Лекарственная аллергия, формы проявления

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Рязанский государственный университет имени С.А. Есенина»

РГУ имени С.А. Есенина

Реферат

Учебный предмет: Иммунология

«Лекарственная аллергия, формы проявления»

Выполнил(а):

Иванова Каролина Александровна.

Рязань 2014



Содержание

Введение

1. Аллергия, общая характеристика

2. Классификация лекарственных осложнений

3. Механизмы развития ЛА

3.1 Механизмы развития истинных аллергических реакций на JIC

3.2 Клинические признаки истинных аллергических реакций на ЛС

3.3 Механизмы развития неаллергической гиперчувствительности

4. Клинические проявления ЛА

4.1 Анафилаксия

4.2 Поражение кожи

4.3 Острые тяжелые распространения дерматоза

4.4 Другие системные проявления ЛА

4.5 Поражение внутренних органов и систем при ЛА

5. Диагностика ЛА

6. Лечение ЛА

Заключение

Список использованной литературы



Введение

Первое сообщение о лекарственной аллергии -- сывороточной болезни при введении лошадиной сыворотки -- появилось почти 100 лет назад. До появления сульфаниламидов (конец 30-х гг.) осложнения медикаментозного лечения наблюдались лишь у 0,5--1,5% больных, в настоящее время только у больных, находящихся в стационаре, они возникают в 15--30% случаев.

В развитых странах 15-35% населения страдает аллергическими болезнями, что представляет большую социальную и экономическую проблему. Неуклонный рост заболеваемости аллергией связан со многими факторами: экологическим неблагополучием, социальными и семейными стрессами, неблагоприятными условиями жизни, неправильным питанием, распространением вредных привычек и т.д. Среди аллергических заболеваний определенное место занимает лекарственная аллергия.

Актуальность данной работы: Проблема лекарственной аллергии (ЛА) является актуальной для врачей всех специальностей. Успехи фармакологии, создание большого числа новых лекарственных средств (ЛС) приводят к увеличению количества осложнений лекарственной терапии. Несмотря на то, что синтезируемые вещества обладают хорошо известным фармакологическим действием, развитие аллергических реакций при применении ЛС непредсказуемо. Более того, на механизм развития лекарственных осложнений оказывают влияние особенности реактивности организма, определяющие, с одной стороны, развитие предсказуемого лечебного эффекта, с другой -- вероятность развития побочных реакций на ЛС.

Прогрессу в изучении механизмов лекарственной аллергической гиперчувствительности препятствуют объективные трудности, обусловленные недостаточностью знаний о важных антигенных детерминантах ЛС, индуцирующих иммунные ответы, особенностями метаболизма препарата в каждом конкретном случае. Кроме этого, очень часто реакции гиперчувствительности развиваются не на само ЛС, а на его метаболиты.

Следует отметить, что лечение и реабилитация больных с ЛА представляет также важнейшую социально-экономическую проблему в связи с большими как прямыми (удлинение сроков госпитализации, увеличение расходов на лечение реакций), так и непрямыми (оплата временной нетрудоспособности, подбор альтернативных ЛС) финансовыми затратами.



1. Аллергия, общая характеристика

Аллергия - это специфическая повышенная вторичная иммунная реакция на аллерген, сопровождающаяся повреждением тканей.

Специфичность аллергической реакции зависит от появления в организме антител (IgE или IgG), а также иммунных T-лимфоцитов (Тх1 или Тх2) к определённому аллергену.

Аллергии на лекарства всегда предшествует период сенсибилизации, когда происходит первичный контакт иммунной системы организма и лекарства. Лекарственная аллергическая реакция развивается только на повторное введение препаратов.

Существуют две категории больных с данной аллергией. У одних ЛА возникает как осложнение при лечении какого-то заболевания, часто аллергического по природе, существенно отягощает его течение, а нередко становится основной причиной инвалидности и смертности, у других - как профессиональное заболевание, являющееся основной, а порой и единственной причиной временной или постоянной нетрудоспособности. Как профессиональное заболевание ЛА возникает у практически здоровых лиц в связи с их длительным контактом с лекарствами и медикаментами (врачи, медицинские сестры).

В результате аллергической реакции выделяется большое количество биологически активных веществ - медиаторов и цитокинов аллергии, которые повреждают ткани и обуславливают клинические проявления аллергии.

Основные признаки лекарственной аллергии:

1) Лекарственная аллергия наблюдается у незначительной части больных и возникает даже при назначении препарата в низких дозах.

2) Аллергические реакции развиваются только при повторном применении препарата. Следует помнить, что больные могут не знать о том, что они уже принимали какой-либо препарат, например при употреблении в пищу мяса, содержащего пенициллины.

3) Между первым применением препарата и появлением лекарственной аллергии обычно проходит несколько суток.

4) Проявления лекарственной аллергии не схожи с терапевтическим и побочным действиями лекарственных средств или симптомами основного заболевания.

5) Через 3--5 суток после отмены препарата все проявления исчезают или становятся менее выраженными.

6) При повторном применении препарата аллергическая реакция развивается вновь.



2. Классификация лекарственных осложнений

Нежелательные реакции на введение ЛС подразделяют на два типа:

1-й тип реакций -- это предсказуемые побочные действия, которые связаны с фармакологической активностью ЛС. Обычно эти реакции дозозависимые, не зависят от реактивности организма и составляют 75% от всех побочных реакций на ЛС.

2-й тип реакций -- это непредсказуемые побочные реакции, которые обычно не связаны с фармакологической активностью ЛС. В основном эти реакции не зависят от дозы и обусловлены особенностями пациента.

К побочным реакциям 1-го типа относятся [2]:

— токсичность (например, гепатотоксичность метотрексата);

— токсические реакции, связанные с передозировкой или кумуляцией препарата (например, сердечные гликозиды, алкалоиды, седативные препараты, соли тяжелых металлов и пр.);

— реакции, обусловленные фармакологическим действием препарата (например, тахикардия при применении эуфиллина, снотворный эффект при применении антигистаминных препаратов 1-го поколения);

— реакции, вызванные взаимодействием лекарств (например, накопление теофиллина и увеличение его токсичности при совместном применении с эритромицином);

— тератогенное действие ЛС (талидомид, андрогены и пр.);

— смеп/анные реакции'и др.

— К побочным реакциям 2-го типа относятся: неаллергическая врожденная гиперчувствительность (или идиосинкразия), то есть врожденная повышенная чувствительность к определенным Л С, обусловленная недостаточностью ферментов (например, развитие гемолитической анемии при использовании оксидантов у пациентов с недостатком глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы);

— лекарственная гиперчувствительность, подразделяющаяся на:

а)аллергическую гиперчувствительность (или истинные аллергические реакции), среди которых выделяют IgE-опосредованные и не IgE-опосредованные. К истинным аллергическим реакциям на Л С относятся только те, при которых доказано участие иммунных механизмов;

б)неаллсргичсскую гиперчувствительность (или исевдоаллергия), которая развивается без участия иммунных механизмов.

В последние годы классификация лекарственных осложнений основана на механизмах развития: иммунологически-опосредованные и неиммунологически - опосредованные реакции.



3. Механизмы развития ЛА

3.1 Механизмы развития истинных аллергических реакций на JIC

В развитии истинных аллергических реакций на ЛС участвуют им-мунные механизмы. В зависимости от механизма развития выделяют 4 основных типа аллергических реакций на ЛС: анафилактические, ци- тотоксические, иммунокомплексные и клеточно-опосредованные (1964 год, Gell и Coombs) [2].

1-й тип: реакции гиперчувствительности немедленного типа, IgE-опосредованные, проявляющиеся в виде анафилактического шока, крапивницы, ангиоотека, бронхоспазма, ринита, конъюнктивита. Такой тип реакций могут вызывать препараты иепициллипового ряда, цефа лоепорипы, чужеродные сыворотки, пиразолоны, мышечные релаксанты, сульфаниламидные препараты, витамины и др.;

2-йтип: цитотоксические реакции, заключающиеся в образовании цитотоксических антител класса IgM или IgG, которые взаимодействуют с JIC-антигеном на поверхности клетки, и клинически проявляющиеся гемолитической анемией, аллергическими цитопениями, волчаночнопо- добным синдромом, гломерулонефритом. Препаратами, вызывающими цитотоксические реакции, являются метилдопа, пенициллины, хинидии, фенитоин, тидралазин, прокаинамид и др.;

3-й тип:реакции обусловлены формированием иммунных комплск сов и активацией системы комплемента. Иммунные комплексы образую i ся при связывании растворимых антигенов с антителами, откладываю гея на эндотелии мелких сосудов, вследствие чего развиваются повреждении тканей (сывороточная болезнь, феномен Артюса, васкулиты, тромбоци топении, агранулоцитоз, гломерулонефрит, артрит, волчаночноподобный синдром, лекраственная лихорадка). Этот тип реакций формируе тся при использовании препаратов пенициллинового ряда и других антибиоги ков, сывороток, вакцин, сульфаниламидов, пиразолонов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), анестетиков, Г1АСК и др.;

4-йтип: реакции замедленного типа обусловлены клеточно-опос редованными механизмами, в развитии которых главную роль играми Т-лимфоциты, секрстирующие цитокины, под действием ко торых раз вивается аллергическое воспаление. При этом не исключается и участие антител, макрофагов или полиморфно-ядерных лейкоцитов. 11оказапо, что при различных формах лекарственных экзантем возможны и друч не механизмы развития реакций замедленного типа [3]. При 4-м типе аллер гическихреакций на медикаменты можно выделить несколько подтипов (табл. 1). Т-лимфоциты под действием ЛС-антигена высвобождаюi цитокины и хемокины, в основном активирующие моноциты (IVa), >о зинофилы (IVB) ИЛИ нейгрофилы (141). Цитотоксичные Т-лимфоциты (IVc) принимают участие во всех видах реакций 4-го типа. То есть в раз витии 4-го типа реакций вовлекаются различные эффекторные клетки (моноциты, Т-лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы). К клиническим проявлениям реакций, развивающихся по этому типу, относятся контактный аллергический дерматит, лекарственная лихорадка, экзантемы, фотоаллергические дерматозы. Такие реакции могут вызывать препараты пенициллинового ряда, сульфаниламиды, местные анестетики, металлы и их соединения, фторхинолоны, стрептомицин, иротивосудорожные препараты и др. Нередко аллергические реакции на медикаменты могут протекать с участием одновременно нескольких механизмов. Следует отметить, что один и тот же препарат может запускать различные иммунологические механизмы, что, вероятнее всего, связано с индивидуальными особен-ностями самого больного и его иммунологической реактивностью.



3.2 Клинические признаки истинных аллергических реакций на ЛС

1. Обязательно присутствие периода сенсибилизации, который обычно составляет не менее 5--7 дней (после первого контакта с JIC-аллергеном). Если при приеме ЛС сенсибилизация произошла ранее, даже по прошествии нескольких лет, то повторная аллергическая реакция разовьется быстрее.

2. Реакции всегда воспроизводятся при повторных введениях аналогичных или перекрестно-реагирующих ЛС.

3. Развитие реакции не зависит от дозы Л С."

4. Развитие реакции не зависит от пути поступления ЛС в организм.

5. Аллергические реакции не напоминают фармакологическое действие ЛС.

6. Аллергические реакции на ЛС проявляются в виде типичных клинических проявлений аллергии: кожных, респираторных и других.

7. Как правило, реакция стихает и полностью разрешается в течение нескольких дней после отмены препарата. При 3- и 4-м типах аллергических реакций на медикаменты характерны более длительные проявления, так как образуются метаболиты ЛС, которые связываются с белками- носителями, на их основе могут формироваться иммунные комплексы.

Некоторые препараты обладают пролонгированным действием. Также есть препараты, обладающие более длительным периодом полувыведения. Они более длительно циркулируют в крови, а следовательно, продолжительно поддерживают аллергическую реакцию.

3.3 Механизмы развития неаллергической гиперчувствительности

Клинические проявления неаллергической гиперчувствительности (псевдоаллергических реакций) обусловлены высвобождением тех же медиаторов (в первую очередь гистамина) из тучных клеток, базофилов, как при истинных аллергических реакциях, что объясняет сходную кли-ническую картину с истинными аллергическими реакциями. Но в развитии неаллергической гиперчувствительности отсутствует иммунная фаза развития реакции (сенсибилизация) [2]. В зависимости от группы Л С в развитии лекарственной неаллергической гиперчувствительности участ-вуют различные механизмы: гистаминолиберация (рентгеноконтрастные вещества, протамин, ванкомицин, декстраны, опиаты и другие ЛС), ак-тивация системы комплемента (сосудистые протезы, перфторкарбоны, стрептаза, альтеплаза и другие тромболитические средства, нейлоновые и целлофановые компоненты мембран оксигенаторов, целлофановые компоненты диализаторов), нарушение обмена арахидоновой кислоты (пиразолоны, НПВС), нарушение брадикининового обмена (ингибиторы АПФ (ИАПФ)) и пр.



4. Клинические проявления ЛА

Клинические проявления ЛА разнообразны и могут быть системными или проявляться преимущественным поражением отдельных органов. К наиболее тяжелым системным проявлениям ЛА относятся анафилаксия и острые тяжелые распространенные буллезные дерматозы.

4.1 Анафилаксия

Анафилаксия (анафилактический шок) -- аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена.

Одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10--20 % случаев летально. Анафилактический шок обычно проявляется различными симптомами в течение нескольких минут или часов. Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм -- необычно резкая боль, сильный отек, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд), резкое падение АД. При приеме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота,диарея, отек полости рта и гортани. При введении препарата внутримышечно наблюдается появление загрудинной боли (сильное сжатие под ребрами) от 10-60 минут после ввода препарата.

Быстро присоединяется выраженный отек гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет; губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок.

Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм.

4.2 Поражение кожи

Наиболее частыми проявлениями ЛA являются поражения кожи (по нашим данным, в 90% случаев), которые могут быть как локализованными, так и распространенными. В тяжелых случаях поражения кожи сочетаются с поражением внутренних органов с серьезным прогнозом, вплоть до летального исхода.

К кожным проявлениям Л А относятся кореподобная сыпь, крапивница и ангиоотек, аллергический васкулит, контактный аллергический дерматит, фиксированная эритема, многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), фотодерматиты, феномен Артюса--Сахарова, эксфолиативная эритродермия, узловатая эритема, острый генерализованный экзанте- матозный пустулез.

Кореподобные высыпания -- это зудящие, симметрично расположенные макулапапулезные высыпания, локализующиеся преимущественно на туловище, которые могут носить как локализованный, так и распространенный характер.

Крапивница и ангиоотек (АО). Крапивница может быть и единственным проявлением лекарственной гиперчувствительности, и развиваться в контексте системной аллергической реакции, такой как анафилаксия, сывороточная болезнь.

Для крапивницы характерно появление волдырей разного размера, различной локализации, которые могут быть единичными, множественными или сливными. Уртикарные высыпания являются полностью обратимыми. До 50% случаев крапивницы сопровождаются развитием ангиоотска (АО).

Аллергический васкулит характеризуется петехиальными симметричными высыпаниями, которые обычно локализуются на голенях (чаще нижняя треть), лодыжках, ягодицах, руках. Лицо и шея обычно не поражаются. На месте высыпаний длительное время сохраняется пигментация. Чаще причинами могут быть сульфаниламиды, барбитураты, соли золота, препараты йода.

Контактный аллергический дерматит -- это воспаление кожи, которое развивается по клеточно-опосредованному типу при местном нанесении ЛС на кожу. Наиболее частыми причинами являются антибактериальные препараты (неомицин, левомицетин, пенициллин, сульфаниламиды); бензокаин, анестезин и другие эфиры бензойной кислоты; производные этилендиамина. Клинически проявляется эритемой, отеком, возможно образование везикул и булл на месте воздействия лекарственного препарата. В некоторых случаях при контактном аллергическом дерматите, вызванном ЛС, возможно распространение воспаления на кожу, которая не контактировала с ЛС.

Феномен Артюса--Сахарова -- это местная аллергическая реакция, протекающая по иммунокомплексному механизму, с некрозом тканей, которая возникает через 7--9 дней или через 1--2 мес после введения Л С. Клинически проявляется инфильтратом, абсцессом или фистулой в месте введения препарата. Причинами могут быть гетерологичные сыворотки, антибиотики, инсулин.

Эксфолиативная эритродермия -- это тяжелое, обширное (более 50% поверхности кожи), жизнеугрожаюшее воспаление кожи, для которого характерны гиперемия, инфильтрация кожи, обширное шелушение. Причинами чаще всего являются препараты золота, мышьяка, ртути, пенициллины, барбитураты, сульфаниламиды.

Узловатая эритема -- характерны двусторонние, болезненные при пальпации подкожные узлы красного цвета, разного размера, чаще всего локализующиеся на передней поверхности голеней. Высыпания могут сопровождаться общими симптомами, такими как субфебрилитет, легкое недомогание, артралгии, миалгии. Механизм развития не ясен. Причинами могут быть сульфаниламиды, оральные контрацептивы, препараты брома, йода, пенициллины, барбитураты.

Острый генерализованный экзантематозный пустулез -- это остро возникающая аллергическая реакция, которая проявляется в виде распространенных высыпаний в виде стерильных пустул на фоне эритемы, которые сочетаются с лихорадкой и лейкоцитозом в периферической крови. В механизме развития реакции показана важная роль Т-лимфо- цитов, сенсибилизированных к ЛС, которые вместе с кератиноцитами секретируютхемокины (ИЛ-8), которые привлекают нейтрофилы в очаг воспаления.

4.3 Острые тяжелые распространенные дерматозы

К острым тяжелым распространенным дерматозам относятся много-формная экссудативная эритема (МЭЭ), синдром Стивенса-Джонсона (ССД), токсический эпидсрмальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла), которые различаются распространенностью кожного и слизистого про-цесса, тяжестью поражения их и других органов. Кроме этого, выделяют и пограничную стадию ССД/ТЭН.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) -- характеризуется полиморфными симметричными эритематозными, макулапапулезными высыпаниями на конечностях, которые могут прогрессировать до везику- лезных и буллезных поражений с вовлечением одной слизистой оболочки и внутренних органов или без вовлечения слизистых оболочек.

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) -- это тяжелая форма МЭЭ, при которой наряду с кожей и слизистыми оболочками отмечают пораже¬ние внутренних органов. Характерны распространенные полиморфные высыпания, образование булл и язв на слизистых (двух и более) и коже. Эпидермальный некролиз при ССД составляет менее 10% площади кожного покрова. Отмечаются выраженная лихорадка, недомогание. Причиной заболевания могут быть сульфаниламиды, пенициллины и другие антибиотики, НПВС, противосудорожные препараты.

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) (ТЭН) -- это острое, тяжелое, угрожающее жизни заболевание, характеризующееся распространенным буллезным поражением кожи и слизистых оболочек, его характерной чертой является появление эпидермального некролиза (симптом Никольского положительный) более 30% поверхности и экс-фолиацией кожи в сочетании с тяжелой интоксикацией и нарушениями функций всех органов.

4.4 Другие системные проявления ЛА

аллергия лекарственный лечение осложнений

Сывороточная болезнь -- это острая аллергическая реакция, разви-вающаяся по иммунокомплексному механизму, в основном в ответ на введение гетерологичных сывороток. Сывороточноподобные реакции могут развиваться при применении пенициллинов, сульфаниламидов, цитостатиков, НПВС. Симптомы появляются через 1--3 нед после начала лечения. Клинически сывороточная болезнь проявляется высыпаниями (крапивница, пятнисто-папулезная сыпь), лихорадкой, артралгиями (в основном крупные суставы), лимфоаденопатией. Редко встречаются синдром Гийена--Барре (острая воспалительная демиелинизирующая по- лирадикулонейропатия), гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васкулит. Длительность заболевания составляет от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от тяжести заболевания.

Системный лекарственный васкулит развивается по иммунокомп-лексному механизму. К ЛС, наиболее часто вызывающим аллергический васкулит, относятся пенициллины, сульфаниламиды, аллопуринол, препараты йода, гидантоины.

Проявляется симметричной геморрагической сыпью, локализован¬ной на нижних конечностях и крестце, разной по количеству и размерам. Высыпания могут сопровождаться лихорадкой, недомоганием, миалгией, анорексией. В более тяжелых случаях развиваются поражения суставов, почек, желудочно-кишечного тракта.

Лекарственно-индуцированный волчанонный синдром относится к им- мунокомплексным аллергическим реакциям. Клинически напоминает системную красную волчанку, в отличие от которой редко встречается классическая «бабочка» на щеках, дискоидиые поражения, язвенные дефекты на слизистой полости рта, феномен Рейно, алопеция, поражения почек и центральной нервной системы, и протекает более благоприятно.

Лекарственная лихорадка протекает по иммунокомплексному или клегочно-опосредованному механизму. В отличие от других лихорадок у пациента сохраняется относительно хорошее самочувствие на фоне высокой температуры, потрясающих ознобов. Через 2--3 сут после отмены причинно-значимого ЛС лихорадка исчезает. При повторном назначении ЛС лихорадка возобновляется через несколько часов. К ЛС, часто вызывающим лекарственную лихорадку, относятся карбамазепин, фенитоин; редко -- пенициллины, сульфаниламиды, хинидин.

Синдром лекарственной гиперчувствительности -- это потенциально жизнеугрожающая реакция на ЛС, сопровождающаяся эозинофилией и системными симптомами. По механизму развития относится к реакциям IVb типа. Наиболее частыми причинами являются противосудорожные препараты (фенитоин, карбамазепин), фенобарбитал, а также аллоиуринол, салазопирин, дапсон, ламотриджин, ко-тримоксазол, мексилетин, абакавир, невирапин, минациклин. Важная роль в развитии этого синдрома отводится реактивации вируса герпеса 6-го типа, а также других вирусных инфекций.

4.5 Поражение внутренних органов и систем при ЛА

Поражения органов дыхания при ЛА разнообразны и могут быть вызваны различными ЛС. Клинические проявления ЛА в виде аллергического ринита и бронхоспазма относятся к иммунологическим реакциям немедленного типа. Но при применении таких ЛС, как ацетилсалициловая кислота, пиразолоновые производные, возникновение ринита и бронхоспазма может быть обусловлено нарушением обмена арахидоновой кислоты; при применении ИАПФ развитие бронхоспазма связано с нарушением брадикининового обмена; при применении (3-блокаторов -- с побочным действием препарата. Легочные инфильтраты в сочетании с эозинофилией в периферической крови (синдром Леффлера) могут вызывать сульфаниламиды, пенициллины, НПВС, карбамазепин. Развитие пневмонита преимущественно обусловлено аллергическими механизмами замедленного типа. Пневмонит вызывают цитотоксические химиотерапевтические средства (например, блеомицин), амиодарон, соли золота.

Поражения системы кроветворения при ЛА проявляются гемолити-ческой анемией, тромбоцитопенией, агранулоцитозом, эозинофилией. В основном в развитии гемолитической анемии при ЛА участвуют иммунные комплексы, но возможно участие гаптенного, аутоиммунного и других механизмов. К препаратам, наиболее часто вызывающим гемолитическую анемию, относятся хинидин, рифампицин, стрептомицин, пенициллин, прокаинамид, ибупрофен и пр. Тромбоцитопения развивается по цитотоксическому механизму (хинидин, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, тиазидные диуретики, соли золота). Агранулоцитоз в большинстве случаев обусловлен подавлением костномозгового кроветворения, но в его развитии могут участвовать и иммунные механизмы (сульфаниламиды, сульфасалазин, хинидин, прокаинамид, производные фенотиазина, пенициллины, цефалоспорины, препараты золота).

Эозинофилия в крови, как правило, редко встречается при развитии лекарственных осложнений, но иногда может быть ее проявлением. Следует учитывать, что встречаются некоторые препараты, вызывающие эозинофилию в крови, но при этом этот эффект не является проявлением ЛА (например, препараты наперстянки, карбамазепин, соли золота, ампициллин, сульфаниламиды, стрептомицин, ванкомицин).

Поражения органов кровообращения при ЛА встречаются крайне редко. Описаны единичные случаи аллергического миокардита при использовании сульфаниламидов, пенициллинов, метилдопы.

Поражения органов желудочно-кишечного траста и гепатобилиарной системы встречаются достаточно часто и зависят от способа применения ЛС. В их развитии могут присутствовать как иммунные, так и неиммунные механизмы. При пероральном применении в основном развивается гастроэнтероколит. Поражения печени связаны с метаболизмом ЛС и могут протекать в виде острых гепатитов (галотан, сульфаниламиды, аллопуринол, фенитоин, изониазид), холестаза (производные фенотиазина, эритромицин, сульфаниламиды, нитрофурантоин), смешанного варианта. Хронические гепатиты лекарственного генеза развиваются редко (метилдопа, изопиазид, нитрофурантоин).

Поражения мочевой системы встречается крайне редко. ГЛомеруло- нефрит развивается по иммунокомплексному механизму, и его развитие возможно при сывороточной болезни, волчаночноподобном синдроме, васкулите. Чаще всего причиной являются соли золота, героин, каптоп- рил, НГ1ВС, пеницилламин. Острый интерстициальный нефрит протекает по цитотоксическому механизму. Причинами могут быть пенициллины (в частности, метициллин) и другие (3-лактамные антибиотики, НПВС, рифампицин, сульфаниламиды, каптоприл, метилдопа, циметидин, ципрофлоксацин, аллопуринол.

Поражения нервной системы при ЛА, в развитии которых предполагается участие иммунных механизмов, могут проявляться периферическими невритами (соли золота, сульфаниламиды, нитрофурантоин).



5. Диагностика ЛА

Для подтверждения диагноза лекарственной аллергии необходимо продемонстрировать сенсибилизацию к препарату или его метоболитам. Большинство лекарственных средств имеют низкую молекулярную массу (около 1000), поэтому сами по себе не вызывают иммунный ответ. Он развивается только при образовании комплексов из препарата и высокомолекулярных белков-носителей. Поскольку антитела к этим комплексам обычно не связываются с самим препаратом, диагностика лекарственной аллергии достаточно трудна.

Кожные пробы при аллергических рекциях немедленного типа:

- При развитии аллергических реакций немедленного типа внутрикожное введение антигена вызывает деграляцию тучных клеток и высвобождение медиаторов воспаления, что проявляется гиперемией и волдырем в месте инъекции. Следует отметить, что дегрануляция тучных клеток происходит после связания одной молекулы антигена по крайне мере с двумя молекулами IgE на их мембране. Для этого молекула антигена должна содержать не менее двух антигенных детерминант. Поскольку большинство лекарственных средств - простые соединения, содержащие одну антигенную детерминанту, выявление аллергических реакций немедленного типа, вызванных лекарственными средствами, затруднено. Лишь немногие препараты образуют комплексы с белками кожи или полимеризуются в растворе с образованием молекул, содержащих несколько антигенных детерминант, и поэтому могут быть использованы для проведения кожных проб.

- При проведении кожных проб с лекарственными средствами часто отмечаются ложноположительные реакции, поскольку многие препараты (например, кодеин) вызывают анафилактоидные реакции. Ложноположительные реакции, кроме того, развиваются при введении концентрированных растворов.

- Пенициллины - единственная группа низкомолекулярных лекарственных средств, на основе которых разработаны препараты для диагностики лекарственной аллергии. Высокомолекулярные лекарственные средства, например анатоксины, сыворотки, препараты инсулина и вакцины, достаточно иммуногенны и широко используются в качестве диагностических препаратов. В отсутствие стандартных диагностических препаратов для исключения ложноположительных реакций, связанных с раздражающим действием исследуемого лекарственного средства, необходимы контрольные пробы (для этого ставят кожные пробы у здоровых).

Кожные пробы при аллергических реакциях замедленного типа. В этом случае положительная реакция на введение антигена обусловлена присутствием Т-лимфоцитов, специфичных к этому антигену. Хотя у некоторых больных с отсроченными аллергическими реакциями на кортикостероиды, ампициллин и местные анестетики кожные пробы положительны, в большинстве случаев они не представляют диагностической ценности. Кроме того, их применение ограничено высоким риском сенсибилизации и анафилактических реакций.

Аппликационные пробы позволяют выявить сенсибилизацию к лекарственным средствам для местного применения. В диагностике аллергии к препаратам для системного применения аппликационные пробы не используются.

При подозрении на анафилактические реакции определяют уровень специфических IgE с помощью радиоаллергосорбентного теста или в реакции высвобождения гистамина тучными клетками:

- С помощью радиоаллергосорбентного теста выявляют IgE к основным антигенным детерминантам пенициллинов. Его результаты почти всегда совпадают с результатами кожных и провокационных проб с этими препаратами.

- Реакцию высвобождения гистамина тучными клетками ставят следующим образом. К тучным клеткам брюшной полости крысы добавляют сыворотку больного с лекарственной аллергией, а затем лекарственное средство. Если оно является причиной аллергии, происходит дегрануляция тучных клеток.

- При постановке радиоаллергосорбентного теста и реакции высвобождения гистамина тучными клетками исключен риск осложнений. Однако эти исследования требуют специального оборудования и времени, что ограничивает их применение.

- Радиоаллергосорбентный тест менее чувствителен, чем кожные пробы, поэтому с его помощью невозможно выявить антитела к малым антигенным детерминантам пенициллинов.

Лабораторные исследования применяются для выявления специфических IgG и IgM в диагностике лекарственной аллергии, обусловленной цитотоксическими аллергическими реакциями.

Для выявления сенсибилизированных Т-лимфоцитов в диагностике лекарственной аллергии, обусловленной аллергическими реакциями замедленного типа, применяют реакцию бласттрансформации лимфоцитов и исследуют продукцию цитокинов.

Реакция бласттрансформации лимфоцитов. Лимфоциты и моноциты крови инкубируют в присутствии антигена (в данном случае лекарственного средства), после чего к ним добавляют меченый тимидин. При положительной реакции лимфоциты превращаются в лимфобласты, о чем можно судить по включению в клетки меченого тимидина. Положительная реакция свидетельствует об участии Т-лимфоцитов в развитии аллергии. Положительная реакция бласттрансформации лимфоцитов наблюдается в следующих случаях:

- Лихорадка, сыпь, отек лица, увеличение лимфоузлов, эозинофилия, нарушение функции печени, вызванные карбамазепином.

- Эритродермия, вызванная фенитоином.

- Острый пневмонит, вызванный нитрофурантоином.

- Гепатит, вызванный галотаном.

- Аллергический контактный дерматит, вызванный солями никеля.

- Лекарственная токсидермия, вызванная местранолом.

- Лекарственная токсидермия, вызванная некоторыми противотуберкулезными средствами.

Широкое применение реакции бласттрансформации лимфоцитов ограничено тем, что ее постановка требует времени и специального оборудования. Кроме того, ее результаты сложно оценивать и она малоинформативна при аллергии, вызванной гаптенами.

Более чувствительный метод выявления сенсибилизированных Т-лимфоцитов основан на оценке продукции цитокинов (например, фактора, угнетающего миграцию макрофагов). Ограничения метода те же, что для реакции бласттрансформации лимфоцитов.

Провокационные пробы позволяют установить связь между применением препарата и возникновением аллергической реакции. Однако из-за высокого риска тяжелых аллергических реакций эти пробы применяют очень редко. Они показаны, если больному приходится назначать лекарственные средства, к которым в прошлом у него была аллергия. Пробы проводят, постепенно увеличивая дозу антигена. Провокационные пробы с лекарственными средствами проводят в стационаре.



6. Лечение ЛА

Лечение лекарственной аллергии зависит от тяжести проявлений заболевания. Обязательно исключение медикамента, послужившего причиной аллергии. Если аллерген неизвестен, отменяют все лекарства, на фоне приема которых развилась реакция. Если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты (активированный уголь из расчета не менее 1 таб. на 1 кг массы тела в сутки, Энтеросгель по 1-3 ст. л. 2-3 раза в день натощак за 30-60 минут до еды или Фильтрум-СТИ.

При обильных высыпаниях и выраженном зуде назначают антигистаминные препараты в возрастной дозировке (Супрастин, Тавегил, Пипольфен, Фенкарол 2 раза в день, а Кларитин, Зиртек, Кестин, Семпрекс 1 раз в день). При отсутствии эффекта на протяжении 1-2 суток и при усилении симптомов аллергии внутримышечно назначают 60-90 мг преднизолона, что, как правило, приводит к положительной динамике проявлений заболевания. В случае необходимости повторные введения преднизолона назначают через 4-8 часов до исчезновения симптомов. Возможно применение глюкокортикостероидов длительного действия (Дипроспан 0,5-2 мг внутримышечно однократно). Если, несмотря на проводимое лечение, симптомы заболевания сохраняются, переходят к внутривенной инфузии физиологического раствора и внутривенному назначению системных кортикостероидов. Суточная доза препаратов зависит от тяжести состояния и массы тела больного. Пероральные формы глюкокортикостероидов назначаются только при необходимости их длительного приема -- в случае синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона.

При выраженной системной аллергической реакции, такой как анафилактический шок, проводят противошоковые мероприятия. После оказания первой помощи необходима госпитализация больного в реанимационное отделение. Наблюдение за ним ведется 8-10 дней. В этот период назначаются глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты и контролируются функции печени, почек и сердца.

В госпитализации также нуждаются пациенты с отеком Квинке в области лица и шеи из-за опасности стеноза гортани, пациенты с выраженной некупирующейся бронхиальной обструкцией из-за возможности формирования астматического статуса, больные тяжелыми формами токсикодермий синдромами Лайелла и Стивенса-Джонсона и с лекарственной аллергией, протекающей с поражением внутренних органов (миокардит, гепатит и др.). В стационаре проводится инфузионная терапия, парентеральное введение глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов, симптоматическая терапия.



Заключение

По данным Центра по изучению побочного действия лекарственных веществ, 70% всех побочных реакций на медикаменты является аллергическими, смертность от них достигает 0,005%. Согласно сводным данным по ряду стран, лекарственная аллергия встречается у 8-12% больных, и отмечается повсеместный рост числа аллергических реакций на медикаменты.

Согласно данным ВОЗ, эта патология встречается у 10-15% населения земного шара и имеет тенденцию к постоянному росту. У 20% практически здоровых лиц имеется скрытая повышенная чувствительность к лекарственным и химическим веществам. Лекарственная аллергия может развиться практически на введение любого лекарственного препарата, включая антигистаминные и кортикостероидные средства, которые наиболее часто используются в лечении аллергий.



Список использованной литературы

1. Основы иммунологии: Учебное пособие./ Под ред. Генералова И.И. - Витебск, - ВГМУ, 2002. - 96. с.

2. Аллергология и иммунология./ Под ред. К.В. Никитин - Ф48 М.: Медицина, 1985. - 635 с.

3. Методичка

4. http://www.lvrach.ru/2009/04/7620391/

5. http://humbio.ru/humbio/allerg/0002e422.htm

Размещено на Allbest.ru

...