Лечение инфаркта миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Биографические данные

1. Ф.И.О.

2. Как обращаться к пациенту Сергей Васильевич

3. Дата рождения

4. Пол мужской

5. Домашний адрес.

6. Семейное положение женат

7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости жена Ирина; сын Артем

8. Профессия инженер

Место работы ОАО «Трестгидромонтаж»

Должность инженер проектировщик систем электроснабжения

10. Образование высшее

2. Субъективные данные

Причина поступления в стационар (со слов пациента) 13.05.13 около 10:00 утра почувствовал сильные сжимающие боли за грудинной иррадиирующие в левую руку и лопатку, боль возникла 2 часа назад после физической нагрузки (переставлял дома мебель) Вызвал бригаду скорой помощи, боль нитроглицерином не купировалась, больной был доставлен в реанимационное отделение.

Жалобы пациента на день осмотра на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую руку и лопатку, не купируемые нитроглицениром, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти; повышенное потоотделение; одышка.

Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, есть, пить безопасности, в труде и отдыхе

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течении 2-х недель беспокоило сердце, к врачу не обращался, ничего не принимал.

Что провоцирует ухудшение физические нагрузки, стрессовые ситуации

Как отразилась болезнь на образе жизни больного негативно

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников) улучшение самочувствия, выздоровления

3. История жизни

1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина, перенес операцию-апендоэктомию.

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность не отягощена

Курение курит

Употребление алкоголя иногда употребляет

Экологические факторы удовлетворительны

Профессиональные факторы бывают стрессовые ситуации

3. Аллергический анамнез аллергии не отмечалось

4. Условия жизни проживает на 3-м этаже в 2-х комнатной квартире

5. Увлечения, привычный досуг: чтение книг, путешествия

4. Объективное обследование

Физическое состояние

Сознание заторможенное

Состояние средней тяжести

Положение вынужденное

Телосложение тучное

Состояние питания избыточное

Рост 169см

Вес 105 кг

Температура тела 36,7 С

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледные, эластичность снижена, слизистые оболочки розовые, влажность кожи повышена, подкожно-жироной слой развита излишне, отеков нет

Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно-мышечная система: не деформирована

Система дыхания:

Дыхание через нос не затруднено

Число дыханий 26 в минуту

Ритм ритмичное

Кашель отсутствует

Последнее рентгенологическое обследование 12.02.2013

Система органов кровообращения:

Пульс 105 уд. в минуту, аритмичный

Артериальное давление

На левой руке 140/90 мм рт. ст.

На правой руке 138/85 мм рт. ст.

Боль в области сердца: сжимающие боли за грудиной, иррадирующие в левую руку и лопатку, продолжительностью более 2 часов. Боли возникают после физических нагрузок, стресса

Головная боль: тупая

Сердцебиение: тахикардия

Головокружение: не наблюдалось

Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует

Пищеварительная система:

Язык: сухой, обложен белым налетом

Зубы: сохранены, полость рта санирована

Глотание: затруднено

Аппетит: снижен, предпочитает жирную, жаренную пищу

Рвота: не отмечалась

Стул: регулярный, 1 раз в день

Характер кала: оформлен

Живот: обычной формы, мягкий, безболезненный

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: свободное, 6 раз в сутки

Дизурические расстройства: не отмечались

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей

Распределение подкожно-жировой клетчатки: неравномерное

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен

Ориентировка в окружающем: адекватен, ориентируется в окружающем состоянии

Зрение: со слов пациента - без особенностей

Слух: со слов пациента - без особенностей

Координация движений: не нарушена

Сон: беспокойный

сердечный инфаркт миокарда лекарственный

5. Лист сестринского наблюдения

Таблица 1

	Дни курации
	1 день/ 13.05.13	2 день/ 15.05.13	3 день/ 17.05.13
Приоритетная медицинская проблема на день курации	Сильные сжимающие боли за грудиной иррадиирующие в левую руку и лопатку	Депрессия	Переживания за изменения образа жизни после перенесенного заболевания
Режим	строгий постельный	строгий постельный	строгий постельный
Диета	диета №10	диета №10	диета №10
Гигиена	необходима помощь	необходима помощь	необходима помощь
Кожные покровы	бледные	розовые	розовые
Сознание	заторможенное	ясное	ясное
Пульс	105 уд. в мин.	95 уд в мин.	90 уд. в мин
АД	140/90 мм.рт.ст.	125/85 мм.рт.ст.	120/75 мм.рт.ст.
ЧДД	26 в мин.	20 в мин.	18 в мин.
Температура тела	36,7 С	36,8 С	36,6 С
Аппетит	снижен	снижен	снижен
Стул	оформлен, 1 раз в сутки	оформлен, 1 раз в сутки	оформлен, 1 раз в сутки
Мочеиспускание	6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная	6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная	6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
Сон	беспокойный	спокойный	спокойный
Осложнения при введении лекарств	не отмечались	не отмечались	не отмечались

Дополнительные методы обследования

Лабораторные:

Общий анализ крови. При остром инфаркте миокарда может наблюдаться лейкоцитоз. Количество лейкоцитов увеличивается со второго часа после возникновения нарушений кровообращения и достигает пика на 2-4-е сутки. Важно обратить внимание и на количество эритроцитов, так как анемия усугубляет кислородное голодание сердечной мышцы.

Лейкоцитарная формула. Возможен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и анэозинофилией.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Повышение СОЭ свидетельствует об остром воспалительном процессе.

Тропонин I (количественно) - белок, который участвует в мышечном сокращении. При сердечном приступе его уровень обычно повышается начиная с 4-6-го часа, максимум на 2-е сутки, и нормализуется в течение 6-8 дней от начала заболевания.

Миоглобин. Это белок, который содержится в мышечной ткани, в том числе в миокарде. При инфаркте миокарда уровень миоглобина увеличивается в течение 4-6 часов.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ). При инфаркте миокарда уровень этих ферментов является показателем обширности повреждения сердечной мышцы.

Креатинкиназа MB. Увеличение ее концентрации специфично для повреждения сердечной мышцы. Ее уровень возрастает с первых часов и сохраняется повышенным в течение 2-3 суток.

Рентгенологические:

Рентгенография органов грудной клетки. Застоя в легких нет.

Другие инструментальные методы:

ЭКГ - проявляются характерные изменения комплекса QRS и зубца T.

Эхокардиография - выявляет нарушение локальной сократимости миокарда (гипокинезия и акинезия)

6. Оценка принимаемого лекарственного средства

Таблица 2

Название препарата	Изокет (Isosorbidum dinitratum)	Гепарин (Heparinum)
Из какой группы	Вазодилатирующее средство, нитрат	Антикоагулянт прямого действия.
Фармакологическое действие	Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки и постнагрузки (уменьшает конечный диастолический объем ЛЖ и снижает систолическое напряжение его стенок). Обладает коронарорасширяющим действием. Снижает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в "малом" круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких. Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением.	Блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Угнетает активность гиалуронидазы, в некоторой степени активирует фибринолитические свойства крови.
Показания	Стенокардия, острый инфаркт, состояние после инфаркта миокарда. Спазм коронарных артерий, ХСН, отек легких, гипертензия в "малом" круге кровообращения, "легочное" сердце. Спазм периферических артерий (облитерирующий эндартериит, ангиоспастический ретинит).	тромбозы; тромбозы коронарных сосудов (инфаркт миокарда); тромбоэмболии (профилактика и лечение); синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови; послеоперационный период у больных с тромбоэмболиями в анамнезе; переливание крови; катетеризация полостей сердца.
Побочный эффект	Со стороны ССС: головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица, ощущение жара, тахикардия, снижение АД. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, возможно появление ощущения легкого жжения языка, сухость во рту. Со стороны нервной системы: скованность, сонливость, нечеткость зрения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям. Аллергические реакции: кожная сыпь. Местные реакции: жжение, зуд, гиперемия кожи в месте аппликации.	Аллергические реакции: ринит, крапивница, слезотечение, лихорадка, бронхоспазм. Прочие: при использовании препарата в высоких дозах и/или при длительном лечении возможно кровотечение из слизистых оболочек и ран, развитие тромбоцитопении.
Противопоказания	Гиперчувствительность. Для в/в введения - геморрагический инсульт, ЧМТ (повышает внутричерепное давление), внутричерепная гипертензия, тампонада сердца, констриктивный перикардит, гиповолемия, глаукома, тяжелая анемия, тиреотоксикоз, артериальная гипотензия с низким систолическим АД, тяжелая ХПН, печеночная недостаточность, беременность, период лактации, детский возраст.	заболевания, сопровождающиеся нарушением процессов свертывания крови; язвенные поражения ЖКТ (язвы желудка, двенадцатиперстной и подвздошной кишки, неспецифический язвенный колит, злокачественные новообразования); подострый бактериальный эндокардит; выраженные нарушения функции печени; выраженные нарушения функции почек; операции на головном мозге и позвоночнике; повышенная чувствительность к препарату.
Пути введения и форма выпуска	Аэрозоль подъязычный дозированный, капсулы пролонгированного действия, концентрат для приготовления раствора для инфузий, пленки для наклеивания на десну, спрей подъязычный дозированный, таблетки, таблетки пролонгированного действия. Сублингвально, внутрь, парентерально, местно, наружно.	Раствор для внутривенного и подкожного введения, раствор для инъекций. В/в и п/к
Назначенная доза	Sol. Isosorbidi dinitrati 0,1% 20,0 + Sol. Natrii Cloridi 0,9% 200,0 в/в капельно (10-15 капель в 1 мин) в непрерывном режиме 48-72 ч.	П/к инъекции: - Sol.Heparini, 5000ЕД 1 раз в сутки

V этап. Оценка результатов (написание эпикриза)

Больной находился на госпитализации в Селятинской районной больнице №5 с 13 мая 2013 года с врачебным диагнозом: острый инфаркт миокарда.

Проблемы при поступлении: на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую руку и лопатку, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти; повышенное потоотделение; одышка.

Оценка результатов ухода: за время пребывания в реанимационном отделении была купирована сильная сжимающая боль за грудиной, с пациентом проведены беседы о соблюдении двигательного режима; о необходимости приема препаратов; о рациональном питании, о возможности осложнения заболевания, о регулярном осмотре у лечащего врача, о вреде курения.

Для дальнейшего лечения и реабилитации больной был переведен в терапевтическое отделение.

Пациент благодарен всем участникам лечебного процесса и готов следовать рекомендациям медицинского персонала.

7. Памятка для пациента

Лечебная гимнастика при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Рисунок 1:

1 - свободное дыхание, при выдохе нажать слегка на грудную клетку и живот. 3-4 раза;2 - кисти рук и ступни ног согнуть и разогнуть. 4-6 раз;3 - поднимание рук вверх - вдох; опустить вниз - выдох. 3-4 раза;4 - имитация ходьбы - сгибание ноги в колене (нога скользит по постели) и одновременно сгибание руки в локтевом суставе. 3-4 раза;5 - прогибание в грудной части с опорой на локти - вдох; опускание тела, нажать слегка руками на грудную клетку и живот - выдох. 3-4 раза;6 - поднимание рук вверх через стороны - вдох; опускание вниз вдоль тела - выдох. 3-4 раза;7 - поднимание таза, вдох; опускание - выдох. 3-4 раза;8 - поднимание корпуса до положения сидя, 3-4 раза;9 - сесть с опорой на руки - вдох; лечь - выдох 3-4 раза;10 - переход в положение сидя, ноги вниз. Спокойное дыхание.

Инфаркт миокарда - острый некроз сердечной мышцы, развивается в результате стойкого нарушения кровообращения, которое происходит наиболее часто вследствие тромбоза или резкого сужения атеросклеротической бляшкой просвета сосуда (более 75% просвета).

Данное заболевание занимает одно из ведущих мест не только в нашей стране, но и во всём мире, особенно в развитых странах. Более одного миллиона россиян ежегодно умирают от сердечно - сосудистых заболеваний, из них 634 тыс. имели диагноз - инфаркт миокарда.

По данным Российского научно-кардиологического центра на 82% возросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди людей в возрасте от 20-и до 24-х лет за последние 14 лет, на 63% - среди 30-35- летних за тот же период.

Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия).

Причинами могут стать (по частоте встречаемости):

* Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98%;

* Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике);

* Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.);

* Спазм коронарных артерий.

* Отдельно выделяют инфаркт миокарда при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных артерий от легочного ствола).

Различают стадии:

· Ишемии

· Повреждения (некробиоза)

· Некроза

· Рубцевания

Ишемия может являться предвестником инфаркта и длиться довольно долго. При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, когда страдает метаболизм и функция миокарда, однако изменения носят обратимый характер. Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца.

ИМ разделяется по нескольким признакам:

По стадиям развития:

џ Острейший

џ Острый

џ Подострый

џ Период рубцевания

По анатомии поражения:

џ Трансмуральный

џ Интрамуральный

џ Субэндокардиальный

џ Субэпикардиальный

По объёму поражения:

џ Крупноочаговый (проникающий), Q-инфаркт

џ Мелкоочаговый (непроникающий), не Q- инфаркт

По стадиям:

џ Ишемии

џ Повреждения (некробиоза)

џ Некроза

џ Рубцевания

Симптоматика. Основным симптомом ИМ является болевой приступ. Локализация: в области сердца и за грудиной.

Возникновение: боль возникает внезапно и достаточно быстро становиться интенсивной.

Иррадиация: в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство.

Интенсивность: боль при ИМ значительно интенсивнее, чем при стенокардии и в отличии от нее не купируется приёмом нитроглицерина.

Такое начало ИМ является типичным и называется - ангинозный статус.

Встречаются и атипичные варианты ИМ.

Абдоминальный вариант - симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого заболевания органов брюшной полости

Астматический вариант - симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. И напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.

Аритмический вариант - симптомы инфаркта представлены остро развивающимися нарушениями ритма сердца.

Безболезненный вариант - такой вид инфаркта наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни.

Церебральный вариант - симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.

Объективно при острой стадии ИМ: отмечается учащение пульса, аритмичность пульса (экстрасистолия или мерцательная аритмия) могут возникнуть приступы пароксизмальной тахикардии, тенденция к снижению АД, тоны сердца приглушены, негромкий систолический шум на верхушке, прослушивается шум трения перикарда (появляется на 2-3 сутки, исчезает через 2-4 дня, наблюдается при трансмуральном ИМ передней стенки).

Ранние осложнения:

џ острая сердечная недостаточность

џ кардиогенный шок

џ нарушения ритма и проводимости

џ тромбоэмболические осложнения

џ разрыв миокарда с развитием тампонады сердца

џ перикардит

Поздние осложнения:

џ постинфарктный синдром (синдром Дресслера)

џ тромбоэмболические осложнения

џ хроническая сердечная недостаточность

џ аневризма сердца

В настоящее время существует система специализированной кардиологической помощи, которая позволила уменьшить летальность от острого ИМ и включает в себя:

џ бригады специализированной скорой помощи;

џ отделение реанимации или блок интенсивной терапии (БИТ);

џ кардиологическое отделение стационара, кардиологический санаторий;

џ диспансерное наблюдение кардиолога в поликлинике.

Помощь при неотложных состояниях

Таблица 3. Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Этапы	Обоснование
1. Организовать вызов врача или «Скорой помощи».	Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.
2. Помочь пациенту принять удобное положение.	Обеспечение комфортного состояния.
3. Обеспечить полный физический и психологический покой.	Уменьшение чувства страха.
4. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, пояс, ремень). Обеспечить доступ свежего воздуха.	Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга.
5. Измерить АД, если САД не менее 100 мм. рт. ст., обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции. Через 5-7 минут повторить прием под контролем АД и ЧСС. Но не более 3 раз	Для улучшения кровоснабжения миокарда.
6. Дать разжевать 325 мг аспирина.	Снизить риск тромбообразования.
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактики осложнений.
8. Поддерживать общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача.	Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха.

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: наркотические анальгетики: 1% р-р морфина, 0,005% р-ра фентанила, 0, 25% р-р дроперидола; аспирин, 0,5% р-р реланиума, 1% р-р допамина, антикоагулянты; оснащение для инъекций и инфузий, аппарат ЭКГ.

Таблица 4. Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Этапы	Обоснование
Организовать вызов врача или «Скорой помощи».	Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.
2. Успокаивая, помочь пациенту принять положение, опустить головной конец кровати, приподнять ножной на 20? градусов.	Увеличение притока крови к голове. Уменьшение гипоксии мозга.
3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.	Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга.
4. Измерить АД и подсчитать пульс.	Контроль за состоянием.
5. Дать 100% увлажненный кислород	Уменьшить приток крови в сердце и легкие.
6. Сделать ЭКГ, подключить к кардиомонитору.	Контроль за состоянием.
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента.
8. Оставаться с пациентом до указаний врача.	Для информирования врача о динамике состояния пациента.

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: кардиомонитор, аппарат ЭКГ, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.

Прогноз заболевания условно неблагоприятный, после возникновения инфаркта в миокарде развиваются необратимые ишемические изменения, что может привести к осложнениям различной степени тяжести.

Размещено на Allbest.ru

...