Хронический атрофический фарингит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Кафедра болезней уха, горла и носа лечебного факультета

История болезни

Хронический атрофический фарингит

Москва 2015



I. Паспортная часть

Фамилия Имя Отчество: ххх-ххх

Возраст: 45

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Профессия: финансовый аналитик

Место жительства: г. Москва

Дата поступления: 18.11.15

Диагноз при поступлении: Хронический фарингит

Клинический диагноз: Хронический атрофический фарингит

II. Жалобы больного

Постоянное ощущение жжения, резкой сухости в горле. Чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи. Постоянное ощущение першения в горле.

III. История настоящего заболевания

3 года назад на фоне ОРВИ впервые отметил появление ощущения жжения, резкой сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле, боль в горле при глотании. За медицинской помощью не обращался, лечился дома самостоятельно народными средствами. Через неделю отметил уменьшение выраженности данных симптомов (исчезла боль в горле при глотании, уменьшилось ощущение жжения, сухости в горле). До настоящего времени постоянно сохраняется ощущение жжения и сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле. Данные симптомы усиливаются при ОРВИ. За медицинской помощью по поводу данных симптомов ранее не обращался. Поступил в клинику оториноларингологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для установления диагноза, подбора лечения.

IV. История жизни

Родился в срок. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончил 10 классов, институт.

Условия труда:

Наличие профессиональных вредностей отрицает.

Семейный анамнез:

Женат. Есть сын.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания:

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, ветряную оспу . Гепатит,туберкулез, вен.заболевания отрицает ;с 2008 года страдает артериальной гипертензией;

Наличие Травм,операций, ранений, переливаний крови и кровезаменителей отрицает.

Аллергологический анамнез:

не отягощен.

Вредные привычки:

отсутствуют

Наследственность:

Не отягощена.

V. Настоящее состояние

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное

Конституциональный тип: нормостенический

Рост 175 см, вес 75 кг

Температура тела 37,3

Кожные покровы: кожа сухая, бледно розовая. Окраска видимых слизистых - бледная. Кожные покровы чистые, сыпи кровоизлияний, расчесов, рубцов, шелушений нет.

Лимфатическая система: Регионарные лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены. Болезненности при пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в области расположении лимфатических узлов не отмечается.

Дыхательная система: Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. ЧДД-18 в минуту. При перкуссии - ясный лёгочный звук на всём протяжении легочных полей. Перкуторные границы лёгких не изменены. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание над обоими лёгкими. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечно - сосудистая система:

Видимой пульсации в эпигастральной области, области основания сердца, шейных вен не обнаружено. Пульс ритмичный, хорошего напряжения, хорошего наполнения, по величине большой, по форме - нормальный, ЧСС 67 ударов в минуту. При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не выслушиваются. АД 130/85 мм.рт.ст.

Желудочно - кишечный тракт: Губы физиологической окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом. Мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. При поверхностной и глубокой пальпации живота болезненности не отмечается. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Селезёнка не пальпируется.

Мочеполовая система: мочеиспускание не нарушено, симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон.

Lor status

При наружном осмотре кожа бледно-розового цвета, нос и ушные раковины правильной формы.

При пальпации лицевых стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, хрящей гортани, лимфатических узлов (зачелюстных и подчелюстных, шейных и околоушных) болезненности не отмечается.

Носовое дыхание и обоняние затруднено, голос, дыхание через гортань и трахею без патологии.

Осмотр ЛОР-органов:

Нос и околоносовые пазухи:

Форма наружного носа не изменена, области проекции на лицо стенок околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной) не изменены. При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, передних стенок верхнечелюстных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва припухлости, болезненности не отмечается. Носовое дыхание свободное справа и слева.

Передняя риноскопия:

При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа влажная, розовая, гиперемированная, набухшая. Носовые ходы заполнены густой слизью, раковины набухшие, носовой ход сужен.

Фарингоскопия: слизистая оболочка выглядит сухой, истонченной, бледной, блестящей, как будто покрыта тонким слоем лака. Покрыта слизью засыхающей в виде корок

Полость рта:

Рот открывается свободно, красная кайма губ обычной окраски, трещин, заед не обнаружено. Слизистая оболочка десён, внутренней поверхности щёк, твердого и мягкого нёба, устьев выводных протоков слюнных желез влажная розовая, без патологических изменений. Язык розовый, без налёта сосочки выражены.

Ротоглотка:

Нёбные дужки контурируются, розового цвета, нёбные миндалины имеют один размер (I степени), лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы атрофированы. Глоточный рефлекс сохранён.

Задняя риноскопия:

Свод носоглотки свободен. Слизистая оболочка носоглотки розовая влажная, хоаны свободны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

Гортань и гортаноглотка

Область шеи без видимых изменений. Гортань правильной формы, подвижна. При сдвигании определяется крепитация хрящей гортани.

Слизистая оболочка розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Грушевидные синусы свободны. Вход в гортань свободный.

Надгортанник и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Истинные голосовые складки не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Голосовая щель треугольной формы.

Подскладочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Наружная пальпация гортани безболезненна.

Уши

Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход умеренно широкий, покрыт кожей розового цвета; в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход умеренно широкий, покрыт кожей розового цвета; в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Предварительный диагноз: хронический атрофический фарингит

VI. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

План.

1) Клинический анализ крови.

2) Анализ крови на группу и Rh

3) Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С

4) Биохимический анализ крови

5) Общий клинический анализ мочи.

Результаты.

1. Общий анализ крови от 18.11.2015:

Эритроциты - 4,4*1012в 1 л

СОЭ - 24 мм/ч

Нb-146 г/л

Тромбоциты 247*109

Лейкоциты - 13,0 * 10 9 в 1 л

эозинофилы 1%

ПЯ 2%

СЯ 75%

Лимфоциты 15%

Моноциты 7%

2. Группа крови 0(I) Rh + (положительный)

3. RW -

4. Биохимический анализ крови 22.11.15:

АЛТ - 0,89 млмоль/л

АСТ - 0,559 млмоль/л

Общий белок 67 г/л

Билирубин 10,7 мкмоль/л

Тимоловая проба 4,9 ед.

Мочевина 3,8 млмоль/л

Креатинин 90 мкмоль/л

5. Общий анализ мочи 22.11.2015:

Количество - 110 мл

Цвет - св. /желтый

Реакция - кислая

Уд. вес-1020

Прозрачность - норма

Белок - 0

Сахар - 0

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки: ед.в поле зрения

Лейкоциты - 4-5 в поле зрения.

Слуховой паспорт

Исследование слуха:

Слуховой паспорт

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
0	СШ	0
6м	ШР, м.	6м
>6м	РР, м	>6м
Не исследовался	Кр. (крик с трещоткой)	Не исследовался
120с	А105 (норма-120)	120с
70с	С2048(норма-70)	70с
60с	АК105 (норма-60)	60с

Аудиограмма



AD

0 Гц/Дб	125	250	1000	2000	4000	8000
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

AS

0 Гц/Дб	125	250	1000	2000	4000	8000
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

Заключение о состоянии слухового анализатора: При исследовании звукового анализатора патологии не выявлено.

Вестибулометрия:

Головокружения, тошноты, рвоты отсутствуют; чувство равновесия не нарушено; спонтанный нистагм отсутствует. Пальценосовая проба- выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчивость сохраняется как при открытых так и при закрытых глазах. Адиадохокинеза нет. Прямая и фланговая походка в норме. Прессорная проба - отрицательная.

Заключение о состояния вестибулярной функции: вестибулярная функция без патологических изменений.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз постановлен на основании:

· Жалоб больного: Постоянное ощущение жжения, резкой сухости в горле. Чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи. Постоянное ощущение першения в горле

· Анамнеза заболевания: Со слов пациента 3 года назад на фоне ОРВИ впервые отметил появление ощущения жжения, резкой сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле, боль в горле при глотании. За медицинской помощью не обращался, лечился дома самостоятельно народными средствами. Через неделю отметил уменьшение выраженности данных симптомов (исчезла боль в горле при глотании, уменьшилось ощущение жжения, сухости в горле). До настоящего времени постоянно сохраняется ощущение жжения и сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле. Данные симптомы усиливаются при ОРВИ. За медицинской помощью по поводу данных симптомов ранее не обращался.

Дифференциальный диагноз.

Хронический атрофический фарингит необходимо дифференцировать с катаральным, гипертрофическим, острым фарингитом.

При катаральном фарингите, в отличие от данного клинического случая, имеется ощущение инородного тела в горле, умеренные боли при проглатывании слюны; скопление в глотке большого количества вязкого слизистого отделяемого, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. При фарингоскопии выявляются характерная разлитая гиперемия и отечность слизистой оболочки глотки (задней стенки глотки, мягкого неба и язычка).

При гипертрофической форме фарингита, в отличие от данного случая, при фарингоскопии выявляется скопление лимфоидной ткани в виде ярко -красных больших зерен (гранул), возвышающихся над уровнем слизистой оболочки задней стенки ротовой части глотки- это так называемый гранулезный фарингит.

Для острого фарингита характерно ощущение жжения, сухости, першения в горле, боль при глотании. Кроме того, больные указывают на постоянное стекание слизи по задней стенке глотки. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки, гиперемирована, местами на ней образуются слизисто- гнойные налеты, язычок отечный. В данном случае у пациентки из всех перечисленных симптомов имеется только чувство жжения, сухости, першения в горле. Также в пользу хронизации процесса свидетельствует длительность течения заболевания (3 года).

Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб Постоянное ощущение жжения, резкой сухости в горле. Чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи. Постоянное ощущение першения в горле.

Из анамнеза заболевания . 3 года назад на фоне ОРВИ впервые отметил появление ощущения жжения, резкой сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле, боль в горле при глотании. За медицинской помощью не обращался, лечился дома самостоятельно народными средствами. Через неделю отметил уменьшение выраженности данных симптомов (исчезла боль в горле при глотании, уменьшилось ощущение жжения, сухости в горле). До настоящего времени постоянно сохраняется ощущение жжения и сухости в горле, чувство «раздирания» в горле после приема острой, горячей, кислой пищи, ощущение першения в горле. Данные симптомы усиливаются при ОРВИ. За медицинской помощью по поводу данных симптомов ранее не обращался.

Поставить диагноз: хронический атрофический фарингит

План лечения.

Лечение симптоматическое, направленное на уменьшение ощущения сухости, боли в горле. С этой целью используют 1% раствор Люголя, масляные и щелочные ингаляции, полоскания щелочными растворами. Внутрь назначают витамин А, йодистые препараты (3% раствор калия йодида).

Размещено на Allbest.ru

...