Хронический катаральный гингивит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский университет дружбы народов

Медицинский институт

Кафедра терапевтической стоматологии

История болезни

Диагноз: К 05.10 Хронический катаральный гингивит

Проверил: Хабадзе Зураб Суликоевич

Выполнила: студентка стоматологического

факультета МС-407 Сальманова Гузалия Зуфаровна

хронический катаральный гингивит

Москва,2015



I. Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество Салихова Светлана Сергеевна

Возраст 15.09.1990

Профессия продавец-консультант

Домашний адрес Новокосинская 20/2 кв 174

II. Жалобы: На кровоточивость десен при чистке зубов, при употреблении твёрдой пищи, неприятный запах изо рта

III. Анамнез жизни больного.

1.Перенесённые и сопутствующие заболевания:

ветряной оспой - 2001

ОРВИ - 2005

Трахеит - 2006

ОРВИ - 2007

Риновирусная инфекция - 2008

Трахеит - 2009

Грипп - 2010

ОРВИ - 2011

Стресс. Аллергоанамнез не отягощен. Заболевания со стороны ССС(ИБС,ГБ) ,инсульт, сахарный диабет, а так же других систем органов (ЖКТ, эндокринные, психические) - отрицает. Инфекционные заболевания : RW, HIV, HBSAg, HCV - отрицает.

Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как туберкулёз, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, злокачественные новообразования - отрицает.

2. Непереносимость лекарственных веществ.

Аллегро анамнез не отягощен.

3. Бытовой анамнез:

Родилась в 1990 году, первым ребенком в семье. Родилась и выросла в экологически чистом районе Северное Бутово. Жила в девятиэтажном панельном доме. На данный момент проживает в 3 комнатной квартире с родителями. Обстановка в семье хорошая. Регулярное дробное питание 4-5 раза в день. Росла и развивалась без особенностей, от сверстников не отставала

4. Трудовой анамнез:

Начала работать с 18 лет в Москве на фирме. Работает там и по сей день. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает.

5. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает.

6. Гигиена полости рта (со слов больного).

Чистит зубы два раза в сутки по 2-3 минуты

IV. Истории настоящего заболевания

Впервые кровоточивость десен пациент обнаружил около 5 лет назад во время чистки зубов, которые впоследствии исчезали в осенне-весенний период. К стоматологу не обращалась, использовала отвары трав (коры дуба), эффект кратковременный. Около 2-3 лет назад кровоточивость десен стала возникать при приеме пищи. Появление заболевания пациент связывает с плохой гигиеной полости рта и редким посещением врача-стоматолога.

V. Настоящее состояние больного:

1. Общее состояние больного:

Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розового цвета, нормально увлажнена, эластичная. Сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний, шелушений и язв на коже нет.

2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области.

Конфигурация лица не изменена, кожные покровы бледно-розового цвета, нормально увлажнены. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений; губы нормально увлажнены; сухости, корок, трещин, эрозий и изъязвлений нет.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шейные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации

3. Осмотр полости рта (наличие галитоза)

Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается.

Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. Наблюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается.

Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

Маргинальная часть десны и межзубные сосочки отечны и гиперимированы в небольшой степени. Наблюдается кровоточивость из вершины сосочков при надавливании у их основания и зондировании. Зубодесневое соединение не нарушено. Патологических пародонтальных карманов нет.

Некариозные поражения не обнаружены.

Оценка гигиенического статуса: Green-Vermillion 1,5; API=30%

Удовлетворительная гигиена полости рта, обилие мягкого зубного налета в пришеечной области всех зубов.

Оценка парадонтального статуса: SBI=80%; PMA=60%;PI=2;проба Шиллера-Писарева + окраска в бурый цвет.

Прикус: по типу ортогнатического

VI. Дополнительные методы исследования:

1.Ортопантомограмма (без изменений кортикальной пластинки на всем ее протяжении), серия внутриротовых прицельных снимков

2.Общий клинический анализ крови

3.Биохимический анализ крови

4.Серологический анализ крови

5.Функциональная проба (Кулаженко 16 сек, Роттера 1 мин, Ясиновского 140сек Олдрича 9мин)

6.Исследование количества десневой жидкости

7. Функциональные методы: Реопарадонтография, поляграфия, эхоостеометрия.

8.Консультация других специалистов

План лечения:

1. Оценка гигиенического состояния

2. Обучение гигиене

3. Профессиональная гигиена полости рта

4. Контроль гигиены (2,7,14,21 сутки)

5. Контролируемая чистка зубов

6. Удаление нависающих краев пломб и замена старых пломб

7. Местная противовоспалительная терапия

8. Общее лечение(антибиотикотерапия, антибактериальная терапия, НПВС, антигистаминные)

9. Физиотерапия (УФЧ, дорсанвализация))

VII. Диагноз и его обоснование.

Хронический катаральный гингивит (К 05.10)

Поставлен на основании жалоб: На кровоточивость десен при чистке зубов, при употреблении твёрдой пищи, неприятный запах изо рта

Осмотра: Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается.

Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. Наблюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается.

Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

Маргинальная часть десны и межзубные сосочки отечны и гиперимированы в небольшой степени. Наблюдается кровоточивость из вершины сосочков при надавливании у их основания и зондировании. Зубодесневое соединение не нарушено. Патологических пародонтальных карманов нет.

Данных дополнительных методов диагностики:

1)Рентгенологическое исследование

2)Клинический анализ крови

3)Проведение индексов гигиены и пародонтологических индексов

4)Биохимический анализ крови

5)Серологический анализ на RW, HCV, HBsAg, HIV

6)Функциональные пробы

7) Функциональные методы

Данных анамнеза: При сборе анамнеза установлено, впервые кровоточивость десен пациент обнаружил около 5 лет назад во время чистки зубов, которые впоследствии исчезали в осенне-весенний период. К стоматологу не обращалась, использовала отвары трав (коры дуба), эффект кратковременный. Около 2-3 лет назад кровоточивость десен стала возникать при приеме пищи.

VIII. Дифференциальный диагноз.

Парадонтит легкой степени

Плоский лишай атипичная форма

Гингивит ртутный

IX. Терапия (общая и местная) и профилактика конкретной нозологической единицы.

Коррекция гигиены полости рта

Профессиональная гигиена полости рта

Обучение гигиене полости рта, подбор индивидуальная средств гигиены.

Мотивация пациента

Контролируемая чистка зубов

Местная противовоспалительная терапия:

Использование антисептических растворов -0,06 хлоргексидина, мирамистина

Растворы НПВС- «Оки»в виде ванноче,после каждого приема пищи по 2-3 минуты,7 дней

Мази НПВС- «Холисал» в течении 7 дней

Общая терапия:

витамины(Элевит)

Антибактериальные препараты(метронидазол)

Обильное питье

Антигистаминные препараты(тавегил,кларетин)

Антибиотики (амоксиклав)

Иммуномодулирующие (иммудон)

Обильное питье(соки, вода, моры, компоты)

X. Дневник

Развитию заболевания способствовали общие и местные факторы.

Плохая гигиена полости рта, стресс. Пациентка отмечала незначительную кровоточивость десен во времени чистки зубов, которая со времени начала проявляться и при приеме твердой пищи.

XI. Прогноз.

Благоприятный прогноз при соблюдении все назначений врача.

XII. Выписной эпикриз

Была проведена:

-санация ротовой полости;

-профессиональная гигиена полости рта;

-обучение правильной гигиене полости рта, и индивидуальный подбор средств гигиены;

-местная противовоспалительная терапия;

-общая терапия;

-физиотерапия;

После проведенных процедур наблюдалось полное выздоровление пациента.

XIII. Этиология и патогенез конкретной нозологической единицы.

Развивается вследствие местных воздействий - наддесневых и поддесневых зубных отложений, аномалии прикрепления уздечек губ и языка, нависающих пломб, острых краев кариозных полостей, дефектов протезирования, аномалии положения и скученности зубов, ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий, плохого гигиенического состояния полости рта, профессиональных вредностей. При этом ведущая роль в патогенезе принадлежит зубному налету. Зубной налет, находящийся вблизи десны, и факторы ротовой жидкости представляют собой сбалансированную биологическую систему. В случаях нарушения равновесия между бактериальным симбиозом и состоянием слизистой оболочки десны возникают гингивиты. Это равновесие может быть нарушено в результате дополнительного воздействия травмирующих факторов, что приводит к развитию локализованных форм гингивитов. Другой причиной изменения этого равновесия может быть снижение уровней и активности факторов защиты полости рта, что чаще всего наблюдается при нарушениях общего гомеостаза организма и усугубляется неудовлетворительной гигиеной полости рта.

XIV.Рецепты

1.Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 N. 20

D.S. Внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день

2. Rp.: Solutionis Chlorhexidini 0,05% - 20 ml

D.S. Внутриротовые ванночки 3-4 раза/в день на 1 минуту после еды.

3.Rp.: Solutionis Myramistini 0,01%

D.S. Полоскание ротовой полости 10-15 мл препарата 3-4 раза в сутки

4. Rp.: Tab. Imudoni N. 40

D.S. По 10 таблеток в день для рассасывания каждые 2-3 часа

Размещено на Allbest.ru

...