Компрессионный перелом Th7–Th8 позвонков

Размещено на http://www.allbest.ru/

СтГМУ

Кафедра неврологии

Зав. кафедрой: к.м.н., профессор Карпов С.М.

Руководитель: профессор Стародубцев А.И.

История болезни

Клинический диагноз: Компрессионный перелом Th7 - Th8 позвонков

Сопутствующие заболевания: -

Осложнения: -

Лечебный факультет

Куратор: студент 407 «Б» группы

Жумеф А.С.

Ставрополь, 2016



Паспортная часть

Ф.И.О.

Дата рождения: 11.03.1986 г

Возраст: 30 лет

Пол: мужской

Домашний адрес:

Место работы и должность: не работает

Клинический диагноз: Компрессионный перелом Th7 - Th8 позвонков .

Жалобы на : боли в спине, распространение боли по всей грудной клетке, быструю утомляемость, дискомфорт в положении лежа на спине.

Anamnes morbi

7 августа 2014 г. Попал в ДТП, в результате получила травму. Был госпитализирован в ГКБ СМП №1 г. Ставрополь. Была сделана операция, в результате которой скобами фиксировали позвонки. После чего, состояние улучшилось. В феврале 2016г госпитализирована в 4 ГКБСМП на стационарное лечение с профилактической целью.

Anamnesis vitae

Родился в г. Ставрополь, роды без отягощения. Начал ходить в год, разговаривать в 1,5 года. Рос в нормальных условиях, ходил в садик, в школе учился хорошо. Рост 171 см, вес 68 кг. Половое созревание в 15 лет. Беременности не было. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет.



Status praesens objectivus

Общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения.

Положение активное.

Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы: чистые, цвет бледно-розовый, эластичность нормальная, степень влажности нормальная; зуда нет; рубцов-нет.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета, высыпаний, эррозий, трещин нет.

Органы дыхания: дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Одышки и кашля нет. Перкуторно легкие в пределах нормы

	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Органы кровообращения: Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, АД - 110/70 мм рт.ст. Перкуторно в пределах нормы.

Абдоминальное обследования: При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены.

Мочевыделительная система: Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул нормальный.

Неврологический статус

Общее состояние

удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное.

Общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, рвота - не мучают.

Менингиальные симптомы: ригидность мышц затылка не отмечается, симтомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

Очаговые симптомы (ЧМН)

I пара - n. olfactorius (обонятельный нерв)

Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа.

Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара - n. opticus (зрительный нерв)

visus OD = 1; visus OS = 1. Цветоощущение не страдает. Выпадений полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.

III ,IV, VIпары - n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens

(глазодвигательный, блоковой, отводящий)

Ширина глазных щелей достаточная, D=S. Птоза, косоглазия, экзо- и эндофтальма, блефароспазма нет.Отмечается диплопия. Зрачки округлой формы, диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая, реакция на аккомодацию и конвергенцию не нарушена.

V пара - n. trigeminus (тройничный)

Болей и парестезий в лице не отмечается. Тригеминальные точки при пальпации безболезненны. Чувствительность лица не нарушена.

Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены.

Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточные, D=S.

VII пара - n. facialis (лицевой)

Лицо в покое симметрично. Носогубные складки одинаковы с обеих сторон, (D=S). Лагофтальм и гиперакузия отсутствуют, симптом Белла отрицательный. Слезоотделительная функция не нарушена. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен (сладкое и кислое различает).

VIII пара - n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый)

Слуховая порция.

Шепотную речь различает справа и слева на расстоянии 6 м. Шума, звона в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает.

Вестибулярная порция.

Головокружения, нистагма, атаксии не наблюдается.

IX,X пары - n.n. glossopharingeusetvagus (языкоглоточный и блуждающий)

Голос звучный, глотание свободное, поперхивания нет. Мягкое небо и язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены.

Соленое и горькое не задней трети языка различает. Нарушений сердечного ритма и расстройств дыхания не отмечает.

XI пара - n. accessorius (добавочный)

Голова не отклонена от срединной линии. Повороты и наклоны головы, поднятия надплечий, сближение лопаток осуществляет в полном объеме.

Сила грудинно-ключично-сосцевидной, а также трапециевидной мышцы оценена в 5 баллов. Атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют.

XII пара - n. hypoglossus (подъязычный)

Язык при высовывании расположен по срединной линии. Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается.

Двигательная система

Мышечная система умеренно развита. При осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено.Объем активных и пассивных движений в суставах ног снижен. Сила мышц в правой ноге оценивается в 4балла, в левой ноге - 4балла, в руках - 5 баллов.

Рефлекторная сфера: Сухожильные, периостальные и поверхностные рефлексы справа и слева живые.D=S, коленный рефлекс повышен.Синергии и патологических синкинезий нет.

Патологические рефлексы: не отмечаются. Клонусов нет. Тремор не отмечается.

Координация движений

В позе Ромберга - устойчива. Пальце - носовую и колено - пяточную пробы выполняет неуверенно. Пробы на асинергию (Бабинского и Стюарта-Холмса) отрицательны. Адиадохокинеза не отмечено.

Чувствительная сфера

Парестезии, болей не отмечает. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери отрицательные.

Поверхностная, температурная и тактильная чувствительность не изменены.

Глубокая чувствительность (мышечно-суставное, вибрационное, чувство давления, веса) не нарушена.Сложная чувствительность (кинестетическая, дискриминационая, двумерно-пространственная, чувство локализации) не нарушена. Стереоанестезии нет.

Высшие психические функции

Речь. Устную речь понимает, способен осмысленно высказываться в виде активной устной речи. Речевая активность не нарушена.

Чтение. Предложенный текст читает, прочитанное пронимает.

Письмо. Списывает предложенный текст, способность писать под диктовку не утрачена. Счет. Счетные операции производит на уровне полученного образования. Праксис. Способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану не нарушена. Гнозис. Способность узнавать известные больному предметы по чувствительным восприятиям не нарушена. Память не нарушена.

Психическая сфера

Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности, окружающих предметах и лицах. С окружающими хорошо контактирует, критически оценивает состояние собственного здоровья. Мышление, память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, образованию и социальному положению. Личность больного сохранена. Поведение адекватное. Засыпает быстро, сон глубокий и продолжительный. После пробуждения чувствует себя хорошо.

Дифференциальный диагноз

Спинальная опухоль

Клиническая картина любой опухоли спинного мозга проявляется:

- нарушениями чувствительности

- двигательными нарушениями,

- нарушениями функции тазовых органов,

- нарушениями трофики.

Последние два признака обычно появляются в финале болезни.

В клиническом течении экстрамедуллярных ОСМ принято различать 3 стадии: корешковую, броунсекаровскую (половинное поражение спинного мозга) и параплегическую.

Корешковая стадия характеризуется интенсивными болями в зоне иннервации тех или иных корешков. Наиболее яркий болевой синдром отмечается при опухолях конского хвоста и шейного утолщения спинного мозга. При объективном исследовании выявляются признаки раздражения либо выключения функции корешков. В этой стадии процент диагностических ошибок наиболее высок. Диагностируют плеврит, холецистит, аппендицит, радикулит, остеохондроз позвоночника и т.п. Следует отметить, что интенсивность болевого синдрома зависит от положения пациента. Боли усиливаются в лежачем положении, в ночное время. Некоторые больные вынуждены спать сидя. Отмечается болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков на уровне опухоли -- симптом Раздольского. Характерен симптом ликворного толчка: возникновение или усиление боли при сдавлении яремных вен.

Броунсекаровская стадия развивается по мере роста ОСМ: наступает половинное поражение спинного мозга -- выявляется синдром Броун-Секара (центральный парез и нарушение глубокомышечного чувства на стороне опухоли и выпадение болевой и температурной чувствительности с противоположной стороны). Начинают проявляться легкие нарушения функции тазовых органов. Следует отметить, что синдром Броун-Секара в классическом виде встречается редко и обычно непродолжителен. Однако вероятность точной диагностики в этом периоде значительно выше, чем в корешковом. Тотальное удаление ОСМ в этой стадии чаще всего ведет к полному восстановлению утраченных функций.

В ряде наблюдений, особенно при вентролатеральной компрессии спинного мозга, выявляется «расщепление» классических признаков (низкий мышечный тонус и гиперрефлексия либо обратное соотношение). Порой при локализации новообразования в грудном отделе отмечается истинное недержание мочи, а при опухолях конского хвоста -- пирамидная симптоматика. Подобная диссоциация неврологических феноменов может быть объяснена вторичной спинальной дизгемией, сопутствующим воспалительным процессом оболочек.

Неуклонное прогрессирование заболевания приводит к полному поперечному поражению спинного мозга. Наступает параплегическая стадия, которая является наиболее продолжительной. У больных констатируется пара- или тетраплегия, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу. Наступает задержка (недержание) мочи и стула, развиваются вегетативно-трофические расстройства.

Интрамедуллярные ОСМ составляют около 15% всех новообразований. Наиболее часто встречаются эпендимомы, спонгиобластомы, реже -- медуллобластомы, астроцитомы. ОСМ могут быть ограниченные, диффузные, кистозноперерожденные. Глиомы обнаруживают тенденцию к росту в вертикальном направлении и захватывают 4-8 сегментов. Но они могут расти и в стороны до поверхности спинного мозга и распространяться по субарахноидальному пространству. Наиболее часто интрамедуллярные ОСМ встречаются в шейном и верхнегрудном отделах. Спинной мозг в области расположения ОСМ утолщен, как бы вздут и может полностью заполнять субарахноидальное пространство. Начальные проявления -- парестезии, чувство холода, тепла, жжения в соответствующих сегментах. Корешковые боли отсутствуют. Стадия Броун-Секара не характерна. Как правило, наблюдается диссоциированный тип расстройства чувствительности по сегментарному варианту. Затем по мере нарастания процесса и поражения передних рогов появляются вялые парезы. Позднее присоединяются проводниковые нарушения: спастические парезы и параличи, проводниковые расстройства чувствительности, тазовые нарушения.

пациент обследование неврологический диагноз

Дополнительные методы исследования

1. Анализ крови клинический

2. Анализ мочи общий

3. Анализ ликвора

4. Биохимическое исследование крови

5. МРТ

1. Клинический анализ крови.

Эритроциты 4,1 Ч 10¹²/л,

гемоглобин 120 г/л, ЦП 0,9,

лейкоциты 8,7 Ч 10⁹/л,

базофилы 1%,

эозинофилы 2 %,

палочкоядерные 4 %,

сегментоядерные 67 %,

лимфоциты 23 %,

моноциты 3 %, СОЭ 5 мм/ч.

Заключение: патологии не выявлено

2. Общий анализ мочи.

Объём мочи - 75 мл.

Цвет - светло - желтый,

реакция - нейтральная,

удельный вес - 1017,

белок, сахар, слизь - не обнаружены,

лейкоциты - 1 - 2 в п/з,

эритроциты - 0 - 1 в п/з.

Заключение: патологии не выявлено

3. Анализ ликвора

Патологии не выявлено

4. Биохимическое исследование крови.

· Bi общий - 8 мкмоль/л;

· Bi прямой - 0 мкмоль/л;

· Bi непрямой - 8 мкмоль/л;

· Холестерин общий - 4,5 ммоль/л;

· Холестерин свободный - 2,2 ммоль/л;

· ЛПВП - 1,2 ммоль/л;

· ЛПНП - 3,0 ммоль/л;

· Щелочнаяфосфотаза - 1,0 ммоль/л/час;

· Nа⁺- 139 ммоль/л/час;

· К⁺- 3,5 ммоль/л/час.

Заключение: патологии не выявлено

5. МРТ. Заключение: перелом тел Th7 - Th8 позвонков.

Топический диагноз

на основании данных обследования выявили патологический процесс в позвоночнике.

Клинический диагноз

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов обследования - МРТ: перелом Th7 - Th8 позвонков - можно выставить клинический диагноз: Компрессионный перелом Th 7 - Th8 позвонков.

Размещено на Allbest.ru

...