Чума и контагиозные вирусные геморрагические лихорадки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ЧУМА И КОНТАГИОЗНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ»

ВВЕДЕНИЕ

Среди инфекционных болезней в силу высокой контагиозности и тяжелого, нередко катастрофического течения выделяют группу заболеваний, получивших название особо опасных (ООИ) или конвенционных. В случаях выявлений больных, подозрительных на ООИ, тактика врачей первой контакта, которыми чаще всего оказываются врачи службы «скорой помощи» и участковые терапевты, строго регламентирована директивными распоряжениями административных органов. Основная цель этой тактики -- предотвратить распространение заболевания и максимально быстро оказать больному необходимую медицинскую помощь. Невыполнение указанных правил влечет за собой серьезную юридическую ответственность врача.

К ООИ относятся холера, чума, контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (КВГЛ). Холера как кишечная инфекция представлена отдельно. Чума и КВГЛ являются природно-очаговыми заболеваниями с множественными механизмами передачи инфекции, отличными от холеры и требующими иных противоэпидемических мероприятий в очаг, болезни.

Природные очаги чумы имеются на всех континентах; есть они и на территории нашей страны. Очаги КВГЛ есть в Африке, а желтой лихорадки -- в Африке, а также в Центральной и Южной Америке. В силу широких международных и межрегиональных контактов возможен завоз этих заболеваний в неэндемичные зоны, поэтому все врачи должны хорошо знать ранние клинические проявления и методик, работы с больными, подозрительными на ООИ. Цель занятия: освоить ранние, наводящие клинические признаки особо опасных болезней - чумы и контагиозных вирусных геморрагических лихорадок и тактику диагностических и противоэпидемических действий участковой терапевта как врача первого контакта; познакомиться принципами лечения, профилактики и методами лабораторного подтверждения этих заболеваний.

1. ВРАЧЕБНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ОСВАИВАЕМЫЕ СТУДЕНТАМИ ПО ТЕМЕ

Студент должен уметь:

-- осмотреть больного и выявить клинико-эпидемиологические признаки, указывающие на заболевание чумой и «"ВГЛ;

-- провести первые мероприятия, направленные на отражение распространения инфекции в очаге;

-- информировать о выявлении больного, подозрительно-то на ООИ;

-- правильно пользоваться противочумным костюмом;

-- организовать уход за больным и оказать первую врачебную помощь на догоспитальном этапе;

-- провести мероприятия по личной профилактике карантинного заболевания.

Вводные задачи

Выписка из истории болезни 1

Врач скорой помощи вызван к больному Н. 30 лет. Со слов родственников, больной накануне прилетел из Казахстана, куда ездил в гости. Утром после прибытия домой почувствовал себя плохо: появился сильный озноб, сменившийся жаром, резкая головная боль, боли в мышцах, температура повысилась до 39°С. Одновременно появилась боль в правой подмышечной области. Больной принял анальгин, но боль в подмышечной области продолжала усиливаться, к вечеру состояние ухудшилось, присоединилась тошнота, речь стала невнятной, в связи с чем был вызван врач. При осмотре (1-й день болезни): температура 40,2°С, лицо гиперемировано, одутловато, сосуды склер и конъюнктив инъецированы, слизистая глотки гиперемирована. Язык сухой, густо обложен белым налетом, выражен его тремор. В правой подмышечной области определяется плотный, резко болезненный, размером 3x3 см лимфоузел, плохо контурирующийся, кожа над ним не изменена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 22 в мин. Томы сердца глухие, ритмичные. Пульс 120 уд/мин, мягкий, ритмичный, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стула в день заболевания не было. Менингеальных симптомов нет. Больной возбужден, пытается встать, постоянно что-то невнятно бормочет.

Какое заболевание можно заподозрить?

На основании острейшего, бурного начала болезни, высокой лихорадки, тяжелой интоксикации, гиперемии лица, инъекции сосудов склер и конъюнктив («красные глаза на красном лице»), «мелового» языка, тахикардии, глухих сердечных тонов, изменений ЦНС (возбуждение, невнятная речь), наличия резко болезненного, увеличенного лимфоузла с явлениями периаденита следует заподозрить чуму, бубонную форму. Надо обратить внимание на выезд больного в зону природного очага чумы (Казахстан) и попытаться уточнить у родственников, где жил и чем занимался больной в очаге.

При дополнительном расспросе удалось выяснить, что больной был в пустынной местности на нефтепромысле и за день до отъезда принимал участие в охоте и обработке туши сайгака.

Таким образом, эпидемиологический анамнез делает подозрение па чуму еще более обоснованным.

2. ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА «ЧУМА, БУБОННАЯ ФОРМА»

Острое начало болезни, резко выраженная интоксикация, высокая температура, головная боль, возбуждение, невнятная речь, «пьяная» походка

Есть

Исследование продолжается

Гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия глотки, «меловой» язык, тахикардия, глухость сердечных тонов

Есть

Исследование продолжается

Наличие резко болезненного конгломерата увеличенных лимфоузлов, спаянных с кожей, окруженных перифокальным отеком

Есть

Исследование продолжается

Эпиданамнез: выезд в эндемичный район, контакт с грызунами и разделка тушек; контакт с внезапно тяжело заболевшим (больным или умершим)

Есть

Клинический диагноз: «чума, бубонная форма»

Лабораторное исследование

Обнаружение возбудителя чумы в пунктате бубона

Есть

Диагноз: «чума» подтверждается

Конец исследования

Выписка из истории болезни 2

Больной 3. 28 лет заболел, по словам родственников, внезапно: появился резкий озноб, повысилась температура до 40,5° С. Жаловался на сильную головную боль, был суетлив, беспокоен, бредил, стремился куда-то идти. Через 8 часов от начала болезни присоединился сухой кашель, боли в грудной клетке при глубоком вдохе. При осмотре скорой помощи на вторые сутки от начала болезни выявлена яркая гиперемия лица, склер, конъюнктив, слизи-ротоглотки; в легких дыхание ослабленное, скудные рассеянные влажные хрипы, дыхание поверхностное, частотой до 36 в мин. Кашель с жидкой, пенистой, кровянистой мокротой. Тоны сердца глухие, пульс 120 уд/мин, аритмичный, АД 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под реберного края на 1 см, селезенка не увеличена, больной стонет, мечется в постели, бредит. Менингеальных симптомов нет. Родственники больного сообщили, что накануне заболевания больной вернулся из Индии и рассказывал об эпидемии тяжелых заболеваний в Бомбее, где он был.

Какое заболевание следует заподозрить? Врач скорой помощи должен заподозрить первично-легочную форму чумы на основании острого начала болезни, резчайшей интоксикации, яркой гиперемии лица и слизистых, тахикардии, гипотонии, возбуждения, бреда, кашля с жидкой пенистой кровянистой мокротой. Очень существен для этого диагноза несоответствие между тяжестью состояния больного и скудными физикальнымн данными со стороны легких, а также сведения эпиданамнеза.

3. ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА «ЧУМА, ЛЕГОЧНАЯ ФОРМА»

Острое начало болезни, высокая температура, возбуждение, бред, невнятная речь, головная боль

Есть

Исследование продолжается

Гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, конъюнктив гиперемия ротоглотки, «меловой язык», тахикардия, глухость сердечных тонов

Есть

Исследование продолжается

Боли в грудной клетке, резкая одышка, кашель с жидкой обильной кровянистой мокротой

Есть

Исследование продолжается

Скудные физикальные данные (ослабленное дыхание, необильные влажные хрипы и крепитация), не соответствующие тяжести состояния больного

Есть

Исследование продолжается

Пребывание в эндемичной зоне, контакт со скоропостижно умершим больным, у которого были симптомы тяжелой интоксикации

Есть

Клинический диагноз: «чума, легочная форма»

Обнаружение при бактериологическом исследовании возбудителя чумы или его антигена в мокроте, крови

Есть

Диагноз: «чума, легочная форма» подтверждается

Конец исследования

Выписка из истории болезни 3

Больной О. 45 лет, геолог, заболел через неделю после возвращения из Африки. В первые 2 дня отмечал недомогание, резь в глазах, субфебрильную температуру. Затем, температура тела стала нарастать и достигла 39-40°С, присоединилась сильная головная и мышечная боль, тошнота, боль в горле, животе, в связи с чем на 4-й день болезни обратился к врачу. При осмотре: состояние довольно тяжелое, больной несколько возбужден, неадекватен. Склерит, конъюнктивит, яркая гиперемия лица. На слизистой задней стенки глотки, миндалин, мягком небе на гиперемированном фоне видны эрозии, на дне которых имеются желтоватые плотные наложения. Шейные лимфоузлы увеличены, не спаяны с кожей. На коже туловища и конечностей имеются отдельные геморрагии. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс 96 уд/мин, АД 90/50 мм рт. ст. Моча с красноватым оттенком, мочится редко.

Перед заболеванием в течение 2 недель работал в Сьерра-Леоне, ночевал в деревнях, где было много крыс.

О каком заболевании может идти речь?

Врача должна насторожить в первую очередь информация о приезде больного из Западной Африки. Такой эпиданамнез заставляет заподозрить контагиозную вирусную геморрагическую лихорадку. Учитывая головную боль, миалгии, постепенное нарастание лихорадки и интоксикации, тошноту, явления язвенно-некротического фарингита, шейный лимфаденит, геморрагический синдром, относительную брадикардию, гипотонию, олигурию, следует думать о лихорадке Ласса.

4. ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА КОНТАГИОЗНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ЛИХОРАДОК

Острое начало болезни (при лихорадке Ласса-подострое), выражении интоксикация, развитие инфекционно-токсического шока

Есть

Исследование продолжается

Боль в животе, рвота, тошнота, жидкий стул со 2-3-го дня болезни (и позже), олигурня

Есть

Исследование продолжается

Яркая гиперемия слизистой полости рта (при некоторых КВГЛ -- эрозивный фарингит и стоматит)

Есть

Исследование продолжается

Геморрагический синдром (сыпь и кровоизлияния на коже и слизистых, желудочно-кишечные и другие кровотечения)

Есть

Исследование продолжается

Эпидемиологический анамнез (пребывание в Африке, Южной Америке, контакт с людьми, прибывшими из этих районов, работа с обезьянами

Есть

Клинический диагноз: «контагиозная вирусная геморрагическая лихорадка»

Исследование продолжается

Положительные результаты вирусологических и серологических исследований в специализированной лаборатории

Есть

Конец исследования

Окончательный диагноз: «желтая лихорадка» или «лихорадки Ласса, Марбурга, Эбола»

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Задание 1

Больной А. 30 лет обратился к врачу в связи с высокой лихорадкой и ознобами. Заболел 2 дня назад: в 1-й день было познабливание, недомогание и подъем температуры до 38°С на 2-й день появился сильный озноб, сменившийся чувством жара, температура достигла 40°С. После приема панадола температура снизилась до 38°С, потел, но к утру озноб возобновился и температура достигла 40,3°С. При осмотре: жалобы на сильную головную боль, недомогание, ломоту всем теле. Лицо гиперемировано, сосуды склер и конъюнктив инъецированы. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких жестковатое дыхание, хрипы не выслушиваются. Дыхание 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 120 уд/мин, АД 105/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Моча обычной окраски. При осмотре больной вял, загружен односложно и с трудом отвечает па вопросы. Выраженная ригидность мышц затылка, сомнительный симптом Кернига с обеих сторон.

Из эпиданамнеза известно, что 2 недели назад больной вернулся из Нигерии, где находился в течение 10 дней, жил в отеле.

1. Каковы Ваши предположения о диагнозе?

2. На какие иные проявления, помимо описанных, следовало бы обратить внимание при осмотре?

3. Проведите дифференциальную диагностику с чумой КВГЛ.

Задание 2

Больной К. 35 лет заболел остро: появился сильный озноб, ломота в теле, головная боль, температура повысилась до 39,8°С. Одновременно появился сухой кашель и довольно сильные боли в левой половине грудной клетки, связанные с дыханием. Самостоятельно принимал аспирин, анальгин, но температура снижалась незначительно, самочувствие ухудшалось, стала нарастать одышка, однократно была рвота, и больной вызвал скорую помощь. При осмотре состояние тяжелое, температура 40,2°С, больной вял, с трудом разговаривает (мешает одышка). Лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит, герпетические высыпания на губах, акроцианоз. Дыхание поверхностное, 40 в мин. В легких слева укорочение перкуторного звука ниже уровня IV ребра, там же дыхание резко ослаблено, в нижних отделах дыхание не выслушивается, на уровне V--VI ребер шум трения плевры. Над правым легким дыхание не изменено, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 128 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены; моча немного темнее обычного. Язык сухой, негусто обложен белым налетом, энантемы на слизистой полости рта нет. Менингеальных симптомов нет. Накануне заболевания вернулся из командировки во Вьетнам.

1. Можно ли заподозрить чуму и, если да, то на основании чего?

2. Какой диагноз наиболее вероятен?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

Задание 3

Больной В. 40 лет обратился к врачу с жалобами на высокую температуру, слабость, ломоту в теле, головную боль, сальные боли в правой подмышечной области. Считает себя больным в течение 4 дней. Заболевание началось с познабливания и подъема температуры до 38° С, тогда же отметил болезненность и какое-то плотное образование в правой подмышечной области. Самостоятельно принимал анальгин, делал компрессы на правую подмышечную область. Однако состояние ухудшалось: по вечерам беспокоили ознобы, держалась лихорадка - 39-40°С, боль в подмышечной области постепенно усиливалась, что заставило больного обратиться к врачу. Перед заболеванием ездил к родителям, живущим в Астраханской области, помогал по хозяйству, участвовал в сельскохозяйственных работах. При осмотре: на правой кисти имеется рана, покрытая гнойной коркой, с гиперемией и цианотичным оттенком вокруг нее. В правой подмышечной области определяется резко болезненное образование размером 5x6 см, плотное, нечетко контурирующееся, с размягчением в центре. Кожа под ним ярко, гиперемирована, отмечается небольшая отечность вокруг лимфоузлов. В легких патологии не выявлено. Тоны сердца слегка глушены, пульс 100 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Больной несколько вял, адинамичен. Яркий румянец на щеках. Очаговых и менингеальных симптомов нет. инфекционный геморрагический лихорадка чума

1. О каком заболевании следует думать?

2. На что еще следует обратить внимание при осмотре?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

Задание 4

Больной Г. 37 лет, скорняк в меховом ателье, заболел остро: накануне на правой кисти появилось красное зудящее пятнышко, которое быстро превратилось в гнойничок. К вечеру присоединился озноб, головная боль, температуре повысилась до 37,8°С, и наутро больной обратился к врачу с жалобами на ломоту во всем теле, головную боль. При осмотре: на правой кисти имеется безболезненная язвочка около 1 см в диаметре с приподнятыми краями и обильным серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг язвочки имеется обширный отек. Кожа обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не выявляется. Дыхание 16 в мин. пульс 104 уд/мин, АД 120/60 мм рт. ст. Стул, мочеиспускание не нарушены. Больной несколько вяловат, адинамичен. Очаговых и менингеальных симптомов нет.

1. О каком заболевании идет речь?

2. Проведите дифференциальный диагноз с чумой.

Задание 5

Больной Д. 25 лет обратился к врачу на пятый день болезни с жалобами на повышение температуры, головную боль, боли в мышцах. Заболел остро: появился озноб, головная боль, боли в мышцах, слабость, температура повысилась до 38,5° С. В последующие дни она оставалась высокой, больной почти не спал. Со 2-го дня болезни заметил плотное болезненное образование в левой подмышечной области. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2° С. Лицо несколько гиперемировано, одутловато, склерит, конъюнктивит. В левой подмышечной впадине пальпируется, плотный умеренно болезненный лимфоузел размерам 3X4 см с четкими контурами. Отека вокруг узла нет, кожа над ним не изменена. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Дыхание 18 в мин. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке. Пульс 124 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Очаговых и менингеальных симптомов нет.

Эпиданамнез: за 4 дня перед заболеванием ездил на охоту в Рязанскую- область, подстрелил зайца, разделывал его тушку.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Можно ли думать о чуме и на основании чего?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

Задание 6

Больной X. 32 лет заболел, возвращаясь из командировки в Уганду (Центральная Африка), где он находился в течение 2 недель; по роду работы выходил в джунгли. При посадке в самолет почувствовал себя плохо: появился озноб, головная боль, боли в мышцах спины, нижних конечностей, поясницы. Во время перелета самочувствие продолжало ухудшаться: появилась тошнота, несколько раз была рвота, беспокоила жажда, светобоязнь, моча приобрела красноватый оттенок. Сразу же по прилете доставлен в медицинский пункт аэропорта. При осмотре: состояние тяжелое, температура 40°С, больной беспокоен, стонет, пытается встать, обтащенную к нему речь понимает плохо, на вопросы не отвечает, но команды выполняет. Лицо и шея ярко гиперемированы, глаза «налиты кровью», блестят. В момент осмотра - носовое кровотечение. В легких дыхание везикулярное, гриппов нет. Дыхание 20 в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 126 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Слизистая оболочка полости рта и языка ярко гиперемирована, отечна. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 0,5 см, селезенку пальпировать не удалось. Сомнительные ригидность мышц затылка и симптом Кернига.

1. О каких наиболее вероятных заболеваниях следует думать?

2. Какова должна быть тактика врача медицинского пункта?

Задание 7

Опишите порядок надевания и снятия защитного противочумного костюма.

Задание 8

Врач, осмотрев на дому больного, заподозрил у него бубонную форму чумы. Какую экстренную помощь он должен оказать больному до приезда специализированной бригады? Как следует поступить с находящимися в квартире родственниками больного?

Задание 9

Какие противоэпидемические и деонтологнческие задачи должны разрешить врачи первого контакта в своей беседе с лицами из окружения выявленного ими больного особо опасным заболеванием до приезда специализированной бригады?

Эталоны ответов на вопросы для самоконтроля

1. Возбудитель чумы - иерсиния пестис - мелкие полиморфные, закругленные по концам, неподвижные палочки. При окраске мазков из выделений больных по Романовскому-Гимзе концы их окрашиваются более интенсивно в синий цвет, за счет чего микроб имеет характерную биполярность. Иерсиния пестис хорошо растет на средах с добавками сульфита натрия или гемолизированной крови. Микроб высокочувствителен к действию обычных дезинфицирующих средств, высокой температуре и УФО-облучению.

2. Природные очаги чумы на территории России: степной Прикаспийский, северо-западный (равнинный Дагестан, Калмыкия, юг Волгоградской области), центрально-Кавказский (высокогорье Кабардино-Балкарии и Чечни), Волго-Уральский (Астраханская область), Зауральский (Оренбургская область), Горпоалтайский, Тувинский, Забайкальский (Читинская область, Бурятия). За пределами нашей страны они имеются в Азербайджане, Армении, Казахстане, Узбекистане, Туркмении, Таджикистане, во всех странах континентальной Азии, Индонезии, Африки, Южной и Северной Америке (исключая Канаду). Очаги распространяются как на равнинные участки (пустыни, степи), так и на гористые районы.

Природные очаги КВГЛ располагаются при желтой лихорадке в джунглях Южной Америки и западного побережья Африки, где носителями инфекции являются обезьяны и другие лесные животные, а переносчиками -- комары тропических видов.

Источником заражения лихорадкой Ласса в странах Западной и Центральной Африки южнее Сахары является многососковая крыса, обитающая, как правило, вблизи жилья человека. Заражение происходит контактным и воздушно-капельным путями, с пищей и водой.

Заражение лихорадками Марбурга и Эбола в Центральной Африке от Судана и Уганды до ЮАР связано с местами обитания зеленых мартышек и обезьян бабуинов. Механизм передачи инфекции от животных людям не ясен.

3. В природных очагах чумы, постоянными носителями возбудителя являются грызуны: сурки, суслики, полевки, песчанки. Среди этих видов, обитающих колониями, чумной микроб циркулирует неограниченно долго. Эпизодически возможно заражение многих видов мелких грызунов, заячьих (пищухи), реже хищников, из более крупных животных -- верблюда и сайгака. Заражение человека происходит при посещении участков зачумленных колоний: при охоте на сурков и сусликов и разделке их тушек, реже - при разделке туши сайгака, верблюда. Заражение возможно при земляных работах с разрушением нор. Инфекция пережегся контактным путем через дефекты на коже и слизистых, но значительно чаще зараженными блохами. На минующих мышевидных грызунах блохи могут проникать в жилище человека, где и поражают людей.

Заражение от заболевшего чумой человека может произойти либо через предметы, загрязненные его выделениями (сукровичные выделения кожных язв, бубонов, рвотные массы, мокрота) или же воздушно-капельным путем при развитии чумной пневмонии. Блошиный фактор в передаче инфекции от чумного больного роли не играет. При занесении инфекции из природных очагов мигрирующими грызунами в антропургические популяции возникают так называемые вторичные очаги, в которых носителями инфекции являются различные виды крыс. Такие очаги могут возникать на морских и речных судах, а при миграции крыс с судов -- в портовых городах. Возможен также завоз зараженных чумой блох с разнообразным сырьем и зерном при перевозке в контейнерах, мешках, тюках различными ними транспорта на значительные расстояния.

При желтой лихорадке возможен завоз зараженных комаров в города, в том числе и отдаленные от природных очагов (в самолетах), где возникают вторичные очаги. Источником инфекции в них служит больной человек, пути передачи -- через комаров (тропических видов) или контактно при попадании крови больного на ссадины кожи или слизистые оболочки. Больной человек является опасным источником инфекции, особенно при кровотечениях. Возбудитель содержится в крови и моче, а также в отделяемом носоглотки на всем протяжении болезни. Заболевания лиц, ухаживающих или контактировавших с больными, отмечались неоднократно.

Заболевшие лихорадками Марбурга и Эбола представляют большую опасность для окружающих. Кровь, слюна, носоглоточное отделяемое больных заразны в первые дни, моча - на протяжении всей болезни. Заражение происходит контактным путем, при попадании инфицированного материала на поврежденную кожу, слизистые, при пользовании общими предметами обихода, совместном питании.

4. Чума. Входные ворота инфекции - кожа, слизистые оболочки глаз, носоглотки, дыхательных путей. В месте внедрения на коже изменений, как правило, нет (первично кожные изменения в виде пустулы - не более 3-4 % вся случаев). От места проникновения микробы по лимфатическим путям попадают в ближайший регионарный узел, где задерживаются макрофагами узла, однако не погибают, размножаются внутриклеточно с развитием чумного лимфаденита - бубона. Воспаление лимфоузлов имеет серозно- геморрагический характер, сопровождается их увеличением, отеком, резкой болезненностью. При отсутствии лечения процесс не ограничивается лимфаденитом, а развивается бактериемия, в результате которой микробы разносятся в паренхиматозные органы. Вторичные очаги воспаления в органах -- пневмония, менингит, нефрит и др. Во всех случат чумы, особенно при генерализации, в крови накапливается токсин, что может привести к развитию инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома.

При аспирационном заражении и проникновении возбудителя в альвеолы возникает первичная чумная пневмония. Микробы очень быстро накапливаются в легочной ткани, которая подвергается некротической деструкции, приводящей к генерализации процесса с развитием септицемии. Локализация очагов в легких различна, они, как правило, захватывают отдельные дольки, реже пневмония имеет лобарный или сливной характер. Всегда имеется картина септицемии.

Желтая лихорадка. Возбудитель проникает в организм человека при укусе инфицированного комара или при попадании крови больного на поврежденную кожу, через слизистые оболочки дыхательных путей. Дальнейшее распространение вируса происходит лимфогенным путем и через кровь. Он фиксируется в печени, селезенке, почках, костном мозге и лимфатических узлах, вызывая дегенеративные изменения и очаги некроза в тканях печени, почек, надпочечников, миокарде, множественные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, кишечника.

Лихорадка Ласса. Вирус проникает через дыхательные пути, пищеварительный тракт или поврежденную кожу. Он размножается в эпителии бронхов, тонкого кишечника и распространяется в ткани паренхиматозных органов с образованием очагов воспаления в легких, печени, почках.

Лихорадки Марбурга и Эбола. Вирус проникает через слизистую рта, глаз, поврежденную кожу и размножается в ткани паренхиматозных органов -- печени, селезенке, легких, костном мозге, надпочечниках, яичках. Природа смертельного геморрагического диатеза при этих заболеваниях недостаточно ясна. Постоянно обнаруживается тромбоцитопения.

5. «Наводящие» клинические симптомы чумы и КВГЛ представлены в алгоритмах 1, 2, 3.

6. Исследованию подлежат кровь, моча, испражнения, слюна, рвотные массы, мокрота, смыв со слизистой ротоглотки, отделяемое язв, содержимое пустул, пунктаты лимфатических узлов, бубонов, спинномозговая и плевральная жидкость (последнее при показаниях). Материал для исследования забирается подготовленным персоналом в специальные кладки; персонал при этом работает строго в соответствии : инструкцией по эпидрежиму. Процедура взятия патологического материала, упаковка и транспортировка должны исключать заражение людей и предметов. Взятые от больного материалы в соответствующей посуде помещаются в полиэтиленовые пакеты, герметизируются, складываются в трансфертный контейнер, опечатываются и доставляются с нарочным в лабораторию ООИ специальным медицинским транспортом.

Обнаружение возбудителей в полученных от больных материалах проводится по следующей схеме.

I этап -- прямой анализ нативных мазков-отпечатков экспресс-методами (реакции иммунофлюоресценции и РНГА со специфическими антисывороткамн-чумной и КВГЛ). Положительный ответ об обнаружении возбудителя может быть получен через 1--3 часа.

II этап -- обогащение нативного материала путем его посева на питательные среды, заражение клеточных культур, заражение белых мышей. Обогащенный материал исследуется с использованием тех же методов экспресс-диагностики, результаты выдаются через 48--72 часа.

7. Дифференциальный диагноз бубонной формы чумы следует проводить с бубонной формой туляремии, доброкачественным лимфоретикулезом, гнойным лимфаденитом; легочной чумы -- с тяжелыми пневмониями и тропической малярией.

КВГЛ следует дифференцировать с лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, малярией

8. Этиотропное лечение -- необходимо раннее применение антибиотиков. При легочных формах и признаках септицемии дозы удваиваются, антибиотики применяются в комбинации по 3 препарата. Длительность курса при бубонной чуме 7 дней, при легочной и сепсисе - 10 дней. Применяемые антибиотики (в порядке значимости):

Антибиотик	Способ применения	Разо вые дозы в гра ммах	Кратность в сутки
Стрептомицин	в/м	0,5	2
Сизомицнн	в/м	0,1	2
Гентамицин	в/м	0,08	3
Рифампицин	внутрь	0,3	3
Доксициклин		0,2	1
Сульфатон (бисептол)		1,92	2
Хиноксидин		0,25	4

При КВГЛ рекомендуются внутривенно рибавир:-60 мг/кг в сутки 4 дня, реаферои (интерферон) 3 млн. ЕД 2 раза в сутки до улучшения состояния, кровь, плазма переболевших, донорский нормальный иммуноглобулин.

Патогенетическое лечение:

дезинтоксикация -- полиионные и коллоидные растворы в суммарной дозе до 80 мл на 1 кг массы тела;

кортикостероидные гормоны с целью противошоковой и заместительной терапии;

борьба с ДВС-синдромом, острой почечной недостаточностью, гипертермией;

поддержание сердечно-сосудистой, дыхательной систем

при потерях крови - гемотрансфузии, гемостатики, аналгетики.

9. Меры, предпринимаемые врачом, впервые выявившим больного с подозрением на чуму и КВГЛ, отражены в контрольных заданиях 6, 7, 8 и 9 и ответах на них.

Ответы к контрольным заданиям

К заданию 1

1. Наиболее вероятный диагноз -- «тропическая малярия»; по-видимому, развивается малярийная кома. Однако учитывая выезд в Нигерию, постепенное начало болезни, гиперемию лица, склерит, конъюнктивит, высокую лихорадку и тяжелую интоксикацию, врач должен исключить лихорадку Ласса.

2. Нe проведен осмотр глотки и слизистой полости рта. Отсутствие язвенно-некротического фарингита, увеличения лимфоузлов шеи будет свидетельствовать против лихорадки Ласса

К заданию 2

1. Можно. На основании острейшего бурного начала болезни, высокой лихорадки, тяжелой интоксикации, болей в грудной клетке, кашля, резкой одышки, гиперемии лица, склерита, конъюнктивита, глухости сердечных тонов, тахикардии, гипотонии, а также данных эпиданамнеза (выезд в эндемичный район) можно заподозрить первично-легочную форму чумы.

2. Учитывая сухой кашель, боли в левой половине грудой клетки, связанные с дыханием, укорочение перкуторного звука и резкое ослабление дыхания над большим участком одного легкого, шум трения плевры, наиболее вероятна крупозная пневмония.

3. Дифференциальный диагноз

К заданию 3

1. Об остром гнойном лимфадените -- на основании постепенного развития болезни, наличия гнойной раны на кисти,

регионарного лимфаденита с периаденитом и флюктуацией. Однако выезд в эндемичный район, наличие первичного аффекта, резко болезненного бубона в подмышечной области с явлениями периаденита должны насторожить врача в отношении кожно-бубонной формы чумы.

2. Для исключения чумы следует внимательно осмотреть рану на руке -- есть ли резкая болезненность, выраженный отек вокруг нее; каков характер бубона -- насколько велик окружающий его отек, плотность отека, наличие пальцевых отпечатков.

К заданию 4

1. Следует думать о сибирской язве на основании появления кожных изменений на фоне нормального самочувствия, присоединения вскоре умеренной лихорадки и симптома интоксикации, кожного зуда на месте первичного аффекта, быстрой трансформации пятна в язву, наличия интенсивного отека вокруг язвы, отсутствия болезненности в области очага.

2. Дифференциальная диагностика с чумой

К заданию 5

1. Следует думать о туляремии, бубонной форме, на основании острого начала болезни, умеренной лихорадки и интоксикации, гиперемии и одутловатости лица, склерита, конъюнктивита, гепатомегалии, наличия умеренно болезненного бубона со 2-го дня болезни, без явлений периаденит: данных эпиданамнеза (пребывание в Рязанской области, где нет очагов чумы, но есть туляремии, разделка тушки зайца на охоте).

2. Нет оснований. Эпиданамнез отсутствует. Клиническая картина не характерна: интоксикация умеренная, развитие болезни более постепенное, чем при чуме; бубон умеренно болезненный, без периаденита.

3. Дифференциальная диагностика

К заданию 6

1. На основании острейшего начала болезни, быстро прогрессирующей тяжелейшей интоксикации -- головной боли, миалгий, тошноты, рвоты, возбуждения и неадекватности больного, яркой гиперемии лица, слизистой оболочки глаз и полости рта, геморрагического синдрома, тахикардии, глухости сердечных тонов, гепатомегалии можно заподозрить геморрагическую лихорадку Эбола (или Марбурга), для которой Центральная Африка является эндемичной зоной. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с тропической малярией, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (см. табл. 4).

2. Врач, заподозривший ООИ у больного в учреждении амбулаторно-поликлинического профиля, обязан:

1. Немедленно прекратить дальнейший прием больных

2. Закрыть двери и окна кабинета, запретить выход людей и вынос вещей,

3. Не выходя из кабинета, поставить в известность главного врача или его заместителя.

4. Запросить защитную одежду, медикаменты, средства экстренной профилактики, дезинфицирующие раствор предметы ухода за больным.

5. При подозрении на чуму переодеться в защитную одежду, предварительно обработав кожу 70% спиртом, а слизистые оболочки глаз, носа и рта -- раствором стрептомицина.

6. Оказать больному необходимую помощь.

7. Уточнить у больного данные эпиданамнеза.

8. Проводить текущую дезинфекцию.

9. Составить список лиц, контактировавших с больным в поликлинике.

10. Доложить прибывшим консультантам о больном.

11. Оформить направление больного в стационар.

К заданию 7

Порядок надевания и снятия защитного (противочумного) костюма. Противочумный костюм нужно надевать в определенной последовательности:

1. Пижама (или комбинезон).

2. Носки, сапоги.

3. Большая косынка (или капюшон).

4. Противочумный халат.

5. Ватно-марлевая маска.

6. Очки.

7. Перчатки.

Фонендоскоп надевают перед косынкой. Тесемки на вороте халата, а также пояс завязываются спереди на левой стороне обязательно петлей; затем завязываются тесемки на рукавах. Маску надевают на лицо так, чтобы были закрыты рот и нос, поэтому верхний край маски должен находиться на уровне нижней части глазницы, а нижний - под подбородком. Тесемки маски завязываются петлей по типу пращевидной повязки. Надев маску, по бокам крыльев носа закладывают ватные тампоны, чтобы воздух не проходил под маску. Стекла очков натирают кусочком сухого мыла для предупреждения их запотевания. Полотенце закладывают за пояс.

Порядок снимания. После окончания работы костюм снимают медленно, в строго установленном порядке, погружая руки в перчатках в дезинфицирующий раствор после снятия каждой части костюма. Сапоги протирают сверху вниз отдельными тампонами, смоченными дезраствором. Вынимают полотенце. Снимают очки движением вверх и назад. Не каясь открытых участков кожи, освобождаются от фонендоскопа. Очки и фонендоскоп помещают в банку с 70% спирта. Снимают маску, придерживая за завязки, и, не выпуская их из рук, складывают маску наружной стороной внутрь. Затем, опустив верхние края перчаток, снимают халат одновременно сворачивая его наружной стороной внутрь.

Развязывают и снимают косынку, затем перчатки и, наконец, пижаму. Освободившись от костюма, руки обрабатывают 70% спиртом и тщательно моют с мылом.

После каждого применения противочумный костюм обеззараживают.

К заданию 8

Необходимо немедленно ввести больному внутримышечно 1,0 г стрептомицина или 0,08 г гентамицина, по возможности начать дезинтоксикационную терапию, при выраженной гипотонии - парентерально вводить глюкокортикоиды:

Родственников больного следует изолировать в отдельной комнате квартиры и провести им экстренную профилактику: обработать слизистые оболочки глаз, носа, рта и дать для приема внутрь один из следующих препаратов: доксициклин -- 0,2 г; рифампицин -- 0,3 г; тетрациклин -- 0,5 -ампициллин -- 1,0 г; сульфатон (бисептол) -- 4

Врач должен закрыть двери и окна квартиры и любым способом сообщить своему руководству о выявлении больного, подозрительного на чуму. До приезда специализированной бригады он должен оставаться в очаге, обеспечивая по возможности индивидуальную защиту себя и контактных лиц, а также сбор выделений от больного в отдельную емкость, используя для этого, имеющиеся в квартире подручные средства.

К заданию 9

Дать короткую информацию о болезни с акцентом положительных моментах.

Убедить близких в благоприятном исходе заболевания больного (даже при наличии сомнений в этом у него лично) и благоприятных исходах болезни вообще при современно! лечении.

Постараться разъяснить близким, что при соблюдена доступных мер предосторожности, которые он, врач, им предлагает, опасность для них не слишком велика (ни в коем случае не проявляя признаков боязливости и не прибегая к подчеркнутым мерам личной защиты).

Рассказать о предупреждении, эффективных мерах лечения, экстренной химиопрофилактике, режиме карантина необходимости дезинфекции.

Предусмотреть деонтологические аспекты при общении с контактирующими лицами (при сборе анамнеза, уточнена списка контактировавших с больными лиц и личных вещей, которыми пользовался больной.

Размещено на Allbest.ru

...