Острый обструктивный бронхит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра детских болезней

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание - острый обструктивный бронхит

г. Ставрополь 2007 год

Общие сведения о ребёнке

1. Фамилия, имя, отчество больного:

2. Дата рождения: 08.08.2005 г.

3. Возраст: 1 год 9 месяцев

4. Пол: мужской

5. Национальность: русский

6. Домашний адрес:

7. Место работы матери и отца:

мать:- временно не работает

отец: - частный предприниматель

8. Детский коллектив, посещаемый ребёнком: ---

9. Дата поступления в клинику: 15. 05. 2007 г.

10. Дата выписки: 20.05.2007 г.

11. Клинический диагноз:

основное заболевание: острый обструктивный бронхит

осложнение: нет

сопутствующие заболевания: нет

Данные расспроса больного и родственников на день курации

Жалобы:

основные: кашель, хрипы, слышные на расстоянии, одышка.

второстепенные: насморк, снижение аппетита, общая слабость, нарушение сна.

Детализация жалоб:

- кашель появился в начале заболевания, сухой, иногда приступообразного характера, на третий день стала туго отходить вязкая, прозрачная мокрота в небольшом количестве;

- хрипы, сухие, свистящие, слышимые на расстоянии, появляются на фоне кашля, ближе к вечеру;

- одышка экспираторного характера, появляется на фоне кашля вечером;

-заложенность носа в основном, в утреннее время, выделения из носа серозного характера, скудные;

- снижение аппетита - ребенок отказывается от предлагаемой пищи, капризничает во время еды.

- общая слабость отмечается с начала заболевания: ребенок стал менее активным, перестал играть с игрушками;

- нарушение сна - ребенок с трудом засыпает, просыпается из-за приступов кашля.

История настоящего заболевания

Со слов мамы, ребенок заболел 10 мая 2007 года, когда на фоне острой респираторной вирусной инфекции у него появилось снижение аппетита, беспокойство, беспричинный плач, приступообразный сухой кашель, вечером возникла экспираторная одышка. На третий день заболевания стала туго отходить вязкая мокрота, слизисто-серозного характера, вечером повысилась температура тела до 37,8°С.

15.05.2007 года больной был направлен в детское инфекционное отделение Ставропольской краевой клинической больницы для прохождения обследования и лечения.

Анамнез жизни

Семейный анамнез:

мать: 22 года, здорова, временно не работает (II₁);

бабушка: 43 года, здорова (I₁);

дедушка: 47 лет, с 1999 года - язвенная болезнь желудка (I₂);

отец: 24 года, профессия - частный предприниматель (II₂);

бабушка: 47 лет, здорова (I₃);

дедушка: 52 года, с 1998 г. - хронический гастрит (I₄).

Генеалогическое дерево

Размещено на http://www.allbest.ru/

У матери - 2 беременности:

1 - настоящая беременность, роды в сроке 40 недель, мальчик, длина тела-56см., масса - 4000 г.

2 - медицинский аборт на сроке 12 недель, без осложнений.

Данные перинатального анамнеза

1. Внутриутробный период.

Ребенок родился от 1 беременности.

Соматических заболеваний до беременности мать не отмечает.

В первом триместре беременности - токсикоз легкой степени, проявляющийся тошнотой и рвотой по утрам; травм и инфекционных заболеваний во время беременности не было. Питание разнообразное, богатое витаминами.

Вторая половина беременности протекала без осложнений. Ребенок родился в городском родильном доме города Мин.Вод. Роды первые, срочные (в 40 недель), без осложнений.

2. Период новорожденности.

Ребёнок родился доношенным. Оценка по шкале Апгар сразу после рождения - 8 баллов, через 5 минут - 9 баллов. Масса тела при рождении - 4000 г., длина тела - 56 см.

Первое прикладывание к груди - сразу после рождения, в родильном зале.

Период ранней адаптации протекал удовлетворительно. Физиологическая желтуха появилась на 3 сутки жизни ребенка, прошла к 6 суткам. Естественная убыль массы тела к 3 дню составила 200 граммов, восстановилась к 7 суткам. Пуповинный остаток отпал на 5 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась к 8-9 дню. Состояние пупочной ранки в первые недели жизни удовлетворительное.

Длительность пребывания в родильном доме - 6 суток.

Профилактические прививки в родильном доме сделаны соответственно графику прививок: гепатита В - в первые сутки; БЦЖ - на 3 сутки жизни.

3. Вскармливание.

Ребёнок находился на естественном вскармливании до 12месяцев, сосал активно, трудностей с кормлением не было.

Сроки введения прикормов:

фруктовые соки - 2,5 мес.,

фруктовые пюре - 3 мес.,

овощные пюре - 4 мес.,

молочные каши (рисовая, кукурузная) - 5 мес.,

творог - 6 мес.,

куриное яйцо - 6 мес.,

мясной фарш, хлеб, сухари - 8 мес.,

паровые котлеты, кисломолочные продукты - 10,5 мес.

Введение в рацион прикормов на аппетите не отразилось, аллергических реакций, изменений со стороны стула не было.

Питание после года рациональное, богатое витаминами и микроэлементами.

Перед поступлением в больницу у ребенка отмечается снижение аппетита.

4. Психофизическое развитие ребёнка.

Динамика нарастания массы тела:

1 месяц - 490 г.

2 месяц - 720 г.

3 месяц - 700 г.

4 месяц - 720 г.

5 месяц - 700 г.

6 месяц - 700 г.

7 месяц - 730 г.

8 месяц - 680 г.

9 месяц - 650 г.

10 месяц - 600 г.

11 месяц - 630 г.

12 месяц - 650 г.

В 1 год ребенок весил 11 кг.300 г.;

в 1г. 9мес. ребенок весит 13 кг., что соответствует возрасту.

Начала держать голову в 2 мес.,

появилась способность сидеть - 6 мес.,

вставать - 9,5 мес.,

ходить - 12 мес.,

гулить - 4 мес.,

интересоваться игрушками - 6 мес.,

произносить слоги - 10 мес.,

словарный запас к году - 8-10 слов, сейчас - 20-30 слов;

молочные зубы начали прорезываться в 6 мес.

Ребенок находится под наблюдением педиатра и патронажной медсестры.

5. Социальное развитие.

Сон спокойный, глубокий, длится около 10 часов ночью и 2-3-х часов днем. Гигиенические навыки: опрятен.

Речь - произносит 20-30 слов, что соответствует возрасту.

Вредные привычки: нет. Дисциплинирован, хорошо поддается обучению, с интересом относится к окружающему миру, общителен.

6. Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, травмы, стационарное лечение:

Частые ОРВИ - 6-7 раз в год, лечился амбулаторно противовирусными средствами (афлубин, анаферон детский), при повышении температуры тела принимал жаропонижающие (парацетамол в сиропе);

острая пневмония - в 2 месяца и в 1 год 7 месяцев жизни, по поводу чего проходил лечение в стационаре в течение 3 недель: была назначена антибактериальная терапия (цефазолин, амоксициллин); противокашлевые и отхаркивающие препараты (доктор «МОМ», алтейный сироп, корень солодки), жаропонижающие средства (парацетамол в сиропе);

простой бронхит - в 10 месяцев жизни, лечение амбулаторное: антибактериальные препараты (биопарокс), противовирусные средства (анаферон детский), противокашлевые и отхаркивающие препараты (доктор «МОМ», алтейный сироп, корень солодки).

Оперативных вмешательств и травм не было.

Детские инфекционные заболевания: ветряная оспа.

7. Профилактические прививки.

Профилактические прививки - в соответствии с графиком прививок:

БЦЖ, против гепатита В проведены в родильном доме. В 3 месяца, в 4,5 и 6 месяцев - АКДС и против полиомиелита. В 12 месяцев - вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита, 18 месяцев - первая ревакцинация АКДС, полиомиелита, в 20 месяцев - вторая ревакцинация полиомиелита.

Проба Манту - отрицательная.

Аллергических реакций на профилактические прививки не было, отводов от проведения прививок не было.

8. Жилищно-бытовые условия.

Семья состоит из 3 человек, проживают в частном доме, состоящем из 4 комнат. Отопление водяное, санитарное состояние дома удовлетворительное, освещенность хорошая. За ребёнком ухаживают оба родителя, прогулки ежедневные по 1.5-2 часа, режим дня соблюдается, сон дневной и ночной, купание ежедневное.

9. Эпидемиологический анамнез.

Контактов с инфекционными больными, со слов матери, не было.

10. Медикаментозный и аллергологический анамнез.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты, со слов матери, нет.

Аллергологический анамнез у ближайших родственников не отягощён.

Данные объективного исследования

Общее состояние ребёнка средней тяжести, сознание ясное, на осмотр реагирует спокойно.

1. Общий вид больного: положение активное, выражение лица осмысленное, телосложение правильное.

2. Температура тела: 37,7 град.

3. Масса тела: 13 кг.;

длина тела: 90 см.,

окружность головы: 51 см.,

окружность грудной клетки: 55 см.

4. Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичность нормальная, кожа умеренной влажности, теплая на ощупь. Участки гиперпигментации, депигментации, сыпь, рубцы, подкожные кровоизлияния отсутствуют.

Волосы короткие, блестящие, неломкие. Ногти обычной формы, ногтевая пластина ровная, гладкая.

5. Слизистые оболочки губ, глаз, век, неба розового цвета, влажные, налета и высыпаний нет.

6. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, тургор тканей сохранен, отеков нет.

7. Лимфоузлы: пальпации доступны подчелюстные, подмышечные, паховые единичные, диаметром 0,2-0,3 см., эластичной консистенции, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненны.

8. Мышцы: мышечная система развита умеренно, симметрично, мышечный тонус нормальный, сила мышц соответствует возрасту.

9. Костная система: видимых деформаций и искривлений не выявлено. Форма головы округлая, размягчения костей нет, малый и боковые роднички закрыты, большой родничок не напряжен, не выступает над костными краями, размер: 1,5Ч1 см. Видимых деформаций скелета, рахитических «четок», «браслетов», патологических изгибов и искривлений позвоночника нет.

Форма грудной клетки цилиндрическая, болезненности при пальпации и поколачивании грудной клетки, трубчатых костей и позвоночника нет.

10. Суставы обычной конфигурации без видимых деформаций, пассивные и активные движения в суставах свободные, безболезненные. Болезненности при ощупывании, хруста, флюктуации не выявлено.

11. Глаза: конъюнктива глаз бледно-розового цвета, глазные щели симметричные, движение глазных яблок в полном объеме.

12. Слух: ребенок слышит хорошо, адекватно реагирует на звуки. Выделений из наружных слуховых проходов нет.

13. Нос и придаточные пазухи: носовое дыхание затруднено. Выделения из носа скудные, серозного характера. Патологии придаточных пазух в анамнезе нет.

Исследование нервной системы

1. Черепно-мозговые нервы:

- обоняние, осязание, вкус по возрасту не исследуются;

- органы зрения: глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объеме, косоглазия нет. Зрачки округлой формы, реакция на свет положительная, содружественная;

- ребенок слышит хорошо, адекватно реагирует на звуки;

- мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены;

- речь - словарный запас - 20-30 слов, произносит простые предложения, задает вопросы.

2. Походка больного: обычная, координация движения не нарушена.

3. Рефлекторная сфера: корнеальный и глоточный рефлексы живые, кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях вызываются одинаково с обеих сторон, патологических рефлексов нет. Болевые точки по ходу нервных стволов не определяются.

4. Состояние вегетативной нервной системы: дермографизм белый, повышенной потливости нет, переносимость транспорта хорошая.

5. Менингеальные симптомы: напряжения и выбухания большого родничка нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

Исследование органов дыхания

1. Голос обычный. Носовое дыхание затруднено. Выделения из носа скудные, серозного характера. Кашель влажный, отходит густая вязкая мокрота прозрачного цвета в небольшом количестве.

2. Осмотр и пальпация грудной клетки: Форма грудной клетки - цилиндрическая, грудная клетка симметричная, вздута, сглаженности над- и подключичных ямок нет, межреберные промежутки сглажены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично. Дыхательные движения грудной клетки симметричны.

Тип дыхания: смешанный. Характер дыхания: затрудненное, свистящее.

Дыхание ритмичное, число дыхательных движений в минуту - 35, экспираторная одышка.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, шум трения плевры на ощупь не определяется.

3. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный оттенок перкуторного звука.

Топографическая перкуссия:

линии	правое легкое	левое легкое
срединно-ключичная	VI межреберье	---
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	IX межреберье
задняя подмышечная	IX межреберье	IX ребро
лопаточная	X межреберье	X межреберье
околопозвоночная	на уровне остистого отростка XII грудного позвонка

4. Аускультация легких: дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, преимущественно, на выдохе, разнокалиберные рассеянные влажные хрипы в небольшом количестве, изменяются при кашле. Отношение вдоха к выдоху 1:3.

Исследование органов кровообращения

1. Осмотр и ощупывание сердечной области: область сердца визуально не изменена.

Верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 1,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии, положительный, локальный, умеренной силы и высоты. Шумов при ощупывании области сердца нет.

2. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:

левая - 1,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии;

правая - правая парастернальная линия;

верхняя - II ребро.

ширина сосудистого пучка - 3 см.

3. Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Шум трения перикарда не выслушивается, дыхательной аритмии нет.

4. Исследование артерий: видимых пульсаций артерий не определяется. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 125 в 1 мин., ритмичный, синхронный, одинаковый на обеих руках, капиллярный пульс отсутствует.

5. Состояние шейных вен: набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс на яремных венах положительный, шум волчка не выслушивается.

Исследование органов пищеварения

1. Полость рта, губы, зубы, десны: слизистая оболочка полости рта, губ, десен бледно-розового цвета, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розовой окраски, достаточной влажности без высыпаний и изъязвлений. Язык нормальной величины и формы, розового цвета, не обложен.

Зев умеренно гиперемирован, миндалины рыхлые, гипертрофированы.

2. Исследование живота: конфигурация живота ребенка в положении стоя и лежа обычная, пупочное кольцо сомкнуто, расхождения прямых мышц живота нет, подкожные вены не визуализируются. Живот в объеме не увеличен, окружность живота - 57 см. Видимой перистальтики нет. Мышцы передней стенки живота равномерно участвуют в дыхании, напряжения мышц нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско:

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 2-3 см., эластической консистенции, безболезненная, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого цилиндра, урчащего при надавливании, безболезненного и умеренно подвижного в пределах 1-2 см. Конечный отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящая и ободочная кишка пальпируются в виде гладкого, мягкого, эластического цилиндра, при пальпации не урчит. При пальпации желудка, его нижняя граница не пальпируется. При перкуссии большая кривизна желудка определяется на 3 см. выше пупка, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Симптомы Менделя, Образцова, Мейо-Робсона, Шоффара отрицательные.

3. Осмотр ануса: трещин, зияния, податливости, выпадения слизистой прямой кишки нет.

4. Осмотр каловых масс: стул ежедневный, 1-2 раза в день. Каловые массы желто-коричневого цвета, мягкой консистенции, обычного запаха, не содержат патологических примесей.

Исследование гепато-лиенальной системы

1. Печень: печень нижний край печени безболезненный, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, пальпируется по срединно-ключичной линии на 1,5 см. ниже правого края реберной дуги.

2. Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера, Курвуазье, френикус-симптом отрицательные.

3. Селезенка: не пальпируется.

Исследование системы мочевыделения

1. Осмотр области почек и мочевого пузыря: область почек и мочевого пузыря визуально не изменены, припухлости и выпячивания нет. Почки не пальпируются.

Пальпация проекции мочеточниковых точек безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

2. Характеристика мочеиспускания: диурез в норме, мочеиспускание безболезненное, не затрудненное, недержания мочи нет.

3. Моча: светло-желтого цвета, прозрачная, без патологических примесей и осадка, обычного запаха.

Исследование эндокринной системы

1. Щитовидная железа: при визуальном осмотре не увеличена, глазных симптомов нет.

2. Половые органы: развитие половых органов соответствует полу и возрасту.

3. Расстройство роста: рост ребенка - 90 см. - соответствует возрасту;

масса тела: 13 кг., что соответствует возрасту;

пропорциональность тела: не нарушена.

Резюме - I

На основании данных анамнеза: кашель появился в начале заболевания, сухой, иногда приступообразного характера, на третий день стала отходить вязкая, прозрачная мокрота в небольшом количестве, одышка экспираторного характера и сухие, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, появляются на фоне кашля, ближе к вечеру;

учитывая данные анамнеза заболевания: ребенок часто болеет ОРВИ, перенес острую пневмонию - в 2 месяца и в 1 год 7 месяцев жизни, простой бронхит - в 10 месяцев жизни;

учитывая данные объективного осмотра: грудная клетка симметрично вздута, сглаженность межреберных промежутков, дыхание свистящее, шумное, выдох затруднен, продолжительный, наблюдается экспираторная одышка; при перкуссии: над всей поверхностью легких определяется коробочный оттенок перкуторного звука; при аускультации: дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе, разнокалиберные рассеянные влажные хрипы в небольшом количестве, изменяются при кашле, отношение вдоха к выдоху 1:3;

можно поставить предварительный диагноз: острый обструктивный бронхит.

План дополнительного исследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кал на яйца глист

4. Рентгенография органов грудной клетки

5. Биохимический анализ крови

6. Иммунологическое исследование

7. Микроскопия мокроты и посев мокроты на флору

8. Консультация ЛОР-врача

Анализ полученных результатов дополнительного исследования

Оценка результатов параклинического исследования.

Наименование исследования	Результат исследования	Оценка результата	Трактовка результата
Общий анализ крови	эритроциты 4,27*1012	норма	Не противоречит диагнозу
	Hb 128 г/л	норма	Не противоречит диагнозу
	лейкоциты 10 *109	норма	Не противоречит диагнозу
	эозинофилы 1%	норма	Не противоречит диагнозу
	палочкоядерные нейтрофилы 2%	норма	Не противоречит диагнозу
	сегментоядерные 37%	повышение	Подтверждает диагноз
	лимфоциты 49 %	норма	Не противоречит диагнозу
	моноциты 10 %	повышение	Не противоречит диагнозу
	СОЭ 15 мм/ч	ускорение	Подтверждает диагноз
Общий анализ мочи
	цвет светло-желтый	норма	Не противоречит диагнозу
	Удельный вес 1008 г/л	норма	Не противоречит диагнозу
	прозрачность прозрачная	норма	Не противоречит диагнозу
	сахар отриц.	норма	Не противоречит диагнозу
	pН 5.0	норма	Не противоречит диагнозу
	лейкоциты 1-2 в п/з	норма	Не противоречит диагнозу
	Эпителий плоский 2-3 в п/з	норма	Не противоречит диагнозу
Кал на яйца глист	отрицательный	норма	Не противоречит диагнозу
Мазок из зева на эозинофилы	отрицательный	норма	Не противоречит диагнозу
Мазок из зева на пат. аэробную флору	Streptococcus pyogenes	патология	Подтверждает диагноз
Мазок из носа на пат. аэробную флору	не обнаружено	норма	Не противоречит диагнозу
Хлориды пота	40 ммоль/л	норма	Не противоречит диагнозу
Консультация отоларинголога	здоров	норма	Не противоречит диагнозу
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки	вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, инфильтрация корней легких	патология	Подтверждает диагноз
Биохимический анализ крови
	ОЖСС 50 мкмоль/л	норма	Не противоречит диагнозу
	Сывороточное железо 15 мкмоль/л	норма	Не противоречит диагнозу
	Мочевина 8.8 ммоль/л	повышение	Не соответствует Диагнозу
	креатинин 10 мкмоль/л	снижение	Не соответствует Диагнозу
	Общий белок 65 г/л	норма	Не противоречит диагнозу
	Общий билирубин (весь непрямой) 45 мкмоль/л	повышение	Не соответствует Диагнозу
	глюкоза 3,5 ммоль/л	норма	Не противоречит диагнозу
	калий 7,5 ммоль/л	повышение	Не соответствует Диагнозу
	кальций 0,5 ммоль/л	снижение	Не соответствует Диагнозу
	натрий 138 ммоль/л	норма	Не противоречит диагнозу
Электрокардиография	отклонение электрической оси сердца влево	норма	Не противоречит диагнозу

Дифференциальный диагноз

Признак, результат исследования	Клиника, результаты исследования больного	Простой бронхит	Бронхиолит	Хламидийная пневмония	Микоплазменная пневмония	Пневмоцистная пневмония
Инкубационный период	2-3 дня	5-10 дней, может длиться до 1-4 недель	6-8 недель	3-4 недели	1-3 недели
Течение болезни		Выраженная интоксикация, сухой, затем влажный кашель		Фарингит, охриплый голос, продуктивный кашель, увеличение шейных лимфатических узлов	Выраженная интоксикация, затяжное течение с развитием пневмосклероза	Дыхательная недостаточность 2- 3 степени, нет хрипов и перкуторных изменений, одышка, мучительный кашель с пенистым отделяемым
Длительность острой стадии		5-7 дней
Диагностика	Обнаружение в кале цист лямблий	Рентген- усиление бронхососудистого рисунка		Рентген- интерстициальные изменения, очаги инфильтрации Анализ крови- увеличение СОЭ, нормальное количество лейкоцитов	Рентген- очажковые или очаговые тени Анализ крови-лимфоцитоз, увеличение СОЭ	Рентген- обильные очаговосливные тени-ватные легкие, интерс тициальные изменения Анализ крови- анемия, нейтрофильный лейкоцитоз,эозинофилия, увеличение СОЭ При микроскопии обнаруживают пневмоцисты
Температура	До 38, 0	Подъем температуры тела до 38 градусов	Высокая	Лихорадка	Субфибрилитет по окончанию лихорадки	Нормальная
Прогноз	Благоприятный	Благоприятный		Благоприятный	Благоприятный
Дыхание при изменении положения тела	Не меняется	Не меняется
Возбудитель		Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дыхательных путей	Респираторно- синцитиальные вирусы, вирус парагрипа, цитомегаловирус, аденовирус	Chlamydia pneumoniae	Mucoplasma pneumoniae	Pneumocystae carinii

Вывод

- при проведении дифференциальной диагностики между простым бронхитом и настоящим заболеванием и основываясь на отсутствии при настоящем заболевании в начале заболевания сухого, затем влажного кашля, неизмененной формы грудной клетки, нормального перкуторного звука, сухих, а затем влажных среднепузырчатых хрипов на вдохе и в начале выдоха, рентгенологических признаков: усиление бронхососудистого рисунка и подтверждении предполагаемого диагноза.

- при проведении дифференциальной диагностики между бронхиолитом и настоящим заболеванием и основываясь на отсутствии при настоящем заболевании приступообразного, болезненного, сухого, спастического кашля, экспираторной одышки с участием вспомогательной мускулатуры, коробочного перкуторного звука, обильных, мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов, рентгенологических признаков (вздутие легких, усиление бронхососудистого и легочного рисунка; мелкие ателектазы и тени инфильтрации), можно говорить о подтверждении предполагаемого диагноза.

- при проведении дифференциальной диагностики между микоплазменной пневмонией и настоящим заболеванием и основываясь на отсутствии при настоящем заболевании стойкого фебрилитета, упорного кашля, обычной формы грудной клетки, изменений данных перкуссии, рассеянных мелкопузырчатых ассиметричных хрипов при аускультации, рентгенологической картины (неоднородная инфильтрация легочных полей («снежная буря»), выраженное усиление легочного рисунка за счет интерстициального и сосудистого компонентов), можно говорить о подтверждении предполагаемого диагноза.

- при проведении дифференциальной диагностики между хламидийной пневмонией и настоящим заболеванием и основываясь на отсутствии при настоящем заболевании нормальной температуры тела, нарастающего кашля (стокато, без реприз), обычной формы грудной клетки, укорочения перкуторного звука, рассеянных влажных хрипов, рентгенологических изменений (вздутие и усиление легочного рисунка, множество мелких очажков), можно говорить о подтверждении предполагаемого диагноза.

- при проведении дифференциальной диагностики между пневмоцистной пневмонией и настоящим заболеванием и основываясь на отсутствии при настоящем заболевании нормальной температуры тела, мучительного приступообразного кашля с пенистым отделяемым изо рта, резкой инспираторной одышки, незначительного количества рассеянных влажных хрипов, рентгенологических признаков (обильные очагово-сливные тени по обоим легочным полям («ватные легкие»)) можно говорить о подтверждении предполагаемого диагноза.

Резюме - II

На основании полученных данных дополнительного исследования: изменения на рентгенограмме (вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, инфильтрация корней легких), в общем анализе крови (сегментоядерные нейтрофилы 37 %, СОЭ 10 мм/ч) и проведения дифференциального диагноза с острым бронхитом, бронхиолитом, микоплазменной, хламидийной и пневмоцистной пневмониями, можно сформулировать

окончательный диагноз:

основной: острый обструктивный бронхит

осложнения: нет

сопутствующие заболевания: нет

Этиология острого обструктивного бронхита

обструктивный бронхит лечение дыхание

Среди причин, вызывающих острый обструктивный бронхит ведущее место занимают:

ь вирусы

ь бактериальная микрофлора

ь вирусно-бактериальные ассоциации

ь внутриклеточные инфекции

ь грибы

ь простейшие

Бактериальная этиология выявляется в 30 %, основным возбудителем среди бактерий является пневмококк (45%). Микоплазменная этиология встречается в 14% случаев, преимущественно в старшем возрасте, а хламидийная - в 7% случаев, преимущественно в первые месяцы жизни.

У детей раннего возраста особенно часто вызывают заболевание респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус, вирус парагриппа третьего типа, аденовирус.

Предрасполагающие факторы:

ь охлаждения или перегревания

ь снижение иммунитета

ь условия, в которых ребенок дышит «загрязненным воздухом»

ь фетальный алкогольный синдром

ь задержка внутриутробного развития

ь экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластическая аномалия конституции

ь атопический диатез

ь очаги хронической инфекции у ребенка или у членов семьи

Патогенез острого обструктивного бронхита

Предрасполагающие факторы		Этиологические факторы

Повреждение эпителия дыхательных путей, угнетение барьерных свойств стенки бронхов, нарушение нервной регуляции и трофики бронхиального дерева

Нервная система: активация 1. неадренергически-нехолинергической системы 2. холинергической системы 3. симпатической системы		выработка гистамина, фактора активации тромбоцитов, простагландинов, цитокинов, лейкотриенов

Увеличение проницаемости сосудов, сокращение бронхов, секреция слизи, хемотаксис

Утолщение стенки бронха, отек слизистой оболочки, нарушение сокращения бронхиальных мышц, нарушение мукоцилиарного клиренса

Развитие воспалительного процесса и обструкции нижних дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения силы ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и компрессии дыхательных путей.

У детей, особенно раннего возраста, сужение бронхиальных путей при остром обструктивном бронхите обусловлено отеком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов.

Особенности клиники и течения заболевания у курируемого больного

Заболевание протекает по классическому типу.

Принципы лечения острого обструктивного бронхита

1. Режим полупостельный

2. Диета, обогащенная витаминами и молочно-растительная диета

3. Обильное питье

4. При температуре выше 38,5°С вне зависимости от возраста ребенка лечение начинают с парацетамола по 5-10 мг/кг или ибупрофена в дозе 10-15 мг/кг.

При отсутствии эффекта от применения парацетамола показаны 2,5% раствор пипольфена в дозе 0,05-0,15 мг/кг внутривенно или внутримышечно, дроперидол 0,25% раствор в дозе 0,05-0,15 мг/кг массы, анальгин 50% раствор в дозе 5 мг/кг (0,1 мл/год жизни). Литические смеси показаны при наличии факторов риска развития токсикоза или при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий.

5. Отхаркивающие средства, муколитики: амбраксол, эреспал, бромгексин, карбоцистеин, лазолван - облегчают отхождение мокроты и смягчают кашель;

6. Этиотропное лечение: при предположительно гриппозной этиологии показан ремантадин по 50 мг 2 раза в день детям от 7 до 10 лет или арбидол по 100 мг 3 раза в сутки;

показаниями для назначения антибактериальной терапии являются:

ь гипертермия более трех дней

ь наличие клинической картины бронхиолита или пневмонии

ь ранний возраст больного

ь наличие выраженных симптомов интоксикации

ь затянувшееся течение заболевания

ь лейкоцитоз выше 15* 10⁹ /л

Препаратами первого ряда являются: амоксициллин, амоксиклав, сумамед, рулид, биопарокс.

Парентеральное введение антибиотиков - только при невозможности орального назначения

7. Лечение бронхообструктивного синдрома.

Бронхоспазмолитическая терапия включает назначение Я-2-симпатомиметиков: сальбутамола, беротека, беродуала. Препараты предпочтительно вводить ингаляционным путем (спейсер, небулайзер). Без спейсера вводят 1 дозу препарата, при применении спейсера - 2-4 дозы препарата. Возможно распыление аэрозоля под тентом - беротек по 0,3 мл. раствора или прием сальбутамола внутрь по 1 мг. Для усиления эффекта можно вводить алупент 0,05% раствор по 0,3 мл. При отсутствии эффекта - через 20-40 минут вводится повторная доза препаратов. При отсутствии эффекта показано назначение стероидов - преднизолон по 3-5 мг/кг или дексаметазон по 0,5-0,75 мг/кг массы.

Для снятия бронхообструктивного синдрома можно применять эуфиллин. Применение эуфиллина возможно, но ограничивается частым развитием побочных явлений и различиями в фармакокинетике препарата. Наиболее безопасная доза эуфиллина - 15 мг/кг/час. Внутривенное введение эуфиллина показано при тяжелом состоянии типа астматического статуса.

Лечение больного

1. Режим полупостельный

2. Диета, обогащенная витаминами и молочно-растительная диета

3. Обильное питье

4. При повышении температуры тела выше 38,5°С:

- парацетамол в сиропе 1 ч.л.

6.Отхаркивающие средства, муколитики:

- эреспал по 1 столовой ложке сиропа 3 раза в день до еды

- алтейный сироп по 1 чайной ложке 4 раза в день, предварительно развести в ј стакана теплой воды в течение 10 дней

5. Противовирусные средства

- афлубин по 1 капле 3 раза в день - 7 дней

6. Антибактериальной терапия:

- биопарокс - 4 ингаляции через рот и 4 ингаляции через каждую ноздрю 3 раза в сутки.

7. Бронхолитики:

- ингаляции с беротеком по 1 дозе на ингаляцию 2 раза в день

8. Средства симптоматической терапии:

- називин 0,025% в каждую ноздрю по 2 капли 3 раза в день

9. Профилактика дисбактериоза:

- линекс по 1 капсуле 3 раза в день

Реабилитация и профилактика заболевания

ь активный двигательный режим

ь увеличение продолжительности сна на 1-1,5 часа с обязательным дневным отдыхом или сном

ь прогулки на свежем воздухе

ь теплые ножные ванны на ночь

ь питание должно быть рациональным, сбалансированным по основным компонентам, с оптимальным содержанием минеральных веществ и витаминов, с назначением пробиотиков, в рацион ребенка ежедневно вводятся свежие овощи и фрукты

ь закаливание в сочетании с дыхательной гимнастикой и массажем грудной клетки, 2-4 раза в год по 14-20 дней

ь соблюдение температурного режима помещения, одежда должна соответствовать сезону

ь наличие частых респираторных вирусных инфекций предполагает их профилактику препаратом «Альгирем» по 2 чайных ложки в день в течение 10-15 дней, в осенний и зимний период, а также витаминный комплекс в сочетании с адаптогеном и биогенным стимулятором «Витамакс для детей»

Профилактические мероприятия включают также:

ь санация очагов хронической инфекции

ь регулирование психо-эмоциональных нагрузок

ь лечение в санатории г. Кисловодска

Прогноз заболевания

для жизни: благоприятный;

для выздоровления: благоприятный, в связи с эффективностью назначенного лечения;

по развитию осложнений: благоприятный, так как заболевание протекает без осложнений;

по особенностям течения заболевания: благоприятный, так как это заболевание развилось в первый раз, протекает по классическому типу;

ближайший прогноз: благоприятный только при соблюдении всех рекомендаций;

отдаленный прогноз: относительно благоприятный, так как остается риск возможного развития рецидивирующего обструктивного бронхита, а в дальнейшем - и бронхиальной астмы.

Заключительный эпикриз

1. Детская краевая клиническая больница, детское инфекционное отделение - I, номер истории болезни - 1493

2. Чужмаков Владислав Евгеньевич 1 год 9 месяцев, поступил 15.05.2007 г., выписан 20.05.2007 г. с диагнозом: острый обструктивный бронхит.

Заболел 10 мая 2007 года, когда на фоне острой респираторной вирусной инфекции у него появился насморк, снижение аппетита, беспокойство, беспричинный плач, приступообразный сухой кашель, вечером возникла экспираторная одышка. На третий день заболевания стала туго отходить вязкая мокрота, слизисто-серозного характера, вечером повысилась температура тела до 37,8°С.

15.05.2007 года больной был направлен в детское инфекционное отделение Ставропольской краевой клинической больницы для прохождения обследования и лечения.

Основные жалобы: - кашель появился в начале заболевания, сухой, иногда приступообразного характера, на третий день стала туго отходить вязкая, прозрачная мокрота в небольшом количестве;

- хрипы, сухие, свистящие, слышимые на расстоянии, появляются на фоне кашля, ближе к вечеру;

- одышка экспираторного характера, появляется на фоне кашля вечером;

Состояние ребенка: средней тяжести.

Результаты дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови

эритроциты 5*10 ¹² /л

гемоглобин 128 г/л

тромбоциты 150* 10⁹ /л

лейкоциты 10*10 ⁹ /л

эозинофилы 1%

палочкоядерные 2 %

сегментоядерные 37 %

лимфоциты 49 %

моноциты 10 %

СОЭ 15 мм/ч

Биохимический анализ крови

сывороточное железо 15 мкмоль/л

мочевина 8,8 ммоль/л

креатинин 10 мкмоль/л

мочевина 8,8 ммоль/л

общий билирубин (весь непрямой) 45 мкмоль/л

глюкоза 1,1 ммоль/л

калий 6,6 ммоль/л

кальций 0,3 ммоль/л

натрий 138 ммоль/л

Общий анализ мочи

цвет светло-жёлтый

удельный вес 1008 г/л

прозрачная

сахар отрицательный

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эпителий плоский 2-3 в поле зрения

Копрограмма

Нейтральный жир:+++

Окончательный клинический диагноз

основное заболевание: острый обструктивный бронхит

Подтверждается данными анамнеза заболевания: кашель появился в начале заболевания, сухой, иногда приступообразного характера, на третий день стала отходить вязкая, прозрачная мокрота в небольшом количестве, одышка экспираторного характера и сухие, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, появляются на фоне кашля, ближе к вечеру; грудная клетка симметрично вздута, сглаженность межреберных промежутков, дыхание свистящее, шумное, выдох затруднен, продолжительный, наблюдается экспираторная одышка; при перкуссии: над всей поверхностью легких определяется коробочный оттенок перкуторного звука; при аускультации: дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе, разнокалиберные рассеянные влажные хрипы в небольшом количестве, изменяются при кашле, отношение вдоха к выдоху 1:3; изменениями на рентгенограмме: вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, инфильтрация корней легких; изменениями в общем анализе крови (сегментоядерные нейтрофилы 37 %, СОЭ 10 мм/ч;

осложнения: нет

сопутствующие заболевания: нет

Особенности заболевания

Заболевание протекает по классическому типу.

Проведено лечение

1. Режим полупостельный

2. Диета, обогащенная витаминами и молочно-растительная диета

3. Обильное питье

4. При повышении температуры тела выше 38,5°С:

- парацетамол в сиропе 1 ч.л.

6.Отхаркивающие средства, муколитики:

- эреспал по 1 столовой ложке сиропа 3 раза в день до еды

- алтейный сироп по 1 чайной ложке 4 раза в день, предварительно развести в ј стакана теплой воды в течение 10 дней

5. Противовирусные средства

- афлубин по 1 капле 3 раза в день - 7 дней

6. Антибактериальной терапия:

- биопарокс - 4 ингаляции через рот и 4 ингаляции через каждую ноздрю 3 раза в сутки.

7. Бронхолитики:

- ингаляции с беротеком по 1 дозе на ингаляцию 2 раза в день

8. Средства симптоматической терапии:

- називин 0,025% в каждую ноздрю по 2 капли 3 раза в день

9. Профилактика дисбактериоза:

- линекс по 1 капсуле 3 раза в день

Результаты проведённого лечения

На фоне проведённого лечения наступило полное выздоровление.

Рекомендуемое лечение

ь санаторно-курортное лечение;

ь «Альгирем» по 2 чайных ложки в день в течение 10-15 дней, в осенний и зимний период, а также витаминный комплекс в сочетании с адаптогеном и биогенным стимулятором «Витамакс для детей»

Рекомендуемые методы исследований и осмотры специалистами

диспансерное наблюдение (IIб группа здоровья):

ь наблюдение участковым педиатром - не менее 4 раз в год;

ь наблюдение ЛОР-врачом и стоматологом - 2 раза в год;

ь другими специалистами по профилю патологии - по показаниям.

методы исследования:

ь анализ крови и мочи - 2 раза в год;

ь иммунограмма - при постановке на учет и далее по показаниям.

Снятие с диспансерного учета проводится не ранее, чем через 2 года отсутствия повышенного уровня заболеваемости.

Размещено на Allbest.ru

...