Лечение височной эпилепсии

Размещено на http://www.allbest.ru/

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ

По локализации очага эпилептической активности в пределах височной доли височная эпилепсия классифицируется на 4 формы:

1. амигдалярную,

2. гиппокампальную,

3. латеральную

4. оперкулярную (инсулярную).

Для большего удобства в клинической практике используют деление височной эпилепсии на 2 группы:

1. латеральную

2. медиобазальную (амигдалогиппокампальную).

ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ.

1. Битемпоральная (двусторонняя) височная эпилепсия, она может быть связана с одновременным поражением обеих височных долей, либо «зеркальный» эпилептогенный очаг может сформироваться по мере развития заболевания. Ситуация осложняется тем, что эпилепсия, возникающая в височной доле, может быть вызвана и повреждениями, локализованными в других областях головного мозга. В некоторых случаях анамнез дает основания предполагать обширное повреждение мозга, не ограничивающееся только височной долей. С другой стороны, при патологоанатомических исследованиях чаще обнаруживаются дискретные очаговые повреждения в височной доле (lishman 1987).

2. Существует несколько точек зрения на психозы у таких больных.

3. Гипотеза височно-лимбической локализации шизофреноподобных расстройств, согласно которой хронические эпилептические психозы связаны с локализацией эпилептического очага в доминантном полушарии височно-лимбических образований. Данная гипотеза представляет концепцию так называемой симптоматической шизофрении, принятой сторонниками локализационного направления в изучении психических нарушений при эпилепсии.

4. Эпилепсия и психозы могут находиться в антагонистической связи (предполагается биологический антагонизм между продуктивной психотической симптоматикой и эпилептическими приступами хронические психозы у больных эпилепсией могут быть проявлением присоединившегося шизофренического процесса. Впервые эту проблему обозначил в 1934 г. Венгерский ученый von meduna (идея биологического антагонизма легла в основу метода судорожной терапии психических расстройств). Подтверждением данной концепции стало открытие феномена «насильственной», или «форсированной» нормализации электроэнцефалограммы пациентов с развившимся психозом (h. Landolt в 1953 г. Описал «forced normalization» у больных с височной эпилепсией).

5. Гипотеза «насильственной нормализации ээг». Эпилептический психоз -- результат патоморфоза эпилептического процесса (либо биологического, связанного с изменением закономерности течения заболевания, либо лекарственного, вызванного действием противосудорожных средств, приводящих к «форсированной нормализации ээг» в связи с дезактивацией эпилептического очага, уменьшения содержания фолиевой кислоты и повышения активности дофаминергической системы.

6. Гипотеза резидуального происхождения. O. Binswanger (1899), e. Kraepelin (1913; 1919), позже е.к. молчановой (1960), в.н. фавориной (1968) и многими другими исследователями были установлены определенные закономерности течения эпилепсии с развитием «шизофреноподобных хронических психозов». Они выявили, что вначале в картине сумеречных расстройств, а затем и в кратковременных психотических эпизодах без помрачения сознания, задолго до развернутых галлюцинаторно-параноидных и кататонических состояний, развиваются аналогичные психопатологические расстройства, но в рудиментарном, неразвернутом виде - как бы «прообраз» хронического психоза с последующим переходом в шизофреноподобные бредовые и галлюцинаторно-бредовые расстройства в связи с тенденцией эпилептической психики к персеверированию.. По типу транзиторных шубов при шизофрении, проявления которых в значительной степени коррелируют со структурой первого, развернутого «манифестного» приступа. Поэтому предлагается более правильное название таких психотических состояний: не хронические (шизофреноподобные) эпилептические психозы, а хронические (шизофреноподобные) психозы при эпилепсии.

7. Шизоформная симптоматика может появляться в структуре психомоторных припадков при височной эпилепсии в виде обонятельных и вкусовых галлюцинаций, тревожного аффекта и аффекта счастья, а также синестезий, под которыми понимают телесные галлюцинации с чувством сделанности. Отсюда предложен термин «дизестетический криз» для обозначения подобных пароксизмальных состояний при эпилепсии. G.huber расценивает ауры психомоторных припадков как пароксизмальный шизофренический эпизод, а в aurа continua, или аura prolongata (пролонгированная аура) усматривает ряд психопатологических феноменов, характерных для базисных расстройств идиопатической шизофрении. По g.huber, пролонгированная аура характеризуется: расстройством схемы тела, его увеличением и расширением либо уменьшением и сморщиванием, переживаниями воздействия электрического тока и другими ощущениями термического характера, ощущениями управления движениями тела. Это так называемая «сенестетическая шизофрения», и перечисленные проявления выступают в клинической картине одновременно с различными сенсациями, тревожными пароксизмами и аффективным перевоплощением.

8. По мнению ряда исследователей, в том числе е. Крепелина оба заболевания могут развиться у одного больного независимо друг от друга (1913; 1919). Е. Крепелин неоднократно подчеркивал независимость возникновения и указывал, что оба заболевания имеют различный морфофункциональный субстрат.

9. Возможны также «личностные комбинации». Тогда эпилептические психозы рассматривают как реакцию «шизоидной» личности на эпилептическое расстройство или, напротив, как реакцию «эпилептоидной» личности на шизофренический процесс (gaupp h., 1925; minkowska f.,1936 и др.).

10. Теория комбинации шизофрении и эпилепсии («шизоэпилепсия») предполагает двойную наследственную отягощенность -- эпилепсией и шизофренией, которые проявляются у одного больного, и рассматривает психоз у больного эпилепсией как совершенно независимый от по следней процесс. (никольская а.а. ,1938)

11. H. Gruhle, e. Bleuer, а также m. Bleuer (1946) и другие исследователи считали, что, возможно, у этих двух заболеваний единый этиопатогенез.

12. Психоз при эпилепсии рассматривается как явление патоморфоза болезненного процесса. Патоморфоз может быть биологическим, вследствие изменений закономерности течения болезненного процесса, или лекарственным, вызванным действием лекарств, как это наблюдается при «вынужденной нормализации» по h. Landolt (i960).

13. Некоторые авторы в первой трети нашего века рассматривали параноидные симптомы у больных эпилепсией как психогенные реакции на ситуационные трудности, которые переживает больной. Между этими трудностями и изменениями характера может возникнуть неблагоприятное взаимодействие.

14. С развитием электроэнцефалографических исследований и вживления электродов в различные отделы мозга психопатологические теории сменяются нейрофизиологическими. У. Пенфильд и л. Робертс (1964) рассматривают кору верхней и боковых поверхностей височной доли как «интерпретационную кору». Этим объясняются столь частые параноидные картины при височной эпилепсии.

J.H. Bruens высказывает также мнение, что разумно предположить причинную связь между эпилепсией и психозом не только путем исключения, но и на основе заметной связи эпилепсии, имеющей локализацию в височной доле мозга, с психозом. Он полагает, что в патогенезе эпилептических психозов важную роль играют два фактора органический и психодинамический.

1. Органический фактор, вызывая повреждение структур височной доли и тесно связанной с ней лимбической системы, ведет к нарушению регуляции эмоциональной и инстинктивной основы личности, к диссоциации между высшими (корковыми) и низшими (подкорковыми) психическими функциями, что может вызвать страх, сексуальную импульсивность, агрессию.

2. психодинамические (сознание своей неполноценности и обидчивость) и преморбидная личность. По мнению J.Н. Bruens (1971), вместо постулирования простого патогенеза указанных психотических состояний следует допустить многофакторную причинность, причем в отдельных случаях болезни различные факторы имеют раз личное значение.

Эта диссоциация приводит к огрубению картин реакций из-за отсутствия дифференцированной шкалы для регуляции возможностей реакций, к нарушению интерпретативных функций, которое ведет к симптомам дереализации, галлюцинациям и к расстройствам способности к суждению.

J Bruens устанавливает определенную корреляцию между развитием хронического психоза и типом эпилепсии.

1. Психозы с затяжным течением возникают у лиц, страдающих типичной височной эпилепсией

2. Височной эпилепсией с определенными изменениями ээг в противоположном полушарии мозга («билатерально-синхронный островолновой комплекс»).

3. Для «первично генерализованной эпилепсии», напротив, типичны состояния со спутанностью, а хронические психозы нехарактерны

Вместе с этим в работах J. Bruens опровергается широко распространенное мнение об исчезновении пароксизмов и обязательной нормализации ЭЭГ в момент развития психоза. Полная нормализация ЭЭГ наблюдалась лишь у небольшой части больных.

Предрасполагающими факторами развития психозов при височной эпилепсии:

1. начало эпилепсии в возрасте до 20 лет,

2. эпилепсию продолжительностью более 10 лет,

3. комплексные парциальные припадки в анамнезе,

4. левосторонний очаг.

Взаимосвязь между стороной поражения и наличием симптомов шизофрении

1. У больных височной эпилепсией при шизоформных картинах с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой чаще имеется фокус эпилептической активности в левой височной доле;

2. У трети больных с височной эпилепсией возникают психозы аффективной структуры и чаще имеется фокус эпилептической активности в правой височной доле;

3. Шизофреноподобные психозы без слуховых галлюцинаций также могут встречаться при эпилепсии, но они не связаны с височными долями.

4. По данным многих авторов ипохондричность, напряженность, сверхценные образования или шизофреноподобные психозы чаще формируются у больных эпилепсией с преобладающим поражением доминантного полушария, а расстройства, напоминающие МДП, - с очагом в недоминантном полушарии.

5. Было установлено, что эпилептическая активность, берущая начало из левой височной области, приводит к психозу с преобладанием вербальной псевдогаллюцинаторной симптоматики; это придает психозу выраженное сходство с галлюцинаторным вариантом параноидной шизофрении. А постиктальные психозы, имеющие в своей структуре симптомы шизофрении 1-го ранга по K.Schneider (1959), характеризуются билатеральными фокусами и в дальнейшем могут предвещать развитие и интериктальных психотических расстройств.

На анатомическом уровне шизофрения характеризуется структурными аномалиями мозга в лобной, височной, теменной долях, базальных ганглиях, таламусе и лимбической системе.

Возникновение психозов при височной эпилепсии согласуется с сообщениями о структурных изменениях в медиальной височной коре при шизофрении. В частности, позитивные симптомы, такие как слуховые галлюцинации и формальные расстройства мышления, связывают со структурными изменениями в слуховой ассоциативной зоне в 15 верхней височной извилине. височный эпилепсия психоз шизофрения

Большинство эпилептологов находят при этом церебральные повреждения височных долей, особенно доминантного полушария [Flor-Henry P., 1969], височно-лимбических образований, таламо-ретикулярных структур или орбитальных отделов лобных долей.

Единый биохимический механизм, лежащий в основе шизофрении и шизофреноподобной симптоматики при эпилепсии (повышение дофаминовой активности), предполагали A. Pakalnis и соавт.(1987). Возникновение психотической симптоматики по гипотизе M. Sato и соавт.(1979) может быть результатом пароксизмальной активности в мезолимбических структурах, находящихся под дофаминергическим контролем. Положительная динамика в виде редукции психотической симптоматики, при приеме нейролептиков, отмечалась у всех пациентов, участвующих в данном исследовании.

D. Janz, анализируя психопатологическую картину шизофреноподобных психозов у больных эпилепсией, подчеркивает преобладание в ней бреда восприятия, возникающего по типу «озарения», идей воздействия и слуховых галлюцинаций над кататоническими, гебефреническими и деперсонализационными расстройствами, а также отсутствие нарушений мышления, характерных для шизофрении. При шизофрении, наряду с продуктивными симптомами первого ранга, присутствуют и негативные нарушения, отсутствуют экзогенные компоненты психоза и органические изменения личности в катамнезе.

Описаны следующие формы хронических эпилептических психозов: в первую очередь отмечены позитивные симптомы.

Все перечисленные формы эпилептических психозов, как острых, так и хронических, можно

1. при утяжелении заболевания (эквивалентные отношения между эпилептическими припадками и психозом)

2. урежении или прекращении эпилептических припадков в результате «форсированной нормализации ЭЭГ» (альтернативные, антагонистические отношения между припадками и психозом).

3. психозы, не связанные с течением эпилептического процесса, которые следует обозначать не «эпилептические психозы», а «психозы у больных эпилепсией» (Абрамович Г.Б., Харитонов Р.А., 1979).

ДИАГНОСТИКА

В целях выявления этой скрытой глубинной активности применяют различные методы её усиления и провокации (фотостимуляцию, гипервентиляцию, темновую адаптацию, депривацию сна). Проводимые в последние годы исследования с помощью имплантации долгосрочных внутримозговых электродов позволили выявить наличие и структурную локализацию ведущих и вторично сформированных эпилептогенных очагов в различных структурах лимбической системы (гиппокамп, миндалевидное ядро, крючок гиппокампальной извилины, передние вентральные и интраламинарные ядра таламуса, срединный центр и др.).

ТЕРАПИЯ

Включает лечение основного заболевания. Эффективно применение аминазина, карбамазепина, депакина. Последние два препарата могут применяться для поддерживающей терапии, поскольку риск повторения психоза достаточно высок. Применение для поддерживающей терапии пролонгов нейролептиков не рекомендуется, так как у пациентов быстро формируются симптомы интоксикации.

Адекватное использование нейролептиков и антидепрессантов при лечении затяжных психотических расстройств у больных эпилепсией приводит к положительному результату, причем подходыаналогичны терапии шизофрении.

В отличие от паранойяльных состояний при шизофрении больные чаще всего бывают чрезвычайно откровенны, открыто и обстоятельно излагают свои подозрения, употребляют много уменьшительных суффиксов, нередко иронически-ласкательно называют своих врагов и недоброжелателей, много говорят о своих положительных качествах и достоинствах своих единомышленников, которые нередко оказываются их родственниками или близкими.

Паранойяльные состояния при эпилепсии сопровождаются повышенным или сниженным настроением; наблюдаемый в большинстве случаев тревожно-злобный или экстатически-восторженный оттенок аффекта имеет несомненное диагностическое значение.

Галлюцинаторно-параноидные и парафренные психозы. Галлюцинаторно-параноидные состояния определяются тесной связью бредовых расстройств с содержанием вербальных галлюцинаций, занимающих обычно центральное место в структуре синдрома, а также быстрым переходом галлюцинаторно-параноидного состояния в парафренное. Хотя религиозная тематика бреда, равно как и набожность, у больных эпилепсией перестала быть типичным явлением [Selbach H.], все же бредовые и галлюцинаторные расстройства с религиозным содержанием встречаются довольно часто.

При хронических эпилептических психозах также возможны вербальные псевдогаллюцинации. Наиболее часто они наблюдаются при персекуторных формах бреда.

Психоз, как правило, дебютирует галлюцинозом, затем быстро формируется моно- или политематический бред. Содержание бреда, как уже говорилось, связано с фабулой галлюцинаторных расстройств. Бредовые идеи отличаются конкретностью и изменчивостью. Бред преследования и ущерба нередко сменяется идеями греховности и самоуничижения или ипохондрическим бредом.

При хронических эпилептических психозах нередко развиваются явления психического автоматизма. В этих случаях обычно присутствуют все виды автоматизмов -- идеаторные, сенестопатические и кинестетические. Имеется определенная связь между характером автоматизмов и содержанием бреда: идеаторные и кинестетические автоматизмы чаще наблюдаются при религиозном содержании бреда, сенестопатические -- при преобладании в структуре психоза идей преследования и ипохондрического бреда.

Как известно, галлюцинаторно-параноидные состояния при эпилепсии вызывают большие дифференциально-диагностические трудности. Помимо таких критериев, как выраженные изменения личности и четкие пароксизмальные состояния, следует указать на некоторые особенности бредовых расстройств, имеющие диагностическое значение. В частности, эпилептические бредовые расстройства тесно связаны с биографией больного и окружающей действительностью [Janz D.]. J. Bruens обращает внимание на сравнительно небольшую «озабоченность» больных эпилепсией бредовыми переживаниями, на их способность «дистанцировать» себя от бредовых идей (своеобразную «двойную бухгалтерию»). J. Bruens подчеркивает, что больной эпилепсией с шизофреноподобным психозом остается в реальном мире, как бы он ни суживался вокруг его Я.

Аффективные расстройства, чаще всего в виде пониженного настроения с аффективной напряженностью, у одних больных наблюдаются на протяжении всего периода психоза, что, по мнению Е. К. Молчановой, служит одним из диагностических признаков эпилептических психозов. В других случаях аффективные расстройства на начальном этапе психоза бывают достаточно стойкими, но в дальнейшем появляются лишь эпизодически и, наконец, почти полностью исчезают. В отличие от больных с паранойяльными эпилептическими психозами в поведении этих больных в большинстве случаев отмечаются неполная доступность и необщительность, возможны длительные периоды речевого возбуждения с бессвязностью речи. Вместе с этим речь больных сохраняет все особенности речи при эпилепсии.

Парафренные состояния обычно имеют вид галлюцинаторной парафрении с рядом особенностей. Это постепенное изменение галлюцинаций или (реже) псевдогаллюцинаций, Описываемым парафрениям свойственно экстатически-восторженное или благодушное настроение. В речи парафренных больных, равно как и больных с явными признаками своеобразной эпилептической шизофазии, проявляется симптом повествовательного монолога, сочетающего высказывания о событиях реальной жизни и бредовые суждения фантастического, религиозного или обыденного содержания. Следует отметить большую образность представлений и мышления, а также персеверативность речи [Фаворина В. Н.].

Кататонические психозы. Большинство исследователей указывают на чрезвычайные трудности разграничения подобных состояний эпилептической природы и аналогичных психозов при шизофрении.

Размещено на Allbest.ru