Гериатрические аспекты в кардиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекция

«Гериатрические аспекты в кардиологии»

Проблемы кардиологии остаются весьма актуальными для практического здравоохранения. В течение последних лет заболевания сердечно-сосудистой системы являлись ведущими причинами инвалидизации и смертности населения. наиболее распространенными и опасными заболеваниями ССС являются артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Частота этих заболеваний значительно увеличивается с наступлением пожилого и старческого возраста. только 30-40% гипертоников сегодня знают о своем заболевании, а из тех, кто знает о своей гипертонии, более или менее адекватно лечатся не более 20-30% больных. Как следствие этого Россия по смерти от мозгового инсульта занимает первое место в Европе.

Распространенность ИБС среди пожилых и старых людей также превышает показатели заболеваемости в среднем возрасте. Более частому развитию и быстрому прогрессированию ССЗ способствуют возрастные изменения ССС и факторы нездорового образа жизни гериатрических пациентов: гиподинамия, нерациональное питание, избыточная масса тела. Серьезными проблемами являются трудности в диагностике ИБС в связи с наличием у гериатрических пациентов безболевых, малосимптомных, или атипичных форм.

Возрастные изменения ССС при старении человека

Орган ССС	Возрастные изменения при старении
Сосуды.	Изменяется структура сосудистой стенки: появляется склеротическое уплотнение внутренней стенки; атрофируется мышечный слой, снижается эластичность. Уменьшается количество функционирующих капилляров. Снижается сердечный выброс, ударный объём сердца. Повышается систолическое АД. Венозное давление снижается. Урежается ЧСС. Нарушается коронарный кровоток.
Эндокард. Миокард. Перикард.	Снижается сократительная способность миокарда. Электрическая ось сердца отклоняется влево. Удлиняется электрическая систола сердца (продолжительность сердечного цикла). Характерен правильный синусовый ритм. Происходит утолщение аортальных и митральных створок с прогрессирующей дегенеративной кальцификацией обоих клапанов. При больших нагрузках у пожилых людей быстро появляется несоответствие между кровоснабжением сердечной мышцы и её потребности в кислороде и питательных веществах. Происходит гибель клеток водителей ритма, к 75-летнему возрасту их число уменьшается на 90%, что приводит к частым аритмиям.
Нейрогуморальная регуляция.	С возрастом ослабевает роль в регуляции ССС нервных механизмов и повышается значимость гуморальных (с помощью гормонов).

Так, например, 1/5 гериатрических больных с рубцовыми изменениями на ЭКГ в Санкт-Петербурге не знали о ранее перенесенном инфаркте миокарда. Социальная значимость ИБС определяется не только факторами высокой инвалидизации и смертности населения, но и значительными затратами на современные методы диагностики, лечения и реабилитации пациентов с ИБС. Важнейшая роль отводится сегодня медицинским работникам. Именно фельдшер может помочь врачу выявить гипертоников, не подозревающих о своем заболевании.

Болезни органов кровообращения занимает одно из ведущих мест. Поражение органов кровообращения часто приводит к полной потере трудоспособности и смерти больного.

Причины болезней органов кровообращения весьма разнообразны. Поражаются самые различные отделы сердца, а также сосудов: миокард, эндокард, перикард, коронарные артерии сердца, аорты, крупные магистральные артерии и артерии мелкого калибра. Исходом многих болезней сердца является недостаточность кровообращения.

Рост заболеваемости органов кровообращения в последние десятилетия в сочетании с тяжелыми исходами болезни свидетельствует о большом социальном значении этой патологии.Назначение органов кровообращения состоит в снабжении всего организма кровью, а через неё кислородом и питательными веществами.

К органам кровообращения относятся сердце и кровеносные сосуды (артерии, вены, капилляры); они представляют собой замкнутую систему, по которой циркулирует кровь.

Движение крови в самом сердце и по кровеносным сосудам происходит благодаря сокращениям сердечной мышцы. Сердце сокращается ритмично, то есть через равные промежутки времени.

Мышечные сокращения вызываются очень сложным нервно-мышечным аппаратом в виде особых узлов, заложенных в самом сердце, и особой проводящей системой, благодаря которым сердечные сокращения происходят автоматически.

Путь крови от левого желудочка до правого предсердия называется большим кругом кровообращения.

Путь крови от правого желудочка до левого предсердия называется малым кругом кровообращения.

С возрастом имеет место увеличение частоты ряда заболеваний ССС.

К ним относятся:

ѕ СН

ѕ ИБС

ѕ Нарушение ритма (мерцательная аритмия, блокады сердца, суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолии, синдром слабости синусового узла и др.)

ѕ Дегенеративные изменения клапанов сердца (особенно аортальный склероз).

ѕ АГ

ѕ Инфекционный эндокардит.

Основные факторы риска СС заболеваний в пожилом и старческом возрасте.

ѕ АГ.

ѕ Курение.

ѕ Повышенный уровень холестерина в крови.

ѕ СД.

ѕ Снижение физической активности.

ѕ Ожирение.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемия - нарушение кровоснабжения.

ИБС - совокупность заболеваний, имеющих общий патогенез - нарушение кровоснабжения миокарда с замещением последнего соединительной тканью. Развитие ИБС является неизбежным инволютивным процессом, результаты которого проявляются стенокардией, инфарктом миокарда, нарушением ритма и проводимости сердца, поражением клапанов сердца, сердечной недостаточностью.

Стенокардия.

Под термином стенокардия следует понимать клинический синдром, характеризующийся специфическими ощущениями (боль, сжатие, сдавление, жжение), возникающими за грудиной или в области сердца, вызываемые приходящей ишемией сердца.

Этиология.

1. Атеросклероз коронарных артерий.

2. Спазм неизменных или воспалённых коронарных артерий.

3. Относительная недостаточность коронарного кровообращения при гипертрофии миокарда.

Патогенез.

При стенокардии имеется стойкое непрогрессирующее атеросклеротическое сужение просвета коронарных артерий.

Клиника.

Наиболее частой формой ИБС у больных ст.60 лет является стабильная стенокардия, характеризующаяся постоянством клинических проявлений.

Особенности в пожилом и старческом возрасте:

1. Болевой синдром может быть атипичным, однако с возрастом увеличивается частота атипичных проявлений недостаточности коронарного кровообращения.

2. Отсутствие яркой эмоциональной окраски.

3. Вегетативные проявления выражены слабо.

4. Боли незначительной интенсивности, имеют характер сдавления, стеснения за грудиной или в области сердца.

5. Больные отмечают ощущения неопределенного характера, например, тяжесть в левой половине груди.

6. Характерна необычная иррадиация боли- в челюсть, затылок, шею, кисть, лучезапястный сустав или ощущается только в местах иррадиации.

7. Часто приступ связан с подъемом АД.

8. Часто на первый план выступает неврологическая симптоматика, обусловленная недостаточностью мозгового кровообращения.

9. Спровоцировать приступ стенокардии могут: метеорологические факторы, обильная или жирная еда, вызывающая переполнение или вздутие живота.

Объективно.

Возможно учащенное дыхание, бледность кожных покровов.

Пальпация: учащение пульса, возможно проявление аритмии.

Аускультация: приглушение тонов сердца, негромкий систолический шум в области верхушки, может быть повышены АД, ритм галопа.

Лечении

Режим при обострении полупостельный

Диета №10.

Ограничение соли, жидкости, веществ, возбуждающих ЦНС.

Нитраты.

Многие пациенты пожилого возраста плохо переносят обычные дозы нитроглицерина, которые

вызывают у них общую слабость, головокружение. Причиной этого может быть выраженное снижение АД.

В настоящее время более перспективными считаются - ингаляционные формы нитроглицерина: аэрозоль с нитроглицерином (баллончик) 2-4 нажатия эквивалентны 1 таблетке.

Длительная поддерживающая терапия стенокардии осуществляется нитратами пролонгированного действия: сустак - форте, нитронг - форте, нитрокор - форте, нитро - форте, нитро - мак - форте и

Нитраты могут вызвать побочные эффекты (головная боль, тошнота, рвота, гипотония, брадикардия).

Бета-блокаторы и кордарон (пропранолол (анаприлин, обзидан), атенолол, бисопролол (конкор), оксипренолол (тразикор), кордарон). Они уменьшают потребность мислорода в

кислороде за счет уменьшения ЧСС, систолического АД и сократительной функции миокарда.

Резкое прекращение лечения БАБ может вызвать «сидром отмены».

Антагонисты кальция.

Они обладают коронарорасширяющим действием, снижают АД, оказывают антиаритмическое действие.

Препараты: верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем, нифедипин (коринфар, кордафен, кордипин, адалат), норваск.

Антиагреганты.

Для профилактики тромбообразования используют антиагреганты: аспирин, трентал, курантил.

Коррекция липидного состава плазмы.

Психофармакологические воздействия: настой корня валерианы, успокаивающие сборы, корвалол, настой травы пустырника, транквилизаторы (реланиум, седуксен).

Физиотерапия: электросон, электрофорез лекарственных веществ.

Хирургическое лечение: аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика коронарных артерий.

Санаторно-курортное лечение проводится только в санаториях местного значения.

Инфаркт миокарда.

ИМ является основной причиной смерти лиц пожилого и старческого возраста.

Этиология.

Возрастает роль физического перенапряжения, пищевых нагрузок, особенно избыточное потребление жиров.

Основные факторы риска:

ѕ АГ.

ѕ Курение.

ѕ Повышенный уровень холестерина в крови.

ѕ Сахарный даибет.

ѕ Снижение физической активности.

ѕ Ожирение.

Клиника.

Боль неинтенсивная, не имеет типичной локализации.

Чаще атипичные формы: астматический, аритмический, церебральный, абдоминальный, безболевой и др.Наиболее тяжёлая форма ИМ - безболевая, т. к. при снижении болевого порога нарастает общее повреждающее действие болевого стресса.

Прогноз заболевания значительно хуже.

ИМ чаще сопровождается кардиогенным шоком, почечной недостаточностью, инсультом.

Чаще встречаются явления острой сердечной недостаточности.

Осложнения.

Нарушения ритма и проводимости.

Шок (рефлекторный, кардиогенный, аритмический).

Сердечная астма, отек легких.

Лечение.

Должно быть комплексным, поэтапным.

Режим: срочная госпитализация.

Диета: питание больных в острый и подострый период не должно быть обременительным для ССС. Суточная энергетическая ценность рациона составляет 1000 - 1500 ккал. Рекомендуется дробное (5-6 разовое) питание малыми порциями. кардиология сердце артериальный гипертония

Медикаментозная терапия:

купирование болевого синдрома - наркотические и ненаркотические анальгетики. в/в вводят смесь: анальгина, димедрола, промедоланитраты профилактика аритмий: в/в лидокаин на изотоническом р-ре хлорида натрия профилактика тромбоэмболий - в/в гепарин.

Гипертоническая болезнь.

Гипертоническая болезнь - это заболевание, ведущим признаком которого является склонность к повышения АД, не связанная с каким-либо известным заболеванием внутренних органов.

Повышение артериального давления(АД) является существенным фактором риска заболеваемости и смертности среди пожилых людей. Более чем у 95% больных АГ не удается выяснить причину заболевания, в таких случаях говорят -- «эссенциальная гипертония», лишь у 5-6% больныхудается выяснить специфическую причину болезни, в таких случаях говорят о -«симптоматическойгипертонии».АГ, а особенно изолированная систолическая форма, часто встречается у мужчин в возрасте 65 лет и старше. После 60 лет снижается эластичность артерий и аорты. Аорта расширяется, приводит к ухудшению пульсового перехода давления и возрастанию сопротивления сердечному выбросу. В результате- диастолическое АД начинает снижаться! Систолическое, напротив, продолжает увеличиваться, что приводит к росту пульсового давления. Известно, что 90-95% больных, страдающих АГ как в пожилом, так и в молодом возрасте, болеют гипертонической болезнью(ГБ) (или, как ее называют эссенциальной гипертонией), а остальные- это больные, страдающие симптоматической гипертонией.

Стадии артериальной гипертонии.

1 стадия- объективные проявления поражения органов-мишеней отсутствуют, нет органических изменений, кризы редко или вообще отсутствуют.

2 стадия- имеется поражение как минимум одного из органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, изменение глазного дна, типичны гипертонические кризы, АД - до 200/115 мм.рт.ст.

3 стадия- кроме признаков поражения органов-мишеней имеются проявления со стороны сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность), мозга(инсульт, энцефалопатии),сетчатки глаз (кровоизлияния, поражение зрительного нерва), почек (почечная недостаточность), частые тяжелые гипертонические кризы, АД до 300/130 мм.рт.ст.

Органы-мишени:

- гипертрофия левого желудочка;

- атеросклеротические изменения (бляшки) в сонных артериях, аорте, подвздошной артерии;

- генерализованное или фронтальное сужение сосудов сетчатки;

- микроальбуминурия, белок в моче или незначительное повышение креатинина в плазме крови.

Этиология и патогенез.

Развитие АГ в пожилом возрасте обусловлено более широким, чем в молодом, спектром действия этиологических факторов. Роль психоэмоционального перенапряжения в пожилом возрасте значительно повышается в связи с учащающимися стрессовыми ситуациями и нейропсихологическими особенностями пожилого организма.

Серьезное этиологическое значение приобретают внутренние средовые факторы. Среди них возникает фактор возрастной гипоксии, нередко усугубляющийся атеросклеротическим процессом, эндокринной, а так же физиологические аспекты старения и т.д.

Клиника.

В клинике ГБ у гериатрических больных обращает на себя внимание малосимптомное ее течение.

Особенно скудны субъективные проявления в начале болезни, поэтому к врачу обращаются уже тогда, когда проявляются уже более поздние признаки ГБ или ее осложнения.

Наиболее частые симптомы поздней ГБ: «немотивированная» слабость, плохое самочувствие, снижение работоспособности, чувство тяжести и распирания в голове, реже - головная боль. В последующем развитии болезни присоединяются и становятся ведущими в клинике заболевания симптомы прогрессирующего атеросклероза: нарушение сна, памяти, головокружение, шум в ушах, голове, боли в сердце, одышка, нарушение сердечного ритма. Кардинальный симптом ГБ - артериальная гипертензия- характеризуется у пожилых больных преимущественным повышением с увеличение пульсового давления.

Обследование больного для подтверждения диагноза ГБ:

- 2-3 кратное измерение АД;

- измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела;

- исследование глазного дна(для установления степени гипертонической ретинопатии);

- исследование сердечно-сосудистой системы(границы относительной сердечной тупости, аускультация сердца, пульс и его свойства);

- исследование легких(аускультация легких);

- исследование нервной системы.

Принципы лечения гипертонической болезни.

Учитывая возрастное снижение толерантности организма старого человека к лекарственным препаратам, существенно повышается роль профилактических мероприятий, направленных на оздоровление образа жизни больного.

В первую очередь устранение факторов риска ГБ: предупреждение психоэмоциональных перегрузок, удлинение продолжительности сна.

1. Гипотензивная терапия.

· Бета-блокаторы (атенолол, метапроралол)

· Диуретики (верошперон, лазикс)

· Антогонисты кальция (веропамил, нифедипин)

· Ингибиторы АПФ (эналаприл, катоприл)

· Транкливизаторы, нейролептики, антидепрессанты (валериана, пустырник, валокорвалол)

2. Гиполипидемическая терапия

Коррекцию дислепидемии назначают с помощью диеты - уменьшение потребления продуктов, богатых холестерином, т.е. уменьшить потребление животных жиров и увеличить потребление жиров растительного происхождения.

Также с целью регулирования углеводного и липидного (жирового) обмена, назначают:

1. Липоевая кислота

2. Статины (ловастатин, симвастатин)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это состояние, при котором сердце не способно обеспечить кровообращение, необходимое для удовлетворения потребностей организма, проявляется одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Проблема хронической сердечной недостаточности является одной из наиболее актуальных в гериатрической кардиологии. Среди лиц старше 65 лет ХСН встречается у 6-10%.

Этиология и патогенез. Накапливающиеся с возрастом последствия действий на сердце повреждающих факторов и прогрессирование хронических заболеваний сердца и сосудов -все это закономерно ведет к развитию хронической сердечной недостаточности. Кроме того, развитию хронической сердечной недостаточности способствуют возрастные изменения сердечно-сосудистой системы и заболевания, которые развиваются у старых людей - амилоидоз сердца и стеноз кальцинированного аортального клапана. Причинами ХСН являются миокардиты, перикардиты, пороки сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия,ХОБЛ, тиреотоксикоз, гипотиреоз, токсико-аллергические поражения миокарда.

В настоящее время считают, что сердечная недостаточность формируется в результате нейрогуморального расстройства в организме, при котором развивается гипертрофия миокарда,клубочковая гипертензия, гипертрофия сосудов, и все это вместе приводит к развитию хронической сердечной недостаточности. Значительная роль в этом механизме принадлежит предсердному натрийуретическому фактору, которого в организме становится все меньше по мере прогрессирования сердечной недостаточности и старения организма.

Клиническая картина. Клиническими проявлениями ХСН являются: одышка, слабость, сердцебиение, утомляемость, в последующем - акроцианоз, тяжесть в правом под-

реберье, отеки на ногах, увеличение объема живота из-за накопления жидкости. При тяжелых формах ХСН одышка приобретает черты удушья, в ночное время - приступы сердечной астмы. Цианоз сначала отмечается на периферии (руки, ноги,мочки ушей), где скорость кровотока особенно снижена. Характерен ?холодный? цианоз (в отличие от ?теплого? цианоза при заболеваниях легких). Отеки в первую очередь появляются на ногах, стенках живота, половых органах, пояснице. Затем отечная жидкость (транссудат) скапливается в серозных полостях (плевральной, брюшной, перикарда). ХСН у пожилых обычно развивается постепенно. Часто ее первые проявления - это одышка при изической нагрузке или в состоянии покоя, покашливание на фоне одышки или при переходе из вертикального положения в горизонтальное, тахикардия, нарушения ритма, отеки. Появление отеков в пожилом возрасте не должно рассматриваться обязательно как проявление сердечной недостаточности. Только сочетание признаков правожелудочковой недостаточности - акроцианоза, набухания шейных вен, гипертрофии сердца, асцита, увеличения печени, отеков на ногах и в области крестца - помогает поставить диагноз «хроническая сердечная недостаточность».

Лечение и уход. Лечение больных ХСН основано на сочетании общих мероприятий и медикаментозной терапии.

Лечение должно хорошо переноситься больным и не ухудшать качество его жизни. Большое значение для защиты сердца имеет замедление прогрессирования патологических изменений.

Общие мероприятия включают: рациональное питание с ограничением поваренной соли до 3-5 г и жидкости до 1 л в сутки, исключение жирного мяса, жирных молочных продуктов, включение в диету калийсодержащих продуктов (курага, изюм, печеный картофель, орехи, брюссельская капуста, бананы, персики, гречневая и овсяная крупы, телятина); постоянный контроль массы тела; полный отказ от курения и ограничение потребления спиртных напитков; ежедневные посильные физические упражнения, прогулки пешком не менее 30 мин в день; умение восстанавливать эмоциональное равновесие; обучение больного и его близких родственников в ?школах для больных ХСН?.

Медикаментозное лечение проводится ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, лизиноприл, периндоприл), диуретиками (гипотиазид, фуросемид, торасемид), блокаторами альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон), в-адреноблокаторами (карведилол, метопролол, бисопролол, небиволол), сердечными гликозидами (дигоксин надо помнить о гликозидной интоксикации, чаще в виде нарушений ритма и проводимости),периферическими вазодилататорами (нитраты, нитропруссид натрия), антикоагулянтами (варфарин), дезагрегантами (аспирин), антиаритмическими средствами (амиодарон,соталол).

Сердечная недостаточность - это самая частая причина госпитализации больных пожилого возраста и наиболее частая причина их инвалидности и смертности.

Осложнения: нарушение ритма сердца (чаще всего трепетание предсердий), отек легких, застойная пневмония, тромбоэмболия большого и малого круга кровообращения, застойный цирроз печени, застойная почка, нарушения мозгового кровообращения.

Проанализируем рисунки. На первом из них представлена электрокардиограмма нормально функционирующего сердца.

На втором - ЭКГ с основными признаками инфаркта миокарда



Крупноочаговый инфаркт, трансмуральный (некроз, захватывающий все слои миокарда), Q-инфаркт. Для данного типа характерна следующая картина ЭКГ

А - электрод, регистрирует зубец Q, Б - электрод, направленный на регистрацию зубца R).

Измеряя амплитуду зубцов R и Q, можно определить глубину поражения сердца в зоне инфаркта. Существует деление крупноочагового инфаркта миокарда на трансмуральный (в этом случае R-зубец будет отсутствовать) и субэпикардиальный. При трансмуральном инфаркте миокарда регистрируется комплекс QS хотя бы в одном из следующих отведений: aVL, I, II, III, aVF или QR (если Q больше 0,03 сек и Q/R больше 1/3 зубца R во II, III, aVF).

2. Мелкоочаговый инфаркт (не Q-инфаркт).

Выделяют два типа мелкоочагового инфаркта. Первый тип - субэндокардиальный инфаркт (некроз участков сердца, прилегающих к эндокарду) (рис. 4).



Актуализация опорных знаний.

Вопросы для проведения фронтального опроса по теме:

«Гериатрические аспекты в кардиологии».

1. Какие изменения происходят в сердечно - сосудистой системе с возрастом?

2. Перечислите особенности клинических проявлений стенокардии в пожилом и старческом возрасте?

3. Перечислите основные принципы лечения стенокардии у лиц пожилого возраста?

4. Перечислите особенности клинических проявлений и осложнений инфаркта миокарда в пожилом возрасте?

5. Перечислите основные принципы лечения инфаркта миокарда у лиц пожилого возраста.

6. Охарактеризуйте особенности клиники гипертонической болезни у пожилых?

7. Перечислите принципы лечения гипертонической болезни в пожилом возрасте?

Размещено на Allbest.ru

...