Заболевания и лечение эндометрия матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

АБЛАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

При гистероскопии внутриматочная перегородка определяется в виде ткани треугольной формы, разделяющей полость матки на две части. Гистероскопическая диагностика затруднена при расположении перегородки до внутреннего зева, когда определяется одна полость и одно устье маточной трубы. Данный вид порока трудно отдифференцировать от двурогой матки, так как гистероскопическая картина их идентична, поэтому диагностическая гистероскопия должна сочетаться с лапароскопией.

Выделяют следующие варианты внутриматочной перегородки:

При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение методикам, при которых сохраняется мышечный слой матки. Это позволяет улучшить функциональные возможности органа, увеличивает вероятность донашивания беременности и способствует сохранению полноценной контрактильной способности миометрия при завершении родов через естественные родовые пути. Применявшиеся до настоящего времени традиционные вмешательства (по Штрассманну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосечение, введение в полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, в послеоперационном периоде - большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки, родоразрешение, как правило, оперативное. Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 13 месяцев. При наступлении беременности необходима профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием послеоперационного рубца на матке. Рекомендуется родоразрешение за 2-3 недели до предполагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки.

Предпочтение следует отдавать гистероскопической метропластике. Тонкая перегородка может быть рассечена гибкими ножницами. Они считаются наименее травматичными по воздействию (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000). В этой связи Herendael B.J. (2001) обнаружил статистически значимую разницу в количестве наступивших беременностей и длительности родоразрешения в пользу группы больных, у которых использовались механические ножницы. Как известно, механизмы взаимодействия электрической энергии с тканями матки не до конца изучены. Процессы рубцевания и заживления в миометрии, по данным некоторых исследователей, могут продолжаться до года. Поэтому при внутриматочном использовании электричества у женщин, планирующих беременность, необходимо как можно меньше травмировать окружающие ткани, чтобы ускорить процесс заживления.

Для рассечения толстой внутриматочной перегородки целесообразно применять в качестве режущего электрода петлю резектоскопа. Поэтапно, начиная с нижних отделов, перегородку рассекают тракциями активного электрода от тубуса, постепенно углубляясь по направлению к дну матки до формирования гладкой полости. Следует отметить, что метропластика - единственный тип гистерорезектоскопических операций, когда электрод активируют при его движении от тубуса резектоскопа.

Рассечение полной внутриматочной перегородки требует от хирурга соблюдения осторожности при работе в области цервикального канала, чтобы в последующем у пациентки не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Профилактика данной патологии заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не электродом-петлей. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки проверяют через лапароскоп с использованием эффекта «светящегося шара» (при чрезмерном истончении стенки видно свечение включенной системы освещения гистероскопа). Особую осторожность следует соблюдать при наличии сагитальной борозды на матке, идущей в передне-заднем направлении и образующей втяжение.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ гИСТЕРОСКОПИЯ И ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЯ C ЦЕЛЬЮ УДАЛЕНИЯ ПОЛИПА ЭНДОМЕТРИЯ

Гистероскопия является наиболее точным методом диагностики и лечения полипов эндометрия.

Эндоскопическая картина полипа эндометрия характеризуется наличием округлого образования в полости матки, изменяющего свою форму и совершающего колебательные движения при изменении скорости подачи жидкости, что не характерно для подслизистой миомы. Наиболее частая локализация - дно и область трубных углов матки.

Рецидивирование полипа эндометрия, как правило, связано с неполным удалением его ножки при кюретаже, производимом без контроля гистероскопии. Источником повторного его развития является не только визуально выступающая ткань, но и зона предшествующей локализации полипа с ее своеобразной васкуляризацией, чрезмерным развитием стромы и железистой ткани.

Одиночные полипы на ножке удаляются щипцами или ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа. После полипэктомии производится контрольная гистероскопия, подтверждающая, что его ножка иссечена полностью.

Для полипэктомии лучше использовать петлю резектоскопа. Сложнее удалять образование, располагающееся в области устьев маточных труб, так как петля может быть слишком большой для манипулирования в углах матки. Иссечение ножки полипа с подлежащей базальной мембраной петлевым электродом или коагуляция шариковым электродом обеспечивает не только разрушение этой зоны, но и замещение ее рубцом, уменьшая тем самым вероятность рецидивирования.

АБЛАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ. ГИСТЕРОСКОПИЯ

Аблация эндометрия - минимально инвазивный хирургический способ, позволяющий добиться тотального разрушения и удаления функционального и базального слоев эндометрия с подлежащим миометрием на глубину 3-5 мм.

Вопрос о возможности применения аблации эндометрия для лечения гиперпластических процессов слизистой оболочки тела матки, по данным литературы, решается неоднозначно. Все виды гиперплазий и полипоза эндометрия, не поддающиеся медикаментозному лечению, многие зарубежные авторы считают противопоказанием к выполнению данной операции, поскольку у каждой второй женщины они сочетаются с другой органической патологией матки, что требует более радикального лечения - гистерэктомии. Анализ пятилетней работы Herendael B.J. способствовал изменению критериев отбора больных и снижению энтузиазма в отношении этой операции. Главной причиной пересмотра взглядов является тот факт, что при диагностической гистероскопии и УЗИ-исследовании до вмешательства очень трудно диагностировать аденомиоз, являющийся одним из главных противопоказаний к резекции эндометрия. При внутреннем эндометриозе, по результатам исследований ученого, глубина поражения миометрия при термическом иссечении превышает 6 мм - среднюю глубину повреждения тканей.

Отечественные специалисты, напротив, с успехом применяют аблацию эндометрия для лечения гиперпластических состояний слизистой оболочки тела матки и рассматривают ее как альтернативу радикальному оперативному вмешательству у пациенток с менорагией (т.е. выполняют резектоскопию в соответствии с показаниями к традиционному хирургическому лечению).

Большинство российских и зарубежных ученых рассматривают это оперативное вмешательство как альтернативу гистерэктомии в следующих случаях: при отказе пациентки от удаления матки; при наличии тяжелой соматической патологии, являющейся противопоказанием к лапаротомии и длительной гормональной терапии.

Показаниями к аблации эндометрия является рецивидирующая гиперплазия эндометрия при неэффективности гормонального лечения, отсутствии значительных нарушений анатомии матки и патоморфологически подтвержденного злокачественного заболевания эндометрия. Новикова Е.Г., Саркисов С.Э. с соавт. (2002) имеют положительный опыт лечения атипической гиперплазии методом трансцервикальной деструкции эндометрия. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. (1997) также указывают на возможность использования гистерорезектоскопии при предраке эндометрия. Абсолютным противопоказанием к аблации является рак эндометрия, а необходимым условием выполнения - наличие гистологического исследования эндометрия, исключающего малигнизацию.

Этот термин объединяет различные способы электродеструкции слизистой - деструкцию эндометрия с помощью электродов на широком основании (шар, бочонок, ролик), резекцию слизистой электродом-петлей. Проблема выбора одного из них дискутируется.

АБЛАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ С ПОМОЩЬЮ РОЛИКОВОГО ЭЛЕКТРОДА

При роликовой аблации используется вращающийся электрод большой площади. По данным Herendael B.J. (2001), энергия концентрируется в основном в той части инструмента, которая соприкасается с поверхностью эндометрия. Как только ткань в области контакта высушивается, прохождение энергии к глублежащим слоям эндометрия постепенно ухудшается. Зная это, следует отдавать предпочтение немодулированному режущему току и несколько приподнимать рабочую часть электрода над поверхностью зоны вмешательства, создавая распыление энергии, препятствующее кровотече-нию в операционное поле.

При аблации в области устьев маточных труб необходимо помнить, что видимая нами деструкция не соответствует реальному травмированию тканей. Термическое повреждение в среднем имеет глубину, не превышающую 6 мм. Толщина стенки матки в области маточных труб составляет около 8-10 мм, поэтому производить аблацию в этом месте следует с осторожностью во избежание ее перфорации.

АБЛАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ С ПОМОЩЬЮ ПЕТЛЕВОГО ЭЛЕКТРОДА

Глубина резекции зависит от толщины эндометрия и определяется по появлению светло-коричневого цвета миометрия. Петлей с углом наклона 90 градусов по задней стенке полости матки выполняется борозда до появления мышечных волокон; при необходимости она углубляется, а ее длина ограничивается уровнем внутреннего зева. Некоторые хирурги приостанавливают процесс разрушение эндометрия на расстоянии 10-15 мм. от внутреннего устья, что уменьшает процент наступления послеоперационной аменореи. Учитывая, что резецированные фрагменты оседают на заднюю стенку, с нее и начинают иссечение; это позволит избежать необходимости чрезмерно часто удалять их из полости матки.

Данный способ предусматривает возможность получения материала для гистологического исследования и обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая прилежащие пласты миометрия.

ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЧЕСКОЕ РАССЕЧЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СИНЕХИЙ

Разделение нежных внутриматочных сращений производится в 1 фазу цикла под контролем глаза концом гистероскопа. Плотные спайки рассекаются ножницами на 2-3 мм до тех пор, пока не образуется достаточная полость. При угрозе развития осложнений необходимо выполнить лапароскопию, чтобы избежать перфорации матки. Спорным является вопрос о введении внутриматочного контрацептива в полость матки после разделения синехий. Мы считаем это нецелесообразным, поскольку инородное тело травмирует эндометрий и мешает нормальной регенерации тканей. Для улучшения и ускорения восстановления эндометрия предпочитаем на 1-2 мес. назначить эстроген-гестагенные препараты. Антибиотикопрофилактика необходима для больных группы риска развития инфекционных осложнений. перегородка внутриматочный полип энтометрий

Таким образом, гистерорезектоскопия -- сравнительно сложная операция, требующая определенного клинического опыта и соблюдения особых мер предосторожности. В сравнении с традиционным хирургическим лечением, гистерорезектоскопия обладает рядом несомненных преимуществ, среди которых необходимо выделить меньшую травматичность, более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), уменьшение длительности вмешательства. Это делает ее применение в гинекологии перспективным, позволяет избежать радикальных операций, а следовательно, сохранить репродуктивный орган - матку, что на сегодняшний день является важной психологической и медицинской проблемой.

Размещено на Allbest.ru