Сестринский процесс при травмах органов грудной клетки

Борьба с задержкой мочеиспускания. Если через 10--12 часов после операции больной самостоятельно не может помочиться, то необходимо провести ряд мероприятий, имеющих целью добиться самостоятельного мочеиспускания. Больному после несложных операций можно разрешить подняться, так как некоторые больные не могут мочиться лежа, или отвезти их на каталке в уборную. Больным, которым нельзя вставать, следует разрешить повернуться на бок или придать им полусидячее положение. Иногда прикладывание к промежности грелки, очистительная клизма ликвидируют задержку мочи.

Профилактика пролежней

1. Использовать функциональную кровать.

2. Использовать противопролежневый матрац или кровать "Клинитрон".

3. Ежедневно осматривать кожу в местах возможного образования пролежней: крестец, пятки, затылок, лопатки, внутреннюю поверхность коленных суставов, области большого вертела бедра, лодыжек и т.д.

4. Подкладывать под места длительного давления валики, подушечки из поролона в хлопчатобумажных (х/б) чехлах.

5. Использовать только х/б нательное и постельное бельё. Расправлять складки на белье, стряхивать крошки.

6. Изменять положение пациента в постели, каждые два часа.

7. Перемещать пациента бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая пациента над постелью, или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Ежедневно по частям мыть кожу водой с жидким мылом, тщательно смывать мыло и высушивать кожу мягким полотенцем промокательными движениями.

10. При проведении общего массажа кожу обильно смазывать увлажняющим кремом.

11. Проводить легкий массаж кожи с мазью "Солкосерил" в местах её побледнения.

12. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность кожи.

13. Максимально расширять активность пациента.

14. Научить пациента и родственников осуществлять уход за кожей.

15. Следить за полноценным питанием пациента: диета должна содержать не менее 120г белка и 500- 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. 10г белка содержится в 40г сыра, в одном курином яйце, 55г куриного мяса, 50г нежирного творога, 60г рабы.



Глава 2 Практическая часть

2.1 Клинический случай

При повреждениях органов грудной клетки

Паспортная часть:

Ф.И.О. Иванов Петр Васильевич

Возраст: 12.06.1985 г.

Жалобы: При поступлении в приемное отделение АЦГБ находился без сознания.

Общее состояние : Общее состояние тяжёлое. Больной без сознания. Запах алкоголя изо рта. Тип телосложение - нормостенический. Температура тела 36,7 градусов. Кожный покров бледно-розовой окраски, чистый. В средней трети правой половины грудной клетки огнестрельное ранение со сквозным выходным отверстием. Края ровные, из раны обильное кровотечение рывками.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Огнестрельное ранение сердца.

2.2 Выявление проблем и постановка целей

На момент госпитализации состояние пациента было оценено как тяжелое, обусловленное открытым внутренним кровотечением и обильной кровопотерей. В связи, с чем была проведена экстренная операция, направленная на остановку кровотечения.

В постоперационный период предъявляет жалобы на острую боль в правой половине грудной клетки и в месте операционного доступа усиливающуюся при дыхании, затруднение дыхания, страх смерти, невозможность самостоятельно себя обслуживать в силу тяжести состояния и ярко выраженном болевом синдроме, психоэмоциональное угнетение, нарушение сна, необоснованную тревожность, снижение аппетита постоянную жажду

Выявление проблем и постановка целей сестринского вмешательства в постоперационный период:

Нарушенные потребности: Сон, выделение, движение, питание.

Проблемы

Настоящие: страх смерти, боль, невозможность самостоятельно себя обслуживать, невозможность самостоятельно питаться, отсутствие аппетита, запоры, бессонница, невозможность свободно передвигаться.

Приоритетная: боль, страх смерти.

Потенциальные: пролежневая интоксикация.

Цели:

Краткосрочная: побороть страх смерти, вернуть аппетит, снизить боль по средствам медикаментозного вмешательства в соответствии с назначением врача (3-5 дней).

Долгосрочная: скорейшее выздоровление и социальная реабилитация.

2.3 План сестринского вмешательства

При повреждениях грудной клетки и ее органов

Лист динамического наблюдения

Дата
Дни в стационаре	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Сознание /ясное, спутанное, отсутствует/	отсутствует	спутанное	спутанное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное
Сон / нормальный, нарушен/	нарушен	нарушен	нарушен	N	N	N	N	N	N	N
Настроение /приподнятое, N, плохое/				-	+	+	+	+	+	+
Температура	38.2	39.0	37.3	36.8	36.8	36.5	35.7	36.2	36.8	36.0
Кожные покровы (без изменения, сыпь, дефекты, цвет)	Г	б	б	б	N	N	N	N	N	N
Отёки /часть тела/	ног	ног	ног	ног	ног	-	-	-	-	-
Дыхание /ЧДД/	23	25	18	15	14	16	15	16	16	17
Одышка	+	+	+	-	-	-	-	-	-	-
Пульс /ЧСС/	86	83	67	62	65	64	60	59	57	60
АД	110/90	118/74	100/75	124/79
Вес	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Прием пищи /самостоятельно, с помощью/	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно
Водный баланс /выпито,выделено/	г	г	г	г	N	N	N	N	N	N
Двигательная активность /самостоятельное, с помощью/	-	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью
Личная гигиена /самостоятельно, с помощью/	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью	С помощью
Стул	ж	ж	ж	ж	N	N	N	N	N	N
Мочеиспускание	катетер	катетер	катетер	катетер	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно

Исходя из вышеизложенного листа динамического наблюдения и оценив состояние пациента, были выявлены следующие проблемы:

Настоящие: страх смерти, боль, невозможность самостоятельно себя обслуживать, невозможность самостоятельно питаться, отсутствие аппетита, запоры, бессонница, невозможность свободно передвигаться.

Приоритетная: боль, страх смерти.

Потенциальные: пролежневая интоксикация.

День 1

Пациент доставлен из операционного блока в состоянии пооперационной анестезии. По назначению врача пациенту была выполнена постановка системы для инуфзионного внутривенного введения препарата.

Проблемы пациента:

1. Безсознателное состояние.

2. Нарушение возможности питания перорально.

3. Постнаркозная интоксикация.

4. Жажда.

Сестринские вмешательства:

1. Обеспечить пациенту удобное положение в постели (в постоперационный период из за не правильного положения в постели у больного может появится мучительная боль, в случае рвоты повернуть голову пациента на бок).

2. Обеспечить инфузионное вливание питательных растворов ( В первые 24-48 часов после операции пациенту положено пинание инфузионно).

3. Постоянно, непрерывно отслеживать показатели жизненных функций организма (Своевременное обнаружение постоперационых осложнений).

День 2

Проблемы пациента:

1. Нарушение возможности питания.

2. Боль.

3. Жажда.

Сестринские вмешательства:

1. Обеспечить пациенту удобное положение в постели, протирать кожу раствором камфорного спирта (Профилактика пролежневой интоксикации).

2. Ведение назначенных врачам препаратов (Купирование болевого синдрома, профилактика осложнений).

3. Смачивание губ пациента влажным тампоном (Снятие жажды).

День 3

Проблемы пациента:

1. Боль.

2. Нарушение возможности питания.

3. Нарушение возможности выделения.

Сестринские вмешательства:

1. Обеспечить пациенту удобное положение в постели, протирать кожу раствором камфорного спирта (Профилактика пролежневой интоксикации).

2. Ведение назначенных врачам препаратов (Купирование болевого синдрома, профилактика осложнений).

3. Введение питательной смеси через зонд(Состояние пациента не позволяет ему нормально питаться).

4. Уход за катетером мочеприемника.

День 4

Проблемы пациента:

1. Боль.

2. Нарушение возможности питания.

3. Нарушение возможности выделения.

Сестринские вмешательства:

1. Обеспечить пациенту удобное положение в постели, протирать кожу раствором камфорного спирта (Профилактика пролежневой интоксикации).

2. Ведение назначенных врачам препаратов (Купирование болевого синдрома, профилактика осложнений).

3. Введение питательной смеси через зонд(Состояние пациента не позволяет ему нормально питаться).

4. Уход за катетером мочеприемника.

5. Смена нательно и постельного белья (Профилактика пролежней, гигиена).

6. Приподнять головной конец кровати (Профилактика застойной пневмонии).

День 5

Проблемы пациента:

1. Боль.

2. Нарушение возможности питания.

3. Нарушение возможности выделения.

Сестринские вмешательства:

1. Обеспечить пациенту удобное положение в постели, протирать кожу раствором камфорного спирта (Профилактика пролежневой интоксикации).

2. Ведение назначенных врачам препаратов (Купирование болевого синдрома, профилактика осложнений).

3. Введение питательной смеси через зонд(Состояние пациента не позволяет ему нормально питаться).

4. Уход за катетером мочеприемника.

5. Смена нательно и постельного белья (Профилактика пролежней, гигиена).

Приподнять головной конец кровати (Профилактика застойной пневмонии).

День 6

Проблемы пациента:

1. Боль.

2. Нарушение возможности питания.

3. Нарушение возможности выделения.

Сестринские вмешательства:

1. Обеспечить пациенту удобное положение в постели, протирать кожу раствором камфорного спирта (Профилактика пролежневой интоксикации).

2. Ведение назначенных врачам препаратов (Купирование болевого синдрома, профилактика осложнений).

3. Введение питательной смеси через зонд(Состояние пациента не позволяет ему нормально питаться).

4. Уход за катетером мочеприемника.

5. Смена нательно и постельного белья (Профилактика пролежней, гигиена).

6. Приподнять головной конец кровати (Профилактика застойной пневмонии).

День 7

Проблемы пациента:

1. Боль.

2. Нарушение возможности питания.

3. Нарушение возможности выделения.

4. Нарушение возможности передвижения.

Сестринские вмешательства:

1. Обеспечить пациенту удобное положение в постели, протирать кожу раствором камфорного спирта (Профилактика пролежневой интоксикации).

2. Ведение назначенных врачам препаратов (Купирование болевого синдрома, профилактика осложнений).

3. Введение питательной смеси через зонд(Состояние пациента не позволяет ему нормально питаться).

4. Уход за катетером мочеприемника.

5. Смена нательно и постельного белья (Профилактика пролежней, гигиена).

Приподнять головной конец кровати (Профилактика застойной пневмонии) клинический сестринский травма грудной

2.4 Алгоритмы манипуляций

Смена нательного и постельного белья пациенту

Цель: соблюдение требований личной гигиены пациента

Показания: не реже 1 раза в 7-10 дней в плановом порядке и по мере необходимости

Оснащение: комплект чистого нательного и постельного белья, резиновые перчатки, прорезиненный мешок для грязного белья, ёмкости с дезинфецирующим раствором

Последовательность действий: смену белья производят два человека

1) Смена постельного белья продольным способом

1. Приготовить мешок для грязного белья.

2. Надеть перчатки.

3. Приготовить чистую простыню, скатав её до середины в продольном направлении.

4. Убрать подушки из-под головы пациента.

5. Осторожно повернуть пациента на бок к краю кровати.

6. Скатать грязную простыню до середины кровати в продольном направлении.

7. Расстелить чистую простыню на освободившуюся часть кровати-валиком к пациенту.

8. Осторожно повернуть пациента на другой бок, положив на чистую простыню.

9. Убрать грязную простыню в мешок для грязного белья.

10. Расправить чистую простыню, заправляя края под матрац.

11. Уложить пациента в исходное положение.

12. Сменить наволочки, пододеяльник.

13. Положить подушки и, приподняв голову пациента, укрыть его.

14. Снять перчатки, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором, вымыть руки.

Рис.1 Смена постельного белья продольным способом

2) Смена постельного белья поперечным способом

1. Приготовить мешок для грязного белья.

2. Надеть перчатки.

3. Сменить наволочки на подушках.

4. Приготовить чистую простыню, скатав её до середины в поперечном направлении.

5. Приподнять голову и верхнюю часть туловища пациента, убрать подушки.

6. Скатать грязную простыню со стороны изголовья в поперечном направлении до середины кровати.

7. Расстелить чистую простыню на освободившуюся часть кровати валиком к пациенту.

8. Положить подушки, уложить пациента на подушки.

9. Приподнять нижнюю часть туловища пациента и ноги, придерживая его за поясницу.

10. Убрать грязную простыню в прорезиненный мешок.

11. Расправить чистую простыню, заправляя края простыни, заправляя края простыни под матрац.

12. Уложить пациента в удобное положение.

13. Сменить пододеяльник, укрыть пациента.

14. Снять перчатки, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором, вымыть руки.

Рис.2 Смена постельного белья поперечным способом

3) Смена нательного белья

1. Приготовить мешок для грязного белья.

2. Надеть перчатки.

3. Приподнять верхнюю часть туловища пациента и скатать грязную рубашку от крестца к затылку, уложить пациента.

4. Приподнять руки пациента к голове и перевести рубашку через шею, голову и руки пациента. Если повреждена рука, сначала снять со здоровой руки, затем с больной.

5. Положить грязную рубашку в прорезиненный мешок.

6. Надеть чистую рубашку на руки пациента и, приподняв их к голове. Перевести рубашку через голову пациента. Если повреждена рука, сначала надеть на больную руку затем на здоровую.

7. Приподнять верхнюю часть туловища пациента и расправить рубашку от затылка до крестца.

8. Уложить пациента в исходное положение.

9. Снять перчатки, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором, вымыть руки.

Алгоритм проведения мероприятий

по профилактике пролежней

Цель: предупреждение образования пролежней.

Показания: риск образования пролежней.

Противопоказания: нет.

Оснащение:

· Перчатки.

· Фартук.

· Мыло.

· Постельное белье.

· Подкладной резиновый круг, помещенный в чехол.

· Ватно-марлевые круги - 5 шт.

· Раствор камфорного спирта 10 % или 0,5 % раствор нашатырного спирта, 1%-2 % спиртовой раствор танина.

· Подушки, наполненные поролоном или губкой.

· Полотенце.

Последовательность действий:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки.

3. Наденьте перчатки и фартук.

4. Осмотрите кожу пациента в местах возможного образования пролежней.

5. Обмойте эти участки кожи теплой водой утром и вечером и по мере необходимости.

6. Протирайте их ватным тампоном, смоченным 10 % раствором камфорного спирта или 0,5 % раствором нашатырного спирта или 1%-2% спиртовым раствором танина. Протирая кожу, этим же тампоном делайте легкий массаж.

7. Следите, чтобы на простыне не было крошек, складок.

8. Меняйте немедленно мокрое или загрязненное белье.

9. Используйте подушки наполненные поролоном или губкой для уменьшения давления на кожу в местах соприкосновения пациента с кроватью (или под крестец и копчик подкладывайте резиновый круг, помещенный в чехол, а под пятки, локти, затылок - ватно-марлевые круги) или используйте противопролежневый матрац.

10. Снимите перчатки и фартук, обработайте их в соответствии с требованиями санэпидрежима.

11. Вымойте руки.

Рис.3 Обработка кожи при профилактике пролежней

Алгоритм ухода за полостью рта

Цель: обработать полость рта пациента.

Показания:

· Тяжёлое состояние пациента.

· Невозможность самоухода.

Противопоказания: нет.

Оснащение:

1. Антисептический раствор (раствор фурациллина 1:5000, перманганата калия 1:10000)

2. Шпатели.

3. Глицерин.

4. Стерильные марлевые салфетки.

5. Кипяченая теплая вода.

6. Емкость 100-200 мл.

7. Два почкообразных лотка.

8. Резиновый баллон.

9. Полотенце.

10. Стерильные палочки с ватными тампонами.

Последовательность действий:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки, наденьте перчатки.

3. Приподнимите голову пациента.

4. Накройте грудь пациента полотенцем.

5. Подставьте почкообразный лоток.

6. Налейте в емкость антисептический раствор.

7. Отведите шпателем щеку пациента.

8. Смочите антисептическим раствором ватный тампон и обработайте зубы с одной и с другой стороны, меняя тампоны.

9. Оберните шпатель стерильной марлевой салфеткой, смочите ее антисептическим раствором.

10. Возьмите левой рукой стерильной марлевой салфеткой кончик языка пациента и выведите его изо рта.

11. Снимите шпателем налет с языка в направлении от корня к кончику.

12. Отпустите язык.

13. Наберите в резиновый баллон теплой кипяченой воды,

14. Поверните голову пациента набок.

15. Отведите угол рта шпателем.

16. Оросите рот пациента из баллона теплой водой и попросите сплюнуть.

17. Повторите процедуру с противоположной стороны.

18. Смажьте трещины на языке и губах глицерином.

19. Обработайте емкость, резиновый баллон и отработанный материал в соответствии с действующими нормативными документами по санитарно-эпидемиологическому режиму.

2.4.2 Алгоритм ухода за наружными половыми органами и промежностью

Цель: подмыть пациента.

Показания: дефицит самоухода.

Противопоказания: нет

Оснащение:

1. Клеенки

2. Судно.

3. Кувшин с водой (температура 35 - 38 градусов Цельсия).

4. Ватные тампоны или салфетки.

5. Корнцанг или пинцет.

6. Перчатки.

7. Ширма

Последовательность действий

При подмывании мужчин:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Оградите ширмой пациента.

3. Наденьте перчатки.

4. Оттяните крайнюю плоть пациента, обнажив головку полового члена.

5. Протрите головку полового члена салфеткой смоченной в воде.

6. Протрите кожу полового члена и мошонки, затем просушите ее.

7. Снимите перчатки, вымойте руки.

8. Уберите ширму.

При подмывании женщин:

1. Информируйте пациентку о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Оградите пациентку ширмой.

3. Наденьте перчатки.

4. Постелите клеенку под таз пациентки и поставьте на нее судно.

5. Помогите пациентке лечь на судно, согнув ноги в коленях и чуть раздвинув.

6. Встаньте сбоку от пациентки, держа кувшин в левой руке, а корнцанг с салфеткой в правой, лейте теплую воду (t 35-38°) на половые органы, а салфеткой производите движения сверху вниз от лобка к анальному отверстию, меняйте салфетки после каждого движения сверху вниз.

7. Осушите сухой салфеткой половые органы и кожу промежности.

8. Уберите судно и клеенку.

9. Укройте пациентку.

10. Обработайте судно в соответствии с требованиями санэпидрежима.

11. Снимите перчатки, вымойте руки.

12. Уберите ширму.

Рис.4 Уход за наружными половыми органами женщины

Алгоритм кормления тяжелобольного из ложки

Показания: невозможность принимать пищу самостоятельно.

Оснащение:

Последовательность действий:

Подготовка к кормлению

1. Уточнить у пациента любимые блюда и согласовать меню с лечащим врачом или диетологом.

2. Предупредить пациента за 15 мин о приеме пищи и получить его согласие.

3. Проветрить помещение, освободить место на тумбочке и протереть ее или придвинуть прикроватный столик, протереть его.

4. Помочь пациенту занять положение Фаулера.

5. Помочь пациенту вымыть руки и прикрыть салфеткой его грудь.

6. Вымыть руки.

7. Принести пищу и жидкость, предназначенные для еды и питья: горячие (60 °С) и холодные блюда.

8. Спросить пациента о последовательности, в которой он предпочитает принимать пищу.

Кормление

9. Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель на тыльную сторону руки.

10. Предложить выпить (лучше через трубочку) несколько глотков жидкости.

11. Кормить медленно:

* называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту;

* наполнить ложку твердой пищей;

* коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот;

* прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку;

* дать время прожевать, проглотить пищу;

* предлагать питье после нескольких ложек с твердой пищей.

12. Вытирать (при необходимости) губы салфеткой.

13. Предложить пациенту прополоскать рот водой после еды.

Завершение кормления

14. Убрать после еды посуду и остатки пищи.

15. Вымыть руки.

Рис.5 Кормление тяжелобольного из ложки



Заключение

Данная работа включает в себя исследования проблем пациентов с различными травмами и осложнениями, имеет клинически обоснованные и успешно применяемые врачами и медицинскими сестрами тактики лечения, ухода и реабилитации пациентов с травмами грудной клетки и ее органов, так как травмы органов грудной клетки это в большинстве своем тяжелые, угрожающие жизни пациентов состояния.

Данная работа содержит в себе все наиболее часто встречающиеся травмы, их клинические картины, способы диагностики, лечения и сестринского ухода. Стоит отметить что после получения той или иной травмы пациент на всем периоде лечения, выздоровления и реабилитации нуждается в профессиональном, высококвалифицированном уходе медицинской сестры.



Список литературы

Основная литература:

1. Александровский Б.П., Барнебойм А.М.. Дифференциальная диагностика в пульмонологии. - Киев: Здоровье, 1999 г.

2. Клиническая хирургия. /Под ред. Р. Кондена, Л. Найхуса. - М.: Практика, 2000 г.

3. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота. - Л.: Медицина, 2003.

4. Справочник по клинической хирургии. /Под ред. В.И. Стручкова. - М.: Медицина, 2010 г.

5. Хирургия, руководство для врачей и студентов. /Под ред. Ю.М. Лопухина, В.С. Савельева - М.: Геоэтар, 1997 г.

6. Частная хирургия. Т. 1 /Под ред. Ю.Л. Шевченко. - СПб.: Специальная литература, 1998 г.

7. Сестринское дело в хирургии : учеб. пособие / Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская. -- Изд. 12-е. -- Ростов н/Д : Феникс, 2012. -- 447 с. : ил. -- (Среднее профессиональное образование).

8. Кацаева С.А. Сестринские манипуляции. - М.: Медицина, 2006.

9. Елесеев Ю.Ю. Справочник медицинской сестры. - М.: ЭКСМО, 2007 .

10. Никитин Ю. П. Руководство для средних медицинских работников. - М.: Медицина, 2006.

Интернет ресурсы:

1. www.med-inform.ru

2. www.docktor.ru

3. www.medpoisk.ru

4. www.mirvraca.ru

5. www.med-edu.ru

Размещено на Allbest.ru

...