Закрытая черепно-мозговая травма

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕРВНЫХ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Федулов А. С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Закрытая черепно-мозговая травма средней степени тяжести, сотрясение головного мозга. Множественные ушибы обеих лобных, левой височной областей. Перелом лобной, теменной, затылочной костей

Паспортная часть

ФИО: М П М

Возраст: 42 года(22.06.1972)

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Профессия: индивидуальный предприниматель

Дата поступления: 10.02.2015

Кем направлен: 9-ая ГКБ

Диагноз при поступлении: ЗЧМТ средней степени

Клинический диагноз: ЗЧМТ средней степени тяжести, сотрясение головного мозга. Множественные ушибы обеих лобных, левой височной областей. Перелом лобной, теменной, затылочной костей.

Жалобы больного

На головную боль лобно-теменно-затылочной локализации, головокружение, тошноту, общую слабость.

Анамнез болезни

Со слов пациента: вечером, около 21:00 09.02.15 упал при выходе из автобуса, ударился затылком об асфальт. Потерю сознания отрицает. При попытке подняться почувствовал головокружение, боль в лобно-теменно-затылочной области, тошноту. Рвоты не было. Сам пришел домой. На утро следующего дня боль и тошнота усилились, повысилась температура до 37.8, была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Больной был доставлен в «9 ГКБ», затем направлен в БСМП, где был госпитализирован нейрохирургическое отделение с диагнозом ЗЧМТ средней степени.

Анамнез жизни

I. Физическое и интеллектуальное развитие больного.

Родился первым ребенком в семье, в срок, вскармливался грудью матери. Говорить и ходить начал в 10 месяцев. Родился доношенным, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел в 7 лет. Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительные. Учеба давалась легко, закончил 11 классов. Служил в армии.

Вредные привычки: курение -- отрицает; алкоголь -- отрицает; наркотики -- отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ. Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулез отрицает (контакт с больными туберкулезом отрицает).

II. Материально-бытовые условия.

Жилищные условия: живет в двухкомнатной квартире с женой. Семейное положение: женат, живет в семье. Бюджет: заработная плата и общий бюджет семьи удовлетворительный. Питание: регулярное, достаточное, разнообразное, трехразовое.

Употребляет свежие овощи и фрукты.

Режим внерабочего времени: встает в 7 утра, ложится в 22 часа. Личную гигиену соблюдает.

III. Экспертно-трудовой анамнез.

Трудовой анамнез: наличие профессиональных неблагоприятных факторов не выявлено. Продолжительность рабочего дня 8 часов, с перерывом на обеденное время. Работа дневная, темп умеренный.

Экспертный анамнез: за последний год больной не был на больничном листе; группы не имеет.

IV. Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, пыльцу растений, укусы насекомых отрицает; пищевую аллергию, реакции на переливание крови отрицает.

V. Наследственный анамнез.

Не отягощен.

Данные объективного исследования

Соматический статус

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Выражение лица: обычное.

Соответствие внешнего вида своему паспортному возрасту: соответствует.

Телосложение: конституциональный тип - нормостенический, рост - 185 см, вес тела - 78 кг.

Температура тела 37,5.

Окраска кожных покровов: кожные покровы бледно-розовой окраски, легко собирается в складку. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния, рубцы не выявлены. Видимые слизистые розовые, влажные, гладкие, блестящие; язык обложен белым налетом, сухой.

Эластичность кожи (тургор): нормальная. Кожный покров не изменен.

Волосы: тип оволосения по мужскому типу, выпадение не наблюдается, незначительное поседение.

Ногти: ногти овальные, прозрачные. Ногтевые ложа бледной окраски.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатические узлы пальпируются в паховых, подмышечных, подчелюстных областях диаметром до 0,5 см, мягкие, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Развитие мышечной ткани соответствует возрасту, сила и тонус достаточные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.

При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Припухлостей, узловатостей не выявлено. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи не выявлены. Подвижность позвоночника в шейном и поясничном отделах в норме.

При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены. Деформация грудной клетки, стоп полидактилия, плоская стопа отсутствуют. Видимая пульсация вен отсутствует.

Система дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носовой полости нет.

Осмотр

Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90°, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 20 в минуту. Движения грудной клетки сохранены.

Пальпация

Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Крепитация не выявлена.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см.

Расположение нижних границ легких:

Топографическая линия	Справа	Слева
l. parasternalis	5 межреберье	-
l. medioclavicularis	6 ребро	-
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	остистый отросток 11 грудного позвонка	остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультация

Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры не выявлено.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный горб и верхушечный толок визуально не определяются.

При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, умеренно высокий, обычной силы. Сердечный горб отсутствует.

Границы относительной тупости:

1. Правая - 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.

2. Левая - 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.

3. Верхняя - 3 ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечный размер сердца 14,5 см.

Границы абсолютной тупости:

1. Правая - 4 межреберье по левому краю грудины.

2. Левая - 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.

3. Верхняя - 4 ребро по левой окологрудинной линии.

Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.

Данные аускультации сердца. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон - на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет.

Шумов нет.

Артериальный пульс на верхних и нижних конечностях одинаковый. Частота 95 в минуту, ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. Капиллярный пульс отсутствует.

АД 150/100 мм. рт. ст.

Периферические сосуды мягкие, эластичные, неизвитые. Расширения венозной сети в области передней брюшной стенки, на нижних конечностях не выявлено. Пульс на периферических артериях верхних и нижних конечностей определяется отчетливо на всем протяжении.

Система пищеварения

Видимые слизистые розовые, влажные, гладкие, блестящие; язык обложен белым налетом, сухой. Небные миндалины не выступают за края небных дужек, чистые. Глотание свободное, безболезненное.

Зубы санированы.

Осмотр

При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено, грыжевидных выпячиваний передней брюшной стенки не выявлено. Живот участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.

Живот ограниченно участвует в акте дыхания в правой подвздошной области.

Перкуссия

Наличие свободной жидкости не выявлено.

Пальпация

Живот не напряжен, безболезненный.

По данным поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровринга, Ситковского, Воскресенского отрицательные.

Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.

Боли в животе, диспепсические расстройства, тошнота, рвота отсутствуют.

При глубокой топографической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

- сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна - 3 см;

- нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;

- слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области;

- восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;

- поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней границы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая.

При аускультации наблюдается перистальтика.

Перкуссия печени.

Размеры печени по Курлову:

- по срединно-ключичной линии 9 см;

- по передней срединной - 8 см;

- по левой реберной дуге - 7 см.

При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка пальпации недоступна.

Перкуторно размеры длинника - 6 см. поперечника - 4 см.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформлен, обычной окраски.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соломенно-желтый. Моча прозрачная. Боли по ходу мочеточников, в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочевой пузырь пальпации и перкуссии не доступен.

Эндокринная система

Осмотр области щитовидной железы. Доли щитовидной железы пальпации не доступны, перешеек определяется при акте глотания, безболезненный.

Узловые образования, кисты отсутствуют, подвижна при глотании.

Аускультация щитовидной железы: отсутствие систолического шума.

Признаки нарушения функций щитовидной и паращитовидной желез, надпочечников, гипофиза (синдром Иценко-Кушинга, несахарное мочеизнурение, сахарный диабет, гипофизарный нанизм, акромегалия) отсутствуют.

Половая функция

Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Жалобы и половые расстройства отсутствуют. Функция не нарушена.

Неврологический статус

Высшая нервная деятельность

Сознание ясное.

Положение активное.

Речевой контакт не затруднен. Внимание устойчивое. При беседе

интеллект соответствует возрасту, образованию, жизненному опыту, социальному положению. Эмоциональная сфера, настроение, поведение адекватное, бред и галлюцинации не отмечались. Сон , скорость засыпания, глубина сна нарушены, самочувствие после сна плохое.

Речь: моторной, сенсорной и анамнестической афазии не обнаружено.

Идиаторной, конструктивной и динамической апраксии не выявлено.

Обонятельный, зрительный, вкусовой, слуховой, соматосенсорный гнозис сохранен.

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

I пара - обонятельный нерв (n. olfactorius)

Заключение: у больного обонятельных нарушений не выявлено.

II пара - зрительный нерв (n. opticus)

Заключение: наружное поле зрения располагается под углом 600 , верхняя граница - под углом - 500, нижняя граница - 600, цветоощущения хорошие. Глазное дно: диски зрительных нервов без особенностей.

III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы

Заключение: ширина глазных щелей одинакова. Выявляется прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков не нарушена.

Заключение: двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Ограничения движений глазного яблока не отмечается.

Заключение: двоение предметов перед глазами отрицает, косоглазие и ограничение движения глазных яблок не определяется.

V пара - тройничный нерв (n. trigeminus)

Заключение: при постукивании молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц. Жевательные мышцы симметричны.

Точки выхода тройничного нерва безболезненны.

VII пара - лицевой нерв (n. facialis)

Заключение: носогубные складки сглажены слева, лобные складки равномерные. При наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз асимметрия не наблюдается. Слезоотделение в норме. Слюноотделение в норме. Вкусовая чувствительность языка в норме.

VIII пара - предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis)

Заключение: шум в ухе, слуховые галлюцинации, снижение слуха отрицает. Нистагма - нет.

IX, X пара - языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus), блуждающий нерв (n. Vagus)

Дисфагия, дисфония, назолалия, дизартрия не наблюдаются. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки в норме. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) в норме. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс сохранены.

XI пара - добавочный нерв (n. accessorius)

Движение головы в обе стороны достаточна. Координация не нарушена. Нистагма не наблюдается. При исследовании на адиадохокинез выявлено отставание правой руки. Тремор в покое и конечностей отсутствует.

XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus)

Заключение: при высовывании языка девиация не отмечается, фибриллярных подергиваний и тремора нет.

Двигательная система

Объем активных движений, объем пассивных движений во всех суставах в норме. Мышечный тонус и трофика сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов в норме слева и справа. Патологические рефлексы отрицательные. Активные движения в полном объеме. Мышечная сила D=S. Объем пассивных движений полный, тонус равномерный на симметричных участках, не изменен. Атрофии, гипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Пальценосовую, коленно-пяточную пробы выполняет уверенно. Проба на адиодохокинез отрицательная. В позе Ромберга устойчив.

Исследование рефлексов

Надбровный рефлекс (надкостничный): положительный.

Зрачковый рефлекс: положительный.

Корнеальный и конъюктивальный рефлексы: положительные.

Глоточный рефлекс (рефлекс с мягкого неба): положительный.

Подбородочный рефлекс (надкостничный): положительный.

Рефлекс с двуглавой мышцы плеча (сухожильный): положительный.

Рефлекс с трехглавой мышцы (сухожильный): положительный.

Запястно-лучевой рефлекс (надкостничный): положительный.

Брюшные рефлексы (кожные): положительные.

Коленный рефлекс (сухожильный): положительный.

Ахиллов рефлекс (сухожильный): положительный.

Подошвенный рефлекс (кожный): положительный.

Патологические рефлексы

Рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Жуковского, кистевой рефлекс Бехтерева-Менделя, стопный рефлекс Бехтерева-Менделя отрицательные.

Функции мозжечка

Пальценосовая проба: промахивания и интенционного дрожания при приближении к цели не выявлено.

Проба на адиадохокинез: отставания рук не наблюдается.

Пяточно-коленная проба: отклонений не выявлено.

Экстрапирамидная система

Мышечный тонус при пассивном сгибании и разгибании в локтевых, коленных и тазобедренных суставах одинаков на руках и ногах. Гиперкинезы не выявлены. Выражение лица в норме, речь тихая. Тремора покоя рук, ног, нижней челюсти, головы не выявлено.

Чувствительная система

Болезненность, парестезии по ходу нервных стволов отсутствуют. Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная), глубокая (суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса) и сложные виды чувствительности (чувство локализации, стереогностическое чувство, двумернопространственная и дискриминационная чувствительность) сохранены.

Менингиальные симптомокомплексы

Симптом Кернига положительный на левой ноге. Ригидность мышц затылка, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского, симптомы Бехтерева отсутствуют. Менингиальная поза не наблюдается. Точки Керера безболезненны.

Вегетативные функции

Трофический расстройства в доступных исследованию тканях, внутрисекреторные, вазомоторные расстройства не определяются. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение не нарушено. Нарушение функций тазовых органов не определяется. Вегетативные пароксизмальные состояния (обмороки, головокружения, акроцианоз, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, гипоталамические кризы, приступы бессонницы и сонливости) на момент обследования и в анамнезе отсутствуют.

Проверка состояния местного дермографизма: ответная реакция на раздражение кожи тупым концом молоточка быстрая, стойкая.

Пиломоторный рефлекс в норме.

Психическая сфера

Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности, окружающих предметах и лицах.

С окружающими хорошо контактирует, критически оценивает состояние собственного здоровья.

Мышление, память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, уровню образования и социальному положению.

Личность больного сохранена. Поведение адекватное. Сон не глубокий и не продолжительный. После пробуждения чувствует себя плохо.

Данные дополнительных методов исследования

(лабораторные и специальные исследования)

Биохимический анализ крови 10.02.2015

Общий белок 73,68

Билирубин общий 15,49

Билирубин прямой 5,37

Мочевина 7,42

Креатинин 103,67

Холестерин 5,43

Глюкоза 6,32

АСАТ 24,61

Кальций общий 2,46

Натрий 139,23

Калий 6,62

Заключение: увеличение уровня общего билирубина, мочевины и калия.

Общий анализ мочи 10.02.2015

Удельный вес 1,02

Реакция 6

Билирубин отр.

Белок отр.

Кетоновые тела отр.

Нитриты отр.

Уробилиноген 0,2

Лейкоциты отр.

Эритроциты отр.

Заключение: без патологий.

КТ головного мозга 10.01.2015

Заключение:

Электрокардиограмма 11.02.2015

ЧСС 50 ударов в минуту.

Заключение: ритм правильный, изменена форма комплекса QRS в V4.

Серологический анализ на антитрепонемные антитела 11.02.2015

Заключение: ИФА отрицательный.

Обоснование диагноза

На основании анамнеза: жалобы на головную боль, головокружение, тошноту.

Анамнеза заболевания: травма получена в результате падения и удара головой.

Данных объективного обследования: координационные пробы выполняет неуверенно, в позе Ромберга не устойчив, наличие ссадин на лице и в лобной области, можно поставить диагноз: ЗЧМТ легкой степени тяжести, сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лба слева. Ушибы мягких тканей, ссадины лица слева.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать данное заболевание необходимо с субарахноидальным кровоизлиянием, т. к. симптомы во многом схожи: наличие общемозговых симптомов, отсутствие или незначительная очаговая симптоматика, крайне редко потеря сознания. Но САК имеет отличную этиологию: разрыв аневризмы на фоне АГ, а в нашем случае травматическое происхождение; наличие выраженных менингиальных симптомов.

Лечение

sol analgini 50% - 2.0 в.м

ПХО раны, аспетическая повзяка

Прогноз

Для выздоровления благоприятный, для трудовой деятельности - благоприятный.

Дневники курации

02.15.

Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без видимых изменений. В сознании, ориентирован, положение активное, настроение хорошее. Лимфоузлы не увеличены.

Пульс симметричен, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, 85 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. АД 145/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится хорошо во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18/мин. Температура тела утренняя - 37, 0. Температура тела вечерняя - 37,1.

Живот мягкий, симметричен, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стула не было, газы не отходят.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно.

02.15.

Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без видимых изменений. В сознании, ориентирован, положение активное, настроение хорошее. Лимфоузлы не увеличены.

Пульс симметричен, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, 85 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. АД 145/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится хорошо во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18/мин. Температура тела утренняя - 37, 0. Температура тела вечерняя - 37,1.

Живот мягкий, симметричен, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стула не было, газы не отходят.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно.

02.15.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без видимых изменений. В сознании, ориентирован, положение активное, настроение хорошее. Лимфоузлы не увеличены.

Пульс симметричен, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, 85 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. АД 130/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится хорошо во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18/мин. Температура тела утренняя - 36, 8. Температура тела вечерняя - 37,0.

Живот мягкий, симметричен, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стула не было, газы не отходят.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно.

Эпикриз

анамнез неврологический рефлекс диагноз

Больной, кмк, 55 лет (23.05.1959), находился на стационарном лечении в «9 ГКБ», в неврологическом отделении, с 12.02.15 по 26.02.15, с диагнозом: внутримозговое кровоизлияние в левое полушарие головного мозга с умеренной моторной афазией, парез правой руки и ноги, острый период. Артериальная гипертензия III степень, риск 4. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН ФК IV.

Поступил 12.02.15 с жалобами на слабость и потерю чувствительности в правой руке и правой ноге, на общую слабость, потерю аппетита. Были проведены лабораторные и инструментальные исследования: биохимический анализ крови 12.02.15 (повышение общего и прямого билирубина, повышение ХС, триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП, глюкозы, АСТ, АЛТ), общий анализ крови 12.02.15 (относительная лимфопения, повышение уровня гемоглобина), общий анализ мочи (без патологий), исследование гемостаза на Konelab30 12.05.15 (без патологий), рентгенологическое исследование 11.02.15 (без патологий), КТ головного мозга 11.01.15 (внутримозговое кровоизлияние в левое полушарие головного мозга), серологический анализ на антитрепонемные антитела 13.02.15 (ИФА отрицательный).

Проведено лечение:

1. Sol. Aminocaproici acidi 5% - 100,0 в/в

2. Contrykali 25 тыс. Ед 2 раза в сутки

3. Dicynoni 250 мг в сутки парентерально

4. Tab. Captoprili 50 mg (под язык)

5. Sol. Emoxipini 3% - 100 в/в

6. Витаминотерапия

Sol. Acidi nicotinici 1% - 1 ml.

Больной выписан 26.02.15 с улучшениями.

Рекомендовано: отказ от вредных привычек (курения, приема спиртных напитков), сбалансированное питание, рекомендуется ограничить потребление поваренной соли, жиров и простых углеводов. Ежедневно нужно совершать умеренные физические нагрузки. Необходим контроль артериального давления (если оно превышает уровень 140/90, то в таком случае нужно принимать антигипертензивные препараты).

Размещено на Allbest.ru

...