Сравнительная оценка эффективности различных вариантов прогнозирования течения инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области

Размещено на http://www.allbest.ru/

Учреждение образования "Белорусский государственный медицинский университет""

Сравнительная оценка эффективности различных вариантов прогнозирования течения инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области

Походенько-Чудакова Ирина Олеговна

доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой хирургической стоматологии

Анализ источников специальной литературы последних лет по вопросам инфекционно-воспалительных процессов (ИВП) челюстно-лицевой области показал, что проблема остается актуальной как в Украине, так и в Республике Беларусь и в других странах постсоветского пространства [3, с. 29; 11, c. 54]. В научных исследованиях последних лет отмечается изменение характера течения острой одонтогенной инфекции, что проявляется увеличением числа пациентов с распространенными одонтогенными флегмонами и тяжелым течением заболевания [4, c. 46]. Наличие распространенных форм воспалительного процесса ряд авторов связывает с общей тенденцией к нарушению иммунитета, недостаточным уровнем профилактических мероприятий [6, c. 23; 22, c. 119]. В связи с этим растет число пациентов с генерализованной инфекцией, нередко приводящей к длительной нетрудоспособности, инвалидности и, в некоторых ситуациях ? к летальному исходу [9, c. 11; 25, p. 1953]. Определенную роль в возникновении и развитии ИВП могут играть разные медико-географические условия и уровень санации полости рта.

Острые ИВП мягких тканей челюстно-лицевой области характеризуется, прежде всего, значительным разнообразием клинических проявлений и вариабельностью признаков [7, c. 41]. Часто диагноз при поступлении не совпадает с диагнозом направившего учреждения здравоохранения [19, c. 398].

Определенные трудности диагностики, по мнению многих авторов, обуславливает молниеносное распространение патологического процесса, и быстрое развитие осложнений [10, c. 73; 24, p. 64]. Одной из причин такой ситуации является диагностическая ошибка, которая обусловлена отсутствием доступных легко воспроизводимых объективных методов прогнозирования развития и течения инфекционно-воспалительного заболевания, и как следствие - несвоевременно и неадекватно проведенная коррекция лечебных мероприятий. Помимо классических методов диагностики, таких как осмотр, пальпация, перкуссия, пункция в повседневной клинической практике для диагностики ИВП челюстно-лицевой области и шеи применяется весьма ограниченный перечень современных методов.

В связи с указанными фактами знание методов прогнозирования течения ИВП челюстно-лицевой области и шеи на догоспитальном этапе, умение правильно их использовать и интерпретировать полученные результаты представляется собой достаточно актуальный вопрос в челюстно-лицевой хирургии.

Прогнозирование осложнений, тяжести течения, исхода можно рассматривать в виде диагностического процесса, основой которого является выявление ранних признаков развивающихся неблагоприятных форм заболевания. В этой ситуации клиническая картина должна иметь характерные различия, обладающие значимой достоверностью. Выявление признаков или их сочетаний, характерных для одного осложнения (тяжести течения, исхода) и не характерных для другого, позволило бы наиболее рационально решить поставленную задачу. Поиск специфических критериев и признаков, несущих прогностическую информацию может быть осуществлен при помощи методов многомерной статистики, позволяющих сопоставить клиническую картину с исходом болезни. Осуществить такое сопоставление позволяет многофакторный анализ, используемый для решения вопроса о возможностях прямого диагностического подхода к определению прогноза. Этот метод использован для оценки и классификации собранной информации, анализа клинических, инструментальных, лабораторных признаков заболевания.

Существует возможность для применения в многофакторном анализе так называемой функции желательности. Функция желательности позволяет объединить и вывести на основе множества показателей некоторый сводный параметр. Это дает возможность построения функции желательности - D для каждого из исходных параметров, где 0 и 1 ? абсолютно неприемлемое, и идеальное значение. Соответственно, показатели исследуемого параметра будут располагаться в одной плоскости и в зависимости от стремления к нулю или к единице, свидетельствовать о негативном или позитивном прогнозе.

Суть метода заключается в изобретении функции, которая отображает реальные значения характеристик системы в параметрах 0?D?1, интерпретируемых как желательность, оптимальность.

Авторами разработана и внедрена программа прогнозирования течения острых инфекционно-воспалительных процессов "Прогноз" [2, c. 134]. Используя возможности функции желательности в прогнозировании течения острых ИВП мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи программа позволяет своевременно выявлять пациентов с потенциально неблагоприятным течением заболевания, подбирать оптимальные схемы лечения, а при необходимости корректировать их, своевременно предупреждать развитие осложнений, сокращать сроки пребывания пациента в стационаре, улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.

В последнее время большое внимание уделяется изучению микроморфологической характеристики РЖ и ее фракций [12, c. 5; 17, c. 205; 23, c. 50]. Известно, что главным условием поддержания гомеостаза обмена минеральных компонентов в полости рта является состояние перенасыщенности РЖ гидроксиапатитом [26, p. 887]. Этот факт играет решающую роль в контроле постоянства состава и свойств твердых тканей зубов и челюстных костей.

Принимая во внимание важность рассматриваемой функции, микрокристаллизации РЖ посвящено немало исследовательских работ [1, c. 306; 17, c. 205; 23, c. 50]. Некоторые авторы определили возможность использования показателя для раннего прогнозирования активности кариозного процесса и оценки эффективности профилактических мероприятий [18, c. 62]. В источниках специальной информации имеются работы, содержащие описания способов прогнозирования течения гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области [21, c. 137]. Известны отдельные сообщения, в которых на основании данных микрокристаллизации подтверждена или доказана эффективность лечебно-профилактических мероприятий [5, c. 20; 13, c. 358; 20, c. 118]. Кроме того, известен ряд работ подтверждающих прогностическую эффективность показателя микрокристаллизации РЖ у пациентов при воспалительных процессах челюстно-лицевой области [15, c. 94; 16, c. 79].

Однако в доступных источниках специальной информации до настоящего времени не встречено данных о результатах сравнительной оценки прогностической эффективности показателя микрокристаллизации РЖ и многофакторных компьютерных программ.

Цель исследования ? провести сравнительную оценку прогностической эффективности показателя микрокристаллизации РЖ и многофакторной компьютерной программы "Прогноз" при прогнозировании течения ИВП челюстно-лицевой области.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1) исследовать эффективность прогнозирования течения ИВП челюстно-лицевой области с помощью показателя ротовой жидкости (РЖ);

2) исследовать эффективность прогнозирования течения ИВП челюстно-лицевой области при помощи компьютерной многофакторной системы;

3) осуществить сравнительную оценку данных способов прогнозирования течения ИВП на основании показателя диагностической эффективности.

Объекты и методы. Ретроспективно проанализированы карты 23 стационарных пациентов с диагнозом абсцесс крыловидно-нижнечелюстного пространства одонтогенной этиологии. Обследованы 19 пациентов с тем же диагнозом и 15 практически здоровых лиц.

Определение пациентов к нозологической форме осуществляли в соответствии с классификацией острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи [8, c. 87].

Для сопоставления были избраны способ прогнозирования течения ИВП на основании показателя микрокристаллизации РЖ [21, c. 137] и компьютерная многофакторная анализирующая программа "Прогноз" [2, c. 134].

Сравнительную оценку осуществляли на основании показателя диагностической эффективности [14, c. 34].

В ходе анализа данных было учтено мнение ученых, о вариабельности показателей системы крови, чему, несомненно, было необходимо уделять внимание при применении функции желательности. Предложенная схема прогнозирования течения острых ИВП челюстно-лицевой области и шеи состояла в следующем.

Проводилось тщательное изучение данных опроса, анамнеза, обследования пациента, данные вносились в программу, после чего одним нажатием клавиши получался результат. На основании полученного результата делались выводы о прогнозе течения заболевания и, на этапе работы над ретроспективным материалом осуществлялся тщательный анализ полученных данных.

Функция желательности для показателя общего состояния пациента (ПОСБ) ? вычислялся по формуле:

,

где

D1 - показатель функции желательности общего состояния пациентов определенной группы;

d1, d2, d3... - показатели функции желательности общего состояния каждого конкретного пациента в определенной группе.

для показателей клинико-лабораторного состояния (ПКЛС):

,

где

D2 - показатель функции желательности клинико-лабораторного состояния пациентов определенной группы;

d8, d9, d10... - показатели функции желательности клинико-лабораторного состояния каждого конкретного пациента в определенной группе.

для показателей риска возникновения осложнений (ПРВО):

,

где

D3 - показатель функции желательности риска развития осложнений в определенной группе пациентов;

d3, d4, d15... - показатели функции желательности риска развития осложнений у каждого конкретного пациента в определенной группе.

[2, c. 134].

Статистическая обработку данных выполняли с помощью пакета прикладных программ "Statistica 10.0".

Результаты. Ретроспективный анализ архивного материала показал, что, процент пациентов абсцесс крыловидно-нижнечелюстного пространстваот общего числа госпитализированных лиц составлял 24%.

Показатель микрокристаллизации обследованных практически здоровых лиц, принятый за эталон составил 1,5 (1,3-1,9).

Показатель пациентов с диагнозом абсцесс крыловидно-нижнечелюстного пространства был 2,7 (2,5-3,0), что достоверно отличалось от данных эталона (p<0,05).

На 3 сутки после проведения первичной хирургической обработки гнойного очага показатель микрокристаллизации был равен 2,4 (2,2-2,8), что также достоверно отличалось от эталона (p< 0,05).

При этом сопоставление данных группы пациентов с абсцессом крыловидно-нижнечелюстного пространства при первом и втором исследованиях были достоверно отличны друг от друга (p=0).

Осложнения на основании клинико-лабораторных данных были констатированы у 2 пациентов. Совпадение данных показателя микрокристаллизации с данными клинического развития ситуации составило 89%.

Клинические примеры динамики показателя микрокристаллизации, представлены на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1. Динамика показателя микрокристаллизации РЖ у пациента К. с диагнозом абсцесс крыловидно-нижнечелюстного пространства после проведения первичной хирургической обработки гнойного очага: а - показатель микрокристаллизации равен 2,0; б ? показатель микрокристаллизации равен 2,75 (достоверно отрицательная динамика)

Рисунок 2. Динамика показателя микрокристаллизации РЖ у пациента Л. с диагнозом абсцесс крыловидно-нижнечелюстного пространства после проведения первичной хирургической обработки гнойного очага: а - показатель микрокристаллизации равен 2,5; б ? показатель микрокристаллизации равен 2,0 (достоверно положительная динамика)

Клинические данные анализа медицинских карт пациентов, проходивших лечение в условиях стационара использованием многофакторной анализирующей программы "Прогноз" могут быть представлены следующим образом. У 89% пациентов состояние на момент госпитализации оценивалось как "средней тяжести", а у 11% - как "тяжелое". Изменение конфигурации лица за счет отека околочелюстных мягких тканей присутствовало у подавляющего большинства (97,5%) обследованных пациентов. Гиперемия кожных покровов над очагом поражения присутствовала в 56% наблюдений. Температура тела при поступлении в стационар в среднем составляла 37,4±0,14 єС.

Данные лабораторных методов исследования свидетельствовали о том, что число лейкоцитов крови у обследованных пациентов находилось в пределах от 9,7+2,1 х 10⁹ в 1 л до 17,5+3,1 х 10⁹ в 1 л. При этом показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ) составили от 24,5+11,4 мм/час до 32+4 мм/ч. Число палочкоядерных нейтрофилов было 13,6±1,14%, а сегментоядерных - 51,56±14%.

Показатели функции желательности D, вычисленные на основе данных анализа медицинских карт пациентов, проходивших лечение в условиях стационара использованием многофакторной анализирующей программы "Прогноз" указывали на то, что показатель общего состояния пациента (D₁) составил 0,73 ? 1±0,1. Данные показателя клинико-лабораторного состояния (D₂) были 0,5 ? 0,72±0,1, а показатель риска возникновения осложнений (D₃) равнялся 0 ? 0,45±0,1.

Осложнения наступили у 9 пациентов, поступивших в стационар по прошествии 3-4 суток после начала заболевания. При этом совпадение данных программы и сведений истории болезни составило 91%. Диагностическая эффективность программы "Прогноз" составила 87%.

Следует подчеркнуть, что при проведении сравнительной оценки прогностической эффективности показателя микрокристаллизации РЖ и многофакторной компьютерной программы "Прогноз" при прогнозировании течения ИВП челюстно-лицевой области было установлено, что полученные результаты не имеют достоверных различий (p > 0,05).

Сравнительная оценка данных способов прогнозирования течения ИВП при помощи компьютерной многофакторной программы "Прогноз" и показателя микрокристаллизации РЖ, на основании показателя диагностической эффективности убеждают, что последний является гипотетически высоким, не имеет достоверных различий у сравниваемых способов прогнозирования и определяют их прогностическую эффективность, как высокую. Это убеждает в необходимости более широкого использования данных способов прогнозирования течения ИВП челюстно-лицевой области, как в стационаре, так и в поликлинике.

Библиографический список

одонтогенный инфекция осложнение

1. Боровский Е.В, Леонтьев В.К. Биология полости рта. - М.: "Мед. книга", 2001. - 306 с.

2. Вакуленко Е.Н., Свидло О.А., Рак А.В. Современные требования к организации лечения больных с воспалительными и травматическими повреждениями челюстно-лицевой области // Вест. РГМУ: материалы VIII международ. XVII Пирогов. науч. мед. конф. студентов и молодых ученых. - 2013. - Спец. вып. № 1. - С. 134-135.

3. Ву, Вьет Коунг, Аветиков Д.С., Кравченко С.Б. Современный взгляд на этиологию и патогенез одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области // Вiсн. пробл. бiологii мед-ни. - 2014. - № 2. - С. 79-83.

4. Гарайшин Р.М. Микробиологическая характеристика одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области // Мед. вестник Башкортостана. - 2009. - Т.4, № 2. - С. 46-48.

5. Денисов А.Б. Микрокристаллизация слюны: новые методические подходы // Стоматология. - 2007. - № 5. - C. 20-23.

6. Изучение содержания дефензинов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Т.П. Иванюшко и др. // Стоматология. - 2014. - № 2. - С. 23-26.

7. Использование эхографии в диагностике и в процессе лечения острых воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи / А.И. Яременко и др. // Стоматология. - 2011. - № 4. - С. 41-44.

8. Итоги обсуждения классификации острых одонтогенных воспалительных заболеваний / Н.Н. Бажанов и др. // Стоматологи. - 1990. - № 3. - С. 87-89.

9. Кабисова Г.С., Копецкий И.С. Применение сорбционно-аппликационной терапиив местном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Мед. вестник МВД. - 2012. - № 4. - С. 11-15.

10. Козлов В.А., Егорова О.А. Одонтогенный медиастинит: патогенез, клиника, диагностика, исходы // Мед. академ. журн. - 2004. - № 4. - С. 73-78.

11. Кравцевич Л.А., Хоров О.Г. Клинические аспекты, диагноз и лечение флегмон челюстно-лицевой области и шеи // Воен. мед-на. - 2008. - № 2. - С. 54-57.

12. Леонтьев В.К. Об особенностях минерализующей функции слюны // Стоматология. - 1983. - № 6. - С. 5-8.

13. Мартусевич А.К., Камакин Н.Ф. Кристаллография биологических жидкостей как метод оценки ее физико-химических свойств // Бюл. эксперимент. биологии и мед-ны. - 2007. - № 3. - C. 358-360.

14. Порядок проведения клинико-экономических исследований: инструкция по применению /А.А. Гракович и др. № 075-0708: утв. МЗ Респ. Беларусь 03.10.08. МЗ РБ, ГУ "РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения". - Минск, 2008. - 34 с.

15. Походенько-Чудакова И.О., Игнатович А.П. Применение показателя микрокристаллизации ротовой жидкости для прогнозирования развития воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах в полости рта // Стоматолог. - 2013. - № 3. - С. 94-95.

16. Походенько-Чудакова И.О., Сурин А.В. Сравнительное сопоставление микрокристаллизации биологических сред у пациентов с хроническим одонтогенным синуситом верхнечелюстной пазухи // Новости хирургии. - 2013. - № 3. - С. 79-83.

17. Походенько-Чудакова И.О., Рудая Е.В., Сурин А.В. Микрокристаллизация ротовой жидкости у больных с одонтогенными синуситами верхнечелюстных пазух // Мед. стоматология. - № 1. - Кишинев, 2006. - № 1857-1328. - С. 205-206.

18. Рединова Т.Л. Микрокристаллизация слюны у детей после приема углеводов и проведения профилактических противокариозных мероприятий // Стоматология. - 1989. - № 4. - С. 62-63.

19. Синдром ендогенної інтоксикації - епіфеномен чи нозологічна форма / М. Павловський та ін. // Матеріали VІІІ конгресу СФУЛТ. - Львів, Трускавець, 2000. - С. 398.

20. Скрипкина Г.И., Питаева А.Н., Сунцов В.Г. Типы микрокристаллизации слюны в совокупности с физико-химическими параметрами ротовой жидкости у кариесрезистентных детей школьного возраста // Инст. стоматологии. - 2011. - № 1. - C. 118-121.

21. Способ оценки эффективности проведенного лечебного мероприятия при гнойно-воспалительном заболевании челюстно-лицевой области: № 14565 Респ. Беларусь / И.О. Походенько-Чудакова, Ю.М. Казакова, Н.Д. Походенько; заявитель: УО БГМУ. - №a 20090082; заявл. 23.01.2009; опубл. 23.03.2011 // Афiц. бюл. Вынаходства, карысныя мадэлi, прамысловыя ўзоры. - 2011. - № 3. - С. 137.

22. Фомичев Е.В., Сербин А.С., Гумилевский Б.Ю. Динамика показателей иммунного статуса у больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области на фоне иммуномодулирующей терапии // Кубан. науч.-мед. вест. - 2014. - № 3. - С. 119-123.

23. Шатохина С.Н. Функциональная морфология биологических жидкостей - новое направление в клинической лабораторной диагностике // Альманах клин. мед-ны. - 2008. - № 18. - С. 50-56.

24. Disseminated necrotic mediastinitis spread from odontogenic abscess: our experience / F. Filiaci et al. // Ann. Stomatol. - 2015. - Vol.6. - P. 64-68.

25. Facial paralysis and mediastinitis due to odontogenicinfection and poor prognosis / A. Bucak et al. // J. Craniofac. Surg. - 2013. - Vol.24. - P. 1953-1956.

Размещено на Allbest.ru