Левая - в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины

Верхняя - на уровне 4-го ребра

Левая - на 1 см внутри от границы относительной сердечной тупости

При осмотре асимметрия и деформации в области правого подреберья не определяются. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по краю левой реберной дуги - 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его области безболезненная, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера и Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - отрицательные.

Селезенка

При осмотре левое подреберье не деформировано, селезенка не выступает. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: длинник - 6 с., поперечник - 4 см.

Мочевыделительная система

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Кроветворная система

Периферические лимфатические узлы визуально не увеличены. Поколачивание по плоским костям безболезненно.

Эндокринная система

Нарушение роста, телосложения не обнаруживается. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Оволосение по мужскому типу.

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции. Безболезненный, легкосмещаемый при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Симптомы Кохера, Грефе, Дальримпля, Мебиуса, Штельвага отрицательны.

Нервная система

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Признаков поражения ЧМН не отмечается. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Зрение, слух, вкус, осязание соответствуют возрасту.

Опорно-двигательная система

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Визуально целостность костей не нарушена, искривления и деформации отсутствуют. Суставы внешне не изменены. Позвоночник имеет четыре физиологических изгиба. Движения в суставах и в позвоночнике в полном объеме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание - ИБС. Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы трепетания - фибрилляция предсердий

Осложнения основного - ХСН, I стадия, II ФК

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, II степень. Ушиб мягких тканей с гематомой в области правого подреберья.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. ЭКГ

4. Биохимический анализ крови

· общий холестерин

· ЛПНП

· ЛПВП

· Триглицериды

· общие липиды

· мочевина

· креатинин

· скорость клубочковой фильтрации

· билирубин

· трансаминазы

· электролиты крови

· ПТИ

· МНО

· АЧТВ

5. Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции

6. ХМ ЭКГ

7. ЭхоКС

8. Офтальмоскопия

9. УЗИ органов брюшной полости

10. Кал на яйца глистов

11. РМП

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общий анализ крови (от 3.04.15):

1. Эритроциты 4,94*10¹²/л

2. Hb 131 г\л

3. Гематокрит 40%

4. Тромбоциты 338*10⁹/л

5. Эозинофилы 1%

6. Лейкоциты 9,1*10⁹/л

7. Палочкоядерные 6%

8. Сегментоядерные 58%

9. Лимфоциты 26%

10. Моноциты 9%

11. СОЭ=19 мм\час

Заключение: тромбоцитоз(N=180-320*10⁹/л), увеличена СОЭ (N=1-10 мм\час)

Общий анализ мочи (от 3.04.15):

1. объем 100,0 мл

1. цвет соломенно-желтый

2. прозрачная

3. плотность 1005

4. белок «-»

5. эпителий плоский 0-1 в поле зрения

6. лейкоциты 0-2 в поле зрения

Заключение: анализ мочи в пределах нормы

Биохимическое исследование крови:

1. Глюкоза - 4,91 ммоль/л

2. Мочевина - 6,4 ммоль/л

3. Креатинин - 12116 мкмоль/л

4. Холестерин - 4,2 мкмоль/л

5. Триглицериды - 0,9316 ммоль/л

6. ЛПНП - 3,1816 ммоль/л

7. ЛПВП - 1,01 ммоль/л

8. Общие липиды - 5,0 г/л

9. Общий билирубин - 8,1 мкмоль/л

10. Калий - 4,6 мкмоль/л

11. Натрий - 139 ммоль/л

12. Магний - 0,99 ммоль/л

13. Хлор - 100 ммоль/л

14. АСТ - 19 Е/Л

15. АЛТ - 27 Е/Л

16. АЧТВ - 33 сек.

17. Протромбиновый индекс - 95%

18. Протромбиновое время - 15 сек.

19. Скорость клубочковой фильтрации - 58мл/мин

Заключение: снижена скорость клубочковой фильтрации до 58мл/мин (N=80-120мл/мин)

ЭКГ (от 2.04.15): трепетание предсердий, согласованная форма 2:1 с ЧСЖ - 130 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

ХМ ЭКГ (от 5.03.15г.): за время суточного мониторирования ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм со средней ЧСС - 61 в минуту, средняя ЧСС ночью -57 в мин. Максимальная ЧСС - 86 в минуту, минимальная ЧСС - 52 в минуту. Максимальный RR-интервал - 1456сек. В течение суток зафиксирована AVблокада 1 ст. одиночные желудочковые экстрасистолы - 192 ЖЭС/сут., суправентрекулярные экстрасистолы - 396 НЖЭС/сут. Эпизоды смещения сегмента ST не зарегистрировано.

ЭхоКС (от 6.03.15г.): Аорта (на уровне створок АК) - 36мм, восходящий отдел аорты - 41мм. Створки: выраженный фиброз, кальциноз - третья створка не визуализируется. Раскрытие аортального клапана: 6 мм, градиент 60 мм.рт.ст. ЛП - 41Ч50мм, ПП - 33Ч37мм, ПЖ - 24мм. ТПСПЖ - 5мм. Левый желудочек: КСР ЛЖ - 41мм, КСО - 74мл, КДР ЛЖ - 59мм, КДО -167мл, ФВ ЛЖ - 55%. УО - 93мл. ТЗСЛЖ - 15мм, ТМЖП -16мм. Зоны (акинезия, гипокинезия, дискинезия, диссинергия) - не выявлены. Трикуспидальный клапан - регургитация Iст. Легочная артерия - 25мм. СД в ЛА 5 мм.рт.ст.

Заключение: умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительная дилатация левого желудочка, левого предсердия. Уплотнение аорты. Выраженный фиброз, стеноз аортального клапана с незначительной регургитацией (возможно на фоне ВПС: двухстворчатый аортальный клапан). Диастолическая дисфункция I ст. Незначительное расширение восходящего отдела аорты.

Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции (от 2.04.15г.): легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Структура корней снижена. Слева диафрагма четкая, синус реберно-диафрагмальный мелкий. Срединная тень расширена в поперечнике за счет удлинения дуги левого желудочка сердца. Атеросклероз аорты.

Заключение: застойные явления в малом круге кровообращения. Гипертрофия левого желудочка сердца. Атеросклероз аорты.

Офтальмоскопия (от 6.03.15г.)

Заключение: ангиопатия сетчатки (гипертоническая) со склерозом.

Кал на яйца глистов: яйца глистов не обнаружено

РМП: отрицательная ишемия диагноз лечение курация

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ) ДИАГНОЗ

Основное заболевание - ИБС. Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы трепетания - фибрилляция предсердий

Осложнения основного - ХСН, IIА стадия, II ФК

Сопутствующие заболевания: ВПС - двухстворчатый аортальный клапан. Гипертоническая болезнь, II стадия, III степень, риск - IV. Ушиб мягких тканей с гематомой в области правого подреберья.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Основной диагноз - «ИБС. Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы трепетания - фибрилляция предсердий» выставлен на основании:

· жалоб больного на непродолжительные (10-15 мин), умеренные по интенсивности приступы сердцебиения, появляющиеся при умеренной физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении; на ощущение перебоев в работе сердца.

· анамнеза заболевания: с 2001 года стали беспокоить приступы сердцебиения, купирующиеся самостоятельно. Назвать причину их возникновения пациент затрудняется. По данному поводу за медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился.

В феврале 2015 года находился на стационарном лечении в ГБУЗ РМ МРКБ по поводу пароксизма фибрилляции предсердий.

Настоящее ухудшение самочувствия отмечает с 21.03.15, когда после ушиба мягких тканей, в области правого подреберья, появилось сердцебиение, общая слабость. 2.04.15 больной доставлен бригадой СМП в приемное отделение ГБУЗ РМ МРКБ с нарушением ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, зарегистрированным на ЭКГ.

· анамнеза жизни: работая слесарем больной подвергался воздействию неблагоприятных факторов производства (повышенная физическая нагрузка, запыленность и загрязненность воздуха рабочего помещения).

Наличие вредных привычек: курит с 18 лет, злоупотребляет алкоголем.

· результатов дополнительных методов исследования:

ЭКГ (от 2.04.15): трепетание предсердий, согласованная форма 2:1 с ЧСЖ - 130 в минуту.

ХМ ЭКГ (от 5.03.15г.): в течение суток зафиксирована AVблокада Iст., одиночные желудочковые экстрасистолы - 192 ЖЭС/сут., суправентрекулярные экстрасистолы - 396 НЖЭС/сут.

Осложнение основного заболевания - «ХСН, IIА стадия, II ФК» выставлено на основании:

· жалоб больного на инспираторную одышку при ходьбе на расстояние более 200 метров, общую слабость, быструю утомляемость;

· наличия фибрилляции предсердий и гипертонической болезни в анамнезе;

· результатов дополнительных методов исследования:

рентгенография органов грудной полости (от 2.04.15г.): заключение - застойные явления в малом круге кровообращения. Гипертрофия левого желудочка сердца.

ЭКГ (от 2.04.15): горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

ЭхоКС (от 6.03.15г.): заключение: умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительная дилатация левого желудочка, левого предсердия.

IIА стадия выставлена на основании нарушения гемодинамики по малому кругу кровообращения, которое подтверждается жалобами больного и результатами дополнительных методов исследования (рентгенография органов грудной полости, ЭКГ и ЭхоКС), изложенными выше.

II функциональный класс выставлен на основании жалоб больного на легкое ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но привычная физическая активность (ходьба на расстояние более 200 метров) сопровождается утомляемостью, одышкой, сердцебиением.

Сопутствующие заболевания:

Диагноз «Гипертоническая болезнь, II стадия, IIIстепень, риск - IV» выставлен на основании:

· жалоб больного на шум в голове, выраженные отеки нижней трети голеней;

· анамнеза заболевания: в последние 5 лет отмечает повышение АД до 160/110 мм.рт.ст. В больницу не обращался, для купирования АД принимал эналаприл.

· анамнеза жизни: работая слесарем больной подвергался воздействию неблагоприятных факторов производства (повышенная физическая нагрузка, запыленность и загрязненность воздуха рабочего помещения).

Наличие вредных привычек: курит с 18 лет, злоупотребляет алкоголем.

· данных объективного исследования: артериальное давление на плечевых артериях - на правой - 160/100 мм.рт.ст., на левой - 160/95 мм.рт.ст.

· Результатов дополнительных методов исследования:

биохимическое исследование крови: заключение - снижена скорость клубочковой фильтрации до 58мл/мин (N=80-120мл/мин)

рентгенография органов грудной полости (от 2.04.15г.): заключение - гипертрофия левого желудочка сердца.

ЭКГ (от 2.04.15): горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

ЭхоКС (от 6.03.15г.): заключение: умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительная дилатация левого желудочка, левого предсердия

Офтальмоскопия (от 6.03.15г.): ангиопатия сетчатки (гипертоническая) со склерозом

II стадия выставлена на основании поражения 2х органов мишеней:

? Сердца - наличие гипертрофии левого желудочка (по вышеизложенным данным рентгенографии органов грудной полости, ЭКГ и ЭхоКС);

? Почек - снижение скорости клубочковой фильтрации до 58мл/мин (N=80-120мл/мин) по данным биохимического анализа крови

II степень выставлена на основании данных объективного исследования: артериальное давление на плечевых артериях - на правой - 160/100 мм.рт.ст., на левой - 160/95 мм.рт.ст.

Риск IV выставлен на основании наличия ассоциированных клинических состояний - ХСН, ангиопатии сетчатки со склерозом (офтальмоскопия от 6.03.15г.).

Диагноз «ВПС - двухстворчатый аортальный клапан» выставлен на основании данных ЭхоКС (от 6.03.15г.): Аорта (на уровне створок АК) - 36мм, восходящий отдел аорты - 41мм. Створки: выраженный фиброз, кальциноз - третья створка не визуализируется. Раскрытие аортального клапана: 6 мм, градиент 60 мм.рт.ст. Заключение: Уплотнение аорты. Выраженный фиброз, стеноз аортального клапана с незначительной регургитацией (возможно на фоне ВПС: двухстворчатый аортальный клапан).

Диагноз «Ушиб мягких тканей с гематомой в области правого подреберья» выставлен на основании:

· Жалоб больного на боль в правом подреберье.

· Анамнеза заболевание: со слов пациента 21.03.2015 в результате падения травмировал правую подреберную область.

? Данных объективного исследования: при осмотре живота в области правого подреберья определяется гематома. При поверхностной пальпации болезненный справа в области подреберья.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ввиду того, что имеется схожесть между симтомокомплексом клинических проявлений курируемого больного и острым миокардитом, необходимо проводить их дифференциальную диагностику.

Общими симптомами являются:

1. Приступы сердцебиения

2. Ощущение перебоев в работе сердца

3. Общая слабость

4. Симптомы сердечной недостаточности: одышка при физической нагрузке, периферические отеки

5. На ЭКГ: признаки нарушения ритма и проводимости

6. На рентгенограмме органов грудной полости: увеличение размеров левого желудочка

Миокардит - воспалительное поражение миокарда, вызванными инфекционными, токсическими или аллергическими воздействиями.

Для него характерно:

1. Чаще встречается в возрасте 30-40 лет

2. Наличие перенесенного инфекционного заболевания в анамнезе (т.к в 50% случаев развитие заболевания обусловлено инфекционными агентами)

3. Характерно острое начало, через короткое время после перенесенной инфекции

4. Объективно: при аускультации сердца тоны могут быть не изменены. При значительном поражении миокарда отмечают уменьшение звучности I тона, выслушивают патологический III тон и систолический шум относительной недостаточности митрального клапана

5. Изменения в лабораторных показателях: в общем анализе крови отмечают повышение СОЭ, реже лейкоцитоз. В биохимическом анализе крови можно обнаружить повышение активности сывороточных ферментов (МФ-фракции КФК, суммарной ЛДГ, АСТ, АСТ, кардиальных изоферментов при соотношении ЛДГ-1>ЛДГ-2)

6. Наличие патологических изменений на ЭКГ: синусовая тахикардия, изменение сегмента ST и зубца T, нарушение проводимости, наджелудочковые и желудочковые аритмии.

7. При ЭхоКС: признаки тотальной гипокинезии миокарда

8. Рентгенологическое исследование: равномерное увеличение сердца

У курируемого больного:

1. Заболевание развивалось постепенно (на протяжении 10 лет), с нарастанием клинических проявлений

2. Отсутствуют недавно перенесенные инфекционные заболевания в анамнезе

3. В отличие от изменений звуковой характеристики сердца при миокардите, у больного тоны приглушены, выслушивается акцент второго тона на аорте, ритм правильный. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

4. Лабораторные показатели (общий и биохимический анализ крови) без отклонений от нормы

5. При рентгенографии органов грудной полости выявляется гипертрофия левого желудочка, а не всех отделов сердца

6. При ЭхоКС не выявлено зон гипокинезии миокарда

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что симптомы, характерные для острого миокардита, у больного не выражены, следовательно данное заболевание можно исключить.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим - III

2. Стол ОВД

3. Медикаметозная терапия

а) с антиаритмической целью:

Rp.: Sol. Kordaroni 450,0 - 9ml

D. S. в/в капельно на глюкозе 5% - 200мл однократно

#

Rp.: Tab. Metoprololi 0,05 N. 40

D. S. По 12,5мг 2 раза в день, утром и вечером

#

Rp.: Tab. Amiodaroni 0,2 N.30

D. S. По 200мг 3 раза в день

б) с антигипертензивной целью:

Rp.:Tab. Fosicardi 0,005 N.20

D. S. По 5мг 2 раза в день, утром и вечером

в) с мочегонной целью:

Rp.: Tab. Tigrimi 0,005

D. S. По 5мг утром

#

Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 2ml

D. S. 40 мг в/в струйно после капельника

г) Средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде:

Rp.: Sol. Riboxini 2 % - 10,0

7.04.15 Жалобы на экспираторную одышку, возникающую при ходьбе; сердцебиение, перебои в работе сердца, боль в правом подреберье.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, отмечается пастозность нижней трети голеней. Дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в минуту. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона на аорте. АД 160/100 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений -96 ударов в минуту. Язык сухой, не обложен. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Стул и диурез в норме.

9.04.15 больной предъявляет жалобы на одышку, возникающую при ходьбе; сердцебиение, боль в правом подреберье. Отмечает улучшение состояние, приступы сердцебиения стали беспокоить реже, выраженность их уменьшилась.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, отеков нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений 19 в минуту. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона на аорте. АД 140/90 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений -87 ударов в минуту.

Язык сухой, не обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный в области подреберья справа. Стул и диурез в норме.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Под ИБС понимают патологическое состояние, развивающиеся при нарушении соответствия между потребностью в кровоснабжении сердца и его реальным осуществлением. Основной причиной развития болезни является атеросклероз коронарных артерий, но ввиду того что биохимические показатели крови (триглицериды, холестерин, ЛПНП, ЛПВП) больного в норме, можно предположить, что коронарная недостаточность развивалась в результате спазма неизмененных артериол при наличии предрасполагающих факторов:

1. Возраст старше 45 лет

2. Пол - мужской

3. Курение

4. Злоупотребление алкоголем

5. Повышенные физические нагрузки

6. Наличие ВПС - двухстворчатый клапан сердца

К коронарной недостаточности приводит психоэмоциональное и физическое напряжение, обуславливающие повышение активности симпатико-адреналовой системы. Повышенный выброс катехоламинов в свою очередь приводит к усилению работы сердца (т.е. возрастает потребность миокарда в кислороде) и короноспазму (уменьшается доставка крови к миокарду). Вследствие этого возрастает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки, приводя к ишемии сердечной мышцы.

Ишемия миокарда является причиной для развития аритмий, т.к. приводит к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушениям сердечного ритма.

Наличие у больного факторов риска, изложенных выше, привело к развитию гипертонической болезни, которая в совокупности с основным заболеванием, явились фоном для развития ХСН.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для выздоровления - сомнительный

Для жизни - благоприятный, при соблюдении рекомендаций по лечению и изменению образа жизни

Для трудоспособности - пенсионер

ЭПИКРИЗ

С. В. Н., 30.01.1958 года рождения, находился на стационарном лечении в МРКБ в кардиологическом отделении с 02.04.15г. с диагнозом:

Основное заболевание - ИБС. Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы трепетания - фибрилляция предсердий

Осложнения основного - ХСН, IIА стадия, II ФК

Сопутствующие заболевания: ВПС - двухстворчатый аортальный клапан. Гипертоническая болезнь, II стадия, III степень, риск - IV. Ушиб мягких тканей с гематомой в области правого подреберья.

Диагноз подтвержден жалобами больного, анамнестическими данными, объективными и инструментальными исследованиями.

При поступлении больной предъявлял жалобы на непродолжительные (10-15 мин), умеренные по интенсивности приступы сердцебиения, появляющиеся при умеренной физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении; на ощущение перебоев в работе сердца; инспираторную одышку при ходьбе на расстояние более 200 метров; шум в голове; выраженные отеки нижней трети голеней; боль в области правого подреберья; общую слабость.

Больным себя считает с 2001 года, когда впервые стали беспокоить приступы сердцебиения, купирующиеся самостоятельно. Назвать причину их возникновения пациент затрудняется. По данному поводу за медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В последние 5 лет отмечает повышение АД до 160/110 мм.рт.ст. В больницу не обращался, для купирования АД принимал эналаприл.

В феврале 2015 года находился на стационарном лечении в ГБУЗ РМ МРКБ по поводу пароксизма фибрилляции предсердий.

Настоящее ухудшение самочувствия отмечает с 21.03.15, когда после ушиба мягких тканей, в области правого подреберья, появилось сердцебиение, общая слабость. 2.04.15 больной доставлен бригадой СМП в приемное отделение ГБУЗ РМ МРКБ с нарушением ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, зарегистрированным на ЭКГ.

Объективно на момент курации: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, отмечается пастозность нижней трети голеней. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона на аорте. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС-87 ударов в минуту.

Язык сухой, не обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный в области подреберья справа. Стул и диурез в норме.

Назначено следующее лечение:

1. Режим - III

2. Стол ОВД

3. Медикаментозная терапия:

а) с мочегонной целью: тригмил 5мг утром, фуросемид 40 мг в/в струйно после капельника

б) с антикоагулянтной целью: гепарин 5000МЕ п/к живота 3раза в день

в) с антиаритмической целью: кордарон в/в капельно на глюкозе 5% - 200мл однократно, фозикард по 5мг 2 раза в день, метопролол по 12,5мг 2 раза в день, амиодарон по 200мг 3 раза в день, ацекардол 100мг вечером

г) Средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде: рибоксин в/в струйно по 10 мл 1 р/сут, хлорид калия и сульфат магния в/в капельно на глюкозе 5% - 200ml