Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия 3-4 функциональный класс.

Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 12 декабря 1994 года). Гипертоническая болезнь II.

На основании жалоб больного: на боли за грудиной и в области сердца сжимающего характера и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба), а в последнее время (3-9 мес.) ночью, на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением (в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которому предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки (до запястья в большей мере по наружной поверхности); на основании анамнеза заболевания: приступы болей за грудиной и в области сердца, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж), а в последнее время возникающие ночью, перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями в сердце; предобморочные состояния (а в августе 1996 года потеря сознания во время работы в огороде). Боли в сердце проходили после приема нитроглицерина подъязычно; на основании данных объективного исследования: расширение перкуторных границ сердца влево, приглушенность тонов сердца (только усиление тонов на верхушке), систолический шум который не проводится на сосуды шеи и в подмышечную область;

на основании лабораторного исследования: в биохимическом анализе крови:

повышение уровня холестерина, нормальные цифры индикаторных ферментов сердца;

ЭКГ: заключение (от 16.10.96): синусовый ритм с частотой 75 в минуту.

Косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки; данных эхокардиографии (16.10.96): заключение: размеры полостей сердца, толщина миокарда и его сократительная способность в пределах нормы. Уплотнение стенок корня аорты.

Раскрытие всех клапанов достаточное. Нарушений локальной сократимости миокарда нет. Доплерография: приклапанная митральная регургитация; можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс.

На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от 12.12.94; на основании данных объективного исследования: приглушенность тоном, расширение границ сердца влево; на основании данных ЭКГ: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки; можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.

На основании жалоб больного на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром и проходит от приема анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, баралгин); на основании данных объективного исследования: расширение левой границы сердца, акцент первого тона над аортой. АД 130/100 мм. рт. ст. пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, симметричный, на основании данных из анамнеза заболевания: повышение АД с января 1995 года, до 130/100, максимально до 180/120 мм. рт. ст.; на основании инструментальных исследований исключающих симптоматическую гипертензию: УЗИ почек: без патологии; можно поставить диагноз гипертоническая болезнь 2.

Лечение основного заболевания

Эффективность медикаментозного лечения стенокардии зависит от того насколько удается изменить в благоприятную сторону баланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это может быть достигнуто путем повышения способности коронарной системы доставлять кровь и ишемизированные зоны; либо путем уменьшения потребности миокарда в кислороде. К антиангинальным средствам относят три основные группы препаратов: нитросодержащие препараты, блокаторы бета-адренорецепторов и антагонисты кальция.

Антиангинальные средства - это группы препаратов различного механизма действия, влияющих на синдром стенокардии посредством изменения гемодинамических условий работы сердца или улучшения коронарного кровотока.

Нитросодержащие препараты:

Положительное действие нитратов:

уменьшение объема левого желудочка · снижение АД

уменьшение выброса Это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде.

снижение диастолического давления в левом желудочке · Увеличение кровотока в коллатералях приводит к улучшению перфузии в ишемизированной зоне.

вазодилатация эндокардиальных коронарных артерий нейтрализует спазм не периферии.

Отрицательное действие нитратов:

несущественное повышение ЧСС

ишемическая болезнь сердце лечение

повышение сократимости · снижение диастолической перфузии из-за тахикардии Все это приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, уменьшении перфузии миокарда. При длительном приеме возможно привыкание что может приводить к уменьшению эффекта.

Препараты: нитроглицерин, нитросорбид, тринитролонг, сустак форте и сустак мите, нитронг,.

Нитросорбид по своим фармакологическим свойствам отличен от нитроглицерина.

Действие препарата при приеме внутрь начинается через 50-60 минут.

Продолжительность действия 4-6 часов. Нитросорбид быстро метаболизируется в печени. Период полу выведения составляет около 30 минут при приеме внутрь, в то время как для его активных метаболитов - 4-5 часов. При разжевывании таблетки эффект нитросорбида наступает раньше - через 5 минут и выражен сильнее и выражен сильнее 9 это касается и колаптоидной реакции), что позволяет использовать сублингвальный прием препарата для купирования приступов стенокардии. Нитросорбид и его метаболиты экскретируются почками.

Побочные эффекты применения нитропрепаратов: головная боль, продолжение лечения как правило приводит к развитию толерантности к этому побочному действию. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применения анальгетиков уменьшают выраженность головной боли. Постуральная гипотензия проявляется головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Этот эффект усиливается после приема алкоголя. Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречается в основном у детей младшего возраста.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость (тахикардия, гипотония, головная боль), остром инфаркте миокарда, протекающем с гипотонией, кровоизлиянии в мозг, повышении внутричерепного давления, обструктивной кардиомиопатии.

Rp.: Nitrosorbidi 0.01

D. t. d. №50 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Sustac-forte 6.4

D. t. d. №20

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Nitroglycerini 0.0005

D. t. d. № 50

S. Принимать при болях в сердце. Подъязычно.

Rp.: Trinitrolong 0.001

D. t. d. №50

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности. Сочетание нитратов и бета-адреноблокатором может нейтрализовать действие на ЧСС. Негативное действие бета-блокаторов: усиление обструкции бронхов (нельзя применять у больных с легочной патологией), влияют на сократимость миокарда (осторожно при сердечной недостаточности). Основными показаниями к назначению этих препаратов является стенокардия, артериальная гипертония и аритмии.

Различают бета-блокаторы кардионеселективные, блокирующие бета - 1 и бета - 2 рецепторы, к которым относятся тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, алпренолол, пиндолол, и др. и кардиоселективные имеющие преимущественно бета - 1 - ингибирующую активность (метопролол, атенолол, ацебутолол, практолол). Часть их этих препаратов обладает симпатомиметической активностью (окспренолол, алпренолол, пиндолол, ацебутолол), что позволяет хотя и незначительно расширить сферу применения бета-блокаторов, например при сердечной недостаточности, брадикардии, бронхиальной астме.

Кардиоселективные препараты следует предпочесть при лечении стенокардии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей, поражениями периферических артерий, сахарным диабетом. Некоторые бета-блокаторы обладают внутренней симпатомиметической активностью, которая означает способность препарата влиять на те же бета-рецепторы, на которые влияют и агонисты. Препараты, обладающие таким свойством, в меньшей степени урежают частоту сердечных сокращений в покое, вызывая отрицательный хронотропный эффект главным образом на высоте физической нагрузки, что имеет значение для больных стенокардией с наклонностью к брадикардии.

Побочные действия бета-блокаторов: при лечении бета-блокаторами могут наблюдаться брадикардия, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада различной степени, обострение хронических желудочно-кишечных расстройств, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты (изменение периферического кровотока), в редких случаях - нарушение половой функции.

Противопоказания к применению бета-блокаторов. Данные препараты нельзя применять при выраженной брадикардии гипотонии, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме слабости синусного узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарном диабете в стадии декомпенсации, нарушении периферического кровообращения, выраженной недостаточности кровообращения (при начальных проявлениях допускается назначение бета-блокаторов в сочетании с диуретиками и сердечными гликозидами), беременности (относительное противопоказание).

Rp.: Propranololi 0.08

D. t. d. #10 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Trasicor 0.08

D. t. d. #20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Talinololi 0.1

D. t. d. #20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Pindololi 0.005

D. t. d. #50 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемодинамику.

Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а следовательно, и снижая сократимость миокарда. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - к системной артериальной дилятации, снижению периферического сопротивления и систолического АД. Благодаря этому достигается увеличение снабжения миокарда кислородом при снижении потребности в нем. Антагонисты кальция обладают также антиаритмическими свойствами. Препараты: верапамил, нифедипин, дилтиазем.

Верапамил (изоптин, финоптин) кроме вазодилатирующего оказывают выраженное отрицательное инотропное действие. ЧСС и АД под влиянием препарата незначительно снижаются. Существенно подавляются проводимость по атриовентрикулярному соединению и автоматизм синусного узла, что позволяет применять препарат и для лечения суправентрикулярных нарушений ритма.

Верапамил является препаратом выбора для лечения стенокардии вазоспастического генеза. Обладает высокой эффективностью и при лечении стенокардии напряжения, а также при сочетании стенокардии с суправентрикулярными нарушениями ритма и сердечных сокращений.

Побочные эффекты отмечаются только у 2-4% больных. Самыми обычными являются головные боли, головокружение, усталость, покраснение кожи, незначительные отеки нижних конечностей. Описаны также желудочно-кишечные симптомы, брадикардия.

Противопоказания: коринфар не следует назначить при исходной гипотонии, синдроме слабости синусного узла, беременности. Верапамил противопоказан при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусного узла, выраженной сердечной недостаточности и при различных гипотензивных состояниях.

Rp.: Cardizemi 0.09

D. t. d. #50 in caps.

S. Принимать по 1 капсуле 2 раза в день Rp.: Verapamili 0.04

D. t. d. #50 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Adalati 0.01

D. t. d. #50 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Препараты улучшающие метаболизм миокарда.

Рибоксин. Рибоксин является производным (нуклеозидом) пурина. Его можно рассматривать как предшественник АТФ. Имеются данные о способности препарата повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать синтез нуклеотидов, оказывать положительное влияние на обменные процессы в миокарде и улучшать коронарное кровообращение. По типу действия относится к анаболическим веществам. Будучи нуклеозидом, инозин может проникать в клетки и повышать энергетический баланс миокарда. Применяют рибоксин при ишемической болезни сердца (при хронической коронарной недостаточности и при инфаркте миокарда), при миокардиодистрофии, при нарушениях ритма, связанных с применением сердечных гликозидов. Назначают внутрь до еды в суточной дозе от 0.6 до 2.4 г. Курс лечения от 4 недель до 3 мес.

Rp.: Riboxini 0.2

D. t. d. #50 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Ретаболил. Обладает сильным и длительным анаболическим действием. После инъекции эффект наступает в первые 3 дня, достигает максимума к 7-му дню и продолжается не менее 3 недель. Обладает не выраженным андрогенным (и вирилизующим) действием, чем феноболин. Основные показания к применению в терапевтической практике: хроническая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардиты, ревматические поражения сердца).

Применяют по 1 мл масляного раствора внутримышечно 1 раз в месяц.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml

D. t. d. #50 in amp.

S. Вводить внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл.

Кокарбоксилаза. По биологическому действию приближается к витаминам и ферментам. Является простетической группой (коферментом) ферментов, участвующих в процессах углеводного обмена. В соединении с белком и ионами магния входит в состав фермента карбоксилазы, катализирующего карбоксилирование и декарбоксилирование альфа-кетокислот. Тиамин введенный в организм для участия в указанных выше биохимических процессах, предварительно должен фосфорилироваться и превратиться в кокарбоксилазу. Последняя, таким образом, является готовой формой кофермента, образующегося из тиамина в процессе его превращения в организме. Применяют как компонент комплексной терапии при ацидозах любого происхождения, коронарной недостаточности, периферических невритах, различных патологических процессах требующих улучшения углеводного обмена, вводят внутримышечно 0.05-0.1 г 1 раз в день, курс лечения 15-30 дней.

Rp.: Sol. Cocarboxylasi 5 ml

D. t. d. #5 in amp.

S. вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл.

Цитохром С. Является ферментом, принимающим участие в процессах тканевого дыхания. Железо, содержащееся в простетической группе цитохрома С, обратимо переходит из окисленной формы в восстановленную, в связи с чем применение препарата ускорят ход окислительных процессов. Применяют цитохром для улучшения тканевого дыхания при астматических состояниях, хронической пневмонии, сердечной недостаточности, инфекционном гепатите, старческой дегенерации сетчатки глаза. Обычно вводят в мышцы по 4-8 мл 1-2 раза в день.

Курс лечения 10-14 дней.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

D. t. d. #10 in amp.

S. Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день.

Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:

Клофибрат. Понижает содержание уровень ЛПОНП и бета-липопротеидов. Механизм действия состоит в уменьшении биосинтеза в печени триглицеридов и торможении синтеза холестерина (на стадии образования мевалоновой кислоты). Повышает активность липопротеидлипазы. Препарат оказывает одновременно гипокоагулирующее действие, усиливает фибринолитическую активность крови, понижает агрегацию тромбоцитов. Применяют при атеросклерозе с повышенным содержанием в крови холестерина и триглицеридов, при склерозе коронарных, мозговых и периферических сосудов, при диабетической ангиопатии и ретинопатии, различных заболеваниях сопровождающихся повышением липопротеидов крови.

Побочные действия: тошнота, рвота, головная боль, мышечные боли, кожная сыпь.

Противопоказан при нарушениях функции печени и почек, при беременности, его не следует назначать детям.

Цетамифен. Механизм гипохолестеринемического действия цетамифена: он связывает часть коэнзима А образуя фенилэтилкоэнзим А, и выступая таким образом в роли "ложного метаболита”, препятствует образованию оксиметил-глюктарил-коэнзима А и дальнейшему ходу образования эндогенного холестерина.

Побочное действие: усиление тиреотропной функции гипофиза, желчевыделительную функцию печени.

Показаниями являются атеросклероз, все другие заболевания сопровождающиеся гиперхолестеринемией.

Rp.: Cetamipheni 0.25

D. t. d. #20 in tab.

S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

Нитропрепараты: нитросорбид 0.01 по 2 таблетки 4 раза в день.

Назначен потому что у больного после пробной терапии сустаком и эринитом возникали побочные явления - головная боль, головокружение.

Антагонисты кальция: верапамил 0.04 по 1 таблетке 3 раза в день. Назначен как антиангинальное средство, антигипертензивное средство.

Антиаггреганты: аспирин 0.5 по четверти таблетки 1 раз в день (с утра после еды). Назначено для улучшения реологических свойств крови, как профилактика атеросклероза.

Средства улучшающие трофику и метаболизм миокарда: рибоксин 0.2 по 1 таблетке 3 раза в день.

Прогноз

Прогноз для жизни относительно благоприятный, при соблюдении рекомендаций и постоянной поддерживающей терапии нитропрепаратами, антагонистами кальция и антиагрегантами.

Прогноз относительно выздоровления неблагоприятный. Так в основе заболевания у пациента лежит атеросклероз сосудов сердца, который является необратимым патологическим процессом, и который можно только предупредить или приостановить.

ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика у пациента заключается в постоянном приеме нитропрепаратов, антагонистов кальция и антиагрегантов, ограничение физической нагрузки, а также прием средств снижающих уровень холестерина и липопротеидов крови (липостабил по 1 таблетке 1 раза в день, 2-3 курса на один год, по 2-3 недели).

ЭПИКРИЗ.

Пациент x 46 лет находится в отделении областного кардиодиспансера сx

14.10.96. Поступил в плановом порядке с жалобами: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба), а в последнее время (3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением (в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки (до запястья, в большей мере по наружной поверхности). Также жалобы на головную боль (тяжесть в затылке, висках), повышенное АД (максимально 180/100, рабочее 130/100-90).

Из анамнеза известно что в декабре 1994 года перенес острый инфаркт миокарда, с января 1995 года отмечает регулярные приступы болей за грудиной и в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку и плечо, лопатку, возникающие после небольшой физической нагрузки (подъем на 2 этаж), сопровождающиеся иногда появлением одышки и сердцебиением, предобморочные состояния (в августе 1996 года потерял сознания при работе в огороде). При обследовании у пациента выявлена ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94), стенокардия напряжения 3-4

функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2, что было подтверждено лабораторными и инструментальными методами исследования. Было проведено лечение нитропрепаратами, антагонистами кальция и антиагрегантная терапия. За время курации состояние больного незначительно улучшилось - приступы болей в сердце беспокоят реже, головные боли возникают только по утрам, и быстро проходят. Пациенту рекомендовано продолжить лечение в условиях стационара.

Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезнь II.

1. Лекция по внутренним болезням "Непроникающий инфаркт миокарда” (Махнов).

2. Лекция внутренним болезням " Симптоматические гипертензии" (Шулутко).

3. Лекция по внутренним болезням " Тахиаритмии” и " Брадиаритмии”.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, "Медицина”, 1987.

5. Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И., Москва, Медицина, 1992.

6. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К. Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.

7. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.Л. Медицина, 1985 г.

8. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М. Медицина, 1984.

9. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина, 1980 г.

Размещено на Allbest.ru