Нейрогенный мочевой пузырь, гипорефлекторный, на фоне спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФИО: Г.Е.Я.

Возраст: 85 лет

Место жительства: указать регион постоянного проживания

Место работы: пенсионерка, инвалид ?? группы (болезнь Паркинсона)

Дата госпитализации: 15.02.2016 г.

Канал госпитализации: СМП

Диагноз при поступлении: острая задержка мочи

Дата осмотра пациента куратором: 17.02.2016 г.

Клинический диагноз

Основной. Нейрогенный мочевой пузырь, гипорефлекторный, на фоне спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Конкурирующий. Опухоль мочевого пузыря. Прорастание опухоли из вне в ткани нижних отделов МВП. Цистолитиаз.

Осложнения основного, конкурирующего. Острая задержка мочи. Восходящий пиелонефрит вызванный нозокомиальной инфекцией (Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli). Острая почечная недостаточность.

Сопутствующие. ИБС стенокардия напряжения класс III, сердечная недостаточность IV функционального класса. Гипертоническая болезнь. 3 ст. 3 степ. риск 4. Болезнь Паркинсона. Деформирующий остеоартроз (гонартроз). Рак правой молочной железы (резекция правой молочной железы и химиотерапия 2012г.)

пиелонефрит мочевой пузырь тромбоэмболия

Обоснование клинического диагноза

Нейрогенный мочевой пузырь, гипорефлекторный, на фоне спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Осложненный острой задержкой мочи, развитием восходящего пиелонефрита, острой почечной недостаточности.

Больная поступила в клинику по причине отсутствия мочеиспускания. В течение суток до госпитализации больная не могла помочиться. Повышения температуры тела, боли отрицала.

В момент поступления отмечалось притупление перкуторного звука на 4 см выше лобковой кости, но при этом пальпаторно мочевой пузырь не определялся. Сведений о проведении катетеризации в момент поступления нет.

В момент УЗИ признаков нефросклероза не было обнаружено. Размеры почек не изменены. Толщина паренхимы правой почки 15мм, левой - 14мм, что является нормой. Мелкая зернистость отсутствует.

Суточный диурез 16.02-18.02 состовлял 800-1800мл. Больная была катетеризирована. 19.02 катер был убран. Больная предъявляла жалобы на трудность мочеиспуская. Боли, рези, императивные позывы отрицает.

Пациентка испытывает боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. За последнюю неделю появились боли в ступнях постоянного характера не связанных с нагрузкой.

На рентгенографии от 20.02.16 - признаки остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза

На основании жалоб и рентгенографии ставится диагноз - нейрогенный мочевой пузырь, гипорефлекторный (не возможность помочиться при большом количестве мочи, обусловленная поражением периферического аппарата ЦНС)

Лейкоцит- и гематурия (Анализ мочи по Нечипоренко от 17.02: лейкоциты 8800 в мл, эритроциты 202500 в мл; от 24.02: лейкоциты 48600 в мл, эритроциты 534600 в мл) могут быть вызваны пиелонефритом на фоне острой задержки мочи и развитием нозокомиальной инфекции (в моче высеиваются Klebsiella pneumoniae КОЕ=10*5 и Escherichia coli КОЕ=10*5). Острая почечная недостаточность (креатенин 169,8 от16.02; креатенин 121,8 от 20.02) резвившееся в следствии пиелонефрита

Пациентка принимала Цефтриаксон с 15.02-19.02, эффекта не было (возбудители не чувствительны), с 20.02 Меропенем по 1г (эффект пока не известен, так как не прошло 72ч)

ИБС, стенокардия напряжения класс III

Больная 85 лет предъявляет жалобы на загрудинные боли при эмоциональной и физической нагрузке. По симптоматике и учитывая возраст пациентки можно предположить диагноз ИБС стенокардия напряжения класс III.

При аускультации ритм правильный, тоны сердца ослаблены, выслушивается систолический шум проводящийся в левую подмышечную область. Шумы могут говорить об атеросклеротическом поражении клапанов сердца.

ГБ 3 ст. 3 степ. риск 4, сердечная недостаточность IV функционального класса.

Больная отмечала подъем АД до 220/140 мм.рт.ст., что соответствует 3ст. болезни. Имеется сердечная недостаточность (в положении лежа больная испытывает одышку- сердечная недостаточность IV функционального класса), правые и левые границы сердца на рентгенограмме расширены, так на ЭКГ тоже отмечается гипертрофия всех отделов серца, ИСЛ= 40 мм- это говорит о 3 степ. болезни. Учитывая 3 ст и 3 степ можно говорить о 4 степени риска.

Болезнь Паркенсона

Стоит на учете у невролога, имеет ?? группу инвалидности по данному заболеванию, присутствует тремор головы и верхних конечностей.

Деформирующий остеоартроз (гонартроз)

У пациентки имеются боли в коленных и голеностопных суставах усиливающиеся при ходьбе. Суставы деформированы, увеличены в размерах, нормальной температуры и бледной окраски.

Рак правой молочной железы

Из анамнеза: резекция правой молочной железы и химиотерапия 2012г.

При осмотре правая молочная железа частично резецирована, имеется постоперационный рубец.

Дифференциальный диагноз

Ведущим симптом является отсутствие самостоятельного моче испуская, что может быть связано острой задержкой мочи или анурией. В первую очередь следует исключить анурию.

· Преренальная анурия

1. Тромбоэмболия почечных состудов

Исключается: у пациентки не было болевого синдрома, резко положительного симптома Пастернацкого, стойкой артериальной гипертензии, повышения температуры, тошноты, рвоты, УЗИ не выявило никаких ишемически-некротических изменений.

2. Анурия в следствии гипотензии.

Исключается: За несколько дней до госпитализации у пациентки отмечалась гипотония (верхние значения АД - 80-100 мм.рт.ст), тахикардия, ощущения нарушения ритма. Учитывая возраст (85 лет) и артериальную гипертензию в анамнезе, можно предположить, что в почках имеются склерозивные изменения и порог почечной фильтрации выше, чем 60 мм.рт.ст., хотя УЗИ не показало никаких изменений и в момент поступления у пациентки АД составляло 130/80 мм.рт.ст. 16.02 зафиксированное АД 90/60 мм.рт.ст., но суточный диурез составил 1800мл; 17.02 АД было 110/80, но диурез при этом 800 мл. Учитывая, что не смотря на низкие значения АД диурез сохранен и наоборот 17.02 при более высоких значениях АД диурез был ниже, можно исключить анурию в следствии гипотензии.

3. Уросепсис

Исключается: У пациентки нет синдрома системной воспалительной реакции (температура тела 36,7; ЧСС 80 уд в мин; ЧД 18 в мин, лейкоциты 6,5 10^9/л без сдвига формулы влево)

· Ренальная анурия

1. Нефроангиосклероз и нефросклероз

Исключается: У пациентки имеется ГБ 3ст. 3степ. Риск 4. Почки н не увеличены. Толщина паренхимы правой почки 15мм, левой - 14мм, что является нормой. УЗИ не показало никаких изменений, но при этом имеется почечная неизвестной давности (креатенин 169,8 ммоль/л от 15.02; креатенин 121,8 ммоль/л от 19.02) Возможно, это проявление острой почечной недостаточности за счет развития пиелонефрита, так же не исключено, что у пациентки уже имелась почечная недостаточность, которая усугубилась из-за развитии инфекции. Но так как у пациентки суточный диурез был в пределах 800-1800 мл, говорить о 4-5ст почечной недостаточности, которая могла бы вызвать анурию нельзя.

2. Обострение хронического пиелонефрита

Исключается как первичное звено: на момент осмотра 17.02. В крови лейкоциты 6,5 10^9/л без сдвига влево (не характерно для инфекции), С-реактивный белок 29,1 (низкие значения для острой бактериальной инфекции). Заболеваний почек отрицает. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отсутствует повышение температуры тела. Восстановление диуреза без адекватной антибиотикотерапии.

3. Прием нефротоксичных препаратов

Исключается: пациентка за несколько дней до госпитализации начала принимать мелоксикам. Приняла 1 таблетку. У данного препарата побочный эффект со стороны почек маловероятен. После отмены препарата улучшения не наблюдалось.

4. Гломерулонефрит

Исключается: Учитывая возраст и то, что пациентка никогда не страдала аутоиммунными заболеваниями.

5. ГЛПС

Исключается: Нет острого начала с повышение температуры тела, озноба, головных болей. При осмотре у больной не отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом "капюшона"), нет геморрагий. Контакт с грызунами отрицает.

· Постренальная анурия

1. Сдавление мочеточников

Исключается: ЧЛС, мочеточники не расширены, колик нет, диурез частично восстановлен.

2. Опухоль мочевого пузыря

Не исключается: Есть гематурия, лейкоцитурия. Отсутствие болевой симптоматики. В анамнезе имеется онкология.

3. Прорастание опухоли из вне в ткани нижних отделов МВП

Не исключается: Опухоль может сдавливать уретру тем самым препятствует нормальному мочеиспусканию. Лейкоцит- и гематурию можно расценивать как проявление паранеопластического синдрома.

4. Мочекаменная болезнь, цистолитиаз

Не исключается: Из анамнеза, у больной диагностировались камни в мочевом пузыре, но в дальнейшем пациентка жалоб не предъявляла, резей, болей при мочеиспускании, императивных позывов не испытывала. УЗИ: ЧЛС обеих почек не расширены, мочеточники не расширены, конкрементов нет. Исследования мочевого пузыря не проводилось.

В анализе по Нечеперенко (17.02) -лейкоциты- 8800, гематурия - 202500. Что может говорить о присутствии конкремента в мочевом пузыре (цистолитиазе). Также при пальпации пациентка испытывает боль в нижней части живота. Возможно у пациентки имеются конкременты в мочевом пузыре, но они едва ли могли послужить причиной острой задержки мочи. Так как пациентка не испытывала позывов на мочеиспускание, резей, болей. Цистолитиаз может быть причиной гематурией.

· нейрогенная задержка мочи на фоне метастатического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника

Исключается: На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника от 20.02.16 признаков опухолевых поражений нет.

Для более точного постановления диагноза требуется провести:

- - Проба Реберга - Тореева и суточный диурез, чтобы узнать фильтрационную способность почек, адекватно подобрать дозы препаратов.

-Оценить а/б терапию для исключения бессимптомной бактериурии.

- Цистографию или цистоскопию - для исключения нахождения конкрементов или опухолей в мочевом пузыре

- Мониторинг протеин-, лекоцит-, гематурии, СРБ, креатенин в динамике, для анализа эффективности терапии.

Лечение:

- Лечебная диета стол N 7, так как имеется почечная недостаточность.

-Антиагреганты: так как у больной имеется высокий риск развития инфаркта миокарда.

Tab. Acecardoli 100 mg в сутки

-Селективные бета-адреноблокаторы: уменьшают ЧСС и сократимость миокарда, потребность в миокарда в кислороде, снижение АД

Tab. Carvedioli 25 mg в сутки

- Ингибиторы АПФ - Препараты этой группы замедляют прогрессирование ХСН, улучшают клиническую симптоматику и качество жизни; показаны всем больным с ХСН

Tab. Captoprili 25mg 2 раза в сут

-Диуретики: имеется почечная недостаточность и сердечная.

Tab. Hypothiazidi 50mg 1 раз в сутки

- Антибиотикотерапия - в моче высеиваются Klebsiella pneumoniae КОЕ=10*5 и Escherichia coli КОЕ=10*5

Sol. Ceftazidimi в/м по 1гр каждые 12ч

На начальном этапе препараты даются в минимальной терапевтической дозе, в дальнейшем при определении клубочковой фильтрации (у пациентки имеется ПН) и результатах терапии дозы могут быть увеличены.

Результат лечения:

Суточный диурез за 16.02 составил 1800мл при наличие катетера, АД 140/70 мм.рт.ст. ЧСС 80 уд. в мин. Больная принимала а/б терапию цефтриаксон 2,0 в/в в течение 4 дн. В качестве а\б терапии препарат был выбран неправильно, так как высеваемые микроорганизмы не чувствительны. Сохраняется почечная недостаточность. Больная предъявляет жалобы на трудность самостоятельного мочеиспускания. Слабость, головокружение сохраняются. Имеется небольшая пастозность стоп.

Рекомендации:

Так диагноз до конца не ясен, больная требует дополнительных обследований.

Прогноз:

Прогноз окончательно не ясен, так как не поставлен точный диагноз.

Особенности случая

1. Для пациентов пожилого и старческого возраста (пациентке 85 лет), порой характерно отсутствие яркой симптоматики.

2. Преобладание гематурии над лейкоцитурией

3. Выделение нозокомиальной инфекции у больной с внебольничной инфекции мочевыводящих путей.

Личное участие.

Визитов к пациенту 4, анализ данных обследования 3, обсуждение больного с преподавателем 2.

Литература

Внутренние болезни. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. -М.: Медицина.

Гребенев А.Л., Пропедевтика внутренних болезней, Москва «Медицина»

Шулутко Б. И., Менделеев И. М., «Заболевания почек»

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств под редакцией

А.Г. Чучалина (главный редактор), Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова Выпуск XI

Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., Аничков Д.А.

Диагностика и лечение болезней почек Мухин Н.А., Тареева И.Е.

Урология Н.А Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин

Размещено на Allbest.ur