Психические нарушения встречаются при всех опухолях мозга, но не всегда они оцениваются как проявления опухолевого процесса.

Нарушения функций головного мозга при опухолях проявляются:

· повышением внутричерепного давления;

· сдавленней или смещением отдельных участков мозга;

· разрушением ткани мозга в месте развития опухоли;

· расстройствами крово- и ликворообращения;

· активным отеком и набуханием ткани головного мозга.

Каждый из указанных факторов может быть источником то распространенных, охватывающих всю сложную мозаику мозга, то более ограниченных нарушений нейродинамики.

Клинические проявления

Психические расстройства при опухолях мозга относятся к экзогенно-органическим нарушениям.

Ранним симптомом является головная боль, обусловленная повышением внутричерепного давления, которая носит разлитой, распирающий характер; выраженность головной боли зависит от размеров опухоли и ликвородинамических нарушений. Головная боль обычно наблюдается в ночное и утреннее время, связана с венозным застоем и повышением внутричерепного давления. С этим же связаны наступающая внезапно рвота и брадикардия.

Наиболее частым психическим нарушением являются колебания состояния оглушения, от легкой обнубиляции до выраженного оглушения, сопора и комы.

При оглушении наблюдается снижение активного внимания: больные вялы, апатичны, безучастны. Психические процессы обеднены, затруднены, замедлены.

При опухолях могут наблюдаться особые состояния, возникающие пароксизмально: искажение пространственного восприятия, расстройства схемы тела, вестибулярные и деперсонализационные расстройства. При опухолях возможны приступообразные галлюцинаторные расстройства, которые имеют значение для топической диагностики опухолей. Неприятные вкусовые, обонятельные (гарь, гниль, дым и др.) и устрашающие зрительные, пароксизмально возникающие самостоятельно или как аура перед припадком галлюцинации являются признаком височных опухолей. При опухолях затылочной области наблюдаются элементарные зрительные галлюцинации, сочетающиеся с нарушением цветоощущения и различного вида гемианопсиями. Расстройства сенсорного синтеза и схемы тела чаще встречаются при опухолях теменной области.

Эпилептические припадки относятся к частым симптомам опухолей головного мозга. Ограниченные (джексоновские) припадки чаще наблюдаются при локализации опухолей в области центральных извилин.

При нарастании оглушенности больной, предоставленный самому себе, большую часть времени проводит в полудремотном состоянии. С нарастанием оглушенности развиваются нарушения памяти и ориентировки. Больные не помнят или с трудом вспоминают, какую пищу они ели накануне, не могут вспомнить события последнего времени. Они плохо ориентируются в месте и времени, уверяют, что в больнице они находятся 2-3 дня или что они дома, а не в больнице и т.п.

Страдает аффективная сфера: больные раздражительны, легко возбудимы, легкомысленны, дурашливы или агрессивны, но чаще вялы, апатичны, безразличны, постепенно утрачивают интерес к событиям и окружающему, делаются безучастными к делам, дому, семье. Ответы становятся односложными, суждения и поступки немотивированными. Появляется недооценка серьезности своего положения. Так, один боль¬ной с глиомой лобно-височной области, с резким ослаблением зрения, упорными рвотой, головными болями и гемипарезом настойчиво требовал выписки, уверяя, что он совершенно здоров и может работать. Галлюцинации могут возникать как изолировано, так и в различных комбинациях; наиболее сложные галлюцинации наблюдаются при опухолях височной доли. У таких больных одновременно возникают обонятельные, слуховые и зрительные галлюцинации. Поведение больного изменяется в зависимости от имеющихся психических нарушений. Начальные расстройства могут напоминать другие психические заболевания: корсаковский и псевдопаралитический синдромы, маниакально-депрессивный психоз и др.

Стойкие психические нарушения

К ним относятся продуктивные и негативные проявления, которые в течение длительного времени остаются неизменными, а в дальнейшем имеют тенденцию к нарастанию.

Расстройства сна выражаются в нарушении ритма сон - бодрствование, развивающейся в течение дня сонливости и появлении кошмарных сновидений, которые имеют тенденцию к стереотипному повторению.

Нарушения памяти проявляются развитием признаков корсаковского синдрома с различной степенью выраженности всех его структурных компонентов. Такие явления чаще обнаруживаются в случаях развития опухоли третьего желудочка, задних отделов правого полушария. Отчетливо выражены проявления фиксационной амнезии, парамнезии, амнестическая дезориентировка. На фоне развития синдрома корсакова у многих больных отмечаются эйфория, анозогнозия. Нарушения памяти развиваются и при локализации опухолей в левом полушарии головного мозга. Они обычно выражены не резко и проявляются в форме дисмнестических расстройств. Больные не запоминают имена, адреса, номера телефонов, то, что сами собираются сделать. Могут наблюдаться постоянные смены настроения, эйфория переходит вдисфорию и наоборот.

При опухолях левого полушария развивается длительная тревожная депрессия с утратой эмоциональной откликаемости. Эйфория является почти облигатным симптомом при новообразованиях в области дна третьего желудочка, при этом у больных регистрируются проявления анозогнозии.

Тоскливая депрессия при опухолях мозга сочетается с двигательной заторможенностью и неадекватным отношением к своему заболеванию. Нередко такая тоскливая депрессия сопровождается развитием обонятельных галлюцинаций, деперсонализацией, дереализацией, нарушением "схемы тела". Подобная депрессия может сменяться эйфорией при распространении опухоли на лобную область правого полушария.

Длительные периоды помрачения сознания обычно развиваются у больных с быстрорастущими злокачественными опухолями и, как правило, проявляются в виде оглушения, сопора, комы.

Транзиторные психические нарушения

Подобные расстройства достаточно часто характеризуются развитием эпилептиформных пароксизмов различной длительности и структуры в случаях супратенториальных опухолей или астроцитомах височной локализации. Парциальные джексоновские припадки обычно наблюдаются при опухолях с локализацией в области центральной извилины.

Галлюцинации (обонятельные, тактильные, вкусовые, слуховые) обнаруживаются при опухолях височных долей мозга. Они часто сочетаются с вегетовисцеральными проявлениями, такими как сердцебиение, урчание в животе, гиперемия или бледность лица, гипергидроз.

Обонятельные галлюцинации довольно разнообразны, больные говорят о запахе гари, тухлых яиц, нестерпимой вони и т.д. Запахи больные локализуют по-разному, они ощущают их то непосредственно возле носа, то исходящими изо рта, некоторые говорят, что пахнет само тело. Приступы обонятельных галлюцинаций иногда являются первым симптомом опухоли височной области или дна третьего желудочка.

Вкусовые галлюцинации возникают обычно позже обонятельных, они проявляются ощущением неприятного вкуса во рту, который больные не сразу могут идентифицировать.

Слуховые галлюцинации возникают при опухолях правого полушария, они представляют собой довольно часто акоазмы, отрывки каких-то мелодий, чаще всего грустных, чириканье птиц и т.д.

Слуховые галлюцинации вербального характера отмечаются при левополушарных опухолях; больные слышат, как кто-то повторяет их имя, фамилию; "голоса", как правило, однообразные, слышатся извне, иногда откуда-то издалека; "слуховых диалогов", императивных галлюцинаций не отмечается.

Зрительные галлюцинации встречаются у больных при опухолях головного мозга гораздо реже. При правополушарной локализации такие галлюцинации носят характер фотопсий - это светящиеся круги, искры, "туманность", "рябь" перед глазами, изредка какие-то лица, фигуры неопределенной формы. При левополушарной локализации больные могут видеть движущиеся предметы, такие "видения" стереотипно повторяются, мешают процессу обычного восприятия. Галлюцинации носят характер объективной реальности, относятся к истинным зрительным обманам восприятия.

Тактильные галлюцинации у больных опухолями встречаются, но крайне редко, обычно они развиваются при локализации очага в правом полушарии. Такие симптомы пациенты описывают как прикосновение к коже неопределенных предметов или как щекотание, легкое покалывание. Тактильные галлюцинации могут сочетаться со зрительными или слуховыми обманами.

Аффективные расстройства. При опухолях правополушарной локализации могут развиваться приступы тоскливости, страха, ужаса. Это сопровождается изменением мимики, гиперемией лица, расширением зрачков. Аффективные проявления часто могут сопровождаться пароксизмальным развитием деперсонализации, дереализации, обонятельными галлюцинациями.

При локализации очага в левом полушарии у больных часто развиваются приступы тревоги с двигательным беспокойством, речевыми вербигерациями.

В случаях правосторонней височной локализации опухоли у больных могут развиваться деперсонализационно-дереализационные пароксизмы по типу "уже виденного", "никогда не виденного", "никогда не переживавшегося" или "уже пережитого". С такой же частотой отмечаются явления макропсии, микропсии, метаморфопсии, восприятие ускорения или замедления времени. Явления деперсонализации сопровождаются ощущением увеличения или уменьшения длины конечностей, объема головы, чувством отчуждения отдельных частей собственного тела, расщеплением тела и души на мельчайшие частицы.

При опухолях лобной локализации могут развиваться преходящие речевые расстройства по типу моторной афазии (невозможность произнесения отдельных слов на фоне нормальной речи).

Точно так же в ряде случаев височной локализации опухоли наблюдаются явления "словесной глухоты", или сенсорной афазии, что напоминает симптоматику болезни альцгеймера, когда больные не понимают обращенной к ним речи и в то же время говорят с напором, произнося отдельные слоги или короткие слова. Особенностью симптоматики является транзиторный характер сенсорной афазии.

Так же пароксизмально у больных могут возникать расстройства ассоциаций в виде "перерыва мыслей", "насильственных мыслей", что соответствует локализации патологического очага в левой височно-теменно-затылочной области.

Почти постоянно при опухолях мозга появляются транзиторные расстройства сознания в виде преходящего оглушения или легкой обнубиляции, в ряде случаев отмечаются кратковременные парэйдолии. При повышении внутричерепного давления развивающееся оглушение может углубляться и переходить в сопорозное или даже коматозное состояние. При оглушении внимание больного можно привлечь лишь только очень сильным раздражителем, пациенты становятся вялыми, безучастными ко всему происходящему, их психическая жизнь становится обедненной, крайне замедленной. Делириозное состояние у подобных больных может развиваться вслед за оглушением, либо оно сменяется сумеречным помрачением сознания. Такая флюктуация симптоматики затрудняет диагностику, требуя исключения динамического нарушения мозгового кровообращения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика психических расстройств при опухолях головного мозга проводится прежде всего с сосудистой патологией. В клиническом отношении часто возникают затруднения из-за сходства симптоматики и ее транзиторности. В таких случаях требуется тщательное неврологическое обследование, которое помогает установить топику поражения, а также проведение kt, ангиографии сосудов головного мозга. Начало процесса с появления обонятельных или осязательных галлюцинаций требует обязательного проведения мрт, которая дает картину локального поражения при развитии опухоли. Часто повторяющиеся состояния оглушения также свидетельствуют в пользу диагностики опухоли, что затем верифицируется при параклиническом инструментальном и мрт-исследовании.

Этиология психических расстройств при опухолях мозга