Лечение внебольничной очаговой пневмонии

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Царев В.П.

История болезни

Фамилия, имя, отчество пациента: Абакумов Юрий Михайлович

Клинический диагноз: Внебольничная очаговая пневмония с локализацией в S9-10 в нижней доле правого лёгкого средней степени тяжести, ДН1

Минск 2013



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя и отчество больного: Абакумов Юрий Михайлович.

Возраст: 25 лет (20.02.1988г.).

Семейное положение: не женат.

Профессия, место работы: ОАО «Фроиндкомпания», продавец.

Место жительства: г.Минск, ул.Рокосовского 47-70.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные жалобы:

1.Кашель: влажный, со слизисто-гнойной мокротой, периодически возникающий на протяжении дня, одышка при ходьбе.

2.Боль в груди: в нижнем правом боковом отделе грудной клетки, колющая, провоцируеется физической нагрузкой, глубоким дыханием, кашлем, купируется пассивным отдыхом.

Дополнительные жалобы:

Потливость, нарушение сна, температура 37,8 , повышенная утомляемость слабость.

Жалоб со стороны других органов и систем не предъявлял.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.Начало, характер и особенности течения основного заболевания.

Пациент почувствовал себя плохо 19.08.2013г. Температура повысилась до 37,8 градусов, появился сухой кашель, боль в груди, потливость, общая слабость. Из-за отсутствия улучшения состояния 20.08.2013г. обратился в 18 городскую поликлинику к участковому терапевту.

2.Результаты проведённых лабораторно-инструментальнных исследований до поступления в стационар.

В поликлинике была сделана флюорография и общий анализ крови. В крови обнаружен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. На флюорографии отмечается инфильтрация лёгочной ткани в S9-10 нижней доли справа. На основании результатов , полученных при исследовании, терапевт поставил диагноз: внебольничная очаговая пневмония с локализацией в нижней доле правого лёгкого.

3.Предшествующее лечение и его эффективность.

Больной лечился амбулаторно с 20.08.2013г. по 29.08.2013г, (принимал макропен 3 раза в день, амбраксол 3 раза в день). Но из-за отсутствия улучшения был направлен на стационарное лечение в 5ГКБ.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

1.Физическое и интеллектуальное развитие больного.

Абакумов Юрий Михайлович, родился 20.02.1988 г. в Минской области г.Осиповичи. Родился в срок, вскармливался грудью матери, единственный ребёнок. Начал ходить в 1 год, говорить в 1,5 года. Рос в неполной семье(без отца). Общее состояние и умственное и физическое развитие в детстве и юности было нормальным. Начал учиться в 6 лет. Учеба давалась нормально. Имеет среднее специальное образование( окончил машиностроительный колледж).

В армии не служил.

Курит с 16 лет, в последние годы жизни выкуривает несколько пачек сигарет в месяц. Алкоголь употребляет ежедневно в небольших количествах. Наркотические вещества не употребляет.

Перенесённые заболевания: эндемический паротит, ветрянка(в детстве).

Перенесённые операции: удаление паховой грыжи и нейрофибромы.

Болезнью Боткина, венерическими заболеваниями и туберкулёзом не болел.

2.Материально-бытовые условия.

Проживает в однокомнатной квартире, один. Жилая плащадь составляет 40 кв.м. Питается не регулярно горячей пищей. Свежие овощи и фрукты употребляет в достаточном количестве. Личную гигиену соблюдает.

3.Экспертно-трудовой анамнез:

Самостоятельную трудовую деятельность пациент начал с 18 лет. Ранее работал официантом, охранником, а также 5 лет на машиностроительном заводе.

Профессиональная вредность - отсутствует.

4.Аллергологический анамнез: не отягощён.

5.Наследственный анамнез: не отягощён.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного: средней тяжести.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Питание: достаточное.

Индекс массы тела - 36,1.

Температура тела 36,6СТ

Вес 75кг, рост 175 см.

Кожные покровы чистые, теплые, сухие.. Видимые слизистые оболочки розовые. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по мужскому типу..

Периферические лимфатические узлы не пальпируются, не спаянны с окружающими тканями, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат

Мышечный тонус в норме.

Осмотр опорно-двигательного аппарата: В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации. Движения в суставах в полном объёме, безболезненны.

Органы дыхания

Нос: дыхание через нос свободное.

Голос: чистый.

Данные осмотра грудной Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, межреберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна.

Число дыханий в 16 минуту. Ритм. Тип дыхания: брюшное.

Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. Данные сравнительной перкуссии: слышен притупленный звук в нижних отделах справа.

Топографическая перкуссия.

	Справа	слева
l.parasternalis	V ребро	-
l.medioclavicularis	Vl ребро	-
l.axillaris anterior	Vll ребро	Vll ребро
l.axillaris media	Vlll ребро	Vlll ребро
l.axillaris posterior	lX ребро	lX ребро
l.scapularis	Xмежреберье	Xмежреберье
l.paravertebralis	остистый отросток Th-Xl	остистый отросток Th-Xl
Подвижностьпоl.axillaris posterior, см	вверх вниз общая	вверх вниз общая
	2 3 5	2 3 5
Верхушки лёгких	3 см выше ключицы(С-Vll)	3 см выше ключицы(С-Vll)
Ширина полей Кренига	7 см	7 см

Сравнительная аускультация легких. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах справа. Выслушиваются влажные единичные мелкопузырчатые хрипы справа. Шум трения плевры, крепитация отсутствует.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.

Пальпация верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, локализованный, его площадь менее 1 см2, толчок нормальной величины и силы.

Перкуссия сердца.

границы относительной тупости сердца:



Справа	IV межреберье, на 3см вправо от передней серединной линии.
Слева	в Vмежреберье , на 8см влево от передней серединной линии .
Сверху	нижний край IIIребра по линии, проведённой на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца:

Справа	IVмежреберье по левому краю грудины
Слева	Vмежреберьена 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Сверху	верхний край IVребра по линии, проведённой на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье - 6 см.

Аускультация: Тоны сердца ясные.. Сокращения ритмичные. Шумов нет.

Пульс: ЧСС 76 уд/мин, сокращения ритмичные, дефицита пульса нет, при сравнении пульса на обеих лучевых артериях разницы не отмечено.

Артериальное давление на верхних конечностях 160/90 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта без видимых изменений. Язык не обложен. Зев чистый. Зубы санированы. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, миндалины не выступают за пределы небных дужек, бледно-розовые, лакуны свободные. Глотание свободное, безболезненное.

Осмотр живота: Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

Поверхностная и глубокая методическая скользящая пальпация жи-вота по Образцову-Стражеско. Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1,5 см, гладкая, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Стул 1 раз в сутки, оформленный, акт дефекации не нарушен.

Печень

Перкуссия: размеры печени по Курлову:

- по linea medioclavicularis dextra - 9 см

- по linea mediana anterior - 8 см

- по левой реберной дуге - 7 см.

Пальпация: Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется ее нижний край - гладкий, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируются. пищеварение биохимический очаговый пневмония

Селезёнка

Не пальпируется

Определение границ. Перкуссия селезенки: поперечник (по среднеподмышечной линии) - 5 см, длинник (по X ребру) - 8 см.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Выпячивание выше и ниже пупартовой связки отсутствует. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно.

Щитовидная железа

Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная. Перешеек подвижный.

Нервная система

Сознание ясное, в контакт вступает легко, во времени и пространстве ориентируется. Мышление, внимание не нарушены. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию. Сон не нарушен, засыпает быстро, сон глубокий, по пробуждении чувствует себя отдохнувшим. Дермографизм белый, возникает через 10 сеукнд. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Данные лабораторно-инструментальных исследований

Общий анализ крови от 02.09.2013

эритроциты 5,77 * 1012/л

гемоглобин 168 г/л

лейкоциты 6,9*109/л

базофилы-0%

эозинофилы-1%

нейтрофилы:

юные - 0%

палочкоядерные 1%

сегментоядерные 53%

лимфоциты 29%

моноциты 10%

СОЭ 4 мм/час

тромбоциты - 223*109/л

ОАМ от30.08.2013

цвет - соломенно- желтый

прозрачность - прозрачная

удельный вес - 1025

белок - нет

сахар - нет

эпителий - 1-2 в поле зрения

лейкоциты 0-1 в поле зрения

Анализ мочи по Ничипоренко от 03.09.2013.

Белок не обнаружен

Лейкоциты - 0,186 *10^6/литр

Эритроциты - 0*10^6/литр

Цилиндры - 0*10^6/литр

Биохимический анализ крови от 02.09.2013

Общий белок - 69 г/л

Креатинин - 111,6мкмоль/л

Холестерин - 3,7 ммоль/л

Коэффициент атерогенности - 4,9

Глюкоза - 3,9 ммоль/л

АсАТ - 48 ед

АлАТ - 36 ед

Мочевина - 5,6 ммоль/л

К - 5,9 ммоль/л

Nа - 143 ммоль/л

CI - 104ммоль/л

ЭКГ от 03.09.2013

Синусовая (дыхательная) аритмия. Нормальное положение электрической оси.

Рентгенография ОГК от 30.08.2013

Легкие прозрачные. Инфильтрация легочной ткани в S9-10 справа. Правый корень тяжистый. Сердце в норме.

Заключение: Пневмония нижней доли справа .

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента ( сухой кашель, одышка при физической нагрузке, боль в грудной клетке справа при глубоком вдохе и кашле, слабость, повышенная утомляемость), данных анамнеза заболевания(резкое начало заболевания, высокая температура), данных объективного осмотра(отставание правой половины грудной клетки в акте дыхании, притупление легочного звука ниже угла лопатки справа; справа, ниже угла лопатки, в промежутке от околопозвоночной до заднеподмышечной линии на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы ), лабораторных и инструментальных исследований( сдвиг влево лейкоцитарной формулы, инфильтрации легочной ткани в S9-10 справа, правый корень тяжистый) был выставлен клинический диагноз: внебольничная очаговая прневмония с локализацией в S9-10 в нижней доле правого лёгкого средней степени тяжести, ДН1.

ДНЕВНИК ВРАЧЕБНОГО НАБЛЮДЕНИЯ.

Режим IIIa, стол Н

Состояние на момент осмотра 04.09.2013.

Жалобы на кашель с мокротой коричневого цвета. Температура нормальная. Боли в области VII-VIII межреберья справа, одышка.

Частота дыханий 16 в минуту.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, без видимых изменений, окраска видимых слизистых и коньюктивы нормальная.

Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС75 уд/мин. АД 160/90мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Состояние на момент осмотра 05.09.2013

Жалобы на малопродуктивный кашель с мокротой желтого цвета. Боли в грудной клетке.

Общее состояние средней степени тяжести.

Дыхание везикулярное, в нижних отделах справа единичные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений - 17 в минуту.

Сердечные тоны ритмичные. ЧСС76уд/мин. АД 150/90мм. Рт. Ст.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, без видимых изменений, окраска видимых слизистых и коньюктивы нормальная.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Дефференциальный диагноз.

Важно отличать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.

Исходя из жалоб больного, (сухой кашель, одышка при физической нагрузке, боль в грудной клетке справа при глубоком вдохе и кашле, слабость, повышенная утомляемость), данных анамнеза заболевания(резкое начало заболевания, высокая температура), данных объективного осмотра(отставание правой половины грудной клетки в акте дыхании, притупление легочного звука ниже угла лопатки справа; справа, ниже угла лопатки, в промежутке от околопозвоночной до заднеподмышечной линии на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы ) был выставлен клинический диагноз: внебольничная очаговая прневмония с локализацией в S9-10 в нижней доле правого лёгкого средней степени тяжести, ДН1. И исключены иные звболевания.

Лечение.

Ceftriaxone 2,0 внутримышечно 2 раза в день .

Ambraxoli 0,03 по 1 таблетке 3 раза в день.

ACC 0,2 по 1 порошку 3 раза в день.

Ziramini 500mg внутривенно медленно на 0,9%физ. р-ре.

Профилактика и прогноз.

Прогноз заболевания благоприятный, при адекватной антибактериальной, иммуностимулирующей терапии, выполнении дыхательной гимнастики и соблюдении режима труда и отдыха, болезнь быстро регрессирует и наступит полная реабилитация Пациента. Рибомунил после выписывания по 1 таблетке в первый месяц ежедневно в первые 4 дня каждой недели, в течение 3 недель, в последующие 5 месяцев - в первые 4 дня каждого месяца. Для укрепления иммунитета и профилактики пневмонии и инфекций дыхательных путей.

Температурный лист.

Дата	31.08	01.09	02.09	03.09	04.09	05.09	06.09	07.09	08.09
День болезни
День пребывания в стационаре	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Т	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В
39
38
37
36

Эпикриз.

Больной Абакумов Юрий Михайлович, 25 лет;

Поступил 30.08.2013г в состоянии средней тяжести.

Жалобы при поступлении: сухой непродуктивный кашель, боли за грудиной, одышка при ходьбе.

В поликлинике была сделана флюорография и общий анализ крови. В крови обнаружен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. На флюорографии отмечается инфильтрация лёгочной ткани в S9-10 нижней доли справа.

Проведённое лечение:

Ceftriaxone 2,0 внутримышечно 2 раза в день .

Ambraxoli 0,03 по 1 таблетке 3 раза в день.

ACC 0,2 по 1 порошку 3 раза в день.

Ziramini 500mg внутривенно медленно на 0,9%физ. р-ре

Результаты проведённого лечения: больной выздоровел.

Рекомендации: выполнять дыхательную гимнастику и соблюдать режима труда и отдыха, без тяжёлых физических нагрузок, избегать переохлаждения. Отказ от алкоголя и курения.

Плановые осмотры у участкового врача в поликлинике по месту жительства.

Размещено на Allbest.ru

...