Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, средней степени тяжести. Фаза обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортные данные

1. ФИО: ***

2. Возраст: 15.07.1975г. (40 лет)

3. Пол: мужской

4. Национальность: русский

5. Семейное положение: женат

6. Место работы: водитель автобуса

7. Место жительства: г.Актобе ул.Ибатова 43 кв.27.

8. Дата обращения: 11.11.15г.

9. Предварительный диагноз: язвенная болезнь 12-иперстной кишки с локализацией в луковице. Фаза обострения.

10. Клинический диагноз: язвенная болезнь 12-иперстной кишки с локализацией в луковице 1,0*2,0 см, средней степени тяжести. Фаза обострения.

Жалобы на боли ноющего характера в эпигастральной области, боли усиливаются натощак и в ночное время, уменьшаются после приёма пищи, частые изжоги, склонность к запорам, раздражительность, нарушение сна.

2. Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2007 года, когда появились умеренные боли в эпигастральной области. Дважды лечился в стационаре с диагнозом язвенная болезнь 12-перстной кишки. Больному была назначена диета, медикаментозное лечение. Диету больной не соблюдал. Медикаментозному лечению строго не следовал, препараты принимал лишь при сильных болях. При этом больной много курил, употреблял алкоголь. С 2010 года нерегулярно обращался в стационар по поводу обострения язвы. Максимум отмечает обострение 2 раза в год в осенне-весенний период. В течение последних 2-х месяцев стал ощущать усиление болей по ночам и через 2-3 часа после еды, в связи с этим обратился в поликлинику по месту жительства.

3. Анамнез жизни

язвенная болезнь двенадцатиперстный кишка

Больной родился доношенным, первым ребёнком в срок от здоровых родителей. Вскармливался грудью матери. В школу пошёл с семи лет, учёба давалась легко. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников.

В детве болел мало. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

После окончания средней школы служил в армии (работал водителем). После демобилизации и до настоящего времени работает водителем троллейбуса.

Материально-бытовые условия

Проживает с взрослым сыном в 2-х комнатной квартире со всеми коммунальными удобствами на третьем этаже 9-ти этажного дома. С женой разведён. Сын работает. Суммарный заработок со слов больного достаточен для обеспечения семьи.

Гигиенические навыки больным выполняются.

Режим питания больным не соблюдается, количество приёмов пищи в день от 2-3 до 4-5 (в праздничные дни), основное количество пищи принимается в ночное или утреннее время (работа в первую или вторую смену), в выходные дни - в обед (около 14-ти часов дня). Горячую пищу принимает 2 раза в день. Потребление жирной, острой и солёной пищи старается ограничивать. Отмечается спешка во время приёма пищи, особенно на работе. Горячая пища, напитки (чай, кофе) принимаются умеренно горячими. Свежие овощи и фрукты употребляет в небольшом количестве. Алкоголь употребляет с 20 лет. Выпивает по праздникам в умеренном количестве. Курит по пол пачки сигарет в день.

Экспертно-трудовой анамнез: после демобилизации из армии и до настоящего времени больной работает водителем троллейбуса. Имеются факторы профессиональной вредности: шум, пыль, выхлопные газы. Кроме того больной отмечает частые стрессовые ситуации, конфликты, возникающие во время работы.

Операции, травмы: аппендэктомия в возрасте 15-ти лет.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было.

Наследственный анамнез: не отягощён.

4. Настоящее состояние (Status praesans)

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное, спокойное. Положение больного активное. Внешний вид больного соответствует возрасту, осанка больного правильная, походка обычная, конституционный тип нормостенический.

Эластичность кожи нормальная. Кожный покров не изменен. Окраска кожи обычная, влажность нормальная. Розеолы, эритемы, геморрагии, петехии, герпес отсутствуют. «Сосудистые звездочки», подкожные уплотнения кожи не обнаружены. Видимые слизистой обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно, отеки отсутствуют. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены.

Развитие мышц умеренное, тонус хороший, при пальпации и при движении мышцы безболезненны, сила мышц достаточная. Движения в суставах безболезненны, в полном объеме. Скованность, припухлость, дефигурация и деформация суставов отсутствуют.

Кости безболезненны при движении и пальпации. Искривления и деформация костей отсутствуют, утолщений ногтевых фаланг пальцев нет. Ногти нормальной формы, рост волос по мужскому типу.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное, тип дыхания брюшной, голос чистый, громкий. Грудная клетка нормостеническая, деформация грудной клетки отсутствует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное - 17 раз в 1 минуту.

При пальпации грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненна. Межреберные промежутки нормальные. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, не изменено.

Положение ключиц и лопаток симметричное.

При сравнительной перкуссии легких определяется легочный звук.

При топографической перкуссии нижние границы легких: парастернальная линия 5 ребро справа, среднеключичная 6 ребро справа, переднеподмышечная 7 ребро справа 7 ребро слева, среднеподмышечная 8 ребро справа 8 ребро слава, заднеподмышечная 9 ребро справа 9 ребро слева, лопаточная 10 ребро справа 10 ребро слева. Околопозвоночная на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Верхняя граница легких спереди на 3 см выше ключицы с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края по среднеподмышечной линии с обеих сторон равна 8 см.

При сравнительной аускультации легких выявлено везикулярное дыхание с обеих сторон, побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках одинаковая и не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок не виден, пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, ограничен, не усилен. Сердечный толчок отсутствует, патологической пульсации артерий и вен нет. Венный пульс отсутствует, «кошачье мурлыканье» на верхушке сердца, на аорте и на легочной артерии не определяется.

Границы относительной тупости сердца: слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии, сверху 3 межреберье слева, справа на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая - левый край грудины; левая - на 2 см внутрь от границы относительной сердечной тупости слева; верхняя - верхний край 4 ребра слева.

Размер поперечника относительной сердечной тупости 12 см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.

При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный, сердечные шумы не выслушиваются, шума перикарда нет.

Пульс ритмичный - 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, на симметричных участках тела одинаковый. АД - 130/80 мм рт. ст. на обеих руках.

Расширений вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей и пульсации вен нет.

Система органов пищеварения

Язык чистый. Слизистая оболочка рта и зев бледно-розовой окраски, миндалины рыхлые, без гнойных пробок и налетов, не выходят за пределы небных душек, слизистая глотки бледно-розовой окраски.

Живот обычной формы, не увеличен в объеме, симметричен. Подкожная венозная сеть не видна, грыжевых выпячиваний нет. Тонус мышц брюшной стенки нормальный. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная пальпация живота безболезненна за исключением эпигастральной области.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка гладкая, безболезненная, эластичная, мало подвижная, с урчанием. Слепая кишка безболезненная, эластичная, гладкая, мало подвижная, с урчанием. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Печень - видимого выпячивания в области печени нет. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. При пальпации край печени у края реберной дуги мягкий мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в области желчного пузыря при пальпации нет. Симптом Мюсси (френикус) отрицательный.

Селезенка - видимого выбухания нет. При пальпации селезенка не пальпируется, область левого подреберья безболезненная. При перкуссии длина селезенки - 7 см, поперечник - 5 см.

При аускультации живота перистальтика нормальная.

Симптомов раздражения брюшины нет. Стул: не регулярный, оформленный.

Система мочеотделения

Поясничная область симметричная, припухлостей нет. Почки не пальпируются, болезненности при пальпации почек нет. Симптом Пастернацкого (метод поколачивания) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не возвышается над лоном, не пальпируется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации область щитовидной железы безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется, область поджелудочной железы при пальпации безболезненна.

Предварительный диагноз

На основании жалоб на боли ноющего характера в эпигастральной области, боли усиливаются натощак и в ночное время, уменьшаются после приёма пищи, частые изжоги, склонность к запорам, раздражительность, нарушение сна.

Анамнеза заболевания: считает себя больным с 2007 года, когда появились умеренные боли в эпигастральной области. Дважды лечился в стационаре с диагнозом язвенная болезнь 12-перстной кишки. Больному была назначена диета, медикаментозное лечение. Диету больной не соблюдал. Медикаментозному лечению строго не следовал, препараты принимал лишь при сильных болях. При этом больной много курил, употреблял алкоголь. С 2010 года нерегулярно обращался в стационар по поводу обострения язвы. Максимум отмечает обострение 2 раза в год в осенне-весенний период. В течение последних 2-х месяцев стал ощущать усиление болей по ночам и через 2-3 часа после еды, в связи с этим обратился в поликлинику по месту жительства.

Анамнеза жизни: режим питания больным не соблюдается, количество приёмов пищи в день от 2-3 до 4-5 (в праздничные дни), основное количество пищи принимается в ночное или утреннее время (работа в первую или вторую смену), в выходные дни - в обед (около 14-ти часов дня). Горячую пищу принимает 2 раза в день. Потребление жирной, острой и солёной пищи старается ограничивать. Отмечается спешка во время приёма пищи, особенно на работе. Горячая пища, напитки (чай, кофе) принимаются умеренно горячими. Свежие овощи и фрукты употребляет в небольшом количестве. Алкоголь употребляет с 20 лет. Выпивает по праздникам в умеренном количестве. Курит по пол пачки сигарет в день. Имеются факторы профессиональной вредности: шум, пыль, выхлопные газы. Кроме того больной отмечает частые стрессовые ситуации, конфликты, возникающие во время работы.

Общего состояния больного: поверхностная пальпация живота болезненна в эпигастральной области.

Выставляется педварительный диагноз: язвенная болезнь 12-иперстной кишки с локализацией в луковице. Фаза обострения.

6. План обследования

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови

4) Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)

5) Фиброгастродуоденоскопия

6) УЗИ органов брюшной полости.



7. Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови:

эритроциты - 4.32 * 1012 г/л

гемоглобин - 137

ЦП - 0.95

лейкоциты - 4.0 * 109 г/л

базофилы - 2%

эозинофилы - 5%

нейтрофилы:

палочкоядерные - 5%

сегментоядерные - 55%

лимфоциты - 29%

моноциты - 4%

СОЭ - 7 мм/час

Биохимический анализ крови:

мочевина - 6.8 ммоль/л

общий белок - 72 г/л

глюкоза - 5.4 ммоль/ л

билирубин общий - 7.6 мкмоль/л

АЛАТ - 92 ед/л

АСАТ - 45 ед/л

амилаза - 115 ед/л

тимоловая проба - 7.9 ед

K+ - 4.8 ммоль/л

Na+ - 144 ммоль/л

Каллограмма:

форма - не сформированный

цвет - нормальный

запах - обычный

слизь - нет

гной - нет

стрекобилин - положительный

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

Общий анализ мочи:

цвет - соломенно-желтый

плотность - 1020

реакция - кислая

белок - нет

лейкоциты - 2-4

эпителий плоский - +

ФГДС:

пищевод - кардия без особенностей;

желудок - правильной формы, продольные складки с мелкими эрозиями, слизистая гиперемирована;

12-иперстная кишка - на задней стенке луковицы язва диаметром 1,0*2,0 см с отеком.

УЗИ органов брюшной полости: органы брюшной полости без патологии.

8. Клинический диагноз

На основании жалоб на боли ноющего характера в эпигастральной области, боли усиливаются натощак и в ночное время, уменьшаются после приёма пищи, частые изжоги, склонность к запорам, раздражительность, нарушение сна.

Анамнеза заболевания: считает себя больным с 2007 года, когда появились умеренные боли в эпигастральной области. Дважды лечился в стационаре с диагнозом язвенная болезнь 12-перстной кишки. Больному была назначена диета, медикаментозное лечение. Диету больной не соблюдал. Медикаментозному лечению строго не следовал, препараты принимал лишь при сильных болях. При этом больной много курил, употреблял алкоголь. С 2010 года нерегулярно обращался в стационар по поводу обострения язвы. Максимум отмечает обострение 2 раза в год в осенне-весенний период. В течение последних 2-х месяцев стал ощущать усиление болей по ночам и через 2-3 часа после еды, в связи с этим обратился в поликлинику по месту жительства.

Анамнеза жизни: режим питания больным не соблюдается, количество приёмов пищи в день от 2-3 до 4-5 (в праздничные дни), основное количество пищи принимается в ночное или утреннее время (работа в первую или вторую смену), в выходные дни - в обед (около 14-ти часов дня). Горячую пищу принимает 2 раза в день. Потребление жирной, острой и солёной пищи старается ограничивать. Отмечается спешка во время приёма пищи, особенно на работе. Горячая пища, напитки (чай, кофе) принимаются умеренно горячими. Свежие овощи и фрукты употребляет в небольшом количестве. Алкоголь употребляет с 20 лет. Выпивает по праздникам в умеренном количестве. Курит по пол пачки сигарет в день. Имеются факторы профессиональной вредности: шум, пыль, выхлопные газы. Кроме того больной отмечает частые стрессовые ситуации, конфликты, возникающие во время работы.

Общего состояния больного: поверхностная пальпация живота болезненна в эпигастральной области.

Лабораторно-инструментальные методы: ФГДС: 12-иперстная кишка - на задней стенке луковицы язва диаметром 6 см с отеком.

Выставляется клинический диагноз: язвенная болезнь 12-иперстной кишки с локализацией в луковице диаметром 1,0*2,0см, средней степени тяжести. Фаза обострения.



9. План лечения

1. Стол №1.

Дробное питание 5-6 раз в сутки небольшими порциями и включает в себя отварное мясо, рыбу, некислые молочные продукты, протертые овощи, не содержащие грубую клетчатку, разваренные крупяные каши, подсушенный белый хлеб, некрепкий чай, отвар шиповника. Полностью исключаются жаренные, маринованные, острые, соленые блюда, копчености, консервы, овощи, содержащие грубую клетчатку, кислые фрукты и ягоды, грибы, кислые молочные продукты, жирные сорта мяса и рыбы, крепкий кофе, газированные напитки, кислые соки.

2. Антисекреторные препараты:

Блокаторы протонной помпы - Омепразол (подавляет секрецию, но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

3. Холинолитики - атропин, платифиллин (применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

D.t.d.N 6 in amp.

S.Подкожно 1 мл (при болях).

4. Антидофаминовые препараты-Метаклопромид (Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

D.t.d.N 50.

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5. Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды (Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

D.t.d.N 50

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

6. Цитопротекторы - Де-нол (Пилоцид) , Вентер, Сукральфат

Rp: Tab.”Venter” 0,5

D.t.d.N 100

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.

7. Физиотерапевтическое лечение.

10. Диспансеризация и профилактика

Больные язвенной болезнью берутся на диспансерный учет. Они осматриваются 2 рза в год с проведением общеклинических и дополнительных методов обследования. Рентгеноскопия желудка и й12-перстной кишки проводится 1 раз в год, гастродуоденоскопия - через 2-3 месяца после рубцевания язвы, а в дальнейшем - 2 раза в год (осенью и весной) и по показаниям.

Профилактика рецидивов язвенной болезни включает:

1. Мероприятия по оздоровлению образа жизни и улучшению условий труда (психоэмоциональная адаптация больного, отказ от вредных привычек, трудоустройство).

2. Организация диетического питания: соблюдение режима питания (5-6 раз в день в одни и те же часы), воздержание от употребления продуктов и блюд, обладающих сокогонным действием и раздражающих слизистую облолчку желудка и 12-перстной кишки.

3. Профилактическое медикаментозное лечение проводится 2 раза в год (осенью и весной).

4. Санаторно-курортное лечение.

Критерии восстановления трудоспособности: купирование осложнений заболевания, достижение клинико-эндоскопической ремиссии («розовый рубец»), при возможности только рентгенологического контроля - ликвидация симптома «ниши».

Средние сроки временной нетрудоспособности: при редких рецидивах (1 раз в 1-3 года) - 3-4 недели; при частых рецидивах (не менее 2 обострений в год) - 40-50 дней. При язвенной болезни с тяжелым, непрерывно рецидивирующим течением и при осложнениях 2,5-3 месяца.

Размещено на Allbest.ru

...