Клинические перспективы метода определения бета-лактамазной активности ротовой жидкости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Учреждение образование «Витебский государственный медицинский университет»

Кафедра инфекционных болезней

Клинические перспективы метода определения бета-лактамазной активности ротовой жидкости

доктор медицинских наук, профессор

Жильцов Иван Викторович

ассистент кафедры ЧЛХ и стоматологии детского возраста

Тигран Азатович Торосян

д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней

Валерий Михайлович Семенов

аспирант кафедры инфекционных болезней

Сергей Константинович Егоров

магистрант кафедры патологической физиологии

Александр Русланович Прудников

Аннотация

Мы исследовали 158 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. У пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области средний уровень бета-лактамазной активности ротовой жидкости значимо выше, чем у лиц без признаков данных заболеваний. Выраженность бета-лактамазной активности ротовой жидкости определяется в первую очередь жизнедеятельностью ко-патогенной микрофлоры ротовой полости, не обнаруживаемой при рутинном бактериологическом анализе, что делает его клиническую ценность в данной ситуации сомнительной. Уровень бета-лактамазной активности ротовой жидкости прямо пропорционален вероятности неудачи обычно назначаемой стартовой эмпирической этиотропной терапии. При уровне бета-лактамазной активности ?40% рекомендуется замена бета-лактамных антибиотиков на ингибитор-защищенные либо препараты из других фармакологических групп с аналогичным спектром действия.

Ключевые слова: Бета-лактамазная активность; ротовая жидкость; антибиотикоустойчивость; патогенные микроорганизмы; антибиотикотерапия.

Abstract

In the present study we examined 158 patients with purulent inflammatory diseases of the maxillofacial region. Average levels of beta-lactamase activity of oral fluid in patients with purulent inflammatory lesions of maxillofacial area are considerably higher than in persons without symptoms of such pathology. The level of beta-lactamase activity of the oral fluid is primarily determined by the vital activity of different microflora of the oral cavity commonly not detectable by routine bacteriological analysis what makes its clinical value doubtable for this situation. The level of beta-lactama¬se activity of oral fluid is directly proportional to the probability of failure of starting empirical etiotropic therapy commonly prescribed to corresponding patients. At the level of beta-lactamase activity ?40% we recommend replacing the ordinary beta-lactam antibiotics to the in-hibitor-protected beta-lactams or preparations from the other pharmacological groups with a similar antibact

Keywords: Beta-lactamase activity; oral fluid; resistance to antibiotics; pathogenic microorganisms; an-tibacterial therapy.

Введение

Как известно, в ротовой полости обитает большое количество (более 200 видов) разнообразных микроорганизмов - патогенных, условно-патогенных и непатогенных [11]. Многие из них способны вызывать гнойно-воспалительные поражения челюстно-лицевой области [2,22]. Ротовая микрофлора первой принимает на себя удар любых антибактериальных препаратов, поступающих в организм человека через рот (включая антибиотики, содержащиеся в пище). Ввиду этого, многие представители ротовой микрофлоры обладают устойчивостью к антибиотикам, нередко - сразу к нескольким [4,21].

Основной группой антибактериальных препаратов, наиболее часто используемых в клинической практике, являются бета-лактамы, которые составляют до 80% от всех применяемых антибиотиков [10]. Соответственно, устойчивость микроорганизмов ротовой полости к антибиотикам бета-лактамного ряда имеет наибольшее клиническое значение. Предполагается что данная устойчивость в первую очередь опосредуется бактериальными бета-лактамазами. На данный момент описаны 4 основных класса бета-лактамаз - А, В, С и D [11, 22]. Описан также феномен продукции бета-лактамаз непатогенными бактериями ротовой полости, которые таким образом защищают патогенную микрофлору от воздействия бета-лактамов (т.н. "ко-патогенная" флора); при этом патогенные микроорганизмы могут сами не продуцировать бета-лактамазы [23].

Тем не менее, ферментативная деградация бета-лактамов вследствие продукции бета-лактамаз различными представителями микрофлоры ротовой полости - важный, но далеко не единственный механизм устойчивости бактерий к данным антибактериальным препаратам. Помимо этого, макроорганизм сам по себе небезразличен к введению антибиотиков. Данные соединения являются чужеродными для него, поэтому он стремится освободиться от них, используя различные пути и механизмы (система цитохромов P 450, почечные дегидропептидазы и т.д. [8, 23]). Следует также принять во внимание недавно описанный феномен т.н. "эндогенной" устойчивости к бета-лактамным антибиотикам за счет наличия бета-лактамазной активности у некоторых эндогенных факторов человеческого организма, прежде всего - у сывороточного альбумина [3,4]. Известно, что концентрация альбумина может существенно расти при воспалительном процессе либо при кровоточивости слизистой полости рта [15]. Вклад человеческого сывороточного альбумина (ЧСА) в общий уровень бета-лактамазной активности ротовой жидкости никогда не изучался.

Уточнение природы бета-лактамазной активности ротовой жидкости позволило бы целенаправленно бороться с обусловленной ею неэффективностью бета-лактамных антибиотиков в лечении как терапевтических, так и хирургических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Можно также ожидать, что высокий уровень бета-лактамазной активности ротовой жидкости должен приводить к снижению эффективности эмпирически назначаемой этиотропной терапии с использованием антибиотиков бета-лактамного ряда, проводимой пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, поскольку аналогичные закономерности уже были выявлены ранее для мокроты [6, 9] и спинномозговой жидкости [16]. Соответственно, результат количественной оценки уровня бета-лактамазной активности ротовой жидкости теоретически мог бы быть использован для обоснования рационального назначения либо для оптимизации схемы антибактериальной терапии, необходимой подобным пациентам; тем не менее, данная проблема ранее никогда и никем не изучалась.

Соответственно, целью настоящего исследования было охарактеризовать особенности бета-лактамазной активности ротовой жидкости человека, установить влияние её уровня на эффективность эмпирической этиотропной терапии с применением антибиотиков бета-лактамного ряда, проводимой пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) челюстно-лицевой области (ЧЛО).

Материалы и методы. Клиническое исследование имело "срезовый" (cross-sectional) дизайн, являлось линейным и проспективным. В дизайне исследования была предусмотрена контрольная группа. Размер изучаемой выборки определялся в соответствии с рекомендациями, изложенными в [12].

Опытная группа пациентов с ГВЗ ЧЛО (n=158) была составлена из двух подгрупп - пациентов с терапевтическими (n=57) и хирургическими (n=101) ГВЗ ЧЛО. Пациенты с терапевтическими ГВЗ ЧЛО страдали острыми гнойными тонзиллитами, с хирургическими - преимущественно абсцессами и флегмонами мягких тканей ЧЛО различной локализации. Все пациенты, включенные в настоящее исследование, получали антибактериальную терапию, основу которой составляли антибиотики бета-лактамного ряда (72,1% при хирургических ГВЗ ЧЛО и 86,2% у пациентов с острыми гнойными тонзиллитами).

Контрольная группа (n=52) была составлена из практически здоровых лиц, у которых в ходе визуального стоматологического обследования не было выявлено гнойно-воспалительной патологии ЧЛО.

Для определения и количественной оценки бета-лактамазной активности ротовой жидкости была использована методика, основанная на изменении окраски синтетического антибиотика цефалоспоринового ряда нитроцефина (3-(2,4-динитростирил)-(6R,7R)-7-(2-тиенилацетамидо)-цеф-3-ен-4-карбоновая кислота) при распаде его бета-лактамной связи. Максимум поглощения образовавшегося продукта реакции меняется с 390 нм на 486 нм, что делает возможной спектрофотометрическую детекцию бета-лактамазной активности. Нитроцефин разрушается всеми известными бета-лактамазами [17]. Нами применялась тест-система "БиоЛактам" (ООО "СИВитал", РБ).

Микробиологический анализ ротовой жидкости выполнялся на базе бактериологической лаборатории УЗ "ВОКИБ" в соответствии с действующими в Республике Беларусь нормативными документами (приказ МЗ СССР №535 от 22 апреля 1985 г.). Все выделенные из ротовой жидкости изоляты патогенных микроорганизмов были протестированы на устойчивость к используемым в клинической практике антибиотикам бета-лактамного ряда. При этом был использован диско-диффузионный метод в его классическом варианте. Определение антибиотикоустойчивости проводилось в агаре Мюллер-Хинтон II с использованием дисков BBL фирмы Becton Dickinson (США). Результаты интерпретировали в соответствии со стандартами CLSI [20].

Статистический анализ результатов исследования производился при помощи программ Statistica 8.0, SPSS 19 и MedCalc 10.2 (ROC-анализ).

1. Общая характеристика бета-лактамазной активности ротовой жидкости в изученной выборке

В 97,4% (95% ДИ: 94,9…99,9) исследованных образцов ротовой жидкости пациентов с ГВЗ ЧЛО была выявлена собственная бета-лактамазная активность, равная или превышающая 1%. У лиц контрольной группы данный показатель составил 84,6% (95% ДИ: 74,8…94,4).

Характеристики бета-лактамазной активности во всех группах сравнения, включённых в исследуемую выборку, приведены в таблице 1.

Наибольшая бета-лактамазная активность ротовой жидкости ожидаемо наблюдалась в группе пациентов с хирургическими ГВЗ ЧЛО, несколько меньшая - в группе пациентов с терапевтическими ГВЗ ЧЛО, и наиболее низкая - в контрольной группе практически здоровых лиц.

Таблица 1 - Общая характеристика показателей бета-лактамазной активности проб ротовой жидкости во всех изученных группах сравнения

Различия средних уровней бета-лактамазной активности и их медианных показателей в сравниваемых группах являются статистически значимыми (непараметрический дисперсионный анализ Краскелла-Уоллиса, р<0,0001; медианный тест, р=0,01). При этом различия между группами пациентов с терапевтическими и хирургическими ГВЗ ЧЛО статистически незначимы (U-тест Манна-Уитни, р=0,15), в то время как средние уровни бета-лактамазной активности ротовой жидкости в обеих группах пациентов статистически значимо отличаются от соответствующих показателей контрольной группы (U-тест Манна-Уитни, р=0,0026 для группы пациентов с острыми гнойными тонзиллитами и р<0,000001 для группы пациентов с хирургическими ГВЗ ЧЛО).

2. Анализ взаимосвязей уровня бета-лактамазной активности ротовой жидкости и клинико-лабораторных показателей, характеризующих течение заболевания и эффективность этиотропной терапии

В группе пациентов с хирургическими ГВЗ ЧЛО были выявлены статистически значимые (р<0,05) прямые корреляции между уровнем бета-лактамазной активности ротовой жидкости и рядом клинико-лабораторных показателей, характеризующих тяжесть течения заболевания и эффективность проводимой антибактериальной терапии, в частности, с продолжительностью госпитализации (R=0,528), количеством палочкоядерных клеток в лейкоцитарной формуле (R=0,328), уровнем АсАт в биохимическом анализе крови (R=0,261), числом изменений схемы антибактериальной терапии (R=0,336), фактом назначения антибиотиков резерва из группы бета-лактамов (R=0,200) и других фармакологических групп (R=0,330). Некоторые из вышеперечисленных параметров косвенно отражают тяжесть течения заболевания: продолжительность госпитализации, палочкоядерный сдвиг в ОАК, уровень АсАт; остальные являются суррогатными маркерами эффективности антибактериальной терапии.

В группе пациентов с терапевтическими ГВЗ ЧЛО также были выявлены статистически значимые прямые корреляции между уровнем бета-лактамазной активности ротовой жидкости и числом изменений схемы антибактериальной терапии (R=0,802), продолжительностью госпитализации (R=0,666), продолжительностью антибактериальной терапии (R=0,610).

Согласно данным ROC-анализа, интервал значений бета-лактамазной активности ротовой жидкости от 40 до 70% следует считать соответствующим возможному наличию устойчивости к бета-лактамным антибиотикам первой линии (в частности, к цефалоспоринам 3 поколения), а ?70% - вероятному наличию устойчивости к данным антибактериальным препаратам (см. таблицу 2).

лактамазный ротовой жидкость бактериологический

Таблица 2 - Пороговые уровни бета-лактамазной активности ротовой жидкости, указывающие на возможную неэффективность стартовой антибактериальной терапии у пациентов с ГВЗ ЧЛО (во всех случаях р?0,0003)

Общий риск неудачи стартовой эмпирической этиотропной терапии в подгруппе пациентов с бета-лактамазной активностью ротовой жидкости ?40% в 3-12 раз, а в подгруппе пациентов с активностью ?70% - в 4-14 раз выше, чем у пациентов с бета-лактамазной активностью ротовой жидкости <40%, что прямо указывает на высокую клиническую значимость оценки индивидуального уровня бета-лактамазной активности ротовой жидкости пациентов с ГВЗ ЧЛО для определения тактики антибактериальной терапии (см. таблицы 3 и 4).

Таблица 3 - Относительный риск и относительный шанс неудачи антибактериальной терапии в группе пациентов с ГВЗ ЧЛО с бета-лактамазной активностью ротовой жидкости ?40% в сравнении с пациентами с активностью <40%

Таблица 4 - Относительный риск и относительный шанс неудачи антибактериальной терапии в группе пациентов с ГВЗ ЧЛО с бета-лактамазной активностью ротовой жидкости ?70% в сравнении с пациентами с активностью <40%

Имеется тенденция к снижению уровня бета-лактамазной активности ротовой жидкости в ходе лечения. Тем не менее, можно констатировать, что проведение курса антибактериальной терапии не приводит к полной элиминации бета-лактамазо-продуцирующих штаммов микроорганизмов из ротовой полости пациентов с ГВЗ ЧЛО. Очевидно, бета-лактамазы класса А, опосредующие ?80% суммарной бета-лактамазной активности ротовой жидкости, продуцируются преимущественно ко-патогенной микрофлорой.

На основании вышеизложенных результатов сформулированы клинические рекомендации по оптимизации стартовой эмпирической антибиотикотерапии, проводимой пациентам с ГВЗ ЧЛО: при уровне бета-лактамазной активности ротовой жидкости в пределах 40-70% следует рекомендовать назначение ингибитор-защищенных бета-лактамов и/или антибиотиков из других фармакологических групп с аналогичным спектром действия, а при активности ?70% - необходимо обязательно назначать указанные антибактериальные препараты.

3. Результаты бактериологического исследования ротовой жидкости пациентов с ГВЗ ЧЛО

Из образцов ротовой жидкости пациентов с ГВЗ ЧЛО было выделено всего 85 чистых культур различных патогенных микроорганизмов. Таким образом, общая частота выделения патогенных микроорганизмов из проб ротовой жидкости составила 48,7% (95% ДИ: 40,9…56,5), что неплохо согласуется с данными зарубежных исследователей [23]. При этом в группе пациентов с хирургическими ГВЗ ЧЛО патогенные микроорганизмы выделялись значимо чаще, чем при терапевтической патологии (Chi-square test, p=0,025).

Чаще других (n=34) выделялся S. epidermidis. На втором месте по частоте выделения - бета-гемолитические стрептококки группы А (БГСА), а также недифференцированные стрептококки - 28 случаев. S. aureus был выделен у 10 пациентов, P. aeruginosa - в 4 случаях, K. pneumoniae - в 3 случаях, E. coli- у 1 пациента; в 5 случаях были обнаружены патогенные одноклеточные грибы C. albicans и недифференцированные кандиды (Candidaspp.). Таким образом, в большинстве случаев (n=72, или 84,7%) из ротовой жидкости пациентов с ГВЗ ЧЛО выделялись грам(+) кокки, из которых способностью к продукции бета-лактамаз (до 19,7% клинических изолятов) обладают только стафилококки [18]. Энтеробактерии, известные своей способностью продуцировать разнообразные бета-лактамазы, были выделены лишь у 8 пациентов (9,4%).

Следует обратить внимание на то, что в ходе нашего исследования из ротовой жидкости пациентов не было выделено ни одного возбудителя ГВЗ ЧЛО, специфического для ротовой полости (как Porphyromonasgingivalis, Prevotellaintermedia, Eikenellacorrodens, Fusobacteriumnucleatum, Aggregatibacteractinomycetemcomitans и т.п.). Данный факт указывает на то, что перечисленные возбудители, будучи требовательными к условиям культивирования (и, нередко, являясь анаэробами), не выявляются при рутинном бактериологическом исследовании, что необходимо учитывать в клинической практике.

Средний уровень бета-лактамазной активности полученных в настоящем исследовании клинических изолятов стафилококков составил 13,3% (95% ДИ: 1,4…25,2), min - 0, max - 93,7%. При этом 57,1% изолятов стафилококков характеризовалось нулевой бета-лактамазной активностью, а ещё у 19,1% изолятов указанная активность не превышала 14,2% и, соответственно, не имела клинического значения [2]. Таким образом, подавляющее большинство (76,2%) клинических изолятов стафилококков либо не продуцирует бета-лактамазы, либо продуцирует минимальное их количество

Средний уровень бета-лактамазной активности клинических изолятов энтеробактерий, выделенных в настоящем исследовании, составил 58,7% (95% ДИ: 35,0…82,3), min - 4,8, max - 82,3%. Больший средний уровень бета-лактамазной активности чистых культур энтеробактерий соответствует более выраженной устойчивости данных бактерий к бета-лактамным антибиотикам.

Наблюдалось хорошее соответствие между уровнями бета-лактамазной активности чистых культур клинических изолятов микроорганизмов и наличием у них устойчивости к бета-лактамным антибиотикам, выявленным диско-диффузионным методом. В частности, были выявлены статистически значимые корреляции между уровнями бета-лактамазной активности взвеси бактерий и наличием у них устойчивости к ампициллину (R=0,801), амоксициллин/ клавуланату (R=0,508) и цефотаксиму (R=0,606).

При этом оказалось, что уровень бета-лактамазной активности ротовой жидкости пациентов с ГВЗ ЧЛО не коррелирует с уровнями бета-лактамазной активности взвесей чистых культур патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из соответствующих проб ротовой жидкости: коэффициент корреляции Спирмена (Spearman) R=0,028 при р=0,814. Средний же уровень бета-лактамазной активности ротовой жидкости (40,3% при 95% ДИ: 33,6…47,1), наблюдаемый в настоящем исследовании, значимо (U-тест Манна-Уитни, р=0,0035) выше, чем средний уровень бета-лактамазной активности суспензий чистых культур микроорганизмов, выделенных из соответствующих проб ротовой жидкости (27,9% при 95% ДИ: 15,0…40,9).

Напрашивается вывод, что бета-лактамазная активность ротовой жидкости определяется прежде всего свойствами ко-патогенной микрофлоры, способной продуцировать бета-лактамазы, но не обнаруживаемой при рутинном бактериологическом анализе.

4. Экономическая эффективность предлагаемого метода

Совокупная экономия бюджетных средств от внедрения в клиническую практику предлагаемого метода формируется из экономии больничных фондов за счёт уменьшения длительности пребывания пациентов на койке, экономии средств Фонда социальной защиты РБ из-за уменьшения выплат по временной нетрудоспособности, а также от сокращения потерь национального ВВП.

В масштабах двух стационаров областного подчинения с суммарной мощностью ?1400 коек экономия составит приблизительно 15729 USD в год при условии сокращения средней продолжительности госпитализации профильных пациентов всего на 1 день (и 22233 USD в расчёте на каждый последующий день сокращения продолжительности их пребывания в стационаре).

В масштабах Республики Беларусь экономия бюджетных средств в результате внедрения в клиническую практику предлагаемого метода может в 7-8 раз превысить рассчитанные для двух стационаров величины.

Выводы

1. Ротовая жидкость пациентов с ГВЗ ЧЛО в 97,4% случаев обладает бета-лактамазной активностью, уровень которой колеблется в широких пределах: от нулевого до субмаксимального (94,3%). Средний уровень бета-лактамазной активности ротовой жидкости пациентов составляет 39,6%, причём уровни активности в группах пациентов с терапевтическими (36,3%) и хирургическими (41,3%) ГВЗ ЧЛО значимо не различаются между собой, но достоверно выше, чем в контрольной группе (18%);

2. Бета-лактамазная активность ротовой жидкости определяется прежде всего свойствами ко-патогенной микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы, но не обнаруживаемой при рутинном бактериологическом исследовании ротовой жидкости и/или отделяемого из очагов гнойного воспаления. Ввиду этого, плановый микробиологический анализ ротовой жидкости пациентов с ГВЗ ЧЛО, выполняемый с целью возможной коррекции эмпирической антибактериальной терапии, практически не имеет клинической ценности;

3. У пациентов как с терапевтическими, так и с хирургическими ГВЗ ЧЛО повышение уровня бета-лактамазной активности ротовой жидкости статистически значимо ассоциируется со снижением эффективности стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Интервал значений бета-лактамазной активности от 40 до 70% соответствует возможному наличию устойчивости к бета-лактамным антибиотикам первой линии, а ?70% - вероятному наличию такой устойчивости. Риск неудачи стартовой эмпирической этиотропной терапии у пациентов с бета-лактамазной активностью ротовой жидкости ?40% в 3-12 раз, а у пациентов с активностью ?70% - в 4-14 раз выше, чем у пациентов с бета-лактамазной активностью ротовой жидкости <40%. Соответственно, при уровне бета-лактамазной активности ротовой жидкости в пределах 40-70% следует рекомендовать назначение ингибитор-защищенных бета-лактамов и/или антибиотиков из других фармакологических групп, а при активности ?70% - обязательно назначать указанные антибактериальные препараты;

4. Проведение курса антибактериальной терапии не приводит к полной элиминации бета-лактамазо-продуцирующих штаммов микроорганизмов из ротовой полости пациентов с ГВЗ ЧЛО, несмотря на исчезновение клинических признаков соответствующих заболеваний;

5. Использование в клинической практике метода оценки уровня бета-лактамазной активности ротовой жидкости пациентов с ГВЗ ЧЛО с целью обоснованного назначения или коррекции проводимой им антибактериальной терапии является экономически эффективным. Общая экономия в масштабах двух стационаров областного подчинения составит приблизительно 15800 USD в год при сокращении средней продолжительности госпитализации профильных пациентов на 1 день (и дополнительно по 22200 USD - на каждый последующий день). В масштабах Республики Беларусь экономия бюджетных средств может в 7-8 раз превысить вышеприведённые величины.

Библиографический список

1. Жильцов, И.В. Высокая бета-лактамазная активность мокроты как прогностиче-ский фактор неудачи антибактериальной терапии пневмоний и ХОБЛ / И.В. Жильцов, И.С. Веремей, В.М. Семенов и др. // Вестник ВГМУ. - 2011. - Том 10, №3. - с. 120-127.

2. Жильцов, И.В. Бета-лактамазная активность ликвора - одна из причин неэффек-тивности антибиотикотерапии бактериальных поражений ЦНС / И.В. Жильцов, И.С. Веремей, В.М. Семенов и др. // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2011. - Том 10, №3. - с. 112-119.

3. Жильцов, И.В. Тест-система "БиоЛактам" - эффективное средство для выявления бактерий, устойчивых к антибиотикам бета-лактамного ряда / И.В. Жильцов, И.С. Веремей, В.М. Семенов, Е.Л. Небосько // Вестник ВГМУ. - 2011. - Том 10, №4. - с. 98-104.

4. Природа бета-лактамазной активности сыворотки человеческой крови / И.В. Жильцов, И.С. Веремей, В.М. Семенов и др. // Медицинская панорама: рецензируемый науч-но-практический журнал для врачей и деловых кругов медицины. - Минск. - 2011. - №7 (124). - с. 31-35.

5. Природа бета-лактамазной активности сыворотки крови: структура активного центра альбумина / И.В. Жильцов [и др.] // Медицинская панорама: рецензируемый научно-практический журнал для врачей и деловых кругов медицины. - Минск. - 2011. - №7 (124). - с. 49-54.

6. Bingen, E. Beta-lactamase activity in bronchial sputum and treatment failure against penicillin-sensitive bacteria in pulmonary infections / E. Bingen, N. Lambert-Zechovsky, Y. Aujard et al. // J. Antimicrob. Chemother. - 1989. - Vol. 24, №4. - P. 622-624.

7. BRENDA - The Comprehensive Enzyme Information System. Information on EC 3.5.2.6 - beta-lactamases / [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// www.brenda-enzymes.info/enzyme.php?ecno=3.5.2.6#MOLECULAR WEIGHT. - Дата доступа: 22.01.2015Guobis, Ю. Microflora of the oral cavity in patients with xerostomia / Ю. Guobis, V. Ka-reivienл, N. Baseviиienл et al. // Medicina (Kaunas). - 2011. - Vol. 47 (12). - P. 646-651.

8. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; twenty-second informational supplement. CLSI Document M100-S22. - 2012. - Vol. 32, №1. - P. 188.

9. Dragicevic, P. Activities and sources of beta-lactamase in sputum from patients with bronchiectasis / P. Dragicevic, S. Hill, D. Burnett et al. // J. Clin. Microbiol. - 1989. - Vol. 27, №5. - P. 1055-1061.

10. Elander, R. Industrial production of beta-lactam antibiotics / R. Elander // Applied mi-crobiology and biotechnology. - 2003. - Vol. 61 (5-6). - P. 385-392.

11. Elisabeth, M. Bacterial diversity in the oral cavity of ten healthy individuals / M. Elisabeth, D. Clara, C. Gary et al. // ISME J. - 2010. - Vol. 4 (8). - P. 962-974.

12. Karbach, J. Multiple resistance to betalactam antibiotics, azithromycin or moxifloxacin in implant associated bacteria / J. Karbach, A.S. Callaway, B. Willershausen et al. // Clin. Lab. - 2013. - Vol. 59 (3-4). - P. 381-387.

13. Giesecke, J. Modern infectious disease epidemiology, second edition / J. Giesecke // Publishing House "Hodder Arnold". - 2002. - P. 224-226.

14. Garatea-Grelgo, J. Mediastinitis from odontogenic infection. Report of three cases and review of the literature / J. Garatea-Grelgo, C. Gray-Escoda // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. - 1991. - Vol. 20 (2). - P. 65-68.

15. Meurman, J.H. Salivary albumin and other constituents and their relation to oral and general health in the elderly / J.H. Meurman, P. Rantonen, H. Pajukoski, R. Sulkava // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. - 2002. - Vol. 94 (4). - P. 432-438.

16. Moellering, R.C. The carbapenems: new broad spectrum beta-lactam antibiotics / R.C. Moellering, G.M. Eliopoulos, D.E. Sentochnik // J. Antimicrob. Chemother. - 1989. - Vol. 24, Suppl. A. - P. 1-7.

17. Novel method for detection of b-lactamases by using a chromogenic cephalosporin sub-strate / H.C. Callaghan [et al.] // Antimicrobial agents and chemotherapy. - 1972. - Vol. 1, №4. - P. 283-288.

18. Oncel, T. Beta lactamase production rate and antimicrobial susceptibility of S. aureus isolated from clinical and subclinical mastitis cases in Turkey / T. Oncel, T. Ica, M. Akan // Revue Med. Vet. - 2004. - Vol. 155, №7. - P. 385-388.

19. Pea, F. Pharmacokinetic aspects of treating infections in the intensive care unit: focus on drug interactions / F. Pea, M. Furlanut // Clin. Pharmacokinet. - 2001. - Vol. 40, №11. - P. 833-868.

20. Peng, Y. Purification and high-resolution top-down mass spectrometric characterization of human salivary б-amylase / Y. Peng, X. Chen, T. Sato et al. // Anal. Chem. - 2012. - Vol. 84 (№7). - P. 3339-3346.

21. Prieto-Prieto, J. Microbiological basis of oral infections and sensitivity to antibiotics / J. Prieto-Prieto, A. Calvo // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. - 2004. - Vol. 9, Suppl. 15-8. - P. 11-14.

22. Travis, J. Isolation of albumin from whole human plasma and fractionation of albumin-depleted plasma / J. Travis, J. Bowen, D. Tewksbury et al. // Biochem. J. - 1976. - Vol. 157, №2. - P. 301-306.

23. Van Steenbergen, T.J.M. Pathogenic synergy: mixed infections in the oral cavity / T.J.M. van Steenbergen, A.J. van Winkelhoff, J. de Graaff // Antonie van Leeuwenhoek. - 1984. - Vol. 50, Issue 5-6. - P. 789-798.

Размещено на Allbest.ru