Беременность и три основных проблемы современных женщин: ожирение, диабет и артериальная гипертония

Размещено на http://www.allbest.ru/

беременность и три основных проблемы современных женщин: ожирение, диабет и артериальная гипертония

Чухарева Н.А., Рунихина Н.К., Есаян Р.М., Клименченко Н.И.

Для цитирования статьи:

Чухарева Н.А., Рунихина Н.К., Есаян Р.М., Клименченко Н.И. Беременность и три основные проблемы современных женщин: ожирение, диабет и артериальная гипертония (в помощь практикующему врачу). Consilium Medicum 2014; 6: 5-8.

В последние годы в России была сформулирована новая концепция ведения беременности, предусматривающая необходимость проведения первичной профилактики гестационных гипертензивных и метаболических нарушений. Артериальная гипертензия (АГ) в период беременности является одной из основных причин материнской смертности, неонатальных потерь, ассоциируется с неблагоприятным отдаленным сердечно-сосудистым прогнозом. Нарушения жирового и углеводного обменов также ухудшают течение беременности и родов, способствуют развитию гипоксии плода, макросомии, фетопатии, ожирения и сахарного диабета в последующие годы женщины. Мы представляем современные алгоритмы обследования и лечения беременных при наличии этих трех основных проблем - ожирении, диабете и АГ. Выполнение рекомендаций позволит предотвратить многие осложнения у матери и плода.

ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Ожирение

· Измерение окружности талии, веса, роста, оценка индекса массы тела; информировать о рисках, связанных с ожирением во время беременности и родов и мерах их профилактики.

· Назначение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов и животных жиров под контролем эндокринолога или диетолога, увеличение уровня физической активности, при необходимости психотерапевтическая коррекция; оптимально - нормализация массы тела до наступления беременности.

· Контроль артериального давления (АД).

· Выявление нарушений углеводного обмена.

· В дополнение к рутинным лабораторным исследованиям, рекомендовано определение липидного спектра, креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ, общего и прямого билирубина.

· УЗИ брюшной полости.

· Атерогенная дислипидемия часто сопутствуют абдоминальному ожирению. Высокие уровни триглицеридов ассоциированы с повышенным риском ПЭ и ГСД. При выявлении атерогенной дислипидемии пациентке необходимо объяснить принципы гиполипидемической диеты. Если пациентка уже получает терапию статинами или фибратами, препараты отменяются.

· Диагностика функции щитовидной железы (ТТГ, АТ-ТПО), при отсутствии признаков аутоиммунного процесса назначение до наступления беременности калия йодида 150 мкг; при выявлении гипотиреоза - назначение заместительной терапии L-тироксином.

· Прием 5 мг/сут фолиевой кислоты в течение не менее 1 месяца до планируемой беременности.

Артериальная гипертония

· При выявлении повышенного АД пациентку необходимо обследовать для уточнения поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и уточнения генеза АГ (эхокардиография, суточное мониторирование АД, УЗИ почек и сосудов почек, консультация офтальмолога - осмотр глазного дна).

· Если пациентка уже получает плановую антигипертензивную терапию, проводится ее коррекция. Необходимо отменить препараты противопоказанные при беременности, такие как атенолол, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронлактон, резерпин, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин.

· Основными антигипертензивными препаратами, используемыми в настоящее время в нашей стране в период беременности, являются метилдопа и нифедипин. Желательно пациентке на предгравидарном этапе стабилизировать уровень АД именно этими препаратами.

Нарушение углеводного обмена

К факторам риска нарушения углеводного обмена относятся: гестационный сахарный диабет (ГСД) в предыдущих беременностях или рождение крупного плода в анамнезе; нарушения углеводного обмена в анамнезе; ожирение; избыточная масса тела в сочетании с другими факторами риска сахарного диабета (семейный анамнез сахарного диабета, синдром поликистозных яичников, АГ, атерогенная дислипидемия); возраст старше 45 лет.

· Для выявления нарушений углеводного обмена (СД 2 типа, нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе) проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 гр глюкозы.

· При выявлении СД пациентка должна быть дообследована для исключения нефропатии, ретинопатии, обязательным условием является достижение компенсации показателей углеводного обмена за 3-4 месяца до зачатия.

· Применение любых пероральных сахароснижающих препаратов во время беременности и грудного вскармливания противопоказано. Инсулинотерапия является наиболее эффективным и безопасным методом лечения у беременных и кормящих женщин.

беременность профилактика диабет ожирение

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Ожирение

Диагноз «ожирение» во время беременности устанавливаются исходя из показателей веса и роста, которые были у пациентки до беременности (см. табл. 1).

Таблица 1. Классификация индекса массы тела

Основные рекомендации:

· Контроль прибавки массы тела во время беременности (за неделю не более 0,17 - 0,27 кг, общая прибавка веса за беременность не более 5-9 кг).

· Во время беременности соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов и животных жиров под контролем эндокринолога; не допускается резкое ограничение углеводов в рационе, значительное уменьшение суточного калоража пищи, голодание, разгрузочные дни.

· Достаточный уровень физической активности при отсутствии акушерских противопоказаний.

· Прием 5 мг/сут фолиевой кислоты в течение первого триместра.

· Прием 250 мкг/сут калия йодида на протяжении всей беременности (даже при наличии АТ-ТПО или адекватной терапии гипотиреоза).

· При отсутствии достаточной инсоляции целесообразен прием витамина D 10 мкг/сут на протяжении всей беременности и лактации.

· Скрининг на гипотиреоз: определение ТТГ в I триместре беременность (норма до 2,5 мЕд/л).

· Скрининг на ГСД.

· Контроль показателей гемостазиограммы и назначение терапии в зависимости от группы риска развития тромбоэмболических осложнений.

Артериальная гипертония

На период беременности выделяют четыре формы АГ:

1. Хроническая АГ (ХАГ) - АГ, диагностированная до беременности или до 20 недели.

2. Гестационная АГ (ГАГ) - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности не сопровождающееся протеинурией.

3. Преэклампсия (ПЭ)/эклампсия (Э) - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (300 мг и более в суточной моче). Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

4. Также ПЭ/Э может развиться на фоне ХАГ.

Критерий АГ у беременных: САД > 140 мм рт.ст. и/или ДАД > 90 мм рт.ст. (тяжелая АГ-САД > 160 мм рт.ст. и/или ДАД > 110 мм рт.ст.)

Основные рекомендации:

· Вне зависимости от наличия гипертензивного синдрома всем беременным должен осуществляться контроль АД на каждом приеме у врача и самоконтроль дома с использованием манжеты подходящего размера и контроль протеинурии во II триместре 1 раз в 2 недели, в III триместре - еженедельно.

· У женщин с высоким риском ПЭ необходимо рассмотреть целесообразность применения ацетилсалициловой кислоты с 12 недель беременности в дозе 75 мг/сут (желательно отменить на 35 неделе беременности). Высокий риск: ПЭ в анамнезе, хроническая болезнь почек, аутоиммунные заболевания или АФС, сахарный диабет, ХАГ; или 2 и более фактора умеренного риска (первая беременность, возраст > 40 лет, интергравидарный промежуток > 10 лет, ожирение 2-3 степени, семейный анамнез ПЭ, многоплодная беременность).

· План обследования при ХАГ: консультации терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога; ЭКГ, Эхо-КГ, СМАД, УЗИ почек + УЗДГ сосудов почек; клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, общий и прямой билирубин, липидный спектр), микроальбуминурия. Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ.

· План обследования при подозрении на ПЭ: консультации терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога; ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек; клинический анализ крови +шизоциты, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, общий и прямой билирубин, альбумин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, мочевая кислота), гемостазиограмма +Д-димер, проба Реберга +суточная протеинурия +микроальбуминурия.

· Для ранней диагностики угрозы развития ПЭ женщинам из группы высокого риска можно использовать определение в динамике уровня растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1), плацентарного фактора роста (PlGF) и их отношение sFlt-1/PIGF.

· Плановая антигипертензивная терапия начинается при уровне АД: ХАГ без поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний ?150/95 мм рт.ст., в других ситуациях ?140/90 мм рт.ст. Целевой уровень АД при лечении АГ у беременных САД 130-150 мм рт.ст. и ДАД 80-95 мм рт.ст.

· Основные препараты для плановой терапии - метилдопа, нифедипини, метопролол (табл. 2). При отсутствии эффекта или плохой переносимости лечения основными препаратами используются резервные (табл. 3), их применение возможно только во II и III триместра, назначение препаратов этой группы осуществляется по рекомендациям врачебной комиссии.

· Уровень АД?160/110 мм рт.ст. у беременной рассматривается как неотложная ситуация. Для терапии применяется нифедипин внутрь. При неэффективности возможно применение клонидина, в том числе парентерально. Для лечения ПЭ с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин. В случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии возможно кратковременное применение нитропруссида натрия.

· Магния сульфат не является собственно антигипертензивным препаратом. При ПЭ, его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома. Режим дозирования MgSO4 - только внутривенно, желательно с использованием помпы: нагрузочная доза 4-6 г сухого вещества (возможная схема - 20 мл 25% р-ра - 5 г сухого вещества) в течение 5-10 минут; поддерживающая доза - 1-2 г сухого вещества в час.

Табл. 2. Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных

Табл. 3. Резервные ЛС для плановой терапии АГ у беременных

Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, но не соответствующая критериям «манифестного» СД.

Скрининг на ГСД: Всем беременным при первом обращении к врачу любой специальности проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак. Всем беременным, у которых нарушение углеводного обмена не было выявлено на ранних сроках, в сроке между 24 - 28 недель (не позднее 32 недель) проводится ПГТТ с 75 гр глюкозы. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД и манифестного СД приведены в таблице 4. Разделение на группы риска развития ГСД более не применяется.

Табл. 4. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД и манифестного СД

Основные рекомендации

· Диагностикой ГСД занимаются врачи акушеры гинекологи и терапевты, лечением - врачи эндокринологи.

· Лечение ГСД: диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерным распределением суточного объема пищи на 4-6 приемов; дозированная аэробная физическая нагрузка.

· Ведение дневника питания и самоконтроля (гликемия натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи, кетонурия и/или кетонемия, АД, масса тела, шевеления плода) - целевые показатели указаны в таблице 5.

· Инсулинотерапия показана при невозможности достижения целевых показателей гликемии (два или более нецелевых значения) в течение 1-2 недель самоконтроля, на фоне диетотерапии или при наличии признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии. Пациентка на режиме интенсифицированной инсулинотерапии должна проводить самоконтроль гликемии не реже 8 раз в сутки.

· ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению.

Табл. 5. Целевые показатели самоконтроля