвота 3 раза, бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз);

В) Синдрома ангины (гиперплазия и гиперемия небных миндалин, наличие белых налетов в лакунах с двух сторон, увеличение шейных л/у);

Г) Данных дополнительных методов обследования:

- ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренное

СОЭ)

- Анализ крови на АСЛ-О - отрицательный

- Консультация ЛОР-врача (Заключение: Острый тонзиллит).

Среднетяжелая степень тяжести поставлена на основании сочетанности и выраженности клинических и лабораторных данных.

Дифференциальный диагноз

А) Лакунарная ангина (ЛА) - инфекционный мононуклеоз (ИМ).

Сходства: Путь передачи при ЛА и чаще при ИМ - воздушно-капельный.

Как ЛА, так и период разгара ИМ начинаются остро - с повышения t тела выше 38,5С.

Характерный вид миндалин может быть и при ЛА и при синдроме поражения ротоглотки при ИМ: гиперемия и гиперплазия миндалин, белый налет в их лакунах.

Наблюдается синдром интоксикации (недомогание, слабость, v аппетита).

В ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Различия: ЛА началась остро, с повышения температуры тела до 39С, без предшествующего продромального периода, а ИМ обычно начинается продромой с постепенным нарастанием клинических симптомов (субфебрилитет, вялость, снижение аппетита, затруднение носового дыхания).

У пациентки, в связи с началом острого тонзиллита, увеличились подчелюстные л/у, стали плотно-эластчесикми, безболезненными, в то время как при ИМ наблюдается синдром поражения л/у (задействуются все группы л/у, особенно передне- и заднешейные, затылочные, они начинают увеличиваться в размерах с первых дней болезни, плотные, множественные, мало- или безболезненные.

При ИМ может присоединяться аденоидит, кроме воспаления небных миндалин.

При ИМ характерен синдром гепетоспленомегалии, из-за чего в БХ крови наблюдается увеличение АЛТ, тимоловой пробы, билирубина. При ЛА ничего этого не наблюдается.

При ИМ может появляться полиморфная экзантема на туловище и конечностях, часто обусловленная приемом аминопинициллинов.

При ИМ в периферической крови обнаруживаются атипичные мононуклеары (более 10%).

Б) Лакунарная ангина (ЛА) - скарлатина (Ск):

Сходства: Путь передачи - воздушно-капельный.

Начинаются остро.

Синдром интоксикации (вялость, слабость, v аппетита, рвота).

Синдром острого тонзиллита (при Ск может быть картина лакунарной ангины) с регионарным лимфаденитом.

ОАК: нейтрофильный лекоцитоз, повышенная СОЭ.

Различия: При Ск в синдром острого тонзиллита также входят: яркая отграниченная гиперемия слизистой ротоглотки и небных миндалин («пылающий зев»), может быть мелкоточечная энантема на мягком небе).

Патогномоничные симптомы Ск: экзантема, малиновый язык, которых не бывает при ЛА.

В) Лакунарная ангина (ЛА) - дифтерия ротоглотки, локализованная форма (ДР):

Сходства: Путь передачи - воздушно-капельный.

Синдром интоксикации (^ t тела, вялость, слабость, v аппетита).

При ДР наблюдаются умеренная гиперемия, незначительная гиперплазия небных миндалин, появление налетов в виде островков или сплошные, покрывающие почти всю поверхность миндалин, что может напоминать картину ЛА.

В ОАК: нейтрофильный лекоцитоз, повышенная СОЭ.

Различия: При ЛА повышение температуры тела обычно более значительное чем при ДР.

При ДР налеты обычно не симметричны, они плотные, гладкие, возвышаются над поверхностью миндалин, снимаются шпателем с трудом, в воде тонут, под ними - кровоточащая часть миндалины.

Лечение

1. Антибактериальная терапия препаратом из группы макролидов - азитромицин 10 мг\кг внутрь 1 день, 5 мг\кг внутрь 2-5 день.

2. Симптоматическая терапия:

-жаропонижающие средства - ортофен 2,5% 0,7 мл в\м при t > 38.5⁰С;

-антигистаминные средства - супрастин 1\3 таб * 3 р\д внутрь;

-местно - орошение зева р-ром фурацилина;

3. Учитывая длительность заболевания, выраженность симптомов интоксикации назначена инфузионная терапия с дезинтоксикационной целью 1\4 от физиологической потребности глюкозно-солевым раствором в соотношении 1:1 - р-р глюкозы 5% 200 мл, 0,9% р-р NaCl 200 мл в\в капельно.

Особенности. У данной больной заболевание протекало без особенностей.

Эпикриз

Пациентка 4 лет 6 месяцев, находилась в детском инфекционном отделении №4 ОГБУЗ КБ №1 с 18.02. по 25.02.2015г с диагнозом лакунарная ангина среднетяжелой степени тяжести. Заболела остро 13.02.2015, по назначению участкового педиатра принимала анаферон, жаропонижающие средства без видимого эффекта. Поступила в стационар для уточнения диагноза и дальнейшего лечения на 5-й день болезни с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, общую слабость, снижение аппетита, боль в горле при глотании, наличие налетов на небных миндалинах. Отмечался интоксикационный синдром и синдром ангины. В ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Получила консультацию ЛОР-врача: заключение: острый тонзиллит. В стационаре получала следующее лечение: режим бокс, стол №5, инфузионную терапию, Ortophen 2,5% - 0,7 ml в/м №3, Azithromycin 0,5 5 мг/кг/день 1 р/д №5, супрастин по 1/3 таблетки 3 р/д внутрь, орошение зева р-ром фурацилина. Терапия дала положительный результат. Девочка 25.02.2015 выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Рекомендации: диспансерное наблюдение у участкового педиатра - осмотр через месяц, при необходимости повторно обследовать. Продолжение диспансерного наблюдения у ЛОР врача. Избегать переохлаждений, контакт с инфекционными больными. Поливитамины с микроэлементами, закаливающие процедуры.

Прогноз для жизни данного больного благоприятный.

Прогноз для здоровья благоприятный.



Литература

1. Инфекционные болезни у детей. Под ред. Проф. В.Н. Тимченко, СПб.: СпецЛит, 2008

2. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекция (справочник). В.Н. Тимченко, В.В. Леванович, И.Б. Михайлов, СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2007

3. Инфекционные болезни у детей. В.Ф. Учайкин. Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

4. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Под редакцией Н.Д. Ющука. Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2009

5. Пропедевтика детских болезней. Р.Р.Кильдиярова, В.И.Макарова. Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2012г.

Размещено на Allbest.ru

...