Радикулярные кисты челюстей

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Тверская государственная медицинская академия

Кафедра хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии

НИРС по теме:

Радикулярные кисты челюстей

Тверь,2016

Радикулярная киста- это киста которая образуется на верхушках корней зуба (radix-корень) .

Причины возникновения радикулярной кисты

1) Травма

2) Плохо вылеченный зуб

3) Неправильно запломбированный корень

4) Склонность пациента к кистообразованию.

Околокорневые (радикулярные) кисты являются последним этапом развития хронического периодонтита.

Хронический гранулематозный периодонтит часто никак себя не проявляет, редко обозначаясь в виде неприятных, слабых, болевых ощущений: чувства тяжести, распирания, неловкости в области пораженного зуба. Бывает в области корня зуба, на десне имеется припухлость или свищевой ход, который выглядит как небольшой бугорок с неприятным отделяемым (точнее это канал, который соединяет полость кисты с внешней средой).Зуб может ныть во время еды, при накусывании на него. Пораженный зуб изменен в цвете - часто гораздо темнее соседних. На рентгенограмме хронический гранулематозный периодонтит проявляется четким отграниченным образованием (более темным, чем соседние структуры) в области верхушки пораженного зуба, очертания его могут быть различной величины - от небольших размеров до 5-7 мм. Они обычно правильной округлой или слегка продолговатой формы. Это и есть, так называемые, гранулемы и кистогранулемы. Из гранулем развиваются кистогранулемы, из которых в свою очередь развиваются кисты (размеры превышают 0,5 см).Само название происходит от греческого слова kystis - что обозначает пузырь, правильнее описывать ее как некую полость, образующуюся в области корня зуба в кости, заполненная чаще всего жидким содержимым. Стенка кисты (пузыря) состоит из тонкого слоя клеток, которые продуцируют жидкость и как бы раздувают кисту как воздушный шарик, одновременно разрушая окружающую костную ткань.

Нередко происходит поражение соседних "невиновных" зубов и их тоже приходится лечить или даже удалять.

Патогенез радикулярных кист

Радикулярные кисты образуются в основном от зубов, поражённых хроническим гранулематозным периодонтитом. Механизм их образования следующий. Повторные обострения воспалительного процесса с нарушением микроциркуляции в области локализации гранулёмы приводят к скоплению вокруг гранулёмы фибробластов, продуцирующих коллаген с формированием фиброзной оболочки. В период ремиссии внутри фиброзной капсулы гранулёмы происходит развитие эпителиальных клеток и замещение участков грануляционной ткани на эпителиальную. Участки эпителия, соединяясь между собой, образуют внутреннюю эпителиальную оболочку гранулёмы, как бы второй слой, который, вырабатывая секрет и этим обусловливая её рост, со временем образует кистогранулёму, а затем и околокорневую кисту. Дальнейший рост кисты происходит медленно, за счёт увеличения объёма кистозного содержимого, что вызывает давление на окружающую кость и приводит к атрофии последней. В челюсти может образоваться костный дефект, и киста продолжает свой рост под надкостницей (субпериостальная киста). Киста растет за счёт более высокого, чем в кости, давления кистозной жидкости.

Патоморфологическая картина

Оболочка кисты представлена соединительной тканью, которая непосредственно прилежит к окружающей кости, а изнутри выстлана эпителием. Эпителиальная выстилка построена наиболее часбто по типу многослойного плоского эпителия полости рта без полного его ороговения. В редких случаях кисты могут быть выстланы цилиндрическим, кубическим или мерцательным эпителием. В оболочке радикулярной кисты всегда можно выявить воспалительные изменения, которые выражены в той или иной степени. Воспалительные явления приводят к эрозии эпителия с последующим некрозом части или всей оболочки. При морфологическом изучении оболочки кисты иногда удаётся обнаружить эпителиальную выстилку лишь на отдельных участках.

К характерным особенностям строения радикулярных кист следует отнести наличие в их содержимом и стенках холестерина. Его появление связывают с распадом клеточных структур, богатых липидами. При повторных обострениях (нагноении) кист в окружающей кистозную оболочку кости наблюдаются воспалительные изменения.

Клиническая картина радикулярных кист

Радикулярные кисты челюстей небольшого размера чаще всего обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании челюстей совсем по другому поводу, потому что клинически, вне инфицирования и нагноения, они себя не проявляют. Когда кисты достигают значительных размеров (более 3 см в диаметре), жалобы сводятся к наличию выбухания в области наружной стенки челюсти. Сдавление сосудисто-нервного пучка на нижней челюсти может вызвать симптом Венсана (парестезию нижней губы), наблюдается деформация зубного ряда в области кисты. При нагноении кист ухудшается общее состояние, появляются симптомы интоксикации и другие признаки воспалительного процесса, могут возникать явления периостита, остеомиелита, регионарного лимфаденита, гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях, гайморита, появляются свищи. Поэтому нередко кисты выявляют при нагноении.

Радикулярные кисты челюстей редко вызывают деформацию лица, во многом это зависит от их локализации. Чаще деформация лица возникает, когда киста растёт в сторону грушевидного отверстия. В этих случаях образуется выпячивание в нижнем носовом ходу, валик Гербера, выявляемое при риноскопии, и припухлость верхней губы. Появляется чувство тяжести в области соответствующей верхнечелюстной кости, заложенность носа, снижение обоняния или затруднение носового дыхания на стороне поражения. Последний симптом проявляется только при прорастании кисты в полость носа. Киста может расти со стороны твёрдого нёба. Тогда выпячивание можно обнаружить со стороны дна правого или левого носового прохода.

В области верхнего бокового резца, корень которого отделён от слизистой оболочки нёба тонкой пластинкой, киста развивается в направлении нёба. На верхней челюсти в области премоляров и моляров киста может расти также в направлении верхнечелюстной пазухи. Врастая в пазуху, она деформирует её. Костная прослойка, отделяющая кисту от верхнечелюстной пазухи, постепенно исчезает. Расположенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет различное соотношение с её дном. Сохранение неизменён- ного костного дна отмечается при кисте, прилегающей к верхнечелюстной пазухе. Для кисты, оттесняющей дно верхнечелюстной пазухи, характерно истончение костной стенки и куполообразное смещение в её сторону. Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием между ними костной перегородки, при этом на рентгенограмме определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи. Пазуха уменьшается в размере, превращаясь в щелевидное пространство. При локализации кисты в области нижних отделов верхнечелюстной пазухи образуется деформация, выбухание альвеолярного отростка верхней челюсти, при дальнейшем росте кисты - выбухание в области клыковой ямки. При осмотре полости рта определяется сглаженность переходной складки и выбухание округлой формы на альвеолярном отростке. Пальпация деформации безболезненная, границы выбухания чёткие. При развитии кисты от зуба, корень которого обращен в сторону нёба (боковой резец, второй премоляр, первый моляр), наблюдается истончение, а иногда и рассасывание нёбной пластинки верхней челюсти. На нёбе пальпируется ограниченное сферическое выбухание, легко продавливаемое при пальпации.

Увеличение околокорневой кисты происходит медленно, в течение нескольких лет. Разрастаясь, киста достигает 3-5 см в диаметре. По мере роста кисты происходит резорбция и перестройка окружающей её костной ткани. Альвеолярный отросток или тело челюсти обычно увеличиваются в объёме. Истончённая кость при надавливании пружинит, иногда появляется крепитация, симптом «пергаментного» хруста (симптом Дюпюитрена), этот же симптом возможен при распространении кисты в верхнечелюстную пазуху и полость носа.

При локализации кист в области угла и ветви нижней челюсти деформация последней отмечается лишь при очень больших размерах. Киста, достигающая больших размеров, истончает тело нижней челюсти и может привести к патологическому перелому. Если киста исходит от корней второго или третьего моляра нижней челюсти, то она может располагаться ближе к язычной поверхности, так как с другой стороны имеется мощный слой компактной и губчатой кости. Сосудисто-нервный пучок на нижней челюсти, оттесняемый кистой по мере её роста, в патологический процесс не вовлекается. По мере роста передняя костная стенка кисты полностью разрушается. В этом случае при пальпации обнаруживают флюктуацию. Давление кисты на корни зубов вызывает изменение направления оси зуба, корни веерообразно расходятся, а коронки наклоняются друг к другу. Другие зубы, находящиеся в зоне кисты, имеют пониженную электровозбудимость.

Слизистая оболочка в области перфорированного участка кости в цвете не изменена. Причинный зуб обычно с кариозной полостью и некротизированной пульпой. Во время лечения зуба пульпэкстрактор может проникнуть за пределы верхушки корня, через корневой канал начнет выделяться прозрачная, соломенно- жёлтого цвета жидкость, опалесцирующая кристаллами холестерина. При удалении зуба эта жидкость выделяется через лунку. Зондируя (пуговчатым зондом) лунку, врач проникает в полость кисты.

Рентгенологическая картина кист челюстей

Большое значение в диагностике кист придают рентгенографии, с помощью которой определяют размер, локализацию кисты, её взаимоотношение с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом и зубами. При радикулярной кисте определяется очаг деструкции костной ткани с ровными, чёткими краями округлой или овальной формы. В полости её находится корень зуба, служащего источником инфекции. Взаимоотношение корней соседних зубов с кистой может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания компактной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты. Рассасывание корней, как правило, не отмечается.

На рентгенограмме околоносовых пазух можно увидеть куполообразное выпячивание, которое проецируется на область верхнечелюстной пазухи, имеется смещение костного дна пазухи. Для уточнения диагноза проводится контрастная рентгенография или выполняется КТ верхнечелюстной кости.

Дифференциальная диагностика

Проводится с другими видами кист челюстей и с кистозными формами опухолей челюстных костей. Фолликулярные кисты значительно чаще выявляют у детей и в молодом возрасте. Они не связаны с гангренозными зубами. На рентгенограмме полость кисты содержит коронку ретенированного сформированного или несформированного постоянного зуба. В зубной дуге отсутствует постоянный, зуб или его место занято молочным зубом. При удалении кистозной оболочки обнаруживается, что она прикрепляется строго по шейке непрорезавшегося и атипично расположенного зуба.

Носонёбные (резцового канала) кисты расположены строго по средней линии (в любом отделе резцового канала), носогубные - в области носогубной борозды под основанием крыла носа, глобуломаксиллярные - между прорезавшимся боковым резцом и клыком верхней челюсти.

Для амелобластомы характерна локализация в области угла и тела нижней челюсти, отсутствие связи с периодонтитным зубом. На рентгенограмме выявляется как в виде поликистомы, так и в виде однокамерного кистозного образования. В полости амелобластомы может находиться непрорезавшийся зуб мудрости. При пункции кисты чаще можно получить белесоватую, мутноватую и тягучую жидкость, но изредка содержимое её может напоминать кистозную жидкость с наличием кристаллов холестерина. Окончательный диагноз устанавливают на основании патогистологического исследования.

Остеобластокластома может иметь сходство с кистой, но в отличие от неё имеет бугристую поверхность. На рентгенограмме опухоль чаще имеет ячеистое строение (в виде «мыльной пены» или «сот»). Границы образования менее чёткие, чем у кисты. Корни зубов, находящихся в зоне опухоли, чаще подвергаются резорбции. В некоторых случаях остеобластокластома бывает представлена в виде однокамерного кистозного образования с чёткими границами. При пункции может быть получено небольшое количество кровянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин. Макроскопически опухоль бурого цвета, обильно кровоточит.

Лечение радикулярных кист:

Лечение оперативное

Лишь при небольшой (до 8 миллиметров диаметром) радикулярной кисте (кистогранулеме) иногда возможно её излечение путём пломбирования канала зуба цементом с обязательным выведением цемента за апикальное отверстие в полость кисты.

Операции заключаются либо в полном удалении кисты с её оболочкой (цистэктомия), либо в частичном иссечении оболочки кисты и образовании сообщения с полостью рта (цистотомия). Цистэктомия показана при кистах, являющихся пороком развития одонтогенного эпителия. Цистотомия может быть рекомендована только при кистах, имеющих воспалительное происхождение (радикулярных), или как временное мероприятие при фолликулярной кисте большого размера, когда полное вылущение кисты сопряжено с опасностью повреждения соседних полостей (верхнечелюстной пазухи, носовых ходов) или обнажения и повреждения сосудисто-нервного пучка на нижней челюсти. Как правило, на верхней челюсти операцию проводят под инфильтрационной анестезией, а на нижней челюсти -- под проводниковой. При операции в области резцов и клыков на нижней челюсти может быть осуществлена инфильтрационная анестезия (смотри полный свод знаний Анестезия местная). Перед операцией при помощи электроодонтодиагностики необходимо определить жизненность пульпы зубов, прилегающих к радикулярной кисте. Если предполагается проведение цистэктомии, то зубы, расположенные в границах радикулярной кисты, проецирующиеся на рентгенограмме на фоне контуров кисты, необходимо депульпировать и запломбировать их каналы цементом.

Цистэктомия

Оперативный доступ обычно со стороны полости рта . Выкраивают полулунный или трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут в области расположения кисты, основание которого должно быть обращено к телу челюсти. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают, обнажённую кость трепанируют копьевидным бором, цилиндрической фрезой или долотом, затем расширяют вход в кисту костными кусачками. Оболочку кисты отслаивают изогнутым распатором. Корни зубов, обращённые в полость кисты, подлежат резекции. Костную полость промывают перекисью водорода, раствором антисептика. Иногда применяют пломбирование костной полости гемостатической губкой, губчатым веществом консервированной гомокости, что, по мнению некоторых авторов, ускоряет процесс костеобразования. Слизисто-надкостничный лоскут фиксируют несколькими швами из тонкого шовного материала. На губу или щеку накладывают давящую повязку на 2--3 часа с целью предупреждения гематомы. Швы снимают на 5--6-й день после операции.

При правильно проведённой операции полость кисты заполняется кровяным сгустком, который подвергается процессу организации, и через 3--5 месяцев наступает полная регенерация костной ткани.

Цистотомия

Ход оперативного вмешательства до момента обнажения оболочки кисты таков же, как и при цистэктомии. В случае, если предполагается резекция корней, слизисто-надкостничный лоскут выкраивают основанием к краю альвеолярного отростка. После трепанации удаляют костную стенку и содержимое кисты и иссекают переднюю часть её оболочки. Затем проводят резекцию верхушек корней зубов, выстоящих в полость кисты, а образовавшуюся костную полость тампонируют йодоформной марлей. Через 5--7 дней тампон меняют; в дальнейшем следует тампонировать только вход в полость. Тампонирование полости прекращают через 3--4 недель, затем сам больной ежедневно промывает слабым раствором перманганата калия или перекиси водорода послеоперационную полость, пользуясь резиновым баллоном с мягким наконечником. Глубина полости постепенно уменьшается; спустя 6--8 месяцев у большинства больных на её месте обнаруживается лишь незначительное костное углубление, покрытое нормальной слизистой оболочкой.

Если радикулярная киста значительно оттесняет верхнечелюстную пазуху, но не перфорирует её, целесообразнее провести цистотомию. Особенно это показано у лиц молодого возраста, так как через 6--12 месяцев на месте кисты остаётся небольшое костное углубление, а верхнечелюстная пазуха вновь принимает нормальный размер. У пожилых людей ввиду понижения восстановительных процессов целесообразнее соединить радикулярна киста с верхнечелюстной пазухой с образованием соустья в нижний носовой ход, как при операции по поводу гайморита (смотри полный свод знаний Гайморит); рану со стороны полости рта зашивают наглухо. Объединённая полость существует в дальнейшем как верхнечелюстная пазуха.

Прогноз при правильном лечении благоприятный.

Профилактика сводится к своевременному лечению постоянных и молочных зубов, поражённых кариозным процессом.

За время производственной практики мной было проанализировано 30 медицинских карт,пациентов с диагнозом радикулярная киста:

Проанализирована частота данного заболевания по половому признаку-

Из 30 пациентов радикулярная киста наблюдалась у 13 женщин(46%) и 17 мужчин(54%)

Вывод: из анализа понятно,что радикулярная киста чаще встречается у мужчин.

Так же была проанализирована по причинам развития радикулярных кист:

из 30 больных с радикулярной кистой причинами были:

1) Травма -- 3 человека

2) Плохо вылеченный зуб - 14

3) Неправильно запломбированный корень - 11

4) Склонность пациента к кистообразованию. - 2

Вывод: радикулярная киста чаще развивается из-за плохо вылеченных зубов или неправильно запломбированных, реже из-за травм и склонности пациентов к кистообразованию.

Затем была проанализирована частота встречаемости острого периостита в различных возрастных категориях(старше 18 лет):

От 18 до 25лет- 6 человека

От 26 до 45 лет- 15 человек

От 46 до 80 лет- 9 человек

Вывод: проанализировав частоту встречаемости радикулярных кист в различных возрастных категориях,я сделала вывод,что радикулярные кисты гораздо чаще встречаются у пациентов в возрасте от 26 до 45 лет лет,реже у молодых пациентов в возрасте от 18 до 25 лет.

Проанализирована частота локализации периостита на нижней и верхней челюстях:

Из 30 пациентов у 18 человек радикулярная киста была локализована на верхней челюсти , у 12-на нижней челюсти.

Вывод: из анализа выяснено,что радикулярна киста чаще встречается на верхней челюсти.

Проанализирована частота корневых кист челюстей в структуре хронических заболеваний периодонта.

Из 30 пациентов причиной развития радикулярных кист был хронический верхушечные периодонтит у 27 человек, а у 3-причиной была травма.

Вывод: основной причиной развития радикулярных кист является хронический верхушечный периодонтит.

Проанализированы методы лечения радикулярных кист

терапевтическое лечение- 5

цистотомия- 7

цистэктомия- 18

Вывод: наиболее часто применялась -- цистэктомия.

При анализе 30 карточек не было выявлено ни одного осложнения.

Вывод: при радикулярных кистах редко встречаются осложнения.

Резюме

зуб радикулярный киста

Проанализировав 30 карточек пациентов с диагнозом радикулярная киста, я сделала вывод,что радикулярная киста чаще встречается у мужчин, чаще развивается из-за плохо вылеченных зубов или неправильно запломбированных, реже из-за травм и склонности пациентов к кистообразованию,чаще встречаются у пациентов в возрасте от 26 до 45 лет лет,реже у молодых пациентов в возрасте от 18 до 25 лет, встречается на 56% чаще на верхней челюсти и 44% на нижней, основной причиной развития радикулярных кист является хронический верхушечный периодонтит, наиболее часто применялась -- операция цистэктомия, которая при правильном проведении исключает возникновение осложнений.

Размещено на Allbest.ru