Интенсивная терапия шоковых состояний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Иркутская медицинская академия последипломного образования

Кафедра анестезиологии и реанимации

Интенсивная терапия шоковых состояний

Выполнила: в/о 1-го года

Костяевой Н.В.

Иркутск, 2016г

Содержание

Определение, классификация шоков

Общие принципы интенсивной терапии шока

Геморрагический шок

Кардиогенный шок

Септический шок

Анафилактический шок

Список литературы



Шок -- состояние недостаточной тканевой перфузии, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям в условиях аэробного метаболизма.

Классификация шока

Кардиогенный (сократительный) шок

Первичное снижение СИ (менее 2,0 л/мин/м2)

Причины:

- поражение миокарда (ОИМ, миокардиты, дилятационная КМП, поражение электрическим током, передозировка кардиотропных препаратов)

- клапанные поражения (разрыв хорды)

- обструктивный (тампонада, ТЭЛА)

- нарушения ритма сердца

Гиповолемический шок

Истинная гиповолемия - снижение ОЦК и централизация кровообращения.

А. Геморрагический шок - кровопотеря

Б. Ожоговый шок - плазмопотеря, боль.

В. Травматический шок - кровопотеря, боль.

Г. Гиповолемический шок - дегидратация.

Перераспределительный шок

Вазодилятация и рост сосудистой проницаемости, ведущие к относительной гиповолемии и неблагоприятному перераспределению кровотока.

А. Септический шок

Б. Тепловой удар

В. Анафилаксический шок

Г Прочие (реперфузионный, нейрогенный, гемотрансфузионный)

Патофизиологические изменения при шоке во многом определяют его клиническую картину, обусловленную централизацией кровообращения и гипоперфузией органов.

Признаки шока -- холодная, влажная и бледная кожа; цианоз; артериальная гипотензия; тахикардия; беспокойство; угнетение сознания и диспноэ. Диагностируют парез ЖКТ и олигурию; нередко возникают острые язвы. Отмечают резко замедленный кровоток ногтевого ложа (положительный «симптом пятна»).

Метаболические признаки шока:

Лабораторные признаки ССВО

Повышение концентрации лактата плазмы и развитие метаболического ацидоза

Увеличение градиентов концентрации СО2 в венозной и артериальной крови или артериальной крови и выдыхаемом воздухе.

Изменение сатурации смешанной или центральной венозной крови - выход за пределы «коридора безопасности» 70-80% или 65-75% соответственно.

Лабораторные признаки органной дисфункции (например, повышение креатинина, билирубина)

Общие принципы интенсивной терапии шока

Контроль состояния гемодинамики ( АД, ЦВД, СВ и пр.), Т тела, органной функции и темпа диуреза.

Если возможно, устранение причины шока - остановка кровотечения, устранение дефицита жидкости, реваскуляризация миокарда, санация очага инфекции и т.д.

Восстановление сердечного выброса, ОЦК и тканевой перфузии :

Инфузионно-трансфузионная терапия:

- сбалансированные кристаллоиды (раствор Рингера, Ионостерил, Плазмалит, Стерофундин изотонический и пр.

- растворы «малообъемной реанимации» - 7,5 % р-р хлорида натрия.

- коллоидные растворы : препараты желатина (использование ГЭКов в настоящее время ограничено)

Инотропные препараты : добутамин, допамин, адреналин, норадреналин.

Коррекция анемии и повышенной кровоточивости препаратами крови: эр. масса,

СЗП, тромбоконцентрат, концентрат протромбинового комплекса.

Коррекция ВЭБ и КОС (устранение ацидоза, гиповолемии, электролитных расстройств)

Улучшение газообмена - оксигенотерапия, ИВЛ

Адекватная анальгезия

Профилактика острых язв : H2 - блокаторы (ранитидин, фамотидин); блокаторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол); скорейшее начало адекватного энтерального питания.

Профилактика ТЭЛА - бинтование голеней, пневматическая компрессия голеней, гепарины (в т.ч. низкомолекулярные) при подтвержденной остановке кровотечения.

Гормоны (рефрактерный к инотропам и вазопрессорам септический шок, анафилаксия)

Улучшение реологических свойств крови (гемодилюция, антикоагулянты)

Ингибиторы перекисного окисления липидов ( ацетилцистеин; хелаторы железа (дефероксамин))

шок терапия интенсивный трансфузиология

Основные положения современной трансфузиологии

Показаний к переливанию цельной крови нет!

Инфекционная и иммунологическая безопасность прежде всего

Компонентная терапия (утраченный компонент замещается соответствующим препаратом)

Острая кровопотеря до 10% ОЦК - кристаллоиды (4 х объем кровопотери, мл)

Острая кровопотеря до 30% ОЦК - кристаллоиды +коллоиды в соотношении 3:1

Острая кровопотеря свыше 30% ОЦК - кристаллоиды +коллоиды + компоненты крови.

Показания для трансфузии должны быть строго индивидуализированы

Взвешивать соотношение ожидаемого лечебного эффекта и учитывать «метаболические триггеры» потребности в трансфузии (лактат, ВЕ, Scv O2)

Геморрагический шок

Гиповолемия - основной компонент.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выделяют следующие стадии геморрагического шока:

Компенсированный (нет явных нарушений АД, ЧСС)

Субкомпенсированный ( Умеренные нарушения гемодинамики)

Декомпенсированный (грубые нарушения гемодинамики)

Ареактивный (не чувствителен к инфузионной терапии)

Угрожающие жизни кровотечения:

Протеря 100% ОЦК за 24 ч или 50% ОЦК за 3ч

Кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/кг/мин менее чем за 20 мин.

Одномоментная кровопотеря поле 25-30% ОЦК (1500 - 2000мл)

Ожоговый шок

Дополнительные компоненты интенсивной терапии:

Кислородотерапия, при необходимости ИВЛ (ожог дыхательных путей)

Терапия сопутствующих ингаляционных отравлений (угарный газ, цианиды,метгемоглобинобразователи, фенолы, фосген - при горении в закрытых помещениях) Лечение - кислородотерапия, по показаниям - специфические антидоты.

Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП) - волюметрический контроль.

Объем инфузии в первые сутки = 4 мл х S ожога (%) х m тела (кг)

Анальгезия (наркотические и ненаркотические анальгетики, НПВП с осторожностью при риске острого почечного повреждения.

Антибиотики, стерильные условия

Поддержание температурного баланса

Профилактика и лечение ДВС - синдрома и почечной недостаточности.

Кардиогенный шок

Формы КШ ( по Чазову):

Истинный (сократительный, например, ОИМ)

Аритмический (гемодинамическая аритмия)

Рефлекторный

Основные лечебные мероприятия при КШ, вызванном ОИМ:

Ингаляции О2 при SpO2менее 94%, при отеке легких ИВЛ с ПДКВ для поддержания SpO2 94 - 98% (избегать гипероксии!)

Анальгезия : морфин ( нельзя при нижнем ОИМ) фентанил, НПВП

Двойная антиагрегантная терапия: Аспирин 50-325 мг и клопидогрель или тикагрелор per os

Антикоагулянты : гепарин В/в под контролем АЧТВ (если не планируется тромболизис!)

При ОИМ без подъема ST : основа терапии - продленная контролируемая инфузия гепарина.

При ОИМ с подъемом ST : Срочная реваскуляризация:

Фармакологическая: тромболизис - тканевой активатор плазминогена Альтеплаза, Стафилокиназа, Урокиназа, Стрептокиназа

Хирургическая: Рентген- хирургическая ангиопластика, стентирование, срочное АКШ

Септический шок

Сепсис = инфекция + ССВО

ССВО - два и более симптомов:

Т тела менее 36С / более 38С

ЧСС выше 90/мин

ЧДД выше 20/мин или PaCO2 менее 32 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании или потребность в ИВЛ

Лейкоциты более 12 х109/л или менее 4х109/л

Тяжелый сепсис : Сепсис + недостаточность 2 и более органных систем.

Септический шок = Тяжелый сепсис + гипотензия, неустранимая инфузионной терапией.

Гипотензия: АД ср менее 70 мм.рт.ст за 30 мин, несмотря на активную инфузионную терапию (р-р Рингера 1-2л до нормализации АД)

Или:

Потребность в инотропной поддержке :

Норадреналин свыше 0,05 мкг/кг/мин (препарат первого выбора для поддержания гемодинамики при СШ)

адреналин свыше 0,05 мкг/кг/мин или

Мезатон свыше 0,05 мкг/кг/мин

Допамин свыше 5 мкг/кг/мин (повышает риск аритмий!)

Для своевременной диагностики септического процесса лабораторные исследования должны включать следующие компоненты :

Подтверждение инфекционной природы ССВО - прокальцитонин (специфический маркер); СРБ (низкая специфичность)

Посев крови (Стерильная венепункция с интервалом в 30 мин) + посевы перитонеальной жидкости, раневого содержимого, мокроты и пр.

Рентгенография легких

Фазы септического шока:

Гипердинамическая (теплая) : рост Т тела, повышение СВ, снижение системного сосудистого сопротивления, открытие артерио-венозных шунтов

Гиподинамическая (холодная): снижение Т тела, снижение СВ

Ключевые компоненты ИТ септического шока

Кислородотерапия, по показаниям ИВЛ.

Санация очага инфекции

Антибиотики - максимально ранняя и деэскалационная терапия

Глюкокортикоиды (гидрокортизон) при рефрактерном септическом шоке

Вазопрессоры (норадреналин, адреналин); инотропы (добутамин); не рекомендованы мезатон, допамин

Энтеральное и парэнтеральное питание. При возобновлении энтерального питания антациды для профилактики острых язв могут быть отменены.

Методы эфферентной детоксикации - гемофильтрация (при шоке/ ПОН) или Гемодиафильтрация/гемодиализ при остром почечном повреждении.

Анафилактический шок

Выделяют истинные анафилактические реакции, опосредованные реагинами (IgE) и анафилактоидные (непосредственная гистаминолиберация)

Анафилактические реакции: пищевые продукты, яд насекомых, антибиотики, вакцины, сыворотки и пр.

Анафилактоидные реакции: ацетилцистеин, препараты крови, йод-содержащие контрасты, опиоиды, миорелаксанты.

Фазы: Иммунологическая, патохимическая, патофизиологическая.

Классификация по выраженности :

Молниеносный

Отсроченный (через 20-30мин)

Продленный (24-48ч)

Клинические формы: Кожная, Бронхоспастическая, Сосудистая, мозговая, Абдоминальная.

Интенсивная терапия анафилактического шока

Препарат первого ряда - 0,1% адреналин 0,3 - 0,5 мл в/м (при введении в/в крайне медленно, капельно, под контролем АД и ЭКГ) - стабилизация мембран тучных клеток и подавление гистаминолиберации, повышение АД, стимуляция сердечной деятельности, бронходилатирующее действие.

Прекращение контакта с аллергеном

Кислородотерапия, при необходимости ИВЛ

Инфузионная терапия

H1 - (тавегил, супрастин); Н2 -блокаторы ( фамотидин)

Гормоны : преднизолон 90-150мг (предупреждение рецидивов)

Ингаляции бета- миметиков при бронхоспазме (сальбутамол, беродуал и пр.)

Литература

Основы интенсивной терапии (WFSA №19), 2014г

Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах Киров, Кузьков, 2014г

Национальное руководство по интенсивной терапии Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов

Размещено на Allbest.ru

...