Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра психиатрии и наркологии

Учебное пособие

для студентов медицинских ВУЗов

Клиника алкоголизма

Л.М. Барденштейн

Н.П. Герасимов

Ю.Б. Можгинский

Москва 2005 г.



Авторы:

Заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Л.М. Барденштейн; главный врач Московской городской клинической психиатрической больницы №15, заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Н.П. Герасимов; доцент кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ, доктор медицинских наук Ю.Б. Можгинский

Рецензенты:

Зам. директора по научной работе ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, доктор медицинских наук, профессор. З.И. Кекелидзе

Зав. кафедрой наркологии ММА им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор В.В. Чирко

Утверждено к изданию Ученым советом ГОУ ВПО МГМСУ Протокол №9 от 28.06.05 г.



Аннотация

В учебно-методическом пособии приведены данные об истории изучения, распространенности, этиологии и патогенезе алкоголизма. Рассмотрены основные клинико-динамические параметры этого заболевания, патогенетически обоснованные подходы к психофармакотерапии. С целью лучшего усвоения материала предлагается решение ситуационных и тестовых заданий.



ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Эпидемиология

Исторические данные

Клиника алкоголизма

Алкогольные психозы

Изменения личности при алкоголизме

Неблагоприятные последствия алкоголизма (соматические расстройства, социальные проблемы, патология наследственности)

Алкоголизм среди разных групп населения

Лечение алкоголизма

Тестовые задачи

Ситуационные задания

Ответы

Рекомендуемая литература



Введение

Алкоголизм - хроническое заболевание, вызванное систематическим употреблением спиртных напитков, приводящее к нарушению психической деятельности, социального функционирования, появлению сомато-неврологической патологии. Оно представляет собой серьезную проблему, затрагивающую жизненно важные интересы населения разных стран. Высокая социально-медицинская значимость данной проблемы обусловлена широким распространением, доступностью алкоголя, наличием низкосортных токсических смесей, вызывающих тяжелую интоксикацию. Алкоголизм прежде всего поражает людей молодого и среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособную часть населения. Это заболевание наносит огромный ущерб здоровью, снижает трудоспособность, приводит к личностной деградации. Реализация мероприятий по борьбе с алкоголизмом, в том числе, профилактика, эффективные способы терапии, находятся в числе важных приоритетов социальной политики.



Эпидемиология

По данным ВОЗ (2001 г.), алкоголизмом в мире страдают около 70 млн. человек. Распространенность алкоголизма составляет около 2%. Она различается в разных регионах мира: от самых низких уровней в странах Среднего Востока и до высокого показателя в Северной Америке и ряде районов Восточной Европы (до 5%). Отмечается тенденция к увеличению числа проблем, обусловленных употреблением алкоголя (ВОЗ, 2001). В Российской Федерации в 2000 г. состояло на учете в связи с алкоголизмом и алкогольными психозами 1513,1 чел. на 100 тыс. населения (около 1,5%). При этом следует иметь в виду, что истинное число таких больных в 2-3 раза превышает официальные данные.

На долю психических и соматических расстройств от приема алкоголя приходится 1,5% всех смертельных случаев. Употребление алкоголя связано с циррозом печени, травмами головы (например, при ДТП) и т. д. Общество расходует на лечение коморбидных с алкоголизмом болезней больше средств, чем получает доходов от реализации алкогольной продукции.

Исторические данные

Из документов глубокой древности мы узнаем об употреблении спиртных напитков. В древнем Риме и Греции был создан особый культ бога Бахуса. В средние века в католических монастырях производили знаменитые ликеры. В XI веке врачом-химиком Альбуказисом был получен этиловый спирт - «алкоголь». «Алкоголь» созвучен с арабским словом, обозначающим средство, придававшее женскому лицу румяный цвет, а глазам - особый блеск. Некоторые исследователи переводят данное слово как «одурманивающий».

История виноделия тесно переплетается с историей борьбы с ним. Законы, запрещающие употребление вин, издавались в древнем Китае, Индии, Египте, Греции, Риме. Магомет (570-638 г.г.) издал закон о полном запрете употребления спиртных напитков. Впоследствии этот запрет вошел в Коран. Известно, что наибольшее распространение спиртных напитков среди населения совпадало с периодами кризиса государства. Так, в Древнем Риме в эпоху упадка Великой империи пьянство достигло наибольшей степени. Наоборот, в период расцвета древних государств, наблюдалась иная картина. Свободный гражданин Древней Греции считал позором впасть в состояние опьянения, которое лишало его ясности мышления. В период расцвета Спартанского государства спартанцам было запрещено употребление вин. В этот период в Афинах с назидательной целью перед молодыми патрициями устраивались зрелища из пьяных рабов. Во времена правления царя Соломона в рот пьяницам вливали расплавленный свинец. При Карле Великом их вначале истязали секретно, при отсутствии же эффекта - публично; если и это оказывалось не действенным, то прибегали к смертной казни.

С течением времени меняются меры борьбы с распространением спиртных напитков, меняется отношение к лицам, страдающим алкоголизмом. Наряду с мероприятиями, ограничивающими распространение алкоголя вплоть до сухих законов, начинают применяться и лечебные мероприятия: создаются амбулатории и стационарные лечебницы с широким арсеналом терапевтического воздействия.

Русский психиатр О.Е. Рыбаков в монографии, посвященной лечению алкоголизма, назвал пьянство «мировом бичом», который подобен жестокой эпидемии. Трудность борьбы с алкоголизмом О.Е. Рыбаков объяснил тем, что алкоголь сулит человеку «временное блаженство» в его кратковременной жизни. «Вот почему человек, - писал он, - хотя и борется, но не смело, не решительно, как бы боясь в то же время совсем потерять из виду предмет своей борьбы».

В 1912 году И.П. Павлов выступил против попытки некоторых медиков признать употребление алкоголя безвредным для организма и даже якобы полезным, в какой-то мере способным замещать пищевые продукты. Такие исследования, по его мнению, пишутся для «укрепления вящего господства алкоголя…». И.П. Павлов писал, что алкоголь «гораздо больше вреда приносит, чем радости, всему человечеству, хотя его употребляют ради радости. Сколько талантливых людей погибло и погибает сейчас из-за него».

Клиника алкоголизма

В ныне действующей классификации психических расстройств (МКБ-10) выделяются последствия однократной интоксикации и хроническое злоупотребление алкоголем.

Острая алкогольная интоксикация (F10.0х)

Данное состояние должно соответствовать критериям острой интоксикации психоактивными веществами (МКБ-10):

наличие достоверных сведений об употреблении данного вещества (веществ)

выявление характерных симптомов интоксикации, свойственных именно этому веществу, причем указанные симптомы не могут быть следствием какого-либо иного заболевания, другого психического и поведенческого расстройства.

Различают типичную (простую) форму алкогольного опьянения, а также целый ряд измененных (атипичных) форм.

Простое алкогольное опьянение

Различают три степени данного вида опьянения. При легкой степени острой алкогольной интоксикации (F10.0x1) возникает подъем настроения, уверенность в себе, чувство комфорта, повышенная активность, веселость. Эти симптомы сопровождаются приятными физическими ощущениями - тепла, расслабленности, а также вегетативно-сосудистыми проявлениями в виде гиперемии лица, инъецированности склер. В последующем нарастает усталость, обнаруживается замедление мышления, неточность высказываемых суждений. Наряду с эйфорическим компонентом могут возникать конфликтность и агрессивность. При легкой степени опьянения концетрация алкоголя в крови находится в пределах 50-150 ммоль/л.

Для средней степени острой алкогольной интоксикации (F10.0х2) характерны более выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства. Усиливается двигательное возбуждение, эйфория легко переходит в раздражительность либо сменяется подавленностью. Более заметно уменьшение уровня сознания, появляются признаки оглушения: внимание становится более инертным, привлекается только под влиянием сильных раздражителей. Речь однообразна, стереотипна, наблюдается нарушение артикуляции. Движения слабокоординированы, походка шаткая. Усиливаются конфликтность, раздражительность, появляется расторможенность влечений. В отдельные периоды степень нарушения сознания такова, что в последующем эти эпизоды выпадают из памяти («алкогольные палимпсесты», «перфорационная амнезия»). Концентрация алкоголя при средней степени интоксикации - 150-250 ммоль/л.

Тяжелая степень алкогольной интоксикации (F10.0х3) характеризуется глубоким нарушением сознания вплоть до сопора или комы. Отсутствует координация движений. Идеаторный процесс грубо нарушен: речь полностью невнятная, ассоциации отрывочны. По выходе из интоксикации обнаруживается полная амнезия. Концентрация алкоголя при данной степени опьянения 300-500 ммоль/л (когда содержание алкоголя достигает 600 ммоль/л и более, может наступить смерть).

Как было отмечено выше, существуют атипичные формы опьянения. Клинические особенности этих форм определяются наличием тех или иных дополнительных психопатологических симптомов. Основные варианты атипичного алкогольного опьянения следующие: депрессивное, галлюцинаторное, эпилептиформное. Особое клиническое значение (в частности, в судебно-психиатрическом плане) имеет патологическое опьянение.

Патологическое алкогольное опьянение (F 10.07) - психотическое состояние, возникающее от приема небольших доз алкоголя (50-100 г.). Клиническая картина патологического опьянения определяется наличием сумеречного расстройства сознания. Больные в этом состоянии дезориентированы, продуктивный контакт с ними невозможен; они возбуждены, агрессивны.

Как правило, патологическое алкогольное опьянение проявляется в двух формах:

эпилептоидная форма - сильное психомоторное возбуждение, сопровождающееся аффектом тревоги и страха, импульсивными действиями разрушительного (гетероагрессивного, гомицидного) характера

параноидный вариант - поведение больных определяется бредовыми и галлюцинаторными переживаниями; они также брутальны, агрессивны, социально опасны. Патологическое опьянение длится от нескольких часов до нескольких минут и заканчивается глубоким сном с последующей тотальной амнезией.

Данная, тяжелая, форма алкогольного опьянения развивается у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы, соматически ослабленных вследствие инфекционных заболеваний, а также у возбудимых психопатических личностей.

Хронический алкоголизм

Хронический алкоголизм входит в круг расстройств, объединенных в МКБ-10 рубрикой «Синдром зависимости» (наряду с наркоманией и токсикоманией). Общими диагностическими критериями синдрома зависимости от психоактивных веществ являются:

патологическое, труднопреодолимое влечение к приему данного вещества

снижение контроля над его употреблением

появление абстинентного синдрома («синдрома отмены»)

повышение толерантности

охваченность сознания мыслями о поиске и приеме вещества

пренебрежение теми вредными последствиями, которые вызывает его регулярное употребление

сужение круга других интересов

Наряду с названными выше общими диагностическими критериями синдрома зависимости существуют отдельные специфические признаки алкоголизации.

В развития хронического алкоголизма выделяются (по МКБ-10) три стадии: начальная (первая), средняя (вторая) и конечная (третья). В отечественной психиатрии наибольшее распространение получила классификация А.А. Портнова и И.Н. Пятницкой (1971), в которой три стадии алкогольной болезни обозначены в соответствие с их клинико-патогенетическими особенностями: первая стадия названа неврастенической, вторая - наркоманической, а третья - энцефалопатической.

Начальная (первая, невротическая) стадия алкоголизма (F10.2х1х) характеризуется появлением патологического влечения к алкоголю, снижением количественного контроля, повышением толерантности, наличием амнезии отдельных эпизодов опьянения.

Каждый человек обладает вполне определенной пeреносимостью алкоголя. Это называется физиологической толерантностью, размеры которой определяется рвотной реакцией. Поэтому рубежом начальной стадии считают исчезновение рвотного рефлекса, который призван защищать организм от передозировки алкоголя. При дальнейшем развитии заболевания организм приспосабливается к большим дозам алкоголя - происходит увеличение толерантности.

Состояние опьянения становится субъективно приятным для больного. Под влиянием различных ситуаций у него все чаще появляются мысли о спиртном, носящие навязчивый характер. Больной становится суетливым, рассеянным, быстро отвлекаемым, навязчивые мысли о спиртном приводят к тягостному чувству напряжения и тревоги.

Следствием подобных навязчивых желаний, исчезновения рвотного рефлекса и повышенной толерантности является утрата количественного контроля: после первой порции алкоголя растормаживается и обостряется желание к дальнейшему употреблению спиртных напитков. Человек начинает с жадностью (как бы «опережая круг») выпивать рюмку за рюмкой, доводя себя до состояния тяжелого опьянения. После такого эксцесса, расспрашивая окружающих, больной приходит к выводу, что поведение его было неправильным, «дурным», и многое восстановить в памяти ему просто не удается. Запамятование эпизодов опьянения обозначается как «палимпсесты». Больные также жалуются на отсутствие интереса к работе, на высокую утомляемость, слабость, на повышенную рассеянность, раздражительность.

Патологическое влечение (психическая зависимость) обусловлено эйфорическим компонентом алкогольной интоксикации. У больного возникает тяга к повторному употреблению алкоголя, чтобы еще раз испытать подъем настроения и состояние душевного комфорта. В периоды вынужденного перерыва в употреблении алкоголя больные испытывают подавленность, беспокойство, внутреннюю напряженость. Мысли об употреблении алкоголя властно вторгаются в сознание, приобретая навязчивый характер. Осознавая патологический характер тяги к спиртному, больные могут предпринимать меры, чтобы избежать очередной выпивки, пытаются преодолеть тягу («борьба мотивов»).

На средней (второй, наркоманической) стадии (F10.2х2х) изменяется характер патологического влечения к алкоголю: оно постепенно приобретает признаки компульсивности, т. е. становится неодолимым, в нем исчезает борьба мотивов, личность подчиняется ему без колебаний. Продолжает расти толерантность, которая на второй стадии достигает максимума («плато толерантности»). Возникает полная утрата количественного контроля: попадание в организм алкоголя вызывает неодолимую потребность в продолжении выпивки, причем для этого больной может пить в одиночестве, пренебрегая правилами поведения, социально-нравственными нормами.

Появляется также ряд специфических симптомов средней стадии алкоголизма. Формируется абстинентный синдром (синдром отмены) (F10.3), который является отражением сформировавшейся физической зависимости. Он возникает при вынужденном прекращении длительной и массивной алкоголизации. Диагностические критерии синдрома отмены следующие:

достоверные данные о прекращении и о недавнем длительном употреблении алкоголя

наличие специфических симптомов отмены алкоголя, в частности тремора рук и языка, тахикардии, артериальной гипертензии, потливости, головной боли, бессонницы, подавлености, беспокойства, тревоги, эпизодических слуховых и зрительных галлюцинаций

важным критерием для диагноза синдрома отмены является облегчение его симптомов после принятия алкоголя.

Диагностическое значение алкогольного абстинентного синдрома состоит в том, что он свидетельствует о необратимых в отношении реакции на алкоголь изменениях в организме. Абстинентному синдрому не свойственно обратное развитие - возникнув, он не исчезнет и после многих лет воздержания от алкоголя. В выраженных случаях алкоголизма абстинентные явления длятся до 3 - 4 недель.

Употребление алкоголя становится главным мотивом поведения больного. Этот мотив вытесняет все другие способы достижения душевного комфорта. Большая часть времени тратится на поиск и употребление алкоголя, а также на купирование связанных с этим вредных последствий.

Как правило, меняется и форма употребления: появляются так называемые псевдозапои, когда выпивки происходят ежедневно в течение определенного временного промежутка (несколько дней или недель). «Движущей силой» псевдозапоев являются патологическое влечение к алкоголю и абстинентный синдром. Начало псеводозапоев и выход из них, тем не менее, во многом обусловлены внешними причинами: праздники, получение зарплаты и, наоборот, отсутствие денег, назревание семейного скандала и т.д.

На второй стадии алкоголизма прием алкоголя в течение суток распределяется примерно следующим образом: небольшая доза в утренние часы (похмелье), наибольшее количество в обеденные часы (под влиянием постоянного влечения) - и массивная вечерняя выпивка, приводящая к тяжелому опьянению.

Все вместе взятое - неудержимое влечение, высокая толерантность, потеря количественного контроля, абстинентный синдром - делает пьянство больного систематическим и тяжелым. Перерывы пьянства обусловливаются только внешними причинами: отсутствие денег, тяжелая ситуация дома и на работе.

На этом этапе у больного тяжело страдают семейные отношения. Постоянные конфликты с близкими достигают апогея и могут привести к распаду семьи. У больных снижается работоспособность, учащаются прогулы.

На конечной (третьей, энцефалопатической) стадии алкоголизма (F10.2х3х) наступают стойкие соматоневрологические нарушения - полиневропатии, поражение сердца, печени и других органов. Отмечается снижение толерантности. Больные переходят на употребление более легких алкогольных напитков. В состоянии опьянения проявляются психопатические черты в форме раздражительности, агрессивности, придирчивости.

Характерная форма употребления алкоголя на третьей стадии - истинные запои. Они возникают без внешнего повода, на высоте внезапно возникшего неодолимого влечения. По мере течения истинного запоя толерантность к алкоголю падает вплоть до полного ее исчезновения (интолерантность).

На третьей стадии больные пьянеют от небольшой дозы. Абстинентные явления выражены, однако, достаточно сильно и наступают они уже через 1 - 2 часа после употребления алкоголя. Это заставляет больного постоянно похмеляться. В состоянии опьянения больные становятся злобными, агрессивными, опьянение не только не приводит ко сну, а наоборот - развивается бессонница. Многократно, на протяжении дня, принимая небольшие порции спиртного, больной за сутки может выпить большое его количество. При этом он доводит себя до состояния оглушения, речь становится неразборчивой, окружающее усваивается с трудом. На фоне неглубокого прерывистого сна нередко возникают галлюцинации. При наблюдении бывает трудно определить, испытывает больной отрывочные кошмарные сновидения или его сознание заполняют галлюцинаторные переживания. На 6-7 день запоя развивается тяжелое физическое состояние с падением сердечной деятельности, появляются желудочно-кишечные расстройства, резкая общая слабость.

Запой прекращается в связи с развивающейся физической непереносимостью алкоголя. Но как только исчезают угрожающие жизнями симптомы интоксикации и абстиненции, у больного вновь пробуждается влечение к алкоголю и физическая потребность в нем: после первой рюмки вновь развивается запойное состояние.

Для третьей стадии алкоголизма характерно употребление суррогатов (растворители, одеколон и др.). К приему суррогатов больной стремится не только по экономическим соображениям, а в основном потому, что они вызывают более интенсивное и тяжелое опьянение. В монографии А.А. Портнова и И.Н. Пятницкой приводится интересный случай, когда у оперированного больного с подозрением на новообразование в полости желудка был обнаружен ком краски (в результате многолетнего фильтрования ворсинками слизистой оболочками желудка политуры).

На конечной стадии алкоголизма наступает деградация личности: больные утрачивают профессиональные навыки, теряют работу, перестают интересоваться семьей. Отмечается снижение интеллектуально-мнестических функций, нивелировка личности с благодушием, снижением инициативы, часто обнаруживаются грубость, цинизм, снижение такта и чувства дистанции («алкогольный юмор»). В запущенных случаях эти люди начинают вести паразитический образ жизни.

Алкогольные психозы

клинический патогенетический алкоголизм психофармакотерапия

Алкогольные психозы возникают у больных на стадии сформировавшейся зависимости (на второй стадии болезни). Они появляются вследствие полного и частичного прекращения употребления алкоголя после длительного запоя.

Наиболее часто из всех алкогольных психозов встречается алкогольный делирий (абстинентное состояние с делирием, F10.х4). После продромального периода с симптомами тревоги, страха, парэйдолических иллюзий развертывается острый психоз с характерной триадой симптомов: расстройство сознания, тремор, яркие зрительные и слуховые галлюцинации. Галлюцинации носят преимущественно микроскопический характер, они изменчивы, калейдоскопичны, сценоподобны. Характерна повышенная внушаемость, зрительные галлюцинации можно вызвать при надавливании на глазные яблоки (симптом Липмана). Возникает вторичный бред преследования и физического воздействия, фабула которого связана с содержанием галлюцинацией.

Алкогольные психозы бывают у тех больных, у которых полностью сформировалась алкогольная наркомания, т.е. на второй стадии заболевания. Чаще это состояние возникает после запоя или при внезапном прекращении приемов алкоголя; реже - в период усиленной алкоголизации. Белая горячка может развиться у лиц, давно прекративших употребление спиртных напитков, но перенесших дополнительную вредность в виде физической травмы, пневмонии или других инфекционно-соматических процессов.

Заболевание обычно начинается со стадии предвестников, продолжительностью в 3-4 дня, по клиническим проявлениям напоминает абстинентное состояние. Сон становится поверхностным, с обильными кошмарными сновидениями, появляется чувство тоски, тревоги, отдельные идеи о преследовании или враждебном отношении, дрожание, потливость, понос, учащение пульса, падение артериального давления.

На этом фоне появляются устрашающие зрительные иллюзии и зрительные галлюцинации. В этот период галлюцинаторные явления легко возникают в результате внушения. Галлюцинации часто необычного вида, характерны уменьшенные размеры зрительных обманов. Часто больной видит насекомых, мелких животных, крыс. Сознание больного нарушается, он не ориентируется в обстановке. Галлюцинаторные образы яркие и размещены среди реальных предметов. К зрительным галлюцинациям могут присоединиться слуховые в виде отдельных выкриков, угроз, а также и тактильные галлюцинациями. Больные чувствуют прикосновение к телу насекомых, их укусы.

Внимание больного загружено галлюцинаторными переживаниями: он то внимательно и удивленно присматривается и чему-то, то пытается от чего-то отстраниться, убежать. Болезненные переживания сопровождаются соответствующими эмоциональными реакциями и выразительной мимикой. Типичным для этого периода является «юмор висельника» - больной пытается шутить по поводу смертельно угрожающей ситуации.

В период алкогольного делирия («белой горячки») у больного, нарушается сон. Вечером и ночью делириозное помрачение сознания усиливается, психические нарушения сопровождаются выраженными общесоматическими расстройствами. Постоянно отмечается общий тремор тела, конечностей, языка. Движения и походка становятся атактичными (плохо координированными), отмечается гипергидроз, повышение температуры тела до высоких цифр. Смертельный исход возможен в результате развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности или присоединившейся пневмонии. В случае благоприятного течения психоз кончается постепенно на протяжении нескольких дней.

При утяжелении состояния может возникать муссиитирующий (бормочущий) делирий (F10.42х), профессиональный делирий (F10.43х). В этих случаях отсутствуют выраженное психомоторное возбуждение. Больные находятся в пределах постели, выполняют автоматизированные, привычные действия, отмечается невнятность, отрывочность речи.

Острый алкогольный галлюциноз (F10.52х) встречается реже и характеризуется наплывом слуховых галлюцинаций при формально ясном сознании. Содержание голосов, как правило, носит осуждающий характер, больной слышит в свой адрес угрозы, ругань и оскорбления. При алкогольном галлюцинозе преобладают слуховые галлюцинации. В окружающем шуме (тиканье часов, гул мотора и т.д.) больной начинает различать свое имя, отдельные слова. Появившаяся тревога, страх заставляет больного прислушиваться к каждому шороху, тщательно вслушиваться в мнимые голоса. При усилении психоза он ясно начинает различать брань и угрозы в свой адрес. Часто появляются голоса, спорящие о нем: одни при этом осуждают его, другие защищают, оправдывают. Галлюцинации и аффект тревоги, страха могут сопровождаться бредом преследования. Больной становится беспокойным, постоянно передвигается, не находит себе места. Часто к слуховым расстройствам восприятия присоединяются тактильные галлюцинации.

Острый алкогольный параноид (F10.51х), возникающий на фоне абстинентного синдрома, проявляется страхом, растерянностью, бредовой настроенностью к окружающему, идеями преследования. Встречаются также хронические варианты алкогольного галлюциноза и параноида. В последнем случае бред монотематичен, его содержанием являются идеи супружеской неверности (алкогольный бред ревности, F10.75х).

Этот вид алкогольного психоза возникает чаще после 40 лет на фоне уже сформировавшихся выраженных изменений личности. Проявляются необоснованные идеи ревности. Вначале она возникает лишь в состоянии опьянения или похмелья. С течением времени подозрения в неверности остаются вне этих состояний, становятся стойкими. «Обманутый» муж начинает следить за женой, обращается за помощью к органам власти и может совершить жестокие насильственные действия. Больной во всем начинает усматривать доказательства неверности своей жены. Он утверждает, например, что жена изменяет ему с людьми моложе его, даже с братьями и сыновьями.

Часто больной оставляет свои дела, и все время посвящает слежке за супругой, находя все новые и новые «доказательства» ее неверности. Подобные состояния иногда сопровождаются обманами восприятия: в комнате, где в данный момент находится супруга, он слышит звуки поцелуев, признания в любви и т. п. Могут возникать и мысли о преследовании, иногда больному начинает казаться, что жена с «любовником» собираются его убить. При развитии таких состояний больные становятся социально опасными, и поэтому необходимо обязательно принимать меры ж их госпитализации и лечению.

Существует группа энцефалопатических алкогольных психозов, возникающих на 2 или 3 стадии болезни. Клиническая картина этих психозов включает, помимо психотических симптомов, также выраженные неврологические и соматические расстройства. При возникновении острой энцефалопатии Гайе-Вернике (F10.4х), наряду с признаками тяжелого, «профессионального» делирия, нарастает состояние оглушения, истощение, гипертермия, атаксия, нистагм, симптомы орального автоматизма.

Присоединение интеркуррентных инфекций может привести к летальному исходу.

В отдельных случаях состояние трансформируется в корсаковский психоз (F10.6х). Корсаковский психоз развивается также вследствие тяжелых делириев. Его клиническая картина представлена фиксационной амнезией, конфабулициями и связанной с этими расстройствами дезориентировакой. Кроме этих признаков обнаруживаются полиневриты, расстройства кожной чувствительности. Это заболевание было описано С.С. Корсаковым в 1887 году. Для расстройств памяти характерно нарушение запоминания текущих событий (фиксационная амнезия). В выраженных случаях больные не ориентируются в месте, времени, не могут найти свою палату, кровать, запомнить лечащего врача. Перечисленные расстройства памяти «компенсируются» вымыслами, чаще обыденного содержания (конфабуляции). Так больной длительное время находящийся в клинике, заявляет, что вчера он был в гостях у друзей и подробно рассказывает о проведенном времени. Критика болезни отсутствует.

Изменение личности при алкоголизме

Следствием алкоголизма являются изменения в психофизическом и личностном статусе больных. Они быстро утомляются, постоянно жалуются на общую слабость, плохое самочувствие. Часто они теряют прежние интересы, за исключением тех, которые связаны с алкоголем. Алкоголики безразличны к своей судьбе, не имеют определенных планов на будущее, их не трогает несчастье близких людей.

В других случаях больные становятся игривыми, проявляется склонность к фантастическим преувеличениям своих возможностей и способностей. Часто они легко переходят от состояния крайней бесшабашности и слепого благодушия к злобности, придирчивости. Они становятся нетерпеливыми в коллективе, служат постоянной причиной скандалов, допускают физическое насилие над близкими. Особенно резкое изменение личности алкоголиков происходит на последней стадии болезни. Их жизнь связана с добыванием средств на спиртное и употреблением алкоголя. Все остальное отходит на задний план. Отсутствуют чувство привязанности и долга.

Приподнятое настроение, беззаботность и легкомыслие в поведении становятся характерными чертами личности больного. Юмор нередко носит плоский, «уличный» характер. Нельзя определить, как поведет себя больной в данной ситуации, все определяет «настроение минуты». Постоянным для подобных больных становится такая черта, как безволие. Резко падает способность к творческому труду. В деятельности алкоголика преобладают «штампы» прошлого опыта. То, что раньше решалось легко и быстро, теперь требует длительного осмысливания. Постепенно у больных алкоголизмом разрушается память. В итоге, как заметил С. С. Корсаков, «больные становятся тупыми, несообразительными, забывчивыми».

Неблагоприятные последствия алкоголизма (соматические расстройства, социальные проблемы, патология наследственности)

Злоупотребление алкоголем пагубно влияет не только на психическое здоровье человека, алкоголизм приводит к появлению многочисленных нарушений деятельности различных внутренних органов. Злоупотребление алкоголем способствует развитию соматических заболеваний и прямо или косвенно является одной из основных причин смертности населения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, алкоголизм и связанные с ним заболевания, являющиеся причиной смерти, уступают лишь сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям. Отмечается прямая зависимость уровня смертности от заболеваний, связанных с алкоголизмом и количества потребляемого алкоголя на душу населения. Статистическое обследование в США показало, что средний уровень смертности систематически пьющих почти в два раза выше, чем непьющих. Злоупотребление алкоголем, по данным американских авторов, сокращает среднюю продолжительность жизни примерно на 20 лет.

Влияние злоупотребления алкоголем на заболевания внутренних органов общеизвестно. Хотя оно не вызывает у человека каких-либо строго специфических поражений внутренних органов (за исключением печени), нет ни одного органа, ни одной физиологической системы, на которые бы алкоголь не оказывал отрицательного влияния. Особенно значительные нарушения наблюдаются со стороны печени. Описаны хронические алкогольные гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, энтероколиты. Считается, что одним из факторов, способствующих возникновению рака желудка, является злоупотребление алкоголем. В возникновении сердечно-сосудистых заболеваний большой удельный вес принадлежит злостной алкоголизации - чаще возникают гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт. Хронические бронхиты, эмфизема легких распространены в З - 4 раза чаще у больных алкоголизмом, чем среди населения в целом. Алкоголизм и туберкулез легких - довольно частое сочетание, причем туберкулез у больных алкоголизмом имеет, вялое течение, нередко с развитием необратимых изменений.

Алкоголь оказывает отрицательное действие на нервную систему. Изменения со стороны вегетативной нервной системы наблюдаются на самых ранних стадиях алкоголизма.

Название ряда заболеваний нервной системы убедительно показывает их связь со злоупотреблением алкоголем - алкогольные психозы, алкогольная эпилепсия, алкогольная энцефалопатия, алкогольные полиневриты, приводящие к нетрудоспособности и высоким затратам на лечение.

Взаимосвязь алкоголизма и семейных конфликтов широко отображена в зарубежной и отечественной литературе. По данным исследователей, основным мотивом бракоразводных дел, возбуждаемых по инициативе женщин, является пьянство мужа. В семьях алкоголиков чаще возникает физическое насилие к детям. У таких детей появляются фобии, низкая самооценка, нарушения социализации.

Алкоголизм пагубно влияет на процессы воспроизводства населения. По некоторым данным, среднее количество абортов, приходящихся на женщину в семьях, где мужчина систематически употребляет алкоголь, в 2 - 2,5 раза выше, чем в благополучных в этом отношении семьях. Употребление алкоголя в период беременности приводит к внутриутробным дефектам развития плода. У этих детей впоследствии отмечаются умственная отсталость, патологическая гиперактивность, нарушение внимания.

В исследованиях многих специалистов показано, что алкоголизм родителей увеличивает детскую смертность. Оставшиеся в живых дети оказываются ослабленными, у них нередко отмечают явления задержки физического и психического развития. Алкогольная отягощенность, имевшаяся до рождения ребенка, способствует нарушению его интеллектуального развития.

Тщательные исследования показали, что в семьях, где деды и прадеды страдали алкоголизмом, у их потомков выявляются довольно выраженные расстройства со стороны центральной нервной системы (легкая подверженность различным нейроинфекциям, неблагоприятным последствиям небольших черепно-мозговых травм и т.п.). Имеют место выраженные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, нарушения функции внутренних органов (печень, почки и др.) высок процент как пограничных нервно-психических расстройств, так и различных психозов.

Алкоголизм среди разных групп населения

Алкоголизм у подростков

Угроза алкоголизации молодого поколения становится более высокой в современной жизни, подчиненной растущей индустриализации и урбанизации. Но пока еще не созданы эффективные меры для предотвращения «алкогольной наркомании» среди молодежи. Достоверно известно, что ранняя алкоголизация приводит к выраженной деформации и десоциализации личности, а алкоголизм, начавшийся в молодом возрасте, имеет тенденцию к злокачественному течению.

Факторами, способствующими злоупотреблению алкоголем в подростковом возрасте, являются т.н. возрастные поведенческие реакции (группирования, эмансипации и др.). Важным мотивом начала употребления алкоголя является стремление к контакту со сверстниками, желание испытать «новые ощущения», почувствовать себя «взрослым», избавиться от возрастных «комплексов».

Есть ряд особенностей в клинических проявлениях подросткового алкоголизма. Так, в структуре абстиненции у них более выражено психопатоподобное поведение. Можно отметить тенденцию к диссимуляции абстинентных проявлений, попытки скрыть их. У подростков сильнее проявляется постабстинентная астения, часто сопровождающаяся показным раскаянием. Социальная дезадаптация наступает раньше (потеря работы, прекращение учебы и т.д.).

Алкоголизм у женщин

Алкоголизм у женщин, чаще, чем у мужчин, воспринимается обществом не как болезнь, а как постыдная привычка, поэтому женщины чаще скрывают свое заболевание. Показано, что нетерпимость общества к женскому алкоголизму - важнейший сдерживающий фактор распространения алкоголизма среди этой социальной группы. Японские женщины, например, практически не употребляют алкоголя. Ряд авторов утверждают, что женщины начинают пить в более позднем возрасте, чем мужчины, но быстрее переходят от контролируемого приема алкоголя к бесконтрольному его употреблению.

В клинике женского алкоголизма большее, чем у мужчин, место занимает аффективная патология, в том числе, суицидальные тенденции. Влечение к алкоголю обусловлено аффективным компонентом, а также импульсивностью (внезапность, отсутствие борьбы мотивов). Последнее обстоятельство определяет частоту встречаемости у женщин «истинных» запоев. Течение болезни отличается высокой прогредиентностью, при том, что ее начало, как уже говорилось, более позднее: это связано с социальной ролью женщины, сдерживающим влиянием общественного мнения.

Лечение алкоголизма

Для проведения активной и целенаправленной борьбы с алкоголизмом необходим комплексный, клинический и социально-гигиенический подход к изучению причин, благоприятствующих распространению алкоголизма среди различных социальных слоев населения.

Для предотвращения возможного развития заболевания необходимо выявление и учет не только лиц, страдающих алкоголизмом, но и лиц, злоупотребляющих алкоголем без явных признаков болезни. В их отношении необходимо осуществлять комплекс мер медико-социального воздействия в различных конкретных условиях (в семье, на производстве).

Одним из важнейших условий успешного лечения алкоголизма является возможно более раннее его начало. Активность выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем, эффективность воздействия на них и окружающую микросоциальную среду возможны при взаимодействии и координации усилий медицинских работников, административных органов и общественности.

Медикаментозное лечение (не менее двух-трех лет в амбулаторных условиях) помогает избавиться от непреодолимого влечения к алкогольным напиткам. Однако рецидив будет неизбежен, если человек не осознает необходимость полного отказа от алкоголя и у него не будет принципиальной установки на категорическое воздержание от спиртных напитков. Эффект антиалкогольной терапии, таким образом, достигается при согласовании медицинских и педагогических мер воздействия.

Подходы к лечению алкоголизма основаны на следующих принципах (Морозов Г.В., Иванец Н.Н., 1983):

непрерывность и длительность терапевтического воздействия; дифференцированная оценка клинических и микросоциальных факторов

комплексное использование различных методов лечения

установка больного на полное воздержание от приема алкоголя

этапность и преемственность.

На первом этапе лечения проводится дезинтоксикация, купирование абстинентного синдрома, коррекция поведенческих и психопатоподобных расстройств. Для дезинтоксикации широко используются гипертонические и плазмозамещающие растворы, тиоловые препараты, сульфат магния.

Применяется введение гипертонического 40%-го раствора глюкозы внутривенно по 10-15 мл. Тиоловые препараты вводятся внутримышечно (унитиол 5% в количестве 5-15 мл), а также внутривенно (тиосульфат натрия 30% в количестве 10 мл.).

Хороший эффект, учитывая ее дезинтоксикационное, седативное, антисудорожное действие, дает внутримышечное или внутривенное введение 5-10 мл 25% раствора сернокислой магнезии.

В качестве плазмозамещающих растворов применяются реополиглюкин и гемодез (внутривенно капельно).

Проведение массивной детоксикационной терапии способствует купированию абстинентных явлений. С этой целью применяется также витаминотерапия (тиамин, пиридоксина гидрохлорид, аскорбиновая кислота, цианкоболамин). Хороший эффект отмечается от введения (внутримышечно или внутривенно) ноотропов, препаратов, обладающих детоксикационным, антигипоксическим и церебропротекторным действием (метадоксил, милдронат, мексидол).

Важное значение приобретает коррекция психического статуса и сопутствующих алкоголизации психопатологических расстройств. В особенности это касается астенических и депрессивных состояний. Для астении характерны быстрая утомляемость, слабость, возникающие без существенных интеллектуальных и/или физических нагрузок и не редуцирующихся после отдыха. Астенические состояния также характеризуются нарушениями сна, снижением концентрации внимания, раздражительностью, сексуальной дисфункцией, вегетативными нарушениями.

Для лечения астенического синдрома алкогольного генеза используются ноотропы, антидепрессанты, анксиолитики, адаптогены растительного происхождения. Вместе с тем стимулирующие свойства ряда подобных препаратов могут усиливать раздражительность, свойственную астеническому симптомокомплексу; седативные свойства других препаратов способствуют усилению дневной сонливости, вялости.

В свете вышеизложенного представляется предпочтительным назначение в таких случаях сальбутиамина (энерион). Препарат легко всасывается в желудочно-кишечном тракте, проникает через гемато-энцефалический барьер и накапливается в лимбико-ретикулярных структурах головного мозга (гиппокамп, ретикулярная формация, зубчатая извилина) [Acuna V., 1985]. Энерион в дозе 200-400 мг (per os - утром и днем) обнаруживает антиастенический эффект уже в начале второй недели лечения, способствует нормализации сна, улучшает работоспособность, концентрацию внимания, купирует вегетативные нарушения.

Важной целью антиалкогольного лечения является купирование патологического влечения, стержневым компонентом которого является тревожно-депрессивная и дисфорическая аффективная симптоматика. Для этого применяется целый ряд психотропных средств. Наиболее часто используются транквилизаторы: седуксен (диазепем, валиум, реланиум) в суточной дозе 10-30 мг, феназепам в дозе 1-2 мг. Могут применяться препараты нейролептического действия, обладающие мягким седативным эффектом, такие как хлорпротиксен, меллерил, терален, тиаприд. Однако в тех случаях, когда состояние абстиненции сопровождается грубыми психопатоподобными расстройствами либо имеются признаки развития психоза, должны назначаться нейролепктики с более мощным седативным и антипсихотическим действием: неулептил, тизерцин, галоперидол, аминазин, клопиксол, топрал и др. В настоящее время широко применяются «атипичные» нейролептики, такие как рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса).

Наличие выраженного депрессивного компонента диктует необходимость включения в терапевтическую схему препаратов антидепрессивного действия - трициклических антидепрессантов (амитриптилина, лудиомила и др.), а также препаратов новых поколений тимоаналептиков (СИОЗС и СИОЗСН) - сертралин (золофт), пароксетин (паксил) и др.

Задачей второго этапа антиалкогольного лечения является стойкое подавление патологического влечения и выработка отвращения к алкоголю. Традиционно для этих целей применяются условнорефлекторная терапия (УРТ), сенсибилизирующая терапия. Для проведения условнорефлекторной терапии (аверсивный метод) больному водится рвотное средство (например, апоморфин), на фоне действия которого ему предлагается выпить небольшое количество алкоголя. Данная процедура сочетается с мощным суггестивным воздействием.

Применение сенсибилизирующих средств основано на их вмешательстве в метаболизм алкоголя; они изменяют реакцию организма на введение даже малых его количеств, вызывая отвращение к нему. В качестве сенсибилизирующих препаратов применяются тетурам (дисульфирам, антабус), метронидазол (трихопол), фуразолидон (фуроксон), никотиновая кислота, эспераль (радотер).

Для преодоления патологического влечения к алкоголю, выработки стойкого отрицательного отношения к его употреблению применяются различные психотерапевтические методики, характер которых определяется как особенностями клинического состояния больного, так и терапевтическими предпочтениями врача, его профессиональным опытом.

На третьем этапе - поддерживающего амбулаторного лечения - осуществляется курсовое назначение психотропных средств, применение, с той или иной степенью частоты, аверсивных методик, других психотерапевтических процедур.

Тестовые задачи для самоконтроля

1. Какая концентрация алкоголя в крови соответствует тяжелой степени опьянения?

A. 10-20 ммоль/л

Б. 150-250 ммоль/л

В. 300-500 ммоль/л

Г. 5-10 ммоль/л

Д. 10-150 ммоль/л

2. При какой концентрации алкоголя в крови с наибольшей вероятностью может наступить смерть?

А. 10 ммоль/л

Б. 150 ммоль/л

В. 250 ммоль/л

Г. 600 ммоль/л

Д. 300 ммоль/л

3. Признаки первой стадии алкоголизма

А. Повышение толерантности

Б. Запои

В. Алкогольный делирий

Г. Абстинентный синдром

Д. Алкогольный параноид

4. Энцефалопатические формы алкогольных психозов.

А. Параноид

Б. Делирий

В. Бред ревности

Г. Галлюциноз

Д. Корсаковский психоз

5. Признаки второй стадии алкоголизма

А. Эпизодическое употребление алкоголя

Б. Снижение толерантности

В. Деградация личности

Г. Утрата критики

Д. Физическая зависимость

6. Употребление спиртного в период алкогольной абстиненции способствует

А. Возникновению делирия

Б. Усилению симптомов абстиненции

В. Уменьшению психической зависимости

Г. Уменьшению абстинентных проявлений

Д. Повышению толерантности

7. Алкоголь является

А. «Мягким» наркотиком

Б. Токсическим веществом

В. Галлюциногеном

Г. Веществом, вызывающим синдром зависимости

Д. «Тяжелым» наркотиком

8. Для алкогольного делирия не характерны

А. Дезориентировка

Б. Парэйдолии

В. Тактильные галлюцинации

Г. Симптом Липмана

Д. Синдром Кандинского - Клерамбо

9. При патологическом опьянении сознание нарушается по типу

А. Амбулаторного автоматизма

Б. Сопора

В. Оглушения

Г. Сумеречного расстройства

Д. Онейройда

10. Типичные проявления алкогольного абстинентного синдрома

А. Сумеречное помрачение сознания

Б. Амбулаторный автоматизм

В. Систематизированный бред

Г. Конфабуляции

Д. Гиперемия кожных покровов и потливость

Ситуационные задания для самоконтроля

1. Женщина 24 лет, злоупотребляет алкоголем в течение 8 лет. В течение последних 2 лет пьет запоями. В период запоев по утрам испытывает головную боль, потливость, сердцебиение. Во время последнего алкогольного эксцесса появилась тревога, подавленность, была двигательно беспокойной, пыталась выпрыгнуть с балкона. Родственники вызвали дежурного психиатра.

Назовите симптомы, синдромы, предполагаемый диагноз.

2. Больной злоупотребляет алкоголем в течение 5 лет. В период воздержания появляется раздражительность, снижается настроение, испытывает сильную тягу к спиртному. Для достижения «насыщения» ему требуются все большие дозы алкоголя, он является инициатором употребления алкоголя в компании. Часто забывает отдельные события предыдущего «застолья».

Назовите симптомы. Для какой стадии они характерны?

3. «Стаж» алкоголизации у больного Н. - около 20 лет. Длительность запоев составляет примерно одну неделю. В период запоя по утрам возникает сердцебиение, боли в области сердца, потливость, нарушения перистальтики, колебания артериального давления, беспокойство, снижение аппетита.

Определите ведущий синдром, стадию заболевания.

4. Больной К., 46 лет, перенес тяжелый психоз, возникший через 4 дня после очередного запоя. Он сопровождался отрывочными зрительными галлюцинациями, тревогой. Б-ной находился в пределах постели, речь была бессвязной, перебирал руками одеяло. Через несколько дней перестал отвечать на вопросы, постоянно лежал, отсутствовали все рефлексы, кроме зрачкового. После выхода из психоза отмечалось резкое снижение памяти, нарушение речи, постоянные головные боли.

Назовите симптомы. Каков наиболее вероятный диагноз?

5. Подросток, 17 лет, в течение 3 лет систематически употребляет алкоголь. Стремиться собрать компанию, постоянно ищет повод выпить. Порой забывает моменты прошедшей выпивки. Дозы алкоголя постоянно увеличиваются.

Какие симптомы алкоголизма присутствуют у данного больного? Назовите стадию болезни.

6. Больной злоупотребляет алкоголем на протяжении 15 лет. В последние 2 года употребление носит постоянный характер, пьет по несколько дней подряд. Начало очередного употребления, как правило, связано с получением зарплаты, часто провоцируется конфликтами с женой. Дозы алкоголя постоянные. Прекращает употребление, когда заканчиваются деньги.

Назовите ведущее расстройство, диагноз

7. Больной П., 18 лет, с 13 лет курит анашу, употребляет ЛСД, экстази, амфетамины. В 16 лет в драке перенес черепно-мозговую травму, после которой длительное время испытывал утомляемость и головные боли. Стал преимущественно употреблять водку и пиво. Иногда употреблял ЛСД. Однажды пришел домой в опьянении: испытывал страх, который сменялся экстатическим состоянием, заявлял, что может проникнуть «в суть всех вещей», что мысли «переполняют» его, испытывал устрашающие зрительные галлюцинации, окружающее видел «в ярком цвете», высказывал суицидальные мысли. На следующий день указанные симптомы исчезли. Признался, что накануне принимал «какие-то таблетки».

Назовите симптомы, установите диагноз

8. Н., 28 лет, употребляет алкоголь с 14 лет. В последние 5 лет пьет запоями. Очередной запой длился 2 недели. Через 3 дня после его прекращения ухудшился сон. На 6-ой день появились тревога, беспокойство, видел «рогатых людей», которые изменялись в размерах, то приближались, то удалялись. Несколько раз пытался выброситься из окна.

Назовите симптомы. Какое психическое расстройство можно предполагать?

9. Мужчина 37 лет, с 20 лет злоупотребляет алкоголем. В последние годы пьет в течение суток многократно, малыми порциями. Наблюдается снижение болевой чувствительности в нижних конечностях, нарушение походки. Не может назвать текущий день, месяц, забывает то, что происходило минуту назад.

...