Кисты обоих яичников
Основные жалобы больной при поступлении на стационар. Данные объективного обследования пациентки. План обследования: общий анализ мочи, крови, коагулограмма и пр. Обоснование клинического диагноза "кисты обеих яичников". Техника лечения и прогноз.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 12.03.2016 |
| Размер файла | 48,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф.И.О. - Кильдишова Раиса Ивановна
2. Дата поступления - 11.02.16г. выписки - 24.02.16г.
3. Начало курации - 11.02.16г. окончание курации - 24.02.16г.
4. Пол - женский
5. Возраст - 49 лет
6. Профессия - учитель младших классов
7. Место работы - не работает, пенсионерка с 2011 года
8. Домашний адрес - РМ, Инсарский район, п.Венера, ул.Венерская 34
9. Диагноз при поступлении - кисты обоих яичников
10. Диагноз клинический - кисты обоих яичников
11. Диагноз заключительный клинический:
Основное заболевание - кисты обоих яичников
Осложнения основного - спаечный процесс брюшной полости
Сопутствующие заболевания - хронический гастрит, стадия ремиссии
12. Дата и название операции: 12.02.16г. «Поперечная лапаротомия по Пфанненштилю. Удаление придатков матки с обеих сторон»
13. Послеоперационные осложнения - отсутствуют
14. Исход болезни - выздоровление
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
При поступлении жалобы на периодические, умеренные по интенсивности, ноющие боли в поясничной области. По другим органам и системам пациентка жалоб не предъявляла.
На момент курации больная предъявляла аналогичные жалобы (день курации и поступления пациентки совпали).
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Больной себя считает с 2011 года, когда, через полгода после операции по поводу миомы матки (НАМ без придатков), на УЗИ выявили кисты обоих яичников. По данному поводу был проведен курс рассасывающей и противовоспалительной терапии, с положительным эффектом. В дальнейшем больная наблюдалась в женской консультации по месту жительства. За период болезни ухудшения самочувствия и прогрессирования заболевания не отмечалось. Периодически лечилась стационарно, последний раз в январе 2016 года. клинический киста яичник лечение
В настоящее время поступила в ГБУЗ РМ РКБ №4 на плановое оперативное лечение, в связи с отрицательной динамикой процесса в течение последнего месяца (увеличение в размере кист яичников по УЗИ от 26.01.16г.) и отсутствием положительного эффекта от консервативной терапии.
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(Anamnesis vitae)
Биографические данные: Пациентка родилась 12.07.1966 года в г.Инсаре первым ребенком по счету, имеет 2 сестры и 3 брата. С рождения и до 1,5 лет вскармливалась грудью матери. Росла и развивалась наравне со сверстниками. В умственном и физическом развитии не отставала. С 6 лет пошла в школу, хорошо училась, закончила 10 классов. После школы поступила в педагогический институт.
Трудовая деятельность: после окончания института и до выхода на пенсию работала учителем начальных классов. В настоящее время не работает, на пенсии с 2011 года.
Жилищные условия: проживает в частном доме с мужем. Жилье со всеми удобствами. Микроклимат в комнатах без особенностей: влажность и температура в пределах нормы. Часто бывает на свежем воздухе. Питается регулярно, хорошо. Пристрастий к определенным продуктам не имеет. В течение дня выпивает порядка 1 литра жидкости.
Акушерско-гинекологический анамнез:
а) менструальная функция: первые менструации появились в 15 лет, установились через год. Цикл регулярный, по 4-5 дней через 21 день. Менструации болезненные, кровопотери незначительны. Характер цикла и менструаций после начала половой жизни, беременности не изменился. Последняя менструация - 2011г. (НАМ без придатков).
б) секреторная функция: бели слизистые, в умеренном количестве, без запаха.
в) половая функция: половую жизнь начала с 22 лет в браке. Половая жизнь была регулярной, без нарушений. Случайную половую жизнь отрицает, противозачаточные средства не принимала. В настоящее время половой жизнью не живет.
г) детородная функция: имела две беременности. Первая беременность (1989г.) закончились рождением в срок, через естественные родовые пути, доношенного мальчика весом 3200 гр. Родовый и послеродовый периоды протекали благополучно, без особенностей.
Вторая беременность (1994г.) закончилась медицинским абортом на сроке 3-4 недели, без осложнений.
Д) функция смежных органов: расстройства функций со стороны мочевой системы не отмечает: мочеиспускание свободное, болезненности и рези при последнем не наблюдает. Цвет мочи соломенно-желтый, примесь крови в моче отсутствует. Суточный диурез в норме.
Кишечник: частота стула 1 - 2 раза в сутки. Акт дефекации безболезненный. Поносы, запоры не беспокоят.
Наследственность: не отягощена
Перенесенные и сопутствующие заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает простудные, эктопия шейки матки (ДЭК в 1989г.), НАМ без придатков по поводу миомы матки (2011г.), хронический гастрит.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотических средств отрицает.
Аллергологический анамнез: отягощен. Аллергическая реакция в виде потери сознания на хлористый кальций.
Эпидемиологический анамнез: случаи заболеваний венерическими болезнями, туберкулезом, болезнью Боткина, наличие контактов с инфекционными больными отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.
5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
(Status praesens)
Рост - 165 см
Окружность грудной клетки - 84 см
Вес - 70 кг
Температура - 36,6°С
Общий осмотр больной
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, ориентация во времени и пространстве не нарушена. Положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенический тип конституции. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, периферических отеков нет.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Визуально целостность костей не нарушена, искривления и деформации отсутствуют. Суставы внешне не изменены. Позвоночник имеет четыре физиологических изгиба. Движения в суставах и в позвоночнике в полном объеме.
Молочные железы визуально не изменены. При пальпации мягкие, эластичные, без узловых образований.
Система органов дыхания
Осмотр: при осмотре грудная клетка нормостенической формы. Симметричная, без деформаций. Над- и подключичные ямки неглубокие, одинаково выражены с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены, эпигастральный угол прямой. Соотношение переднезаднего и бокового отдела в норме, составляет 2/3. Дыхание носовое. Частота дыхания составляет 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание осуществляется без помощи вспомогательных мышц.
Пальпация: грудная клетка при сдавлении эластичная. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, ослаблено в нижних отделах справа.
При топографической перкуссии:
а) высота стояния верхушек легких
|
Спереди |
Сзади |
||
|
Справа |
На 3 см выше ключиц |
На уровне остистого отростка 7го шейного позвонка |
|
|
Слева |
б) нижние границы легких
|
Топографические линии |
Левое легкое |
Правое легкое |
|
|
Окологрудинная |
- |
5 межреберье |
|
|
Среднеключичная |
- |
6 ребро |
|
|
Передняя подмышечная |
7 ребро |
7 ребро |
|
|
Средняя подмышечная |
8 ребро |
8 ребро |
|
|
Задняя подмышечная |
9 ребро |
9 ребро |
|
|
Лопаточная |
10 ребро |
10 ребро |
|
|
Околопозвоночная |
Th XI |
Th XI |
в) подвижность нижнего края легких
|
Топографические линии |
Левое легкое |
Правое легкое |
|
|
Среднеключичная |
- |
4 см |
|
|
Средняя подмышечная |
6 см |
6 см |
|
|
Лопаточная |
4 см |
4 см |
Ширина полей Кренига: 5 см с обеих сторон
Аускультация: над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: верхушечный, сердечный толчок, выпячивания в перикардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание яремных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а так же видимая пульсация артерий отсутствуют.
Пальпация:
1. Верхушечный толчок невысокий нерезистентный, умеренной силы, шириной не более 2 см, располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок не определяется. Симптомы диастолического и систолического дрожания, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперанальгезии над областью сердца не выявлено. Видимая пульсация артерий отсутствует, при пальпации стенка артерий мягкая и упругая.
Пульс симметричен на обеих руках, хорошего наполнения, ненапряженный, ритм правильный, дефицит пульса отсутствует, частотой 76 ударов в минуту. Пульсация височных и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая - в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины
Верхняя - на уровне 4-го ребра
Левая - на 1 см внутри от границы относительной сердечной тупости
Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка на уровне 2 межреберья составляет 4,5 см.
Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм правильный. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. Шум трения перикарда отсутствует. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.
Артериальное давление на плечевых артериях:
На правой - 125/70мм. рт. ст.
На левой - 120/70мм. рт. ст.
Система пищеварения и органы брюшной полости
Запах изо рта не отмечается, слизистые бледно-розового цвета, кровоизлияния, язвочки отсутствуют. Язык не увеличен, розового цвета, влажный, чистый, рисунок сохранен, атрофии сосочков, трещин, язв, дрожание высунутого языка, отклонение его в сторону не наблюдается. Состояние зубов соответствует возрасту. Десны не отечны, не кровоточивы, язвы отсутствуют. Мягкое и твердое небо нормальной окраски, без налета и геморрагий. Миндалины не увеличены, без налета, гнойных пробок, состояние лакун удовлетворительное.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. Послеоперационный рубец на передней брюшной стенке.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс умеренно развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 2 см, она безболезненна, легко смещается, не урчит, не перистальтирует.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром 5 см, она безболезненна, умеренно подвижна, слегка урчит при надавливании.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, поперечную ободочную кишку, большую кривизну желудка пропальпировать не удалось.
Перкуссия и поколачивание: определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Наличие жидкости не выявлено.
Аускультация: аускультативно перистальтика кишечника выслушивается в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчные пути
При осмотре ассиметрия и деформации в области правого подреберья не определяются. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по краю левой реберной дуги - 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его области безболезненная, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера и Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - отрицательные.
Селезенка
При осмотре левое подреберье не деформировано, селезенка не выступает. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: длинник - 6 с., поперечник - 4 см.
Мочевыделительная система
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
Эндокринная система
Нарушение роста, телосложения не обнаруживается. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Оволосение по женскому типу.
Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легкосмещаемый при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Симптомы Кохера, Грефе, Дальримпля, Мебиуса, Штельвага отрицательны.
Нервная система
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Признаков поражения ЧМН не отмечается. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Зрение, слух, вкус, осязание соответствуют возрасту.
6. МЕСТНЫЙ СТАТУС ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(Status genitalis)
Осмотр. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Промежность высокая, целостность её сохранена. Половая щель не зияет, прикрыта большими половыми губами. Наружное отверстие мочеиспускательного канала нормальной окраски, патологических изменений нет. Выпадения или опущения влагалища не выявлено. Перианальная область не гиперемирована, тонус сфинктера сохранен.
Исследование с помощью влагалищных зеркал. Слизистая влагалища визуально не изменена, чистая, бледно-розового цвета. Слизистая шейки матки чистая, розового цвета. Наружный зев в виде поперечной щели. Выделения из цервикального канала скудные, светлые, слизистые.
Влагалищное исследование. Влагалище узкое, слизистая оболочка гладкая, стенки растяжимы. Рубцовых изменений, опухолевидных образований, пороков развития не выявлено. Влагалищные своды свободные, мелкие, безболезненные. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, 2 см, плотная, поверхность гладкая. Наружный зев закрыт, частично проходим для пальца.
Бимануальное исследование. Культя матки в retrjflecxio, нормальных размеров, безболезненная, умеренно подвижная. Придатки с обеих сторон увеличены, справа размерами ?4Ч3Ч3, слева ?4Ч2Ч2см, тугоэластической консистенции, умеренно подвижные, безболезненные.
Ректально исследование. Стенки прямой кишки гладкие, ровные, безболезненные.
7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Кисты обоих яичников
8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. УЗИ органов малого таза
4. Мазок на онкоцитологию из цервикального канала и шейки матки
5. Мазок на степень чистоты влагалища
6. Онкомаркер СА-125
7. ЭФГДС (цель: исключить опухоль Крукенберга)
8. Сахар крови
9. Коагулограмма
10. Группа крови и резус-принадлежность
11. ЭКГ
12. Флюорография
13. Кал на яйца глистов
14. РМП
РЕЗУЛЬТАТЫ:
Общий анализ крови (от 11.02.16г.):
1. Эритроциты 4,51*1012/л
2. Hb 140 г\л
3. Гематокрит 43%
4. Тромбоциты 235*109/л
5. Эозинофилы 17%
6. Лейкоциты 12,8*109/л
7. Палочкоядерные 6%
8. Сегментоядерные 65%
9. Лимфоциты 7%
10. Моноциты 10%
Заключение: лимфоцитоз (12,8*109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз (10%), эозинофилия (17%)
Общий анализ мочи (от 11.02.16г.):
1. объем 100,0 мл
1. цвет соломенно-желтый
2. прозрачная
3. плотность 1005
4. белок - отр.
5. эпителий плоский 13-14 в поле зрения
6. лейкоциты 5-10 в поле зрения
7. бактерии+
Заключение: невыраженная лейкоцитурия и бактериурия
Сахар крови (от 11.02.16г.): 4,74 ммоль/л
Заключение: уровень гликемии в пределах нормы
Коагулограмма (от 11.02.16г.):
1. Протромбиновый индекс - 83%
2. Протромбиновое время - 15 сек.
3. Фибриноген - 3250мг/л
Заключение: показатели коагулограммы в пределах нормы
Группа крови (от 2.02.16г.): А(II)
Резус-принадлежность (от 2.02.16г.): Rh(-)отриц.
УЗИ органов малого таза (от 26.01.2016г.): тело матки не визуализируется. Шейка матки с культей 36Ч28Ч38мм: контуры ровные, структура однородная. Шейка матки с единичным ov Nabothi до 4 мм. Правый яичник - 26Ч19мм, содержит жидкостное образование с дисперсной взвесью с единичным фокусом кровоснабжения в стенке при ЦДК 16Ч14 мм и два анэхогенные тонкостенные образования d=10мм и d=9мм.
Левый яичник: в проекции левого яичника визуализируется анэхогенное образование неправильной формы с утолщенными стенками 11Ч10Ч25мм при ЦДК(-). Заключение: кисты обоих яичников.
ЭФГДС (от 11.02.16г.): пищевод проходим. Слизистая бледно-розового цвета. Кардиальное кольцо смыкается полностью. В желудке слизь. Слизистая оболочка розового цвета с очаговой атрофией и геморрагиями. Слизистая луковицы ровная, бледно-розового цвета. Заключение: хронический гастрит.
ЭКГ (от 11.02.16г.): ритм синусовый, правильный с ЧСС 70 ударов в минуту, горизонтальное положение электрической оси. Гипертрофия левого желудочка.
Флюорография (от 5.09.15г.): легкие б/п
Кал на яйца глистов (от 26.01.2016г.): яйца глистов не обнаружены
РМП (от 26.01.2016г.): отрицательная
9. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании:
· жалоб больной на периодические, умеренные по интенсивности, ноющие боли в поясничной области.
· анамнеза заболевания: больна в течение четырех лет. Впервые кисты яичников выявили в 2011 году. Был проведен курс противовоспалительной и рассасывающей терапии, с положительным эффектом. В последующем наблюдалась в женской консультации по месту жительства. За период болезни ухудшения самочувствия и прогрессирования заболевания не отмечалось. Периодически лечилась стационарно, последний раз в январе 2016года.
В настоящее время поступила в ГБУЗ РМ РКБ №4 на плановое оперативное лечение, в связи с отрицательной динамикой процесса в течении последнего месяца (увеличение в размере кистозных образований яичника по УЗИ от 26.01.16г.) и отсутствием положительного эффекта от консервативной терапии.
· анамнеза жизни: отягощен анамнез по гинекологическим заболеваниям - эктопия шейки матки (ДЭК в 1989г.), НАМ без придатков по поводу миомы матки (2011г.).
· данных гинекологического исследования: придатки с обеих сторон увеличены (справа размерами ?4Ч3Ч3, слева ?4Ч2Ч2см), тугоэластической консистенции, умеренно подвижные, безболезненные.
· результатов дополнительных методов исследования:
УЗИ органов малого таза (от 26.01.2016г.): тело матки не визуализируется. Шейка матки с культей 36Ч28Ч38мм: контуры ровные, структура однородная. Шейка матки с единичным ov Nabothi до 4 мм. Правый яичник - 26Ч19мм, содержит жидкостное образование с дисперсной взвесью с единичным фокусом кровоснабжения в стенке при ЦДК 16Ч14 мм и два анэхогенные тонкостенные образования d=10мм и d=9мм.
Левый яичник: в проекции левого яичника визуализируется анэхогенное образование неправильной формы с утолщенными стенками 11Ч10Ч25мм при ЦДК(-). Заключение: кисты обоих яичников.
Поставлен клинический диагноз:
Основное заболевание - кисты обоих яичников
Осложнения основного - спаечный процесс брюшной полости
Сопутствующие заболевания - хронический гастрит, стадия ремиссии
10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
О необходимости проводить дифференциальную диагностику с раком яичников служат следующие клинические признаки, выявленные у курируемой больной:
1. пик развития заболевания - 49 лет
2. двухсторонний характер поражения придатков
3. неспецифичность и малосимптомность течения заболевания
4. наличие опухолевидных образований обоих яичников, выявленных на УЗИ
5. операция по поводу миомы матки в анамнезе, что может служить фактором риска при раке яичников.
Ввиду того, что вышеперечисленные признаки свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли яичников, необходимо проявить повышенную диагностическую настороженность в отношении данного заболевания.
О доброкачественности процесса у наблюдаемой больной может служить следующее:
1. Длительное течение заболевание (4 года), за период которого не было выявлено признаков ухудшения самочувствия и прогрессирования заболевания. Для рака яичников характерно довольно быстрое прогрессирование;
2. Отсутствие асцита у пациентки (по данным объективного исследования и по УЗИ). Рак яичников же протекает с развитием выраженного асцита на ранних стадиях заболевания;
3. Отсутствие метастазов, в то время как для рака характерно раннее метастазирование;
1. У пациентки при проведении ЦДК отмечается скудный кровоток в объемных образованиях в правом яичнике и отсутствует в левом. Злокачественные опухоли яичников имеют активный кровоток в 100% случаев.
Однако, истинный диагноз можно установить только по результатам гистологического исследования удаленного хирургическим путем образования.
Дифференциальную диагностику с хроническим воспалением придатков матки необходимо проводить на основании сходства клинических проявлений у курируемой больной с данным заболеванием, а именно:
1. латентное течение заболевания с невыраженной клинической картиной;
2. двустороннее увеличение яичников (по УЗИ и при бимануальном исследовании);
3. спаечный процесс в малом тазу
Можно исключить предположение о наличии у пациентки хронического аднексита, ввиду того что:
1. в анамнезе больной отсутствуют данные о перенесенном остром или подостром воспалении придатков матки (однако сальпингоофорит может иметь стертую клиническую картину, поэтому заболевание могло быть не диагностировано) и о перенесенных воспалительных заболеваниях, которые могли бы послужить причиной для развития аднексита;
2. заболевание у пациентки протекало латентно, без рецидивов. В то время как для сальпингоофорита характерно хроническое, рецидивирущее течение заболевания;
3. При бимануальном исследовании у больной определяются увеличенные придатки тугоэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Бимануальное исследование при аднексите позволяет выявить уплотнение, ограничение подвижности, болезненность придатков при попытке смещения.
11. ЛЕЧЕНИЕ
I. Предоперационное лечение:
1. Стол - ОВД
2. Премедикация:
а) Rp: Sol. Dimedroli 1% - 1 ml
D.S. 1 мл п/к однократно
#
б) Rp: Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0,1% - 1ml
D. S. 1 мл п/к однократно
II. Операция - 12.02.16г. «Поперечная лапаротомия по Пфанненштилю. Удаление придатков матки с обеих сторон»
III. послеоперационное лечение:
1. Холод на низ живота
2. МХЩД
3. Медикаментозная терапия:
а) Гентамицин - с антибактериальной целью:
Rp:Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 2,0
D.S. в/м по 2 мл 2 раза в сут.
#
б) Кеторол - с обезболивающей целью:
Rp.: Sol.Ketoroli 3% -1 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. 1 мл в/м 3 раза в день
#
в) Гепарин - с целью профилактики тромбоэмболических осложнений
Rp.: Sol. Heparini 5,0 (в 1 мл - 5 000 МЕ)
D. S. п/к по 5000 ЕД 4 р/сут (6:00-12:00-18:00-24:00)
#
г) Аскорбиновая кислота - с общеукрепляющей целью:
Rp.: Sol. Acid. Ascorbinici 5% - 5 ml
D.S. содержимое ампулы растворить в 200мл 5% раствора глюкозы, вводить в/в капельно 1р/день
#
д) Прозерин - с целью предупреждения развития атонии мочевого пузыря и органов ЖКТ:
Rp.: Sol. Proserini 0,05 % - 1 ml
D. S. Содержимое ампулы растворить в 1200мл 0,9% раствора NaCl, вводить в/в капельно 1 раз в день
12. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
13.02.16
Жалобы на умеренные боли в низу живота, сухость во рту, общую слабость.
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. При аускультации тоны сердца приглушены, АД 120/80 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений - 78 ударов в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, болезненный в области операции. Симптомов раздражения брюшины нет. Повязка промокла геморрагическим отделяемым в левой половине шва. Стул и диурез в норме.
Назначения:
1. Перевязка
2. Аскорбиновая кислота - с общеукрепляющей целью:
Rp.: Sol. Acid. Ascorbinici 5% - 5 ml
D.S. содержимое ампулы растворить в 200мл 5% раствора глюкозы, вводить в/в капельно 1р/день
3. Прозерин - с целью предупреждения развития атонии мочевого пузыря и органов ЖКТ:
Rp.: Sol. Proserini 0,05 % - 1 ml
D. S. Содержимое ампулы растворить в 1200мл 0,9% раствора NaCl, вводить в/в капельно 1 раз в день
17.02.16
Больная жалоб не предъявляет. Отмечает улучшение самочувствия, боль в области операционной раны не беспокоит.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, отеков нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений 19 в минуту. При аускультации тоны сердца приглушены. АД 125/70 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений - 76 ударов в минуту.
Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный в области операции. Повязка сухая. Стул и диурез в норме. Лечение продолжить согласно листу назначений.
13. ЭПИКРИЗ
Кильдишова Раиса Ивановна, 12.07.1966 года рождения, находилась на стационарном лечении в ГБУЗ РМ РКБ №4 в гинекологическом отделении с 11.02.16г. по 24.02.16г. с диагнозом:
Основное заболевание - кисты обоих яичников
Осложнения основного - спаечный процесс брюшной полости
Сопутствующие заболевания - хронический гастрит
Диагноз подтвержден жалобами больной, анамнестическими данными, объективными и инструментальными исследованиями.
При поступлении больная предъявляла жалобы на периодические, умеренные по интенсивности, ноющие боли в поясничной области.
Больной себя считает с 2011 года, когда, через полгода после операции по поводу миомы матки (НАМ без придатков), на УЗИ выявили кисты обоих яичников. По данному поводу был проведен курс рассасывающей и противовоспалительной терапии, с положительным эффектом. В дальнейшем больная наблюдалась в женской консультации по месту жительства. За период болезни ухудшения самочувствия и прогрессирования заболевания не отмечалось. Периодически лечилась стационарно, последний раз в январе 2016 года.
В настоящее время поступила в ГБУЗ РМ РКБ №4 на плановое оперативное лечение, в связи с отрицательной динамикой процесса в течение последнего месяца (увеличение в размере кист яичников по УЗИ от 26.01.16г.) и отсутствием положительного эффекта от консервативной терапии.
Объективно на момент курации: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, периферических отеков нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. При аускультации тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм.рт.ст. ЧСС-76 ударов в минуту.
Язык сухой, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Гинекологическое исследование на момент курации:
При осмотре наружные половые органы без патологических высыпаний, развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область уретры, желез и ануса не изменены.
Исследование с помощью влагалищных зеркал. Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Наружный зев в виде поперечной щели. Выделения из цервикального канала скудные, светлые, слизистые.
Влагалищное исследование. Влагалище узкое, слизистая оболочка гладкая, стенки растяжимы. Рубцовых изменений, опухолевидных образований, пороков развития не выявлено. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, 2 см, плотная, поверхность гладкая. Наружный зев закрыт.
Бимануальное исследование. Культя матки в retrjflecxio, нормальных размеров, безболезненная, умеренно подвижная. Придатки с обеих сторон увеличены (справа размерами ?4Ч3Ч3, слева ?4Ч2Ч2см), тугоэластической консистенции, умеренно подвижные, безболезненные.
Обследована:
1. Общий анализ крови (от 11.02.16г.): эритроциты - 4,51*1012/л; Hb - 140 г\л; гематокрит - 43%; тромбоциты - 235*109/л; эозинофилы - 17%; лейкоциты -12,8*109/л; палочкоядерные - 6%; сегментоядерные - 65%; лимфоциты - 7%; моноциты 10%
2. Общий анализ мочи (от 11.02.16г.): объем 100,0 мл, цвет соломенно-желтый, прозрачная, плотность 1005, белок - отр., эпителий плоский 13-14 в поле зрения, лейкоциты 5-10 в поле зрения, бактерии+
3. Сахар крови (от 11.02.16г.): 4,74 ммоль/л
4. Коагулограмма (от 11.02.16г.): протромбиновый индекс - 83%; протромбиновое время - 15 сек.; фибриноген - 3250мг/л
5. Группа крови (от 2.02.16г.): А(II)
6. Резус-принадлежность (от 2.02.16г.): Rh(-)отриц.
7. УЗИ органов малого таза (от 26.01.2016г.): тело матки не визуализируется. Шейка матки с культей 36Ч28Ч38мм: контуры ровные, структура однородная. Шейка матки с единичным ov Nabothi до 4 мм. Правый яичник - 26Ч19мм, содержит жидкостное образование с дисперсной взвесью с единичным фокусом кровоснабжения в стенке при ЦДК 16Ч14 мм и два анэхогенные тонкостенные образования d=10мм и d=9мм.
Левый яичник: в проекции левого яичника визуализируется анэхогенное образование неправильной формы с утолщенными стенками 11Ч10Ч25мм при ЦДК(-). Заключение: кисты обоих яичников.
8. ЭФГДС (от 11.02.16г.): пищевод проходим. Слизистая бледно-розового цвета. Кардиальное кольцо смыкается полностью. В желудке слизь. Слизистая оболочка розового цвета с очаговой атрофией и геморрагиями. Слизистая луковицы ровная, бледно-розового цвета. Заключение: хронический гастрит.
9. ЭКГ (от 11.02.16г.): ритм синусовый, правильный с ЧСС 70 ударов в минуту, горизонтальное положение электрической оси. Гипертрофия левого желудочка.
Проведено лечение:
I. Предоперационное лечение:
1. Стол - ОВД
2. Премедикация:
а) Sol. Dimedroli 1% - 1 мл п/к однократно
б) Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0,1% - 1 мл п/к однократно
II. Операция - 12.02.16г. «Поперечная лапаротомия по Пфанненштилю. Удаление придатков матки с обеих сторон»
III. послеоперационное лечение:
1. Холод на низ живота
2. МХЩД
3. Медикаментозная терапия:
а) с антибактериальной целью: Sol. Gentamycini sulfatis 4% - по 2 мл в/м 2 раза в день;
б) с обезболивающей целью: Sol.Ketoroli 3% - 1 мл в/м 3 раза в день;
в) с целью профилактики тромбоэмболических осложнений: Sol. Heparin 5,0 (в 1 мл - 5 000 МЕ) - п/к по 5000 ЕД 4 р/сут (6:00-12:00-18:00-24:00);
г) с общеукрепляющей целью: Sol. Acid. Ascorbinici 5% - 5 мл на 200мл 5% раствора глюкозы, в/в капельно 1р/день;
д) с целью предупреждения развития атонии мочевого пузыря и органов ЖКТ: Sol. Proserini 0,05 % - 1мл на 1200мл 0,9% раствора NaCl, в/в капельно 1 раз в день.
24.02.16г. больная выписана в удовлетворительном состоянии домой под амбулаторное наблюдение.
14. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для выздоровления - благоприятный
Для жизни - благоприятный
Для трудоспособности - является пенсионером
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Предопухолевые и опухолевые заболевания женских половых органов: учеб. пособие/ С.В. Абрамова, А.С. Нечайкин, Н.А. Андреева и др. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2010. - 100с.
2. Гинекологи / Серия «Учебники, учебные пособия». Ростов н/Д: Феникс, 2002. - 576с.
3. Савельева Г.М. Акушерство и гинекология / Г.М. Савельева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 880с.
4. Савельева Г.М. Гинекология: учебник/ Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко. - ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 432с.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Жалобы больного при поступлении в клинику. История настоящего заболевания. Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи. План обследования больного, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания, план лечения.
история болезни [27,2 K], добавлен 10.06.2012История жизни пациентки, жалобы при поступлении и исследование ее общего состояния. План и результаты обследования. Обоснование клинического диагноза - закрытый чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением. План лечения и прогноз после операции.
история болезни [25,2 K], добавлен 30.05.2014Жалобы пациента при поступлении. Анамнез настоящего заболевания. План обследования больного. Обоснование клинического диагноза: гипертоническая болезнь II ст., хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Выбор лечения больной и прогноз заболевания.
история болезни [354,6 K], добавлен 13.11.2016Кисты как самая частая объемная патология яичников, ретенционные образования, возникающие вследствие избыточного скопления тканевой жидкости в предшествующих полостях. Принципы их ультразвуковой диагностики. Исследование опухолевидных процессов яичников.
реферат [44,9 K], добавлен 27.04.2015Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.
история болезни [61,4 K], добавлен 23.05.2014Анамнез заболевания и жизни пациента с клиническим диагнозом "Острый обтурационный холецистит". Данные объективного обследования. Постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения больного. Дифференциальная диагностика. Протокол операции.
история болезни [34,7 K], добавлен 18.09.2013Общий план обследования больного. Методы обследования: рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, торакоцентез. Схема истории болезни: паспортные данные, жалобы, история жизни, гемотрансфузионный анамнез, местное проявление заболевания.
реферат [18,1 K], добавлен 24.05.2009Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.
история болезни [32,0 K], добавлен 15.09.2015Анамнез жизни заболевания пациента, его жалобы при поступлении. План колесного обследования больного, анализ результатов. Обоснование диагноза: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. План лечения данного заболевания, прогноз для жизни.
история болезни [32,8 K], добавлен 28.01.2013На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза - сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз для жизни.
история болезни [19,6 K], добавлен 18.05.2015Жалобы больной при поступлении, анализ ее функционального состояния. История заболевания и жизни пациентки, ее объективное исследование. Окончательный клинический диагноз и его обоснование: инфаркт почки (левой) с нарушением выделительной функции, кисты.
история болезни [25,6 K], добавлен 10.05.2012Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.
история болезни [25,3 K], добавлен 21.06.2014Клиническая картина поликистоза яичников и симптомы. Синдром хронической тазовой боли. Избыток гормона андрогена. Методы нетрадиционной медицины. Универсальная система комплексного лечения и профилактики кисты и поликистоза при помощи БАД Тяньши.
реферат [20,2 K], добавлен 10.11.2008Анамнез жизни и жалобы пациента при поступлении. План обследования больного, данные анализов и специальных методов исследования. Постановка клинического диагноза - острый обструктивный бронхит. Составление плана лечения и дневник курации пациента.
история болезни [20,3 K], добавлен 04.04.2015Анамнез заболевания, менструальная функция. Гинекологическое исследование: состояние наружных половых органов, УЗИ малого таза. Лабораторное исследование, общий анализ мочи и крови. Патогенез, лечение и профилактика заболевания "двусторонние кисты".
история болезни [18,2 K], добавлен 09.01.2012Общие сведения о больном, анамнез жизни. Жалобы, данные обследования систем организма. Вынесение клинического диагноза "Острый панкреатит алкогольный", его обоснование. План лечения, препараты консервативной и инфузионной терапии, дневник больного.
история болезни [22,7 K], добавлен 09.03.2016Особенности болезни "двухсторонний острый гнойный фронтит", основные симптомы и жалобы больного. Анамнез заболевания и жизни пациента, данные объективного обследования ЛОР-органов. Постановка клинического диагноза, лечение и прогноз выздоровления.
история болезни [19,3 K], добавлен 29.11.2011Жалобы пациентки при поступлении на стационарное лечение на наличие опухоли в правой подмышечной области, покраснение кожи правой молочной железы. Данные обследования органов и систем больной. Предварительный клинический диагноз и его обоснование.
история болезни [25,8 K], добавлен 21.10.2015Диагноз роженицы при поступлении. Течение настоящей беременности. Данные объективного и внутреннего акушерского обследования, лабораторных анализов. Обоснование и прогноз, план, тактика и механизм ведения родов. Прогноз течения послеродового периода.
история болезни [20,0 K], добавлен 24.04.2013Понятие и общая характеристика рака яичников, клиническая картина и симптомы данного заболевания. Принципы его диагностирования и инструментальные обследования. Составление схемы лечения, методика проведения хирургической соответствующей операции.
презентация [1,0 M], добавлен 01.12.2014
