Ишемическая болезнь сердца, стенокардия

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФИО.

Пол: жен

Возраст: 60 лет

Дата поступления: 28.02.2015

Жалобы при поступлении: на боли в области сердца, иррадиирущие в левую нижнюю челюсть при минимальной нагрузке (прохождение 10 метров), проходящие в покое и после приема нитраглицерина. На повышение АД до180/100. Непродуктивный кашель, одышку экспираторного характера. Боли в коленных суставах.

Анамнез жизни

Дата рождения: 21.02.1954

В детстве росла и развивалась соответственно возрасту

Образование: средне-специальное

Профессия: кладовщик.

В настоящее время: пенсионер, инвалид 3 группы

Семейное положение: замужем, 2 дочери.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергические реакции: отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции.

Наследственность: отец умер от цирроза печени в 70 лет, мать умерла от рака печени в 67 лет. Дети здоровы.

Гинекологический анамнез: менструация с 14 лет, регулярные. 5 беременностей, 2 из которых завершились естественными родами, 2 искусственным прерыванием и 1 самопроизвольным абортом. Менопауза в 45 лет. Гинекологические заболевания отрицает.



Анамнез заболевания

ишемический болезнь сердце стенокардия

Более 30 лет страдает ГБ с максимальным повышением АД до 200/100. Первое время антигипертензивную терапию не получала. В течение последних 10 лет принимает различные антигипертензивные препараты, на фоне периодически отмечается подъем АД до 180/100.

Около 1 года назад появились боли в области сердца с иррадиацией в нижнюю челюсть при физической и эмоциональной нагрузке. 1.06 2014, появились сильные давящие боли за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть, не купирующиеся нитроглицерином, появилась головная боль, АД 180/100. Была вызвана бригада СМП, после чего госпитализирована в реанимационное отделение с диагнозом стенокардия напряжения гипертонический криз. В отделении реанимации находилась сутки, после чего была переведена в терапевтическое отделение. Принимала Конкор, Кардиомагнил (75 мг), Лизиноприл. После госпитализации наблюдалось улучшение состояния. Ухудшение состояния в течение последних 1,5-2 месяцев, когда резко снизилась толерантность к нагрузке из-за возобновления болей в сердце с иррадиацией в нижнюю челюсть. Боли стали возникать при психоэмоциональном напряжении и минимальных нагрузках (прохождение до 20 метров по прямой), купируются в состоянии покоя или после приема нитратов в течение 5 минут. Проводимая терапия амбулаторно не эффективна, была госпитализирована в кардиологическое отделение.

Страдает бронхиальной астмой с 1988 года, когда впервые была госпитализирована с приступами непродуктивного кашля и удушья. Приступ купировался эуфиллином. Долго не наблюдалась по этому поводу, принимала самостоятельно вентолин, бекламетазон. Обострения возникали чаще весной, осенью на фоне снижения иммунитета и простудных заболеваний. Последние время принимала симбикорт. Последнее ухудшение 1 марта после перенесенной ОРВИ.

Наблюдается травматологом по поводу болей в коленных суставах последние 5 лет, поставлен диагноз гонартроза 3 рентгенологической степени.

Предварительный диагноз:

1. ИБС стенокардия напряжения IV ФК

2. ГБ III стадии IV степени, риск -4

3. Бронхиальная астма, персистирующая форма, инфекционнозависимая.

Обоснование

ИБС стенокардия напряжения IV ФК

- на основании боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую нижнюю челюсть, возникающие при ходьбе на 10-20м и физической купирующиеся нитроспреем.

- на основании факторов риска: гипертоническая болезнь в анамнезе, избыточный вес, пожилой возраст.

ГБ III стадии IV степени, риск -4

- На основании жалоб больной на периодическое повышение АД до 180/110 мм. рт. ст. с эпизодическими случаями подъема давления в виде гипертонических кризов до 200/100 мм. рт. ст., ощущение тяжести в голове, головокружение

- на основании предполагающих факторов: пожилой возраст, стресс.

Бронхиальная астма, персистирующая форма, инфекционнозависимая.

- на основании жалоб пациентки на непродуктивный кашель, одышку экспираторного характера,

- на основании аускультации: при форсированном выдохе выслушиваются свистящие хрипы на выдохе в нижних отделах.



Объективное обследование

Общее состояние: средней тяжести

Температура тела: 36,6, рос: 160 см, вес: 106 кг.

Конституция: гиперстеническая.

Кожные покровы: естественной окраски, влажности, чистые.

Ногти: норма

Гинекомастия: нет

Степень развития жирового слоя: чрезмерная.

Отеки: нет

Лимфоузлы: не увеличены, безболезненны.

Мышечная и костно-суставная система: Х-образная деформация в коленных суставах, ощущение крепитации при сгибании ног в коленных суставах. Мышечный тонус не нарушен.

Органы дыхания

Дыхание через нос: свободное.

ЧДД: 16

Форма грудной клетки: коническая.

Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, пальпация безболезненная.

Голосование дрожание не изменено, ригидность грудной клетке - нет.

Перкуторный звук над легочными полями - легочный.

Верхушки легких выступают над ключицами справа на 3 см., слева на 3 см., сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы.

Окологрудинная линия. - VI

Средне- ключичная линия - VII

Передняя подмышечная линия. - VIII - VIII

Средняя подмышечная линия - IX - IX

Задняя подмышечная линия - IX- IX

Лопаточная линия - X- X

Околопозвоночная линия - XI- XI

Подвижность нижнего края.

Средне-ключичная линия - 3

Средняя подмышечная линия. -4

Лопаточная линия - 4

Аускультация: в легких дыхание везикулярное, проводится во всем отделы. При форсированном выдохе выслушиваются свистящие хрипы на выдохе в нижних отделах.

Органы кровообращения

Осмотр области сердца и крупных сосудов: не изменен.

Патологические пульсации в прекордиальной зоне: нет.

Сосуды шеи: не изменены.

Дрожание: нет.

Сердечный толчок: не определяется.

Верхушечный толчок: не определяется.

Пульсация в эпигастральной области: нет.

Границы относительной тупости. Правая: у правого края грудины IV межреберья.

Верхняя: III межреберье. Левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Ширина сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца: тоны ритмичные. Характер ритма галопа, перепела нет.

Периферических сосуды. Лучевые и сонные артерии не извитые. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, полный, умеренного напряжения; ритм правильный, частота - 72 удара в минуту. Капиллярный пульс отсутствует.

Артериальное давление: на пр. руке - 170/90. на лев руке - 170/90.

Органы пищеварения

Жалоб нет.

Аппетит хороший, глотание и прохождении пищи по пищеводу свободное. Количество выпиваемой в день жидкости - 2 л. Стул ежедневный, дефекаций в сутки - 1-2; действие кишечника самостоятельное. Испражнения оформленные, нормального цвета; примеси крови и слизи не наблюдается. Отхождение газов свободное.

Язык бледно-розовый, влажный, не обложен. Слизистая зева розовая, не отечная. Миндалины не изменены.

Исследование живота.

Живот правильной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота - тимпанический звук.

Поверхностная пальпация - мягкий безболезненный, мышцы не напряжены. Расхождения прямых мышц живота: есть. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Границы печени.

Линии	верхняя граница	нижняя граница
Передней-подмышечная	Vll	X
Средне-ключичная правая	VII	XII
Окологрудинная правая	Vl
Передняя срединная
Граница левой доли

При пальпации край печени мягкий, ровный, ее поверхность гладкая, безболезненная.

Селезенка. Верхняя граница IX ребро Нижняя граница XI ребро Передняя левая реберно - суставная линия Задняя Поперечник 4 см Длинник 6 см Пальпаторно селезенка не определяется.

Мочеполовая система.

Со стороны мочеполовой системы жалоб нет.

При осмотре не обнаружено гиперемии или припухлости.

Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Пальпация безболезненна. Почки не пальпируются, мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система

Жалобы отсутствуют. Щитовидная железа нормальной величины, безболезненная при ощупывании, имеет гладкую поверхность. Окружность шеи на уровне щитовидной железы - 30 см.

Нервно-психическая сфера.

Жалобы на головную боль и головокружение, возникающие периодически в состоянии покоя. Работоспособность снижена. Сон не нарушен. Оценка своего состояния адекватная. Интеллект соответствует уровню развития. Присутствует некоторое нарушение памяти. Настроение ровное. Спокойная, несколько вялая, умеренно общительная.

План обследования

RW, ВИЧ, HBs-ag, анти-HCV, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, группа крови, резус-фактор, гормоны щитовидной железы, ЭКГ в динамике, Эхо-Кг, коронароангиография, рентгенологическое обследование коленных суставов, коагулограмму, УЗИ брюшной полости.

Результаты обследования

Общий анализ крови.

Гемоглобин - 149,5 г/л (N = 120 -150)

Эритроциты - 4,647 * 10^12/ л. (N= 3,9 - 4,6 * 10^12/ л)

Гематокрит - 43,44% (N= 37-48%)

ЦП - 0,96 (N = 0,85-1,05)

Средний объем эритроцитов - 93,4 фл (N= 80-95)

Лейкоциты - 5,67 * 10^9/л (N= 4,5-10,5)

Нейтрофилы - 53,98 % (N= 52-60)

Лимфоциты - 35, 75 % (N = 20-25)

Моноциты - 7,32% (N=3 - 8)

Эозинофилы - 2,54% (N= 2 - 4)

Тромбоциты - 206,2*10^9/л (N=150 - 350* 10^9/л)

СОЭ - 11 мм/ч. (N=1 - 20мм/ч)

RW, ВИЧ, HBs-ag, анти-HCV - отрицательно.

Группа крови: (0)I Rf +

Биохимический анализ крови:

Белок общий: 68,7 г/л (норма:60-83 г/л)

Альбумин: 45,3 г/л (норма:32-48 г/л)

Глюкоза: 8,1 ммоль/л (норма: 4,1-5,9 ммоль/л),

Креатинин: 1,15 мг/дл (норма:0,5-0,9 мг/дл),

Азот мочевины: 7,5 ммоль/л (норма: 3,2-8,2 ммоль/л)

Мочевая кислота: 439,5 мкмоль/л (норма: 150-420 мкмоль/л).

Билирубин общий: 5,4 мкмоль/л (норма: 3,2-21 ммоль/л)

Натрий: 141 ммоль/л (норма: 132-150 ммоль/л)

Калий: 4,9 ммоль/л (норма: 3,5-5,5 ммоль/л)

Холестерин: 3,37 ммоль/л (норма: 3,88-6,47 ммоль/л)

Триглицериды: 1,44 ммоль/л (норма: 0,57-2,28 ммоль/л)

ЛПВП: 0,75 ммоль/л (норма: 0,7-2,3 ммоль/л)

ЛПОНП: 0,29 ммоль/л (норма: 0,141-0,455 ммоль/л)

ЛПНП: 2,33 ммоль/л (норма: 2,6-4,2 ммоль/л)

КА(расч): 3,49 ед/л (норма: 1,2-4,2 ед/л)

АСТ: 20 ед/л (норма: 0-34ед/л)

АЛТ: 19 ед/л (норма: 5-49 ед/л)

Щелочная фосфатаза: 309 ед/л (норма: 70-360 ед/л)

ГГТ: 20 ед/л (норма: 0-73 ед/л)

Коагулограмма: повышение уровня фибриногена 4,96 г/л (норма: 1,8-4,0 г/л)

Общий анализ мочи:

Показатель	Значение	Норма
Глюкоза	-	отсутствует
Белок	-	отсутствует
Билирубин	-	нет
Уробилиноген	6 мг/л	5-10 мг/л
Рн	5,0	4-7
Эритроциты	-	до 3-х в поле зрения для женщин
Кетоны	-	нет
Нитриты	-	нет
Лейкоциты	1-3 в поле зрения	до 6-и в поле зрения для женщин
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Удельный вес	1,010 г/л	1,012 г/л - 1,022 г/л
Цвет	Светло-желтый	соломенно-желтая

Кр. мочевой к-ты много

Слизь много

Бактерии немного

Коронарография.

Заключение

Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии интактен. Передняя межжелудочковая артерия в проксимальном сегменте стенозирована до 70%, в дистальном сегменте множественные стенозы до 90%. Огибающая артерия в проксимальном сегменте стенозирована до 30%. Множественные стенозы крупной артерии тупого края на всем протяжении. Правая коронарная артерия в среднем отделе окклюзирована с преимущественным заполнением дистального русла по межсистемным коллатералям.

УЗИ органов брюшной полости:

Печени не увеличена, контуры ровные, паренхима с выраженными диффузными изменениями по типу жировой дистрофии, обычной эхогенности, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь не увеличен, обычной формы, стенки не изменены, в просвете множественные конкременты от 3,4 мм до 8 мм.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, четкие, паренхима диффузно однородна.

Селезенка не увеличена, паренхима однородной структуры.

Почки обычно расположенные, нормальных размеров, с ровными контурами, дилатации ЧЛС и конкрементов не выявлено, область надпочечников не изменена.

Клинический диагноз

1. ИБС стенокардия напряжения IV ФК

2. ГБ III стадии IV степени, риск -4

3. Гонартроз III рентгенологической стадии

4. Бронхиальная астма, персистирующая форма, инфекционно зависимая, вне обострения.

Обоснование диагноза.

Диагноз ИБС: стенокардия напряжения IV ФК был поставлен:

- На основании жалоб больной на боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую нижнюю челюсть, возникающие при ходьбе на 10-20м и физической купирующиеся нитроспреем.

- На основании факторов риска: гипертоническая болезнь в анамнезе, избыточный вес, пожилой возраст

- на основании коронарографии: Ствол левой коронарной артерии интактен. Передняя межжелудочковая артерия в проксимальном сегменте стенозирована до 70%, в дистальном сегменте множественные стенозы до 90%. Огибающая артерия в проксимальном сегменте стенозирована до 30%. Множественные стенозы крупной артерии тупого края на всем протяжении. Правая коронарная артерия в среднем отделе окклюзирована с преимущественным заполнением дистального русла по межсистемным коллатералям.

Диагноз гипертоническая болезнь 3 стадии поставлен:

- На основании жалоб больной на периодическое повышение АД до 180/110 мм. рт. ст. с эпизодическими случаями подъема давления в виде гипертонических кризов до 200/100 мм. рт. ст., ощущение тяжести в голове, головокружение

- на основании предполагающих факторов: пожилой возраст, стресс.

Диагноз Гонартроз III рентгенологической стадии поставлен:

- на основании жалоб больной на боли в коленных суставах при небольшой нагрузке,

- Х-образная деформация ног, слышна крепитация при сгибании коленных суставах.

Диагноз бронхиальная астма, персистирующая форма, инфекционно зависимая, вне обострения поставлен:

- на основании жалоб пациентки на непродуктивный кашель, одышку экспираторного характера,

- на основании аускультации: при форсированном выдохе выслушиваются свистящие хрипы на выдохе в нижних отделах.

Размещено на Allbest.ru

...