Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортная часть

1. Фамилия Имя Отчество: Халитова Равза Шакировна

2. Дата рождения, возраст: 02.05.1962, 53 года.

3. Образование: Средне специальное образование.

4. Место работы: Не работает

5. Адрес проживания: д. Байбы, ул. Центральная 21

6. Дата поступления в клинику: 24.11.15

7. Направившее учреждение: Поликлиника Областной клинической больницы

8. Диагноз при поступлении. Камни желчного пузыря.

Диагноз клинический основной: Камни желчного пузыря, хронический калькулезный холецистит обострение.

Осложнения:

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3, ХСН 1, ХОБЛ 2 стадия вне обострения, ДН 1, ожирение 3 ст., хронический гастрит, дуоденит. Жировая дистрофия печени.

Жалобы больного при поступлении: боли в области правого подреберья, тошнота, рвота.

2. Расспрос по системам органов

Сердечно-сосудистая система: жалобы на приступообразное сердцебиение, связанное с повышением артериального давления.

Система органов пищеварения: аппетит хороший, глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжоги, отрыжки, рвоты, метеоризма нет. Стул нерегулярный, характер испражнений оформленный, цвет и запах обычный. Кровотечений из прямой кишки, жжение, зуд, боли в области ануса нет.

Со стороны систем мочевыделения, опорно-двигательной, эндокринной, дыхательной , нервно психической сферы и органов чувств жалоб нет.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с января 2014 года. Заболела остро. Во время приема пищи почувствовала резкую острую боль в левой подреберной области, тошноту. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала препараты (какие не уточняет). Приступы беспокоили периодически. 14 ноября 2015 года отмечалось ухудшение состояния, усилились боли в правом подреберье. Появились тошнота, рвота. С данными жалобами обратилась в приемное отделение ЦРБ Таврического района, где было назначено амбулаторное лечение, на фоне которого улучшения состояния не наблюдалось. Была направлена к хирургу ОКБ. 24.11.15 обратилась в приемное отделение ОКБ, откуда в экстренном порядке была госпитализирована в хирургическое отделение ОКБ.

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родилась в Омской области. Росла и развивалась соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставала. Образование: средне-специальное. Начало трудовой деятельности в 20 лет, прядильщицей. Дальнейшая трудовая деятельность - заведующая фермой. В настоящее время не работает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное. Туберкулез, вирусный гепатит, инфекции передающиеся половым путем отрицает. В 2000 году - резекция яичника по поводу кисты, в 2013 году - геморроидэктомия. Травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Время появления менструаций- 14 лет, безболезненные, регулярные. Беременностей 4, родов 3, аборт 1. Наследственный анамнез не отягощен. Курение, употребление спиртных напитков, наркотиков отрицает.

5. Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Гиперстенический конституциональный тип. Рост 162. Вес 100. ИМТ=38,5. Кожа бледно-розового цвета, очагов гипер и депигментации, высыпаний, расчесов, рубцов, телеангиэктазий нет. Кожа умеренной влажность, эластичная. Оволосенение по женскому типу. Видимые слизистые оболочки розового цвета, влажные. Энантем нет. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно, места наибольшего отложения жира- на животе, руках, бедрах, в области лопаток. В пальпируемых участках болезненности, крепитации нет. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен. Сила мышц сохранена, одинаковая с обеих сторон. Болезненности при ощупывании нет. Кости не деформированы, безболезненны. Симптом «барабанных палочек» отрицательный. Деформации и дефигурации суставов нет. Припухлости, болезненности, местного повышения температуры не отмечается. Активные и пассивные движения в полном объеме, движения безболезненные. Хруста нет.

6. Осмотр по системам органов

Система органов дыхания: Грудная клетка гиперстенического типа, симметричная. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Брюшной тип дыхания, умеренной глубины, ритмичное. ЧДД 18 в минуту, соотношение продолжительности вдоха и выдоха сохранено. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Эластичность грудной клетки сохранена. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Границы легких не смещены. Дыхание везикулярное.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, эпигастральной области не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1 см кнутри от передней подмышечной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. Границы относительной тупости сердца: правая граница относительной сердечной тупости находится в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница относительной сердечной тупости находится на уровне III межреберья. Левая граница относительной сердечной тупости находится в V межреберье на 0,5 см кнутри от передней подмышечной линии. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. ЧСС-74 в минуту. АД-120/80. Первый тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Соотношение первого и второго тонов на верхушке изменено. Акцент второго тона на аорте, расщепления, раздвоения тонов не выявлено. Дополнительных тонов и шумов нет.

Пищеварительная система: Губы среднего размера, сухие; пороков развития, опухолевых образований, энантем нет. Зубы не подвижны, протезов нет. Десна розового цвета; разрыхленности, язв, геморрагий не выявлено. Слизистая твердого и мягкого неба, а так же задней стенки глотки розового цвета, без патологий. Язык влажный с желтоватым налетом. Живот увеличен. При пальпации мягкий, безболезненный. Видимой перистальтики нет. Не участвует акте дыхания. Участков гиперпигментации и депигментации нет. Границы печени не смещены. Нижний край печени не пальпируется. При пальпации дня желчного пузыря отмечается болезненность. Симптомы Отрнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительные. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зоне Шоффара, в точке Дежардена нет.

Мочевыделительная система: Отечности и гиперемии кожи в поясничной области не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез сохранен.

Эндокринная система.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. Кожа на ней бледно-розового цвета, изменения температуры нет. Доли не пальпируются. Пальпируется перешеек размером 3 мм с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, подвижный, безболезненный.

Локальный статус. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, мягкий, болезненный в проекции желчного пузыря, перистальтика кишечника выслушивается. Симптомы Отрнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительные. Послеоперационных рубцов, опухолевидных образований, высыпаний, очагов пигментации на передней брюшной стенке нет.

7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Табл. 1. Анализ: гемограмма (ПГК, развернутый анализ крови) Дата: 24.11.2015 г.

Заключение: тромбоцитоз, анемия легкой степени тяжести

Табл. 2. Анализ: общий анализ мочи. Дата: 24.11.2015

Заключение: снижена плотность мочи.

Табл. 3. Анализ: биохимические исследование. Дата: 24.11.2015

Заключение: увеличение уровня ГГТ

Табл. 4. Микрореакция на сифилис от 24.11.15 г.

Исследование крови на ВИЧ, HbsAg, ВГС: ВИЧ, ВГС, HbsAg -- отрицательны.

Рентгенография органов грудной клетки в одной проекции от 24.11.15.

Дополнения: Грудная клетка гиперстенического типа. Легочная ткань одинакового объема, обычной пневматизации, без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не деформирован, в прикорне вых отделах усилен за счет перибронхиального фиброза. Корни легких тяжистые за счет сосудов, уплотнены, части прикрыты средостением. Сердце широко лежит на диафрагме за счет конституциональных особенностей. Смещение органов средостения нет.

Заключение: R- признаки хронического бронхита.

Осмотр заведующего хирургическим отделением.

Жалобы на умеренную боль в правом подреберье.

Объективно: АД 140/80ммрт.ст.пульс 78 уд/мин. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки. Напряжения передней брюшной стенки нет. Стул со склонностью к запорам.

Диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

Рекомендовано: Показаний к неотложной операции нет. Продолжить консервативное лечение. Контроль анализов и УЗИ на 27.11.15.

Эзофагогастродуоденоскопия от 24.11.15.

Пищевод свободно проходим, стенки эластичные, просвет не изменен, кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы, нормальных размеров. В просвете слизь, в небольшом количестве. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Двенадцатиперстная кишка: привратник проходим аппаратом. Слизистая розовая, Лукавица ДПК обычной формы.

Заключение: Поверхностный гастрит.

Диагноз клинический основной: Камни желчного пузыря, хронический калькулезный холецистит, обострение.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3, ХСН 1, ХОБЛ 2 стадия вне обострения, ДН 1, ожирение 3 ст., хронический гастрит, дуоденит. Жировая дистрофия печени.

8. Обоснование основного заболевания

Диагноз ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение, был поставлен на основании жалоб полученных при сборе анамнеза, боль в правой подреберной области, тошнота, рвота. Анамнестических данных: болеет около года, отмечает периодические рецидивы заболевания, результатов объективного обследования(телосложение гиперстеническое по абдоминальному типу, повышенного питания.) клинических данных: Живот болезненный в правом подреберье, положительны симптомы Отрнера, Кера, Мюсси-Георгиевского. Лабораторных методов исследования: повышение в крови ГГТ в 4 нормы.

9. Лечение

Режим: стационарный.

Диета: стол № 5А. Целью назначения диеты является максимальное щажение пораженных органов и обеспечение полноценного питания в условиях выраженного нарушения функциональной способности печени и желчевыводящих путей в связи с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами в печеночных клетках и органах желчевыделения; нормализация функциональной способности печени и органов желчевыделения, а также тех органов, которые наиболее часто вовлекаются в патологический процесс (желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, кишечник).

Медикаментозное лечение:

· Ampisid - 1500 мг в/м 3р в день, 7 дней. (комбинированный антибактериальный препарат).

· Dolac - 1 мл в/м 3р в день, 7 дней. (анальгизирующий, антиагрегационный, жарапонижающий, противовосполительный эффекты).

· Phosphoglivi - 2,5 в/в однократно 5 дней. (гепатопротектор).

· Bisoprololi - 5 мг на прием утром, под контролем АД и ЧСС (не реже 55 - 60 уд. В мин). (антиангинальный, антиаритмический, гипотензивный эффекты).

· Lisonoprili - 10 мг на прием 1 раз в день, под контролем АД (гипотензивный, вазодилятирующий, кардиопротективный, натрийуремический эффекты).

10. Дневник наблюдения

25.11.15 г.

Жалобы на острую боль в правом подреберье. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, адекватен. Положение активное. Достаточно питания. Кожный покров бледно-розового цвета. Видимые слизистые розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Поверхностные вены нижних конечностей не изменены. Отеков нет. Дыхание самостоятельно через естественные пути, аускультативно жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту. Гемодинамика со склонностью к гипертензии АД 140/70 мм.рт.ст. Пульс 86 в минуту, относительно удовлетворительных свойств. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, мягкий, болезненный в правой подреберной области. Симптомы Отрнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительные. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Печень и селезенка не пальпируются. Лечение получает в полном объеме.

26.11.15 г.

Жалобы на боль в правом подреберье. Значительное улучшение общего самочувствия. Состояние удовлетворительно. В сознании, адекватен. Кожные покровы бледно-розовые. Нормотермия. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Дыхание свободное, через естественные дыхательные пути, аускультативно жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту. Гемодинамика со склонностью к гипертензии АД 140/90 мм.рт.ст. Пульс 82 в минуту, относительно удовлетворительных свойств. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, мягкий, болезненный в правой подреберной области. Симптомы Отрнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительные. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Печень и селезенка не пальпируются. Лечение получает в полном объеме.

11. Этапный эпикриз

пациент диета пораженный

Халитова Равза Шакировна поступила в областную клиническую больницу 24.11.2015 года с жалобами на боль в правом подреберье, рвоту, тошноту. Был поставлен диагноз ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение. Который подтверждается лабораторными и инструментальными методами исследования. На момент начала курации предъявляла жалобы на острую боль в правой подреберной области. Отмечается положительная динамика. На момент окончания курации пациент находится на стационарном лечении в хирургическом отделении. Рекомендации: соблюдение режима физической нагрузки, диета, медикаментозное лечение.

Размещено на Allbest.ru