Патогенетичне та клінічне значення нейро-гуморальних змін та їх корекція в гострому періоді інфаркту міокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ та клінічне ЗНАЧЕННЯ НЕЙРО-ГУМОРАЛЬНИХ ЗМІН ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ В ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ ІНФАРКТУ МІОКАРДА

14.01.11- кардіологія

ВОЛНЕНКО НАТАЛІЯ БОРИСІВНА

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті терапії імені Л.Т.Малої АМН України, м. Харків

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Бабак Олег Якович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Латогуз Іван Кіндратович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб, лікувальної фізкультури та спортивної медицини;

- доктор медичних наук, доцент Корж Олексій Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри загальної практики - сімейної медицини;

- доктор медичних наук, професор Сєркова Валентина Костянтинівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії.

Провідна установа - Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ

Захист відбудеться "27" червня 2006 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "26 " травня 2006 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., доцент Т.В. Фролова

АНОТАЦІЯ

Волненко Н.Б. „Патогенетичне та клінічне значення нейро-гуморальних змін та їх корекція в гострому періоді інфаркту міокарда”.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2006 р.

Дисертація присвячена покращенню ефективності терапії гострого інфаркту міокарда (ГІМ) шляхом раннього призначення інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ), селективного блокатора в-адренергічних рецепторів на підставі вивчення маркерів ендотеліальної дисфункції, динаміки прозапальних цитокінів (ПЦ), стану тромбоцитарно-плазмового гемостазу, показників активності волюморегуляторних систем та симпато-адреналової системи.

Встановлено, що в продовж гострого періоду інфаркту міокарда відзначається достовірний звґязок між рівнем ПЦ, показниками ендотеліальної дисфункції, та рівнем катехоламінів, що дає нагоду проводити багатофакторний аналіз патогенетичних механізмів ГІМ. Ступінь ендотеліальної дисфункції та активація ПЦ залежать від розміру, локалізації ГІМ, а також наявності супутньої артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності. Застосування інгібіторів АПФ дозволяє стабілізувати функцію ендотелію за рахунок нормалізації співвідношення між рівнем вазоконстикторів (ЕТ-1) та ендотеліальним фактором релаксації (NO), а також сприяє зменшенню рівнів ПЦ. Показано, що при відносно короткому періоді лікування призначення селективного в-адреноблокатора впливає на клінічний перебіг ГІМ, параметри периферичної й центральної гемодинаміки, а також вміст катехоламінів, сумісне застосування інгібіторів АПФ і триметазидину, особливо у хворих, яким не проводиться тромболітична терапія, супроводжується кардіопротекторним ефектом, що стосується розвитку життєзагрожуючих аритмій.

Запропонована ефективна медикаментозна терапія, що включає в себе ефекти інгібіторів АПФ, блокаторів в-адренергічних рецепторів та метаболічної терапії, призначення якої дозволить обґєктивізувати і контролювати динаміку ендотеліальної дисфункції та активність ПЦ, що дозволить попередити розвиток раннього післяінфарктного ремоделювання. Надано прогностичний алгоритм розвитку ускладнень гострого періоду захворювання.

Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, ендотеліальна дисфункція, прозапальні цитокіни, ангіотензинперетворюючого ферменту, блокатори в-адренергічних рецепторів.

АННОТАЦИЯ

Волненко Н.Б. Патогенетическое и клиническое значение нейро-гуморальных изменений и их коррекция в остром периоде инфаркта миокарда. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2006 г.

Диссертация посвящена разработке концепции оптимизации лечения острого инфаркта миокарда, а также прогнозирования и профилактики сердечной недостаточности на основе изучения нейрогуморальных нарушений, структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда.

Клиническим материалом для анализа послужили данные обследования 306 больных ОИМ с использованием общеклинических, инструментальных (колическтвенная двухмерная эхокардиография, серийная регистрация ЭКГ) и биохимических методов исследования (определение содержания эндотелина-1, цГМФ, провоспалительных цитокинов, катехоламинов, калликреина, показателей активности Na-K-АТФ-азы и натрийуретического гормона в крови, серийное определение МВ фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК)).

В работе изучена роль нейрогуморальных изменений (активность Na, K-АТФ-азы, эндогенный дигоксиноподобный фактор, система простаноидов, показатели активности калликреин-кининовой системы, эндотелин 1, эндогенный NO) в формировании зоны повреждения в остром периоде инфаркта миокарда, исследовано состояние функции эндотелия и ведущих патогенетически значимых факторов ОИМ при различных вариантах течения заболевания, продемонстрирована динамика провоспалительных цитокинов (ФНО, интерлейкин-1Я, интерлейкин-6, СРБ) в формировании различных вариантов течения ОИМ.

На основании оценки значимости в качестве прогностических признаков ряда показателей, характеризующих состояние больного при поступлении в стационар, а также содержащих информацию о течении догоспитального периода заболевания, использования процедуры пошагового регрессионного анализа и проведенного корреляционного анализа, получен математический алгоритм для определения значения прогностического коэффициента, позволяющего определить исход заболевания на время пребывания больного в стационаре. При значении прогностического коэффициента менее или равном 20 прогнозируется благоприятный исход госпитального периода заболевания а при его значении более 20 -- неблагоприятный.

Использование совместно с базисной терапией ингибиторов АПФ обнаружило их дополнительный лечебный эффект, проявившийся в достоверной динамике всех изучаемых показателей, характеризующих развитие эндотелиальной дисфункции. При этом, как и при базисной терапии отмечалось снижение активности вазоконстрикторных механизмов, однако в отличие от базисного лечения, ингибиторы АПФ, наряду со снижением уровня вазоконстрикторов, существенно повышали активность таких вазодилятаторов, как NO и КЛ.

Показано, что включение ингибиторов АПФ в схемы терапии больных ОИМ оправдано на фоне проведения системного тромболизиса, так как это приводило к снижению летальности в группе больных ОИМ передней локализации, а также уменьшению числа рецидивов заболевания и рецидивирования ангинозных болей, в том числе и за счет их влияния на показатели коагуляционного гемостаза.

Установлено, что при относительно коротком периоде лечения назначение селективного блокатора в-адреноблокатора метопролола оказывает влияние на клиническое течение инфаркта миокарда, параметры периферической и центральной гемодинамики, а также содержание катехоламинов; особенно показано ранее назначение метопролола пациентам, у которых ИБС манифестировала развитием ОИМ, что сопровождалось наиболее высоким содержанием катехоламинов в крови.

На основании результатов проведенного исследования предложена эффективная медикаментозная терапия на основе эффектов ингибиторов АПФ, селективных блокаторов в-адренергических рецепторов (метопролол) и метаболической терапии (триметазидин) применение которой позволяет объективизировать и контролировать динамику эндотелиальной дисфункции и активность маркеров иммунного воспаления, в целях наиболее эффективного предупреждения возможных осложнений ОИМ, приведен прогностический алгоритм, позволяющий определить исход госпитального периода заболевания.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, эндотелиальная дисфункция, провоспалительные цитокины, катехоламины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, селективные блокаторы в-адренергических рецепторов.

SUMMARY

Volnenko N.B. „Pathogenetical and clinical value of neurohumoral changes and their correction in patients with acute myocardial infarction”.- The Manuscript.

Dissertation on competition of scientific degree doctor of medical sciences, speciality 14.01.11 - cardiology. - Kharkov State Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkov, 2006.

The dissertation is devoted to improvement of efficiency of the therapy of acute myocardial infarction (AMI) by early purpose of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) dependent on a dose, selective в-adrenergic receptor blockers on the basis studying of endothelial dysfunction markers, dynamics of proinflammatory cytokines (PC), conditions of a platelet-plasma hemostasis of activity volumregulating and sympatho-adrenal system parameters. In acute period of the myocardial infarction the authentic correlation communication between PC levels, endothelial dysfunction parameters and catecholamine levels has been established, that enables to carry out the multifactorial analysis of pathogenetic mechanisms of AMI.

Endothelial dysfunction degree and PC activation depends on the size, AMI localisation and also at presence of an accompanying arterial hypertension and heart failure. Purpose of ACEi allows to stabilize a connection between vasoconstrictors (ET-1) and endothelial ralaxation factor levels (NO), and also promotes decreasion of PC levels. It is shown, that at rather short period of treatment, purpose of selective в-adrenergic receptor blockers (metoprolol) influences on clinical current of AMI, peripheral and central hemodynamics parameters and also catecholamine maintenance, joint application of ACEi and trimetazidine, especially in patients without thrombolitic therapy, is accompanied with cardioprotective effect, as to development of fatal arrhythmias.

On the basis of the results of the leading research effective medicine therapy which includes in itself dependent on a dose effects of ACEi, selective в-adrenergic receptor blockers and metabolic therapy, its purpose is to allow, show and supervise the endothelial dysfunction and inflammation markers dynamics, that will enable to warn an occurrence early after myocardial infarction remodeling. Prognostic algorithm of complications development in acute period of the disease is presented.

Key words: acute myocardial infarction, endothelial dysfunction, proinflammatory cytokines, angiotensin-converting enzyme inhibitors, в-adrenergic receptor blockers.

інфаркт міокарда терапія інгібітор

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За статистичним даними в Україні близько 22 млн. населення страждають від серцево-судинної патології, з яких більше 7,5 млн. чоловік - пацієнти з ішемічною хворобою серця (ІХС); гострий інфаркт міокарда (ГІМ) щорічно виникає приблизно в 50 тис. чоловік (Сіренко Ю.М. та ін., 2005; Амосова Е.Н., 2005). Серцево-судинна патологія в Україні становить 62,8 % серед всіх причин смерті, при цьому смертність від ГІМ визначається на рівні 128 на 100 000 населення (з них у працездатному віці - 56,1 на 100 000 населення). На сьогоднішній день ГІМ є такою формою ІХС, що розцінюється як період загострення захворювання, поряд з нестабільною стенокардією й фатальними аритміями (Коркушко О.В., 2002). У зв'язку із цим, проблема розуміння особливостей патофізіології процесу й адекватної терапії ГІМ здобувають все більше значення, тому що раціональна тактика лікування дозволяє стабілізувати перебіг захворювання, зменшити ризик розвитку ускладнень, поліпшити прогноз захворювання. За останні роки класичні подання про гостру невідповідність коронарного кровообігу потребам міокарда в кисні доповнені даними про значення нейро-гуморальних змін і клітинних факторів у формуванні гемодинамічно значимої оклюзії коронарних артерій (Чукаєва І.І., 2001, Takahashi T., 2003).

Дотепер остаточно не встановлена роль ендотеліальної дисфункції в розвитку ГІМ і його ускладнень, незважаючи на створення теоретичних передумов про функціонування ендотелію в нормі й при патології. Обмежено дані про роль маркеру ендотеліальної дисфункції - ендотеліну-1 (ЕТ-1) у розвитку ГІМ і його ускладнень, не проводяться багатопланові комплексні дослідження, які дали б можливість із сучасних позицій оцінити роль нейрогуморальних і клітинних факторів у патогенезі ГІМ.

Підвищення рівня прозапальних цитокінів (ПЦ), асоційоване з дисфункцією лівого шлуночка, розглядається багатьма авторами як фактор ушкодження ендотелію судин (Davies P.F., 2000). Передбачається також, що фактор некрозу пухлин-б (ФНП-б) може гнітити або псувати судинні реакції за допомогою різноманітних механізмів, а саме: зменшенням експресії субодиниць NO-синтетази, асоційованої зі збільшенням змісту її індуктивної форми (iNOS) в ендотелії судин. Разом з тим, є повідомлення про те, що ФНП-б може послабляти ендотелійзалежну релаксацію судин у хворих серцевою недостатністю (СН).

Встановлено, що в основі розвитку СН при ГІМ провідне значення належить втраті маси кардіоміоцитів, що скорочуються, що призводить до суттєвих гемодинамічних змін; наступна нейрогуморальна активація служить компенсаторним механізмом, спрямованим на підтримку серцевого викиду й характеризується дисбалансом регуляторних систем з перевагою вазоконстрикторних впливів, обумовлених викидом різних біологічно активних речовин, у тому числі катехоламінів, ангіотензину-ІІ (АТ-ІІ), альдостерону, ЕТ-1 (Vona M., 2004). Їй протистоїть система вазодилататорів, що включає брадикінін, ендотелійзалежний фактор гіперполяризації, простагландини, сімейство натрійуретичних пептидів і ін.

Протягом останніх років інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) широко впроваджені в кардіологічну практику для лікування СН, артеріальної гіпертензії, ГІМ. У хворих на ГІМ проводилось вивчення впливу інгібіторів АПФ на летальність у госпітальному періоді та у віддалений період захворювання (Rosa J.A.,2001), розмір зони некрозу, аритмії (у тому числі - реперфузійні), а також проводили оцінку їх прямого міокардіоцито-протекторного ефекту (Haywood G. A., - 2001). У той же час не проводилась порівняльна оцінка ефективності різних груп препаратів даної групи при ГІМ, недостатньо вивчений вплив інгібіторів АПФ на показники функції ендотелію та стан тромбоцитарного гемостазу, у зв'язку із чим відсутні патогенетично обґрунтовані схеми їхнього призначення залежно від характеру перебігу ГІМ.

Актуальність роботи визначається також недостатньою вивченістю ролі натрійуретичного гормону й активності Na-K-АТФ-ази в механізмах розвитку ГІМ і його ускладнень, можливі шляхи впливу їх на показники центральної гемодинаміки, хоча існують теоретичні передумови участі зазначених речовин у патогенезі аритмій при ГІМ і формуванні гіповолемії.

На сьогоднішній день недостатньо з'ясованим залишається механізм зниження смертності у хворих на ГІМ з ознаками СН на тлі терапії бета-адреноблокаторами (ББ). Невідомо, чи є вплив на смертність у пацієнтів зі СН, що розвилася в гострому періоді інфаркту міокарда, клас-специфічним ефектом для всіх ББ або окремі його представники мають перевагу перед іншими (Poole-Wilson P.A., 2003).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація підготовлена згідно тематики наукових досліджень в рамках комплексної науково-дослідної роботи на базі відділу гострого інфаркту міокарда Інституту терапії імені Л.Т.Малої „Вивчення порушень функції ендотелію у хворих з гострим коронарним синдромом та розробка методів їх медикаментозної корекції” (шифр 02/05, номер держреєстрації 0101U000135); “Патогенетичне значення активації маркерів імунозапалення в розвитку різних клінічних форм гострого коронарного синдрому та фармакологічні підходи до їх корекції” (шифр 05/02, номер державної реєстрації 0102U001830).

Автор приймала участь у вивченні ендотеліальної дисфункції і розвитку процесів імунозапалення у хворих на ГІМ, обстежила хворих, забезпечила статистичну обробку даних та аналіз отриманих результатів.

Мета та завдання дослідження. Розробка концепції оптимізації лікування гострого інфаркту міокарда, прогнозування і профілактики серцевої недостатності на підставі вивчення нейрогуморальних порушень, структурно-функціональних змін міокарда лівого шлуночка у хворих в гострому періоді захворювання.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

Дослідити стан функції ендотелію й провідних патогенетично значущих факторів ГІМ у хворих з різними варіантами перебігу захворювання, визначити їх діагностичну значимість у розвитку міокардіальної недостатності.

Визначити динаміку прозапальних цитокінів (ФНП-б, інтерлейкін-1Я, інтерлейкін-6), СРБ у формуванні різних варіантів перебігу ГІМ, розвитку СН.

Розробити прогностичну модель ймовірності розвитку СН у хворих ГІМ на підставі вивчення неінвазивних критеріїв, нейрогуморальних параметрів і показників, що характеризують систолічну функцію лівого шлуночка.

Порівняти клінічну ефективність і вплив різних груп інгібіторів АПФ (зокрема, каптоприл, эналаприл) на обмеження зони некрозу, параметри гемокоагуляції й розвиток СН.

Встановити особливості гуморальних ефектів сучасних схем терапії ГІМ із включенням інгібіторів АПФ, ББ в умовах проведення системного тромболізису та при неможливості його проведення.

Визначити ефективність лікування ГІМ за умов раннього диференційованого призначення інгібіторів АПФ і ББ на підставах вивчення нейро-гуморальних маркерів розвитку СН.

Розробити диференційовані схеми терапії ГІМ із застосуванням інгібіторів АПФ, ББ, спрямованої на попередження прогресування СН у хворих на ГІМ на підставі виділення груп хворих з різними варіантами перебігу захворювання.

Об'єкт дослідження: гострий інфаркт міокарда.

Предмет дослідження: нейрогуморальні зміни, структурно-функціональні, електрофізіологічних механізми розвитку ендотеліальної дисфункції, її зв'язок з дезадаптивним післяінфарктним ремоделюванням лівого шлуночка, участь в розвитку СН при ГІМ; прогностичний алгоритм розвитку СН, лікування й профілактика розвитку даного ускладнення на госпітальному етапі захворювання.

Методи дослідження: загальноклінічні, імуноферментні спектрофлюориметричний, спектрофотометричний, ферментативний, інструментальні: стандартна ЕКГ, добове моніторування ЕКГ, кількісна ехокардіоскопія.

Наукова новизна. Встановлені особливості змін показників ендотеліальної дисфункції, активації імунозапальних механізмів, тромбоцитарно-судинного гемостазу, активності ряду регуляторних систем у розвитку ГІМ, показаний взаємозв'язок між показниками ендотеліальної дисфункції, активацією симпатоадреналової і калікреїн-кінінової систем, експресією прозапальних цитокінів і клінічними проявами ГІМ, виділені найбільш інформативні діагностичні й прогностичні критерії перебігу захворювання. Проведена оцінка стану нейрон-медіаторів та експресії ПЦ у співвідношенні з процесами раннього післяінфарктного ремоделювання лівого шлуночка, їх вплив на розвиток СН та життєзагрожуючих аритмій у хворих на ГІМ. Вивчено нові механізми дії інгібіторів АПФ з погляду корекції ендотеліальної дисфункції при ГІМ; показано можливість перешкоди розвитку ремоделювання лівого шлуночка під впливом терапії із застосуванням інгібіторів АПФ і ББ. Розроблені методи диференційованої терапії хворих на ГІМ. Запропоновано критерії ефективності проведеної терапії й рекомендації з оптимізації лікування з урахуванням клінічного перебігу захворювання, визначені роль і місце інгібіторів АПФ й ББ у лікуванні хворих на ГІМ. На підставі оцінки значимості в якості прогностичних ознак ряду показників, що характеризують стан хворого при надходженні в стаціонар, а також тих, що вміщують інформацію про перебіг дошпитального періоду захворювання, використання процедури покрокового регресійного аналізу й проведеного кореляційного аналізу, отриманий математичний алгоритм для визначення прогностичного коефіцієнта, що дозволяє визначити результат захворювання на час перебування хворого в стаціонарі.

Розроблені способи прогнозування серцевої недостатності у хворих на ГІМ на підставі використання неінвазивних критеріїв та нейрогуморальних параметрів і показників, що характеризують систолічну функцію лівого шлуночка (Деклараційні Патенти України „Спосіб прогнозування серцевої недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарда” (№ 65802А; 15.04.2004; Бюл.№4, 2004) Мала Л.Т., Дикун Я.В., Копиця М.П., Волненко Н.Б., Титаренко Н.В.; „Спосіб прогнозування розвитку латентної серцевої недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарда” (№ 69717А; 15.09.2004; Бюл.№9, 2004) Князькова І.І., Танчу Чумі Жак, Волненко Н.Б., Дикун Я.В.); а також способ диференційованої терапії хворих на ГІМ із застосуванням блокаторів в-адренергічних рецепторів (Деклараційний Патент України „Спосіб диференційованого лікування бета-адреноблокаторами хворих на гострий інфаркт міокарда” (№ 67261А; 15.06.2004; Бюл.№6, 2004) Титаренко Н.В., Дикун Я.В., Волненко Н.Б., Князькова І.І., Курило Н.Б.), запропоновано використання інтерлейкіну-6, як раннього діагностичного і прогностичного маркеру розвитку ускладнень захворювання в доповнення до показників центральної гемодинаміки (Деклараційний Патент України „Спосіб оцінки ефективності лікування хворих на гострий інфаркт міокарду” (№70902 А; 15.10.2004; Бюл.№10, 2004) Кравчун П.Г., Школьник В.В., Волненко Н.Б.).

Практичне значення. Отримані результати сприяють оптимізації діагностики та лікувальних заходів при ГІМ і можуть бути використані лікарями практичних закладів охорони здоров'я України. Розроблено нові способи оцінки ризику розвитку ускладнень ГІМ, засновані на аналізі об'єктивних параметрів, які відбивають порушення тромбоцитарно-судинного й плазмового гемостазу, що характеризують перебіг захворювання у кожному конкретному випадку, визначені додаткові маркери поразки коронарних артерій, що відбивають порушення цитокінового балансу; запропонований гемостазіологічний контроль за ефективністю медикаментозної терапії й профілактики ускладнень ГІМ, застосування якого дозволило об`єктивізувати динаміку тромбоцитарної і ендотеліальної дисфункції, вчасно і якісно діагностувати передтромботичні стани, призначати адекватну терапію. Патогенетично обґрунтована доцільність раннього призначення інгібіторів АПФ у терапії хворих на ГІМ, розроблено критерії ефективності терапії, які враховують зміни гуморального спектра крові й показники центральної гемодинаміки, схеми застосування інгібіторів АПФ і кардіоселективних ББ у хворих на ГІМ залежно від локалізації й глибини вогнища поразки, стану контрактильності міокарда.

Результати роботи впроваджені в в роботу відділення реанімації та інтенсивної терапії, інфарктне відділення Інституту терапії імені Л.Т. Малої АМН України (м. Харків), в кардіологічне відділення і відділення реанімації та інтенсивної терапії 27-ї клінічної лікарні м. Харкова, в інфарктне відділення 25-ї клінічної лікарні м. Харкова, в кардіологічне відділення 28-ї лікарні м. Харкова, інфарктне відділення Харківської міської лікарні швидкої невідкладної допомоги № 4, що підтверджено актами впровадження (13), педагогічний процес кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології Харківського державного медичного університету Міністерства охорони здоров'я України, Матеріали дисертації використано при підготовці до лекцій на курсах стажування та інформації в Інституті терапії імені Л.Т.Малої АМН України. Отримані 4 деклараційні патенти України на винахід. Видані методичні рекомендації для лікарів терапевтичних та кардіологічних відділень стаціонарів та поліклінік “Використання інгібіторів АПФ у лікуванні хворих з гострим інфарктом міокарда”.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно розроблений план роботи й методологія проведення досліджень, проведений відбір хворих, включених у дослідження. Автор самостійно обстежила переважну частину хворих, приймала участь у їх лікуванні, здійснювала моніторинг клінічного стану, проводила ехокардіографічне дослідження серця у частини хворих, взяття крові та приготування замороженої плазми, брала участь у проведенні досліджень прозапальних та нейрогуморальних маркерів. Автором самостійно проведений інформаційно-патентний пошук, обробка та аналіз ехокардіографічних і біохімічних досліджень, формування бази даних, статистична обробка, аналіз отриманих результатів за допомогою статистичного пакету “Statistica” (version 5.0, StatSoft Inc, США) і підготовка їх до друку, підготовка та отримання деклараційних патентів на винахід, оформлення наукової роботи у вигляді дисертації. Автор брав безпосередню участь у виконанні всіх розділів роботи, ним проаналізована наукова література по досліджуваній проблемі, розроблені схеми застосування інгібіторів АПФ і ББ на тлі й при відсутності тромболітичної терапії, сформульовані основні положення й висновки роботи.

Апробація результатів роботи. Основні положення й результати роботи повідомлені й обговорені на щорічних підсумкових наукових сесіях по закінчених і перехідних етапах НДР і науково-практичних конференціях з актуальних проблем клініки внутрішніх хвороб в Інституті терапії імені Л.Т.Малої АМН України, засіданнях Харківського наукового медичного суспільства, республіканської конференції молодих учених та спеціалістів (Харків, 1997), Республіканській конференції “Актуальні питання діагностики, лікування й профілактики гострих коронарних синдромів” (Харків, 1997), республіканській науково-практичній конференції “Нове в патогенезі, діагностиці й лікуванні хронічної недостатності кровообігу” (Харків, 1999), III симпозіумі країн СНД „Физиология и патофизиология сердца и коронарного кровообращения” (Київ,1992); IV з'їзді кардіологів України (Дніпропетровськ, 1993); V конгресі кардіологів України, (Київ, 1997); XIV з'їзді терапевтів України, (Київ, 1998); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Клінічна фармакологія метаболічних коректорів та взаємодія ліків у клінічній практиці”, (Вінниця, 2002); Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Нові технології в діагностиці й лікуванні серцево-судинних захворювань” (Феодосія, 2003), 10 ювілейній науково-практичній конференції „Актуальні проблеми терапії” (Вінниця, 2003), міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених (Одеса, 2003), Конгресі СФУЛТ (Чернівці, 2004); п'ятої всеросійської конференції „Современные возможности холтеровского мониторирования” (Санкт-Петербург, 2004), XIV з`їзді терапевтів України (Київ, 1998), Російському Національному Конгресі кардіологів (Москва, 2000); міжнародного Конгресі по аритмології “Кардиостим-2004” (С.-Петербург, 2004), Х конгресі Світової Федерації Українських Лікарських товариств (Чернівці-Київ-Чикаго, 2004), щорічних терапевтичних читаннях, присвячениж пам'яті академіка Л.Т.Малої (2004-2006), науково-практичній конференції „Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики”(Харків, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих учених і фахівців „Від фундаментальних досліджень до медичної практики” (Харків, 2005).

Матеріали дисертації використано при підготовці до лекцій на курсах стажування та інформації в Інституті терапії імені Л.Т.Малої АМН України.

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковані 49 робіт, серед яких 21 стаття - в наукових виданнях, які рекомендовані ВАК України, 19 тез у матеріалах наукових конгресів, з'їздів, конференцій. отримані 4 Деклараційні патенти України на винахід, видані методичні рекомендації для лікарів терапевтичних та кардіологічних відділень стаціонарів та поліклінік “Використання інгібіторів АПФ у лікуванні хворих з гострим інфарктом міокарда”.

Структура й обсяг роботи. Дисертаційна робота виконана на 249 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису об`єкту і методів дослідження, аналізу результатів власних спостережень у вигляді 4 розділів, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містить 312 друкованих праць із них - 64 кирилицею і 248 латиницею, що складає 21 сторінку. Дисертація ілюстрована і документована 35 таблицями і 18 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань обстежено 306 хворих на ГІМ, що перебували на лікуванні у відділенні реанімації Інституту терапії імені Л.Т. Малої АМН України, що госпіталізовані протягом перших 24 годин від початку захворювання, серед яких було 228 чоловіків і 78 жінок у віці від 33 до 78 років (середній вік склав (53,4+5,9) років). Основну частину обстежених осіб склали хворі працездатного віку (до 60 років) - 240 осіб (78,4 %). Діагноз встановлювався з урахуванням критеріїв ВООЗ. У дослідження були включені хворі тільки на інфаркт міокарда лівого шлуночка. За локалізацією виділяли передній, нижній, базальний і циркулярний інфаркт міокарда.

Протягом перших трьох годин від початку захворювання надійшли в стаціонар 79 осіб (25,8 %), у період від трьох до шести годин - 77 осіб (25,3 %), від 6 до 12 годин - 66 осіб (21,7 %) і від 12 до 24 годин - 84 хворих (27,2 %). Різниця в тимчасовому проміжку між початком ангінозного нападу й часом надходження в стаціонар у середньому склала (6,5+4,3) години. ГІМ був первинним в 229 хворих (74,6 %), в 77 осіб (25,4 %) - повторним. ГІМ із зубцем Q було виявлено у 192 (62,8 %), ГІМ без зубця Q - в 114 (37,2 %) хворих. Більшість обстежених хворих - 214 (69,9 %) до розвитку ГІМ страждали стабільною стенокардією різних функціональних класів (II-IY). 52 (16,9 %) хворих відзначали прогресування стенокардії у вигляді збільшення кількості й/або інтенсивності ангінозного болю протягом останніх 5 - 20 днів до надходження в стаціонар. В 24 (7,8 %) хворих - ІХС маніфестувала розвитком ГІМ. Виникнення ангінозних болів менш чим за рік до розвитку ГІМ відзначали 30 (9,8 %) пацієнтів, за 2-3 року - 63 (20,6 %) хворих, від 4-х до 5 років- 72 хворих (23,3 %), більше 5 років - 101 (33,0 %). В 27 хворих (8,9 %) зареєстрований летальний випадок.

Залежно від характеру проведеної терапії, були виділені групи хворих з і без проведеного системного тромболізису препаратами стрептокінази й тканинного активатора плазміногену (t-PA). З урахуванням поставленої мети й завдань, усередині груп хворі були розділені на тих, що одержували (підгрупа А) і не одержували (підгрупа В) терапію інгібіторами АПФ із першої - третьої доби від початку захворювання. Для аналізу стану нейро-гуморального спектра крові, тромбоцитарного гемостазу й параметрів розвитку ендотеліальної дисфункції всі хворі були розділені на дві групи: з ускладненим і неускладненим перебігом ГІМ. У 67 хворих на ГІМ з першої доби захворювання призначався бета-адреноблокатор метопролол у початковій дозі 12,5 мг двічи на добу з наступним збільшенням дози до максимальної - 100 мг на день при стабільному стані пацієнта (середня доза до 30-ї доби складада (77±3,4) мг на день). За період спостереження різні види порушень ритму зустрічались у 45 (67,1%) пацієнтів: суправентрикулярна есктсрасистолія зареєстрована у 9 (13,4%) хворих цієї групи, шлуночкова - у 33 (49,2%), фібриляція шлуночків - у 2 (2,8%), пароксизми шлуночкової тахікардії - у 1 (1,4%), пароксизми фябриляції передсердь - у 5(7,46%), порушення атріовентрикулярної провідності - у 1 (1,4%), блокади ножек пучка Гіса - у 4 (4,8%) хворих цієї групи. У досліджуваних групах хворі одержували поряд із загальноприйнятою терапією, що включала нітрати, селективні ББ, гепарини, аспірин, інгібітори АПФ - каптоприл (“Капотен”, “Bristol-Myers Squib”) у добовій дозі 18,75 - 100 мг - 61 хворий, або еналаприлу малеат (ЕМ, “Эднит” (Gedeon Rihter) і “Энап”(KRKA)) у добовій дозі 2,5 - 40 мг - 198 хворих. Вибір інгібіторів АПФ обумовлений розходженням у хімічній структурі зазначених препаратів (наявність у структурі сульфгідрильної групи в каптоприлі й карбоксильної групи в ЕМ), а також різним часом напіввиведення препарату з організму (для ЕМ - 11 годин, для каптоприлу - 2 години). Підбор терапії здійснювали протягом 3-7 днів до стабілізації стану. Початкова середня добова доза ЕМ становила 2,5 мг у два прийоми. При відсутності артеріальної гіпотонії, позитивного ефекту протягом першого тижня лікування ЕМ призначали в зростаючих дозах - до 40 мг у добу, разова доза не перевищувала 20 мг. Початкова середня добова доза каптоприлу становила 6,25 мг у три прийоми. При відсутності гіпотензивного ефекту, помітного позитивного впливу протягом першого тижня лікування каптоприл призначали в зростаючих дозах - до 100 мг на добу (25 мг 4 рази на добу), разова доза не перевищувала 25 мг.Як група порівняння, було обстежено 20 практично здорових осіб - добровольців (усі чоловіки) у віці від 29 до 46 років (середній вік (35,3 + 2,4) роки), 12 хворих зі стабільною стенокардією напруги II функціонального класу й 5 - зі стабільною стенокардією напруги III функціонального класу, діагноз яких був підтверджений пробою з дозованим фізичним навантаженням, а також 20 хворих (усі чоловіки) нестабільною стенокардією (прогресуючою стенокардією напруги) у віці від 39 до 62 років (середній вік (48,2+2,4) роки).

Контрольну групу склали 47 хворих на ГІМ, які одержували терапію, що не включала застосування інгібіторів АПФ (хворим не призначались інгібітори АПФ у зв'язку з наявністю в них стійкої артеріальної гіпотонії (АТ нижче 100/70 мм рт. ст.), або у випадках розвитку індивідуальної нестерпності до препарату протягом перших трьох діб від початку прийому активного препарату).

Реєстрацію ЕКГ спокою проводили в 12 стандартних відведеннях на електрокардіографі "Fukuda" (Японія) з використанням при необхідності додаткових відведень, а також проводилась реєстрація кардіотопограм у 35 прекордіальних і абдомінальних відведеннях. Добове моніторування ЕКГ проводилося за допомогою портативного монітора фірми “Kontron instruments”, що дозволяє одержати запис ЕКГ у двох біполярних грудних відведеннях (близьких до відведень V1 і V5 стандартної ЭКГ), а також “Diagnostic Monitoring Holter systems” (США), що робить запис у трьох ортогональних відведеннях.

Визначення рівня ЕТ-1 у плазмі крові проводили імуноферментним методом за допомогою наборів Endotelin-1 ELISA system (code RPN 228), виробництва фірми Amersham Pharmacia Biotech (Великобританія). ЦГМФ можна розглядати як маркер активності NO в організмі, у зв'язку із чим активність NO в обстежуваних осіб оцінювалася непрямим способом (по змісту в крові цГМФ), рівень якого у плазмі визначали імуноферментним методом з використанням стандартних наборів фірми АТ "Биоиммуноген" (Росія, Москва). Показники калікреїн-кінінової системи визначалися по методу Пасхіної Т. С., Кринскої А. В. (1974 р.). Визначення плазмового рівня НУГа, проводили ферментативним методом по ступеню пригнічення стандартного препарату Na-K-АТФази. Визначення активності Na-K-АТФази мембран еритроцитів проводили за методом Е.А. Федотова. Вивчення рівня стабільних метаболітів простацикліну й тромбоксану проводили радіоімунологічним методом з використанням стандартних наборів. Крім того, розраховували співвідношення ТхВ2/6-кето-Пг1???- показника, який найбільшою мірою характеризує стан системи простаноїдів у хворих з атеросклеротичною поразкою коронарних артерій. Концентрацію плазміногену, фібронектину, фібриногену, а також продуктів деградації фібриногену визначали за допомогою імуноферментних тест-систем науково-виробничого підприємства "Биоиммуноген" (Москва), ЦНДІ гематології й переливання крові (Москва), дослідного підприємства ЦНДІ вакцин і сироваток ім. І.І. Мечнікова (Московська обл., м.Петрово-Дальнее). Зміст катехоламінів у крові визначали флюорометричним методом. Для дослідження сироваткових концентрацій прозапальних цитокінів - ІЛ-6, ІЛ-1в застосовували імуноферментні набори реагентів “РroCon-IL-6”, “РroCon-IL-1”, виробництва ООО “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург, Росія). Для напівкількісного визначення Срб використали набори DAC-SpectroMed S.R.L., Молдова, зареєстровані на Україні. Рівень трансаміназ визначали дінітрофенілгідразиновим методом. Безперервне моніторування ЕКГ і АТ проводилось за допомогою портативного монітору “Dash 3000 Patient monitor” (General Electric Medical Systems Company, США). Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини проводилось на рентгенодіагностичному апараті EDP 750 (Угорщина) з електронно-оптичним перетворювачем зображення і телевізійним трактом. Ехокардіографічне дослідження проводилось на апараті “Ultrasound scanner” ТИ 628 А (НДІРІ, Харків, Україна). Усі дані, які отримані в результаті дослідження, оброблені за допомогою методів варіаційної статистики на ЕОМ “Pentium IV” за допомогою програмного пакету “Statistica” (version 5.0, StatSoft Inc, США). Обчислювались середні значення (М), дисперсія, стандартне відхилення, медіана (m), вірогідність і рівень значимості (р). Для порівняльного аналізу відборів із нормальним розподілом достовірність різниці підтверджувалась застосуванням критерію Стьюдента (t). При аналізі відборів, які не підкоряються законам Гауссовського розподілу, використовувався непараметричний парний тест Вілкоксона (р). Для оцінки ступеню взаємозв'язку між відбірками використовувався коефіцієнт кореляції (r).

Результати дослідження. Аналіз отриманих даних показав, що рівень продуктів деградації фібриногену (ПДФ) на першу добу ГІМ був значно підвищений у всіх хворих, які госпіталізовані в стаціонар - як при неускладненому, так і при ускладненому його перебігу, на тлі зниження показника фібринолітичної активності крові (ФАК) і концентрації плазміногену (ПМ) у порівнянні з показниками контрольної групи, які склали: ФАК - 180+10 хв; фібриноген (ФГ) - 3,34+ 0,9 мг/мл; ПДФ - 26,3+1,8 мкг/мл; фібронектин (ФН) - 313+10 мкг/мл; ПМ - 166+18 мкг/мл. Однак, якщо у хворих на неускладнений ГІМ, зазначені зміни відбувались при достовірному підвищенні змісту ФГ і ФН в 1-у добу захворювання, то у хворих, у яких перебіг захворювання супроводжувався ускладненнями, навпроти, відзначалось достовірне зменшення концентрації або чітка тенденція до зниження зазначених показників - ФН до (208+8 мкг/мл; p<0,001), ФГ до (2,23+0,8 мг/мл, 0,05 < p1-2 < 0,1). При цьому значно зниженими виявилися зміст ПМ - (126+9 мкг/мл) і рівень ФАК - (129+8 хв). Такі зміни в системі плазмового гемостазу зберігалися довгостроково й тільки на третьому тижні спостереження було відзначено помітне підвищення цих показників. "Запізнювання" фібринолітичних процесів при невисокому рівні ФГ у хворих з ускладненим перебігом ГІМ може свідчити про більше виражену й тривалу активацію процесів тромбоутворення в перші дні захворювання. Динаміка ФН при ускладненому й неускладненому перебігу ГІМ має протилежну спрямованість. Виявлене зниження змісту ФН може бути пов'язане з тим, що при активації гемокоагуляції ФН, ковалентно зв'язуючись із фібрином, разом із ФГ активно включається в процеси згортання крові й формування згустку: споживання ФН є захисною реакцією організму, що сприяє елімінації із крові різних макромолекул, звільненню кровообігу від розчинних комплексів фібрин-мономера, ПДФ, активованих тромбоцитів.

Вивчення стану простациклін-тромбоксанової системи в динаміці ГІМ в залежності від характеру його перебігу дозволило встановити, що на 1-у добу захворювання у хворих з неускладненим перебігом спостерігали суттєві зміни в системі простациклін-тромбоксан, що насамперед виражажались у підвищенні рівня ТхВ2 до 226+21 пг/мл при відсутності адекватного приросту концентрації стабільного метаболіту простацикліну - 6-кето-ПГF1б (98,4+6,6 пг/мл). Такі зміни призводили до дисбалансу системи, про що свідчило підвищення співвідношення ТхВ2/6-к-ПГF1б до 2,31+0,11. У хворих з неускладеним перебігом ГІМ найвища точка дисбаласу метаболитів простаноїдів відмічалась на 1-у добу захворювання. (таблиця 1).

У розвитку ускладнень ГІМ важлива роль належить порушенням у простациклін-тромбоксановій системі, що пов`язані з пригніченням простациклінсинтетазної активності ендотелію та підвищення внутрішньосудинної активації тромбоцитів. Тим більш виражена важкість стану хворих на ГІМ, чим довготривалішим зберігався у них дисбаланс системи простаноїдів. Виявлення суттєвого збільшення рівня стабільного метаболіту ТхА2 в крові хворих на ГІМ у початкові строки захворювання, що зберігаються до 10 доби спостереження, свідчать про підвищену вірогідність ускладненого перебігу захворювання. Тому існує і теоретичне підґрунтя: підвищення концентрації ТхВ2 призводить до спазму судин, агрегації тромбоцитів, підвищенню електричної нестабільності міокарду та, в кінцевому рахунку, до поширення зони некрозк тв зниженню контрактильної функції міокарда. Розвиток ускладнень та прогресування їх у подальшому супроводжувалось поглибленням порушень в системі простациклін-тромбоксан, що були максимальними на 10-у добу захворювання (при цьому співвідношення ТхВ2/6-к-ПГF1aльфа досягало 4,46+0,19, що майже вдвічи перевищувало таке в групі хворих з неускладненим перебігом захворювання). При вивченні стану системи простаноїдів у хворих з рецидивуючим перебігом захворювання виявлено, що до розвитку рецидиву ГІМ вміст 6-кето-ПГF1б практично не відрізнявся від цього показника у хворих на стабільну стенокардію, а концентрація ТхВ2 майже вдвічи перевищувалв контрольний рівень. співвідношення ТхВ2/6-кето-ПГF1б вже до розвитку рецидиву ГІМ перевищувало норму в 1,5 - 2,0 рази. На день рецидиву ГІМ дисбаланс простациклін-тромбоксанової системи був ще більшим, що призводило до різкого збільшення співвідношення ТхВ2/6-кето-ПГF1б (в 4 рази у порівнянні з контрольною групою). На 3-ю добу після виникнення рецидиву захворювання рівень 6-кето-ПГF1a підвищувався, а ТхВ2 - суттєво знижувався та був меньшим, ніж у до рецидивний період, що призводило до часткового зменшення дисбалансу в системі простациклін-тромбоксан. Однак, у випадках, розвитку значної серцевої недостатності (серцева астма, набряк легень) показник ТхВ2/6-кето-ПГF1б і на 3-ю добу після рецидиву залишався високим, бо не спостерігалось приросту концентрації 6-кето-ПГF1б.

Аналізуючи наведені дані, можна укласти, що для хворих ГІМ характерний стан "напруги" у системі згортання крові, що відбиває підвищення активності плазмового гемостазу. Таким чином, може бути запропонований гемостазіологічний контроль за ефективністю медикаментозної терапії й профілактики ускладнень ГІМ, застосування якого дозволить об`єктивізувати і контролювати динаміку ендотеліальної і тромбоцитарної дисфункції, вчасно і якісно діагностувати передтромботичні стани, призначати адекватну терапію з метою найбільш ефективного попередження можливих ускладнень.

Вивчення динаміки НУГ (таблиця 2) у хворих неускладненим ГІМ показало, що базальна концентрація гормону в плазмі крові хворих в 1,89 рази перевищувала таку в пацієнтів контрольної групи, де він склав 26,0 +3,0 мкмоль/л. Обертає на себе увага той факт, що в пацієнтів з болючим синдромом, що зберігається на момент госпіталізації, достовірно рівень НУГ був вірогідно (p<0,001) вище (48,44 мкмоль/л), ніж у пацієнтів, ангінальний синдром в яких ліквідувався на догоспітальному етапі, що, очевидно, пов'язане з підвищеним викидом гормону в кров, обумовленим стресовою реакцією (аналогічно підвищенню концентрації кортикостероїдів, катехоламінів).

При аналізі показників протягом першої доби ГІМ нами було виявлено достовірне розходження плазмового рівня НУГ залежно від глибини поразки. Так у хворих із ГІМ із зубцем Q концентрація НУГ у плазмі крові була вірогідно (р<0,001) вище, ніж у хворих з ГІМ без зубця Q, однак, в останніх вона була вірогідно (p<0,001) вище, ніж у контрольній групі. При подальшому обстеженні було виявлено, що до п'ятої й десятої доби захворювання плазмовий рівень НУГ мав тенденцію до зниження: однак залишався вірогідно (p<0,001) вище (на 79,6 %), чим у контрольній групі. Не було виявлено достовірної різниці у величині плазмового рівня НУГ у хворих з передньою і нижньою локалізацією вогнища поразки.

У першу добу від початку больового синдрому у хворих як з, так і без АГ плазмовий рівень НУГ був вірогідно вище, ніж у групі контролю (p< 0,001), достовірної різниці концентрації НУГ між зазначеними групами виявлено не було. У той же час, якщо для хворих без гіпертонічної хвороби протягом десяти доби від початку ГІМ спостерігалося достовірне (p<0,001) зниження концентрації НУГ у плазмі крові, то у хворих на АГ вона залишалась практично незмінною протягом усього періоду спостереження й до десятої доби була вірогідно (p<0,05) вище, ніж у групі осіб з нормальними цифрами артеріального тиску. Нами виявлене достовірне (<0,001) збільшення плазмового рівня НУГ у хворих ГІМ з ознаками недостатності кровообігу по Killip II ст. у порівнянні із групою контролю й незначне збільшення, що носить характер тенденції, у порівнянні із групою хворих з ознаками недостатності кровообігу по Killip I ст. При цьому, протягом 10 доби спостерігалося достовірне (на 9,1 %, p<0,001) зниження концентрації НУГ у плазмі крові хворих 2 групи, і до кінця періоду спостереження остання практично не відрізнялася в 1 і 2 групах, хоч залишалася вірогідно (p<0,001) вище, ніж у здорових осіб.

Відомо, що розвиток аневризми лівого шлуночка веде до зміни “геометрії” останнього, зниженню контрактильної здібності його міокарда, а, отже, до більше швидкого розвитку СН. З метою вивчення змісту ЕДПФ при ускладненому ГІМ нами була виділена група хворих на передній ГІМ, у яких за даними ультразвукової діагностики було виявлено наявність аневризми лівого шлуночка. При цьому, у цій групі хворих відзначений найбільш високий плазмовий рівень НУГ (48,92+1,21 мкмоль/л) серед усіх описаних груп пацієнтів. У той же час, на тлі терапії до 5-м доби захворювання відбувалося зниження плазмової концентрації гормону, що залишалася практично без змін до 10-ї доби ГІМ, коли різниця між підгрупами хворих практично нівелювалася.

Аналізуючи показники активності Na-K-АТФ-ази мембран еритроцитів у виділених підгрупах установлено, що активність ферменту значно знижується у хворих ГІМ у першу добу захворювання, причому у хворих із проникаючим інфарктом міокарда ступінь гноблення активності Na-K-АТФ-ази вірогідно (p<0,01) вище, ніж при ГІМ без зубця Q (2,15+0,50 нмольPH/мг/хв). У хворих неускладненим ГІМ активність Na-K-АТФ-ази була на рівні 3,14+0,27 нмольPH/мг/хв. До п'ятої доби від початку захворювання у хворих на ГІМ із зубцем Q активність Na-K-АТФ-ази вірогідно зросла (p<0,01) у порівнянні з показниками активності в першу добу захворювання, у десятій добі захворювання активність ферменту продовжувала зростати, зберігаючи колишній ступінь вірогідності, однак вона була вірогідно нижче, ніж у контрольній групі (p<0,001). У хворих на ГІМ без зубця Q до десятої доби захворювання активність Na-K-АТФ-ази практично не відрізнялась від такої в контрольній групі й визначалася на рівні 4,02+0,21 нмольPH/мг/хв. При дослідженні активності Na-K-АТФ-ази у хворих із супутньою АГ нами встановлено, що хоча в групі хворих з АГ в анамнезі активність Na-K-АТФ-ази була трохи нижче, ніж у нормотонічних хворих, вірогідно між собою групи не відрізнялися. До п'ятої доби від початку захворювання активність Na-K-АТФ-ази - вірогідно (p<0,02) зростала, тенденція до росту активності ферменту зберігалася до десятої доби (3,40+0,33 нмольPH/мг/хв), що практично не відрізнялося від активності ферменту у хворих із супутньої АГ до цього ж дня захворювання.

Аналіз активності Na-K-Атф-ази у хворих ГІМ з наявністю пацієнтів зареєстрованої шлуночкової тахікардії (ШТ) спостерігалося значне (в 1,5 рази, p<0,001) гноблення активності Na-K-атф-ази в порівнянні із групою контролю. При цьому в групі хворих без ШТ активність ферменту була на 10,2 % вище (p<0,01), чим у групі хворих із зареєстрованою аритмією. Зазначене співвідношення активності Na-K-атф-ази зберігалося до п'ятої й десятої доби захворювання. Вивчення активності Na-K-атф-ази у хворих ГІМ, що ускладнився розвитком аневризми лівого шлуночка показав, що в першу добу захворювання спостерігається достовірне (p<0,001) у порівнянні з контрольною групою гноблення активності ферменту. Однак необхідно відзначити, що якщо протягом перших - п'ятої доби від початку захворювання більше виражене пригнічення активності Na-K-атф-ази спостерігалось в групі хворих без аневризми лівого шлуночка, те до десятої доби захворювання активність Na-K-атф-ази в цих хворих зростала, не відрізняючись від такої в контрольній групі, тоді як у хворих з наявністю аневризми лівого шлуночка вона знижувалася, досягаючи достовірних значень (p<0,05) у порівнянні з групою хворих без аневризми.

При проведенні кореляційного аналізу відзначена наявність позитивного кореляційного зв'язку (r=0,36, p<0,05) між фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) і активністю Na-K-АТФ-ази еритроцитів. Не виявлено кореляційної залежності між іншими гемодинамічними показниками і плазмовим рівнем НУГ.

Таким чином, проведені нами дослідження продемонстрували, що ступінь пригнічення Na-K-АТФ-ази та підвищення концентрації НУГ у хворих на ГІМ відбивають величину ушкодження міокарда, однак відсутність нормалізації активності Na-K-АТФ-ази до десятої доби захворювання можна пояснити з погляду наявності інших ендогенних її інгібіторів. Характер зміни досліджуваних показників у хворих із супутньої АГ показав, що в першу добу ГІМ зростання концентрації НУГ і гноблення активності Na-K-АТФ-ази протікає по типу “стрес - реакції” (“shear stress”), нівелюючи зміни цих показників, характерні для АГ. У той же час до десятої доби захворювання спостерігаються зміни концентрації НУГ і активності Na-K-АТФ-ази, характерні для гіпертонічної хвороби. Прояву гноблення активності натрій-калієвого насоса в мембранах еритроцитів при наявності симптомів СН може свідчити про наявність у кровотоці гуморальних факторів, що пригнічують активність Na-K-АТФ-ази із вторинним порушенням транспорту іонів. Зазначені зрушення, імовірно, є важливою патогенетичною ланкою у формуванні синдрому електричної нестабільності міокарда. При формуванні післяінфарктної аневризми лівого шлуночка відбувається, як відомо, порушення контрактильності міокарда лівого шлуночка, зниження його фракції викиду, що сприяє пригніченню активності Na-K-АТФ-азы, про що свідчить більше її пригнічення на десяту добу ГІМ в даної категорії хворих.