Порядок осмотра, постановки диагноза и назначения лечения больному с постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранении Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА

Кафедра госпитальной терапии

История болезни

Выполнил: Браун Меза Н.С.

2016

1. Паспортные данные

ФИО больного: Г

Дата рождения: 07.04.1925 (90 лет)

Пол: Жен.

Место работы: пенсионерка.

Место жительства: г. Москва

Дата поступления: 11.01.2016 Дата курации: 19.01.2016

2. Жалобы на момент поступления

На одышку при минимальной физической нагрузке, боли в области сердца ноющего характера, возникаюшие при физической и эмоциональной нагрузке, проходящие после приема нитратов, головные боли, головокружение, неустойчивость при ходьбе, боли в н/к по типу перемежающейся хромоты, поясничном отделе позвоночника, запоры, отеки голеней и стоп.

3. Анамнез жизни

Родилась в срок, вскармливалась молоком матери, не отставала в физическом и умственном развитии от сверстников.

Начала учиться в школе с 7 лет, учиться было легко, окончила 11 классов. Образование высшее.

Жилищные условия удовлетворительные

Проживает с семьей дочери.

Вредные привычки: отрицает.

Наследственность не отягощена.

Факторы риска:

- Возраст (старше 65 лет)

- Артериальная гипертония

- Гиперхолестеринемия ( выше 6,5 ммоль/л)

- Сахарный диабет 2 типа

- Низкая физическая активность.

Перенесенные заболевания: ДЭП 2 ст. Остеохондроз позвоночника. Вертеброгенная любалгия. Полиостеоартроз. Плечелопаточный периартритб сарахный диабет 2 типа, средней тяжести. Хронический гастрит. Хронический дуоденит. Хр брохит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Хр пиелонефрит, ремисси. Атеросклероз.

Профессиональный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: не прием кардикета 60 мг коллапс.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, малярию и венерические заболевания больной отрицает.

4. Анамнез заболевания

В теченение многих лет страдает ИБС, гипертонической болезнью, нарушением ритма по типу с\в тахикардии. Отмечаются подъемы АД190-200/90-100 мм рт.ст., адаптирован к 130-140/80 мм рт.ст. Регулярно принимает анаприл, кардикет, мочкгонные. Инфаркт миокарда в 2011г.

Настоящее ухудшение состояния постепенно в течение последних месяцев, когданарастать вышеперечисленные жалобы.

5. Состояния больного

Общий осмотр

Общее состояние: Средней степени тяжести

Сознание: ясное

Кожаные покровы: чистые, обычной окраски.

Видимые слизистые: нормальной окраски.

Телосложения: нормостеническое

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно.

Периферические отеки: умеренно отеки голеней.

Органы дыхания

Тип дыхания смешанный. Одышки нет. Перкусси грудной клетки звук коробчный

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается, носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено.

Грудная клетка конической формы, без деформации, симметричная, обе половины её участвуют в акте дыхания, при дыхании движутся синхронно. При пальпации грудная клетка упругая, голосовое дрожание снижено с обеих сторон. Частота дыхательных движений 25 в минуту.

Аускультация: при аускультации дыхание везикулярное. хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Грудная клетка в области сердце не изменена, сердечный горб отсутствует.

Аускультация: тоны сердце приглушены, ритм правильный АД - 160/90 мм. рт. ст.

расширение границ сердца при перкуссии

6. Предварительный диагноз

Основное заболевание: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (2011) стено кардия, атреротический кардисклероз.

Фон: Гипертоническая болезнь II степени, 3 стадии,артериально гипертензия риск очень высокий.сахарный дибет 2 типо Атеросклеротическое поражение артерий.

Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность II Б степени, III ФК NYHA, мерцательная аритмия.

Сопутствующий: Дисциркуляторная энцефалопатия. Остеохондроз позвоночника. Хронический колит вне обострения. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Жировой гепатоз. Хронический панкреатит, стадии ремиссии. Гипомоторная дискинезия двенадцатиперстной кишки. Дуодено-гастральный рефлюкс. Атрофический гастрит вне обострения. Хронический пиелонефрит стадии ремиссии. Кисты почек. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Хронический простатит, ремиссия.

7. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический исследования крови (общий белок, альбумин, глюкоза, креатинин, мочевины, билирубин общий, натрий, калий, АСТ, АЛТ, ЛДГ, креатинкиназа, С-реактивный белок, холестерин).

3. Анализ крови на общий IgE

4. RW, ВИЧ, HBsAG, анти-HCV

5. Общий анализ мочи

6. ЭКГ

8. Результаты исследований

Общий анализ крови (12.01.16)

Показатель	Значение	Норма	Ед. Измерения
Гемоглобин	115	120 - 160	г/л
Эритроциты	4,12	3,9 - 5,0	1012/л
Лейкоциты	5,4	4,0 - 9,0	109/л
Палочкоядерные	1	1 - 6	%
Сегментоядерные	61	47 - 72	%
Лимфоциты	28	19 - 37	%
Моноциты	6	3 - 11	%
Эозинофилы	4	0 - 5	%
Тромбоциты	212	180 - 350	109/л
СОЭ	32	2 - 15	мм/ч

Заключение: воспалительные процессы

Биохимический анализ крови (12.01.16)

	Наименование	Результат	Норма	Ед.	Откл.
3	Глюкоза натощак	7,9	3,9 - 6,3	ммоль/л	- ( - o - ) -

5	Холестеринобщий	6,3	0-5,3	ммоль/л	- (- - -) o

Заключение: сахарный диабете. Повышения на холестерин

Общий анализ мочи (12.01.16)

Тест	Результат
Цвет	Желтый
Прозрачность	Прозрачна
Глюкоза	-
Билирубин	-
Кетоновые тела	-
Плотность	1,010
Эритроциты	-
pH	5,0
Белок	-
Лейкоциты	-

Заключение: без патологических изменений.

ЭКГ:

Ритм правильный, синусовый; R-R - 1 сек, ЧСС 60 в 1 мин.

PQ - 0,24 сек

Выявлено признаки гипертрофии левого желудочка:

· R _{v5, v6} > R _{v1, v2}

· S _{v1, v2} < S _{v5, v6}

· Критерии Соколова-Лайона (R _{v5 или v6} + S _{v1 или v2} > 35мм)

Признаков гипертрофии предсердий не выявлено.

Патологического зубца Q нет.

Заключение: Гипертрофия левого желудочка.

9. Обоснование клинического диагноза

I этап: данные анамнеза - Гипертоническая болезнь в сочетании с дилатационная кардиомиопатией иключает эсенциальный генез последней, что направляет диагностический поиск в сторону других возможных причин дилатационной кардиомиопатии, в частности ИБС

III этап: данные ЭКГ (постинфарктные изменения) и Гипертрофия левого желудочка по Критерии Соколова-Лайона (R _{v5 или v6} + S _{v1 или v2} > 35мм)

На основании полученных данных поставлен диагноз: ИБС: стено кардия 3 ФК

I этап: жалобы на высокие цифры АД = 150-165/80-90 мм.рт.ст.

II этап: расширение границ сердца при перкуссии.

На основании полученных данных был поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II степени, 3 стадии, риск 4 (очень высокий). поставлен на основании:

риск 4 - АКС - ИБС

3 стадия- ассоциированное клиническое состояние ИБС.

III этап: повышение общего холестерина в биохимическом анализе крови.

На основании этих данных поставлен диагноз: Атеросклероз аорты и коронарных артерий.

III этап: повышение Глюкоза натощак.

На основании этих данных поставлен диагноз: сахарный диабете

I этап: жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке.

II этап: при осмотре отеки стоп и голеностопных суставов.

На основании полученных данных поставлен диагноз: Хроническая сердечная недостаточность II Б степени, III ФК NYHA.

II Б степень - Застой по малому кругу: одышка при минимальной физической нагрузке. Застой по большому кругу: отеки стоп и голеностопных суставов.

III ФК NYHA- ограничение физических нагрузок. Минимальные физические нагрузки приводят к развитию одышки

10. Клинический диагноз

Основное заболевание: ИБС: постинфарктный кардиосклероз, стенокардия 3 фк кардисклеороз.

Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск очень высокий. Атеросклероз аорты и коронарных артерий гипертензия, сахарний диабет 2 тип

Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность 2 Б степени, III ФК NYHA.

Сопутствующий: Дисциркуляторная энцефалопатия. Остеохондроз позвоночника. Хронический колит вне обострения. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Жировой гепатоз. Хронический панкреатит, стадии ремиссии. Гипомоторная дискинезия двенадцатиперстной кишки. Дуодено-гастральный рефлюкс. Атрофический гастрит вне обострения. Хронический пиелонефрит стадии ремиссии.

терапевтический лечение постинфарктный кардиосклероз

11. Лечение

Немедикаментозное:

Режим - палатный.

Диета №10 (ограничение поваренной соли, жидкости, жиров и углеводов, исключение кофе и крепкого чая).

Избегать стрессов ситуаций и сильных физических нагрузок.

Контроль артериального давления.

Медикаментозное:

o ТромбоАсс 75 мг/сут - антиагрегант. Подавляет синтез тромбоксана A2, вследствие чего уменьшается агрегация тромбоцитов.

o Периндоприл 10мг/сут 1 таблетка 1 раз в день (утром) внутрь - ингибитор АПФ, оказывает гипотензивное, вазодилатирующее, вазопротективное, кардиопротективное, нефропротективное, натрийуретическое действие.

o Бисопролол 5 мг/сут 1 таблетка, 1 раз в день (утром) внутрь, - бета-адреноблокатор, тормозит нейрогуморальную вазоконстрикцию. Оказывает выраженный сосудорасширяющий эффект, снижает пост-нагрузку на сердце.

o Гидрохлоротиазид 12,5 мг/сут - диуретик, оказывает диуретическое, противоотечное, гипотензивное действие.

o Симвастатин 40 мг/сут - статин, с целью нормализации уровня холестерина.

o Кордигит 0,8 мг 1 таблетка 1 раз в день, сердечный гликозид, кардиотонический препарат.

o Инсулин

рекомендации:

Соблюдение диеты: ограничение поваренной соли, жидкости, жиров и углеводов, исключение кофе и крепкого чая.

Избегать стрессов ситуаций и сильных физических нагрузок.

Контроль артериального давления

Контроль сахар

Размещено на Allbest.ru

...