Спаечная кишечная непроходимость

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Спаечная кишечная непроходимость это нарушение пассажа по кишечнику, вызванное спаечным процессом в брюшной полости. Это наиболее распространенная форма непроходимости кишечника. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению ее частоты, из-за большого количества операций на брюшной полости.

Причины спаечной кишечной непроходимости и патогенез

Наиболее часто спайки образуются после операций на брюшной полости, в ходе которых происходит механическое травмирование и высушивание брюшины (прежде всего по поводу острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, заболеваний гениталий); кровоизлияний в брюшную полость; воспалительных процессов в брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, воспаление придатков матки, исход перитонита) послеоперационного пареза кишечника; при наличии инородных тел в брюшной полости; при хронических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; при местной ишемии тканей. Известны и врожденные формы спаечной непроходимости кишечника.

Ведущим моментом патогенеза спаечной болезни является воспалительный процесс брюшины, сопровождающийся нарушением местного тканевого обмена, слущиванием мезотелия и выпадением фибрина, что и приводит к склеиванию серозных оболочек. Образование спаек чаще объясняется способностью поврежденного мезотелия брюшины в ответ на травму продуцировать экссудат, обладающий склеивающими свойствами. В норме из клеток экссудата быстро образуются эластические и коллагеновые волокна. Затем они покрываются слоем мезотелиальных клеток, а фибрин, выпавший на поверхности кишок, лишенных серозного покрова, быстро рассасывается, таким образом дефект в брюшине мезотелизируется. Если под влиянием внутренних или внешних факторов фибрин не рассасывается, то между его нитями прорастают коллагеновые и эластические волокна.

Вследствие происходящего процесса в брюшной полости формируются. спайки. Одновременно существует мнение и о том, что спаечная болезнь является гиперергической реакцией соединительной ткани на внешнее воздействие в результате сенсибилизации, близкой по природе к коллагенозам.

Патологическая анатомия

Спайки брюшной полости подразделяются на плоскостные, перепончатые, шнуровидные, тракционны и сальниковые. Для плоскостных спаек характерно наличие сращений по плоскости, для перепончатых -- соединительнотканных мембран, обычно расположенных в поперечном направлении, для шнуровидных -- тонких, тяжей между -- органами, для тракционных -- воронкообразного втяжения кишки в месте крепления спайки. Сальниковые спайки образованы тракционными спайками. В большинстве случаев спайки располагаются между кишечными петлями, кишечными петлями и послеоперационным рубцом, реже фиксируют сегменты кишок к париетальной брюшине или другим органам брюшной полости.

Симптомы спаечной кишечной непроходимости.

Спаечная кишечная непроходимость имеет три формы: обтурации, странгуляции и динамической непроходимости кишечника. При обтурационной форме спайки, сдавливая кишку, не вызывают нарушения ее кровоснабжения и иннервации. У лиц со странгуляцией происходит сдавление брыжейки кишки, что часто осложняется некрозом кишечника. При динамической форме непроходимости обширный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Диагностика спаечной кишечной непроходимости

О возможном наличии спаечной кишечной непроходимости свидетельствуют прежде всего данные анамнеза об операции на органах брюшной полости, характерные симптомы непроходимости кишечника.

Наибольшее значение в диагностике спаечной кишечной непроходимости отводится рентгенологическому исследованию.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости у лиц с низкой спаечной кишечной непроходимостью выявляются интенсивные чаши Клойбера, тонкокишечные аркады, которые в отличие от других видов непроходимости кишечника фиксированы. Определяются утолщения складок Керкринга, растяжение кишечных петель выше препятствия (локальный метеорит). При высоком перекрытии просвета кишечника чаши Клойбера, аркады единичные, но в нижних отделах живота обнаруживают затемнение.

При изучении пассажа водной взвеси бария сульфата по кишечнику к признакам спаечной кишечной непроходимости относят: появление горизонтальных уровней жидкости при отсутствии арок (симптом «горизонтальных уровней»), создающих впечатление «объемности» изображения (симптом »'растянутой пружины»); задержку бариевой взвеси в отдельных тонкокишечных петлях, симптом «провисания» кишечных петель, который проявляется опусканием терминальных петель подвздошной кишки в нижние отделы брюшной полости и даже в полость малого таза. Симптом «горизонтальных уровней» образуют разные контрастные среды, но не как обычно -- воздух (арка) -- жидкость, а только жидкость, нижний уровень которой состоит из более тяжелой бариевой взвеси, верхний -- из жидкости, появившейся в результате экссудации. Уровень жидкости без газа появляется на 2-4 ч раньше, указывая на уже наступившие микроциркуляторные нарушения.

Основной симптом спаечной кишечной непроходимости при рентгеноконтрастном исследовании -- задержка водной взвеси бария сульфата в тонкой кишке дольше 4-5 ч. Однако при введении бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку через зонд патологической считается задержка контраста в кишечнике свыше 1,5-2 ч.

У больных со спаечной болезнью наблюдается задержка водной взвеси бария сульфата лишь в отдельных кишечных петлях свыше 9-12 ч (симптом «локального депо») при своевременном ее попадании в слепую кишку.

В последние годы в диагностике спаечной кишечной непроходимости находит широкое применение лапароскопия.

Лечение спаечной кишечной непроходимости

Больным с острой спаечной кишечной непроходимостью, не имеющим признаков перитонита, первоначально назначается традиционное консервативное лечение спаечной кишечной непроходимости в течение 1,5-2 часов. В случае его безуспешности выполняется операция -- лапаротомия или лапароскопия с последующим определением объема выполняемого хирургического вмешательства в зависимости от интраоперационных находок. Наиболее часто производится рассечение спаек. Висцеролиз должен осуществляться только острым путем. Десерозированные сегменты ушиваются в поперечном направлении (перитонизация). Вместе с тем ряд авторов предлагают ушивать только поврежденные участки мышечной оболочки.

В целях профилактики последующего рецидива спаечной кишечной непроходимости часто выполняют операции, преследующие цель фиксировать кишечные петли в функционально выгодном положении спайками, образующимися в послеоперационном периоде. К ним относятся шинирование тонкого кишечника, пристеночная интестинопликация (операция Нобля), трансмезентериальная интестинопликация (операция Чайлдс-Филлипса).

Сущность шинирования тонкого кишечника состоит в чрезназальной интубации тонкой кишки с тщательным последовательным ее укладыванием на трубке, проведенной до слепой кишки, а нередко и выведенной наружу через еюностому.

При выполнении пристеночной интестинопликации (операция Нобля) после разъединения спаек кишечные петли располагаются в горизонтальном или вертикальном направлении и сшиваются за боковые поверхности между собой непрерывными серозномышечными швами.

Трансмезентериальная интестинопликация (операция Чайлдс-Филлипса) предполагает первоначальное осуществление пликации брыжейки вертикально уложенных рядов тонкой кишки путем наложения пяти П-образных швов в межсосудистых промежутках брыжейки вблизи кишечного края. Затем пликированные кишечные петли обрамляются петлями тонкой кишки: сверху -- начальным отделом тощей кишки, снизу -- терминальной частью подвздошной. На участках соприкосновения обрамленные петли сшиваются с коленами пликированных рядов кишечника непрерывными серозно-мышечными швами.

Описанные способы интестинопликации чаще применяют при плановом лечении спаечной болезни и редко при острой кишечной непроходимости.

Если спаечный процесс имеет локальный характер и захватывает менее 1/3 общей длины тонкой кишки, а разъединение образовавшегося конгломерата не всегда технически осуществимо, прибегают к его резекции или формируют обходной анастомоз.

При наличии рубцовых изменений в сальнике производится его полная или частичная резекция.

По ходу операции, а также на заключительном ее этапе брюшина орошается растворами веществ, способствующих образованию биологической пленки в местах ее дефектов, препятствующих выпадению фибрина и высыханию: полиглюкином, раствором новокаина с гидрокортизоном (100мл 0,25% новокаина и 125 мг гидрокортизона), 0,25 % раствором новокаина (по 4--5 мл на 1 кг массы тела), раствором фибринолизина (10-20 тыс. ЕД в поливинилпирролидоне или полиглюкине -- 100 мл с добавлением 75-125 мг гидрокортизона), смесью следующего состава -- полиглюкин 100 мл, гепарин 5 000 ЕД, гидрокортизон 50 мг, диоксидин 100-200 мг в 100 мл 0,5 % новокаина. Последний состав является наиболее эффективным в профилактике образования спаек, так как гепарин снижает активность тромбина, существенно уменьшает вероятность превращения фибриногена в фибрин, оказывает иммунодепрессивное действие; полиглюкин »притягивает» жидкость в брюшную полость, вызывает временный искусственный асцит, в связи с чем фибрин, выделяющийся в местах повреждения брюшины, не образует пленок и не приводит к склеиванию кишечных петель; гидрокортизон подавляет аутоиммунные реакции, угнетает функцию фиброцитов и образование соединительной ткани; диоксидин является мощным антисептиком; новокаин оказывает местный обезболивающий эффект, способствует восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта.

В послеоперационном периоде целесообразно проведение лечения, направленного на предупреждение дальнейшего прогрессирования спаечного процесса. Оно включает:

декомпрессию желудочно-кишечного тракта (постоянное назогастральное дренирование, фракционная аспирация из желудка, опорожнение и промывание толстого кишечника с помощью сифонных клизм);

стимуляцию раннего восстановления моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин, церукал, мотилиум; длительная перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов);

введение в брюшную полость через микроирригатор, поставленный в ходе операции, медикаментозных смесей или отдельных растворов, препятствующих формированию спаек;

проведение с 4-6-го дня после операции на протяжении последующих 6-7 суток преднизолонотерапии (10 мг в сутки);

назначение пирогенала. Сущность пирогенотерапии заключается во внутримышечном ежедневном введении доводя ее до 300 -- 500 МИД в зависимости от организма больного. Курс лечения пирогеналом повторяют через 2- 3 месяца.

физиотерапевтическое лечение, ЛФК.

Список литературы

спаечный кишечный непроходимость

М.И. Кузин, О. С. Шкроб Хирургические болезни, 2002

Алиев М.А., Шальков Ю.Л. Хирургия острой кишечной непроходимости, 1996

Аскерханов Р.П., Абдуллаев М.Р. Особенности клиники, лечения послеоперационной спаечной непроходимости, 1986

Размещено на Allbest.ru